La productividad propia de los servicios de medicina intensiva (SMI) es tan compleja como de elevado coste monetario, lo que justifica abordar el problema de la adecuación de intensivistas. Algunas sociedades de medicina intensiva (MI) han elaborado recomendaciones sobre necesidades de intensivistas1,2, aunque abordando modelos asistenciales sobre enfermos críticos (EC) muy diferentes, y basándose, más que en un análisis de la adecuación de la productividad por intensivista, en proporciones de intensivista/cama (la fuente bibliográfica se muestra en las tablas electrónicas 13–11, 21,2,12–15 y 35,16,17 del material suplementario). En España se han elaborado recomendaciones14, pero con la misma filosofía de considerar la proporción médico/cama. En tanto que no consideran la productividad, esas recomendaciones han favorecido la reducción de intensivistas. Por lo expuesto, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias constituyó en noviembre de 2013 una comisión técnica que, evaluando la bibliografía y las recomendaciones de otras sociedades afines, y aportando su propia experiencia, tuviese como finalidad elaborar unas recomendaciones sobre la necesidad de intensivistas en los SMI, atendiendo a su productividad en toda su extensión, e incluyendo la elaboración de un método de cálculo para precisar qué número de intensivistas sería necesario (ver hoja de cálculo en el material suplementario). Las recomendaciones atenderían las nuevas tendencias relacionadas con el EC, contemplarían la efectividad y la eficiencia económica y valorarían el conocimiento tácito del intensivista.

Una comisión técnica formada por 8 expertos intensivistas clasificó la productividad en 5 áreas de conocimiento (o 5 subcomisiones) que se correspondían con las 5 actividades que conforman la cartera de servicios de la gran mayoría de SMI: 1) asistencial; 2) actividades extra-UCI (AE-UCI); 3) investigación; 4) docencia; y 5) gestión clínica (GC) y seguridad del paciente (SP). A esta comisión técnica se sumaron 2 intensivistas senior para obtener feed-back (FG, EP).

Se realizó una búsqueda bibliográfica en 4 bases de datos: PubMed, Excerpta Medica data BASE (EMBASE), Índice de literatura científica para América Latina y Caribe (LILACS), e Índice bibliográfico español de ciencias de la salud (IBECS). Se recuperaron 845 referencias desde 2000 (incluyendo cuando era necesario alguna cita previa) hasta 2015, que fueron reducidas a 155 y clasificadas según las 5 subcomisiones mencionadas.

Los resultados del trabajo de cada subcomisión se expresan en una doble vertiente. Por un lado, se enumeran las actividades a realizar (asistencial, AE-UCI, docente, investigadora y GC/SP), y por otro, el tiempo, expresado en porcentaje de actividad que un intensivista dedica a cada una de esas actividades. Para la estimación de tiempos se siguió una metodología dual, según se tratase de actividades asistenciales o de actividades menos instrumentales. En cuanto a las primeras —internas (en la unidad de cuidados intensivos-UCI) y externas al SMI— son fácilmente computables por experiencia, siendo elaboradas por consenso de las subcomisiones y remarcándose que son tiempos orientativos para que cada SMI pueda introducir su mejor valor de acuerdo a su realidad estructural y logística; recomendándose, claro es, que el valor final sea fiable y reproducible en caso de auditoría. En cuanto a las actividades menos instrumentales —investigación, docencia y GC/SP— se hace más difícil la evaluación, tanto en su tipo, como en el tiempo dedicado, por lo que elegir un criterio cualitativo siempre puede ser arbitrario. Ante esta realidad se optó por elegir un instrumento utilizado en GC del EC: una matriz de ámbito/productividad del enfermo crítico (MAPEC)18 (tabla 1), que estipula qué porcentajes de tiempo dedica cada intensivista en función de su categoría laboral, a cada una de las 5 actividades relacionadas con el EC. La MAPEC es genérica, pero se ajusta a las particularidades de cada SMI en particular, siendo obviamente 100 el máximo porcentaje de tiempo para distribuir. La MAPEC carece de sentido si se considera únicamente la UCI en vez de un SMI, al aplicarse para recoger la actividad dentro y fuera de la UCI. En su eje vertical se describe el ámbito físico de actuación del profesional del EC (con porcentajes de tiempo distribuidos), mientras que en el eje horizontal se muestra la productividad específica (con porcentaje de tiempo distribuidos). Se asume que cada intensivista, en función de cada comunidad autónoma y de cada convenio laboral, tendría una de 3 posibles dedicaciones anuales: 1.825h (o 40h por semana), o 1.750h (o 38h por semana), o 1.711h (o 37,5h por semana).

Finalmente, los tiempos y actividades establecidas por cada subcomisión se introdujeron en una hoja de cálculo, derivada a su vez de otra desarrollada en Alemania por 3 autores (MW,TI y GM19) y modificada conjuntamente con ellos; esa hoja sirvió como base para la propuesta final de cálculo (ver material suplementario). Un médico experto en hojas de cálculo y bases de datos (EG) desarrolló el modelo final.

De la revisión de la bibliografía sobre dotación de intensivistas se extraen conclusiones organizativas relevantes aplicables a los modelos de personal de los EE. UU., Europa y España, pero que no ofrecen una regla única o válida para estimar las horas requeridas de intensivistas. Ciñéndonos ya al ámbito europeo (predominancia del tipo High Intensity Staffing), la ESCIM, en sus recomendaciones de dotación de personal, solo proporciona una regla de cálculo, sin una proporción fija1. Recientemente, la World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine ha puesto de manifiesto las desigualdades en los países occidentales en cuanto a la atención del EC29, que comprenden tanto la proporción de boxes por 100.000 habitantes como la disparidad de boxes según se trate de áreas urbanas o rurales. Innecesario decir que cuando se incluyen en el análisis los países no occidentales (World Federation) las desigualdades son abismales.

En España, con un modelo similar al europeo, se publicaron en 2010 los Estándares de asistencia en unidades de cuidados intensivos14, recomendando:

• a.

  En UCI de nivel asistencial iii: un médico intensivista (equivalentes a tiempo completo) por cada 4-5 pacientes de 8:00 a 18:00h y un profesional por cada 12 pacientes de 18:00 a 8:00h (incluidos sábados y festivos).

• b.

  En UCI de nivel asistencial ii: un profesional por cada 6-10 pacientes de 8:00 a 18:00h (incluidos sábados y festivos) y un profesional de 18:00 a 8:00h.

• c.

  En UCI de nivel asistencial i: un profesional por cada 8-12 pacientes.

La disparidad de modelos, y el bajo nivel de evidencia de la literatura revisada, no permite más que aproximaciones por proporción de intensivista/cama, corrigiendo en el modelo español por hora del día y nivel asistencial de la UCI. La comisión técnica de este documento consideró que, si bien estas fórmulas son de obtención sencilla, infra o sobrestiman la fuerza laboral necesaria según el nivel de actividad. No siempre un número fijo de camas se corresponde de manera lineal con un nivel de actividad. Estas premisas se basan en un concepto de modelo asistencial de MI en España, caracterizado por SMI como estructuras condicionantes del desarrollo profesional, gestión basada en la actividad (o en los inputs o resultados intermedios), poca distinción entre asistencia/docencia/investigación en el trabajo diario, «comodidad» y adaptación al organigrama hospitalario vertical y dedicación exclusiva al EC, o al SMI. Es evidente que esta situación puede generar ineficiencias si la productividad real no se ajusta a la estimada por tamaño, o supuesto case-mix, del SMI.

Tratando de responder a una pregunta clave en el problema de la provisión de especialistas en MI en los EE. UU., se ha cuestionado la sostenibilidad en profesionales y en estructura de un modelo de atención al EC controvertido en ese país30. Haciendo solo referencia a los EE. UU., los autores identifican una brecha entre el número de intensivistas para atender las necesidades actuales y futuras de los EC; pero para solventar esa brecha, no es recomendable ni contratar ni formar a más intensivistas porque: a) la formación es monetariamente costosa; b) si se proveyeran más plazas de intensivistas no se asignarían en donde teóricamente hacen más falta (áreas rurales), sino en áreas urbanas; c) la atención del EC es inter y multidisciplinar; y d) la falta de intensivistas es común a otras 22 especialidades médicas, ¿por qué entonces habría que priorizarse la atención del EC con intensivistas en vez de atender otros especialistas? En esencia, se propone afrontar el problema de falta de intensivistas más como un desajuste de la oferta/demanda que no como una necesidad real, proponiendo 2 vías de solución: 1) mejorar la calidad asistencial sin necesidad de más intensivistas; y 2) reducir la demanda de EC, mediante la congelación en la apertura de nuevas camas de UCI, todo mediante un marco legal específico, el establecimiento de políticas de triage y la consideración de la limitación de tratamiento de soporte vital.

Una aproximación alternativa que ayudaría a estimar de manera más eficiente la necesidad de intensivistas necesarios pasaría por considerar más un modelo que incorpore la idea de que el profesional siga al EC allá en donde este se encuentre y rechace que la estructura física condicione el número de profesionales. La actividad asistencial del intensivista, aparte de mantener una dedicación exclusiva al EC, la realiza allá donde este se encuentre (extensión del SMI). Así, un SMI en España podría abarcar todo el espectro y gradación asistenciales posibles del EC, entiéndase UCI, unidades de cuidados semiintensivos, equipos de emergencias médicos, urgencias, planta, enfermo subcrítico, poscrítico, prehospitalario… Una manera de contribuir a la extensión del SMI, no exclusiva, es la organización por procesos; a través de unidades funcionales lideradas por intensivistas y que garantizan estos el continuum asistencial, tanto por competencias como por economías de alcance (o cuando la producción simultánea de varios outputs en una única empresa resulta más barato que producirlos por separado. Por ejemplo, atención de EC en el hospital y no solo en la UCI).

Los profesionales encuadrados en este modelo serían intensivistas, cuya formación viene definida en el programa oficial de la especialidad, en el CoBaTriCE y en las guías y protocolos de cada SMI24. Los SMI ajustados a este modelo han de estar atendidos 24/7 por intensivistas a tiempo completo. Varios argumentos justificarían esta afirmación: a) asistenciales, al existir médicos responsables para cada EC específico, garantizando su continuidad asistencial y permitiendo una interacción multidisciplinar e interdisciplinar dentro y fuera de la UCI; b) docentes, al efectuar estas tareas en el propio SMI; c) de investigación (básica, aplicada y traslacional), al realizarse en el propio SMI; d) De GC, al generar economías de escala (abaratamiento por concentración) y de alcance con mayor eficiencia asistencial y económica, además de una socialización del conocimiento y una disminución de la variabilidad de la práctica clínica; y e) de SP, al implantar un sistema de gestión de riesgos específico para el EC. Basándonos en la asunción de este modelo de SMI, los especialistas que los integran realizan tareas asistenciales en UCI, AE-UCI, docentes, investigadoras y de promoción de la GC y la seguridad del EC. Por tanto, la actividad real no puede seguir basándose en el concepto, obsoleto y rígido, del número de camas, que solo evalúa únicamente la actividad asistencial en el SMI y de manera posiblemente sesgada, al asumir una linealidad conceptual entre estructura, posible gravedad y actividad medible. El personal médico debería estimarse por la productividad global real (outputs) de los SMI, independientemente de las camas que tenga asignadas, en todas las actividades relacionadas con el EC que desarrolla. Esta productividad comprende el número total de actividades de cualquier índole realizada al año por el tiempo medio dedicado a cada una de ellas. El número de médicos debería obtenerse de un cociente entre el tiempo de actividad global y el número máximo de horas anuales establecido por convenio. Ahora bien, ¿cómo puede estimarse esta actividad y evaluarse de manera fiable? Como punto de partida, conlleva computar el número y el tiempo medio dedicado tanto a las actividades asistenciales clásicas rutinarias y procedimientos de enfermos en UCI como a las actividades instrumentales EAUCI, tiempo que puede estimarse y describirse en un rango consensuable.

Partiendo de la base de que en muchos SMI la docencia y la investigación se realizan fuera del horario laboral de los intensivistas, es difícil evaluar el tiempo, necesario o invertido, en esas tareas menos «instrumentales»: docencia, investigación y, también, GC y SP. Una aproximación sería establecer una MAPEC orientativa, con porcentajes de actividades (asistencial, gestora, docente, investigadora) programados fijos. Este instrumento se ha utilizado en este documento para estimar la actividad investigadora y la actividad dedicada a GC y SP. Sin embargo, cualquier matriz es orientativa, y no puede imponerse como modelo único a SMI con diferentes niveles asistenciales, carteras de servicio, capacidad docente o investigadora. En unos y otros habrá diferentes porcentajes finales, sin que ello permita estimar un número de intensivistas adecuado. No obstante, este instrumento puede ser válido para realizar aproximaciones cuando la actividad es difícilmente cuantificable, como ocurre en este caso. Existe otro modelo, propuesto por autores alemanes7, que, a nuestro juicio, podría ser más adecuado a la realidad de la medida de la actividad variable propuesta para el intensivista. En esta formulación la necesidad de personal sigue a la actividad real medida en tiempo, y se ajusta a la suma horaria disponible en función de las horas estipuladas legalmente. Por tanto, la medida y cuantificación de la actividad es básica para saber si lo que se hace suma más que la capacidad horaria de la «fuerza laboral» disponible. Para ello se cuantifican las actividades que cada SMI realiza y el número de horas de trabajo que dispone. Posteriormente se puede dividir la asistencia del personal en función de la carga particular temporal de trabajo (días, turnos de diferente duración), teniendo en cuenta las peculiaridades organizativas de cada SMI. Este modelo comporta 3 pasos secuenciales. El primero, definición de las tareas básicas de una cartera de servicios representativa de la mayoría de los SMI españoles. El segundo, estimación de unos tiempos medios orientativos, ajustados a las particularidades de cada SMI y válidos para permitir auditorías externas. Y el último paso, computación del número total de tareas y pacientes anuales para luego multiplicar por los tiempos estimados por cada uno de ellos. Tendremos así una suma de horas anuales de carga de trabajo, asistencial (en la UCI y AE-UCI) y no asistencial (docencia, FC, investigación, GC y SP), que habrá que dividir entre unas horas promedio establecidas por convenio, siempre adecuadas a la legalidad laboral y a la SP, para obtener un número de intensivistas apropiado.

Las limitaciones de este trabajo ya han sido recogidas en la metodología. Los tiempos son orientativos, basados mayoritariamente en opinión de expertos, junto con apoyo de la literatura. Estos tiempos deberán necesariamente variar en función de la estructura y condicionantes de cada SMI, si bien deben ser verídicos y externamente auditables. El método de estimación propuesto requiere un sistema de información clínica de gestión lo suficientemente depurado, mantenido y fiable. Este hecho, a priori, puede constituir una barrera que dificulte la tarea de estimación. Pero es, y en breve será, un requisito ineludible para cualquier SMI, documentar su actividad asistencial a través del conjunto mínimo básico de datos por la vía que estime y ofrecer datos diagnósticos, de gravedad y de procedimientos que realizan. Lo contrario conduce a una falta de transparencia inadecuada a las exigencias de pacientes y gestores sanitarios. Estos últimos pueden no incrementar personal si no se les documenta y objetiva su necesidad mediante un instrumento de gestión comprensible y externamente auditable.

Para facilitar los cálculos a los profesionales que atiendan esta propuesta se añade, como material suplementario, la hoja de cálculo en formato Excel® adaptada de Weiss19 al modelo español descrito, con una explicación sobre sus pestañas y el modo de cumplimentación, junto con recomendaciones genéricas y ejemplos. Esta hoja de cálculo se ha probado en los centros de los autores, encontrando unos resultados —no publicados— muy ajustados (enunciado provisional, obviamente hasta ver los test). Una vez estipulado el número de intensivistas pueden distribuirse en turnos y guardias mediante reglas específicas reflejados en la hoja de cálculo. En este sentido, la propuesta de esta comisión técnica se circunscribe al número total de médicos necesarios en un SMI. El instrumento de cálculo aporta alguna ayuda para evaluar esta cifra en función de diferentes contratos u horarios, pero no ayuda a distribuir la plantilla según segmentos temporales (horas, días) que se correspondan con mayores picos de actividad. El cálculo de horas ofrecido en este documento es anual y no refleja su repartición por franjas horarias o por días de la semana. La propuesta ha huido intencionadamente, por coherencia metodológica, de dar recomendaciones fijas en cuanto a la disposición de personal médico. Y ello en función de que es imposible contemplar todas las situaciones particulares de cada SMI y centro, ni siquiera estimando, arbitrariamente, un escenario supuestamente mayoritario; cada SMI o centro tiene su propia idiosincrasia organizativa, que condiciona la distribución de intensivistas en turnos o en guardias. Es evidente que este tema preocupa a los responsables de los SMI, y su ausencia, al menos de alguna orientación en este documento, pueda ocasionar cierta frustración.

Sin vulnerar la filosofía de nuestro trabajo, y para ayudar a estos profesionales, se ha querido ofrecer, en modo secuencial, algunas premisas para distribuir los intensivistas en un SMI: 1) cuantificar el número de ingresos al SMI por horas y días de la semana. Si alguna procedencia fuera mayoritaria (por ejemplo, bloque quirúrgico) habría que tenerla en cuenta; 2) anotar la distribución horaria y semanal de determinadas técnicas, AEUCI importantes en la cartera de servicios del SMI y del propio hospital; 3) evaluar el horario de las actividades docentes, investigadoras o de GC/SP, especialmente si precisan ocupación de horario ajeno a la mañana; 4) realizar gráficos con los resultados y presentarlos a la gerencia en una propuesta integrada, dando relevancia a las tareas con más consumo horario y más importancia asistencial o estratégica. Tener siempre presente el ideario (misión, visión y valores) del hospital. Es conveniente presentar los datos de la hoja de cálculo propuesta en este documento; y 5) intentar negociar, si contractualmente es posible, un acuerdo con la mejor disposición de personal de acuerdo a la demanda real. Una limitación de la propuesta es que no es directamente aplicable durante el primer año a SMI que entran en funcionamiento en hospitales de nueva construcción, o que se han redimensionado por fusión o crecimiento. Es evidente que el primer año las necesidades de personal serán diferentes a las obtenidas para un intervalo temporal mayor, con una actividad más consolidada. Pero la comparación con experiencias previas puede ser útil para marcar un punto de partida y un horizonte a 3 y 5 años en cuanto a dotación de plantilla. Además, desde el primer año se podría realizar el cálculo propuesto para documentar la tendencia en la actividad.

El modelo de MI y de SMI ha de cambiar por criterios de efectividad y de eficiencia. Las competencias y tareas exigidas a un profesional de la MI van más allá de las propiamente asistenciales en la UCI (entiéndase AE-UCI, docencia, investigación, GR y GC y SP) y no pueden ser calculadas bajo criterios estructurales uniformes. Se debe realizar una valoración individualizada en cada SMI de la productividad global realmente ejecutada. La metodología de descripción de tareas y tiempos por cada una de las 5 actividades específicas permite que cada SMI pueda usar las herramientas estipuladas en una hoja de cálculo específica, introduciendo de manera verificable y auditable su información específica, tanto en número como en tiempo, y obteniendo cálculos ajustados. La herramienta, basada en la premisa de la información y no en la de supuestos datos cualitativos, es un instrumento de gestión que puede ser comprendido, comprobado y, entonces, considerado por todas las gerencias o servicios de salud, garantizando al intensivista que la presente al menos el reconocimiento de una metodología validable. En definitiva, aunque de forma necesariamente cualitativa a través de una hoja de cálculo, creemos que sí es factible calcular las necesidades reales de médicos intensivistas atendiendo tanto a la extensión del SMI, como a su máxima productividad (asistencia, AEUCI, docencia, investigación, GC y GR y SP). Finalmente, la cuantificación del número de intensivistas atendiendo la productividad global de cada SMI favorece contestar 2 preguntas: qué producen los médicos que trabajan en un centro de responsabilidad, el SMI, que conlleva una partida importante del presupuesto hospitalario, y qué valor generan esos médicos estratificando su conocimiento en 5 actividades.

Teniendo en cuenta que la previsión a corto plazo en el mundo sanitario occidental es que los hospitales acogerán un mayor porcentaje de enfermos agudos, al derivar a enfermos menos graves o crónicos a otras alternativas a la hospitalización (extensión), la necesidad de los SMI y de sus profesionales, versados en el tratamiento de diferentes estadios de EC, serán cada vez mayores. Quizá formaría parte de la misión de los profesionales del EC afrontar esa aparente paradoja: prevenir todo cuando se pueda para que ningún paciente evolucione a EC, y ofrecer todo cuando sea necesario cuando esa evolución suceda.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.