La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión de elección en el infarto agudo de miocardio (IAM) cuando esta se realiza en el tiempo adecuado (<120min desde el diagnóstico) y en centros con experiencia. En múltiples ensayos clínicos la intervención coronaria percutánea (ICP) ha demostrado ser superior a la fibrinólisis en reducción de mortalidad, reinfarto y hemorragia intracraneal1.

La fibrinólisis se reserva para aquellos casos en que, por distintas circunstancias, no sea posible realizar ICP primaria. Se debe realizar lo antes posible, empleando los fibrinolíticos fibrinoespecíficos2 y con inmediata derivación a un centro con posibilidad de realizar ICP, que podrá ser de rescate o diferida (2-24h), según la fibrinólisis haya sido o no fallida3,4. Aunque la angioplastia primaria es un tratamiento exitoso en la inmensa mayoría de los casos, el mayor índice de Killip Kimbal al ingreso, la enfermedad multivaso, el antecedente de IAM y el mayor tiempo de evolución son algunas de las principales causas de ICP fallida, lo que se asocia a una muy elevada mortalidad intrahospitalaria5,6. Ocasionalmente, algunos problemas anatómicos específicos pueden condicionar también el fracaso de la ICP primaria7,8. La «fibrinólisis de rescate» representa el tratamiento de elección en estos pacientes, aunque no existe información en la literatura en este sentido.

Se presenta el caso de un varón de 55años, exfumador, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés, que comenzó de forma súbita con un cuadro de una hora de evolución de dolor centrotorácico opresivo irradiado a la mandíbula y a la región interescapular, seguido de síncope de perfil cardiogénico, con recuperación espontánea. A la llegada del servicio de emergencia el paciente seguía con dolor, pero hemodinámicamente estable, en KillipI. El electrocardiograma (ECG) mostraba bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado MobitzI, elevación del segmento ST en cara inferior y precordiales derechas, e infradesnivelación en DI y aVL. Se le administró carga con Adiro 300mg y Clopidogrel 600mg, se activó el Código Infarto y se trasladó a nuestro centro. Se realizó coronariografía emergente por vía radial derecha, en la que se evidenció un árbol coronario izquierdo sin lesiones, con origen anómalo del tronco coronario izquierdo (TCI) ligeramente por encima de la unión sinotubular (UST). A pesar de múltiples intentos con diferentes catéteres, y con realización de dos aortogramas (fig. 1), no se consiguió visualizar en ningún momento la coronaria derecha (CD). Ante la posibilidad de que tuviese un origen anómalo desde el seno de Valsalva izquierdo, se pasó guía a la descendente anterior y se realizaron inyecciones con diferentes angulaciones de la punta del catéter sin lograr visualizarse un posible origen anómalo de esta arteria, por lo que se dio por finalizado el procedimiento.

Figura 1.

A)Aortograma en proyección oblicua anterior izquierda que demuestra los 3 senos de Valsalva y la aparente ausencia (?) de la coronaria derecha. De forma no selectiva se rellena parcialmente el tronco de la coronaria izquierda (flechas) que nace algo por encima de la unión sinotubular. B)Tomografía axial computarizada que demuestra una placa calcificada (flecha discontinua) en el ostium de la coronaria derecha que ya ha recuperado flujo anterógrado (flecha). C)Salida de la coronaria izquierda con trayecto intraarterial (flechas amarillas).

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El paciente ingresó en la unidad coronaria, estable hemodinámicamente pero con persistencia de los síntomas y de las alteraciones del ECG. Se realizó ecocardiograma transtorácico urgente, que mostró disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo40%), con aquinesia inferior y disquinesia marcada del septo inferior, así como dilatación y disfunción severa de ventrículo derecho (VD). Tras tres horas y media desde el comienzo del dolor se realizó fibrinólisis endovenosa «de rescate» con Alteplasa 100mg (único fibrinolítico disponible en el hospital). Durante la infusión del primer bolo el paciente presentó BAV de segundo grado y avanzado, asintomático y transitorio, coincidiendo con datos de reperfusión eléctrica exitosa (normalización completa de la supradesnivelación del segmento ST) y con una mejoría muy marcada de la contractilidad del VD y del septo.

Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) cardiaca en las primeras 24h, en la que se observó una lesión severa en CD ostial con salida ligeramente por encima de la UST y se confirmó también el origen anómalo del TCI, con trayecto interarterial (fig. 1). Posteriormente, en una coronariografía electiva se logró sondar selectivamente la CD, que ya en ese momento estaba permeable y presentaba una lesión crítica a nivel ostial donde se implantó un stent farmacoactivo, con resultado satisfactorio (fig. 2). Tras la revascularización completa se apreció normalización de la función biventricular y el paciente pudo ser dado de alta sin incidencias.

Figura 2.

A)Lesión crítica ostial (flecha) de la coronaria derecha con flujo anterógrado normal. B)Resultado de la implantación de un stent farmacoactivo en la coronaria derecha proximal (flecha) con mínima protrusión en la raíz aórtica.

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Aunque la ICP primaria supone un tratamiento muy eficaz en la gran mayoría de los pacientes con IAM, deben tenerse en consideración sus potenciales complicaciones y limitaciones que, aunque muy infrecuentes, conllevan un aumento de la morbimortalidad5,6. De forma excepcional, no se logra identificar el vaso culpable. Esto puede ocurrir cuando la oclusión de un ramo coronario no deja un claro muñón9 o en oclusiones ostiales, como en el caso que presentamos. Las anomalías coronarias también pueden suponer un reto importante en este contexto, en el que sondar selectivamente y recanalizar la arteria culpable es urgente10. La fibrinólisis es un tratamiento eficaz, rápido y relativamente sencillo que aporta indudables beneficios cuando se realiza de forma temprana1. Aunque está muy descrita en la literatura la estrategia de «ICP de rescate» para casos de fibrinólisis fallida3, en nuestro conocimiento no existen descripciones precisas del uso de «fibrinólisis de rescate» tras una ICP primaria fallida. En nuestro paciente la fibrinólisis de rescate logró una inmediata reperfusión del vaso con una clara mejoría clínica, del ECG y ecocardiográfica. Por ello es importante recordar que incluso los hospitales que disponen de la experiencia y de infraestructura necesarias para realizar ICP primaria siempre deben tener disponibles los fármacos fibrinolíticos de elección para el tratamiento del IAM.