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Vol. 40. Núm. 8.Noviembre 2016
Páginas 461-524
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Vol. 40. Núm. 8.Noviembre 2016
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DOI: 10.1016/j.medin.2016.01.008
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Tratamiento del infarto agudo de miocardio con ECMO: más allá del balón de contrapulsación
Treatment of acute myocardial infarction with ECMO: Beyond the intraaortic balloon pump
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F. Diez-Delhoyo, I. Sousa-Casasnovas
Autor para correspondencia
iagosousa@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. Juárez, J. Elízaga, M. Martínez-Selles, F. Fernández-Avilés
Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Tabla 1. Características de la muestra y evolución hospitalaria
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A pesar de la progresiva mejoría en el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), gracias al uso generalizado de terapias de reperfusión y de nuevos fármacos antiagregantes1, las cifras actuales de mortalidad intrahospitalaria en nuestro medio persisten en torno al 5-10%, siendo la causa más frecuente el shock cardiogénico (SC)1. El tratamiento del SC en el SCACEST incluye la utilización de fármacos inotrópicos y vasoactivos, el implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), y más recientemente, de los dispositivos de asistencia circulatoria y ventricular como puente a trasplante, recuperación o terapia definitiva. A pesar del uso generalizado del BCIA en este contexto, no está clara su asociación con un mejor pronóstico2. En este sentido, los dispositivos de asistencia circulatoria como el ECMO-venoarterial (ECMO-VA) son una interesante herramienta para el tratamiento de esta complicación1.

En España se ha descrito un progresivo aumento en su utilización, con resultados dispares en función de la etiología del shock, y la curva de aprendizaje3,4. El objetivo del presente estudio fue describir la experiencia de nuestro centro, un hospital terciario con intervencionismo coronario 24h, en pacientes con SCACEST complicado con SC.

Desde junio de 2013 hasta noviembre de 2015, 11 pacientes con SCACEST en SC fueron tratados mediante implantación de ECMO-VA con dispositivo CARDIOHELP® (MAQUET Cardiopulmonary. AG; Alemania). Se obtuvo consentimiento informado escrito de todos los pacientes/familiares. Ocho pacientes eran varones, con una mediana de edad de 52,4 años (mínima: 42,5; máxima: 63,1). Las características de la muestra y su evolución hospitalaria están descritas en la tabla 1.

Tabla 1.

Características de la muestra y evolución hospitalaria

Paciente  Sexo, edad  Tipo IAM  PCR pre  FEVI pre  Láctico pre  Tiempo implante  Láctico 24Cánula perfusión  Sangrado  Isquemia
EEII 
Días ECMO  Evolución en ECMO  SV al alta 
V, 42  Anterior  No  20  9,0  30  0,8  Sí  No  No  Retirada  Sí 
V, 61  Inferior, (PCR refract)  Sí  15,0  25    No  No  No  Exitus, PCR prolongada  No 
V, 55  Inferior  Sí  20  8,2  18  2,2  No  No  No  Retirada  Sí 
M, 51  Inferior+VD  No  10  6,3  15  0,9  Sí  No  No  Retirada  Sí 
V, 52  Anterior  Sí  10  13,3  45  6,2  Sí  Sí  Sí  Exitus, isquemia de EEII  No 
M, 49  Anterior (tronco ocluido)  No  6,5  20  3,3  No  No  No  Trasplante cardiaco  Sí 
V, 63  Anterior  Sí  25  8,5  15  1,8  No  No  Sí  Retirada  No 
V, 51  Anterior  Sí  10  6,0  20  1,6  Sí  Sí  No  Retirada  Sí 
M, 45  Anterior (PCR refract)  Sí  12,6  10  1,6  Sí  No  No  Retirada  Sí 
10  V, 59  VD  No  60  5,1  20  1,1  Sí  Sí  No  Retirada  Sí 
11  V, 62  Anterior  Sí  15  10,0  20  1,3  No  Sí  No  Trasplante cardiaco  Sí 

edad: años; EEII: miembros inferiores; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; láctico: cifras de ácido láctico expresadas en mmol/l; M: mujer; PCR: parada cardiorrespiratoria; PCR refract: implante del ECMO en situación de PCR refractaria; pre: hace referencia a la situación previa al implante del ECMO-VA; Retirada: retirada exitosa del ECMO tras recuperación de la función ventricular; SV al alta: hospitalaria; tiempo implante: minutos; V: varón; VD: ventrículo derecho.

En todos los casos, el ECMO-VA fue implantado percutáneamente por el cardiólogo intervencionista tras la angioplastia en la sala de hemodinámica, utilizando la vía femoral. Ningún paciente había recibido fibrinólisis previamente. En 6 sujetos se abordó la arteria femoral superficial para el implante de una cánula anterógrada de perfusión, con el objetivo de prevenir la isquemia distal. Todos los pacientes se encontraban en situación de extrema gravedad (perfil INTERMACS 15), a pesar del soporte farmacológico y BCIAo. Siete pacientes habían sufrido parada cardiorrespiratoria (PCR) previa, y 2 de ellos se encontraban en situación de PCR refractaria (ausencia de pulso tras 20min de RCP) en el momento del implante. La cifra media de ácido láctico previa a la canulación fue de 9,13±3,2mmol/l y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 12,5±7,1%.

Tras el inicio de la asistencia circulatoria, en 10 sujetos se consiguió una inmediata estabilización hemodinámica (el paciente 2 falleció de PCR refractaria). El tiempo medio de implante fue de 21,6±9,3min. Las cifras de ácido láctico a las 24h fueron de 2,1±1,6mmol/l. Durante el soporte con ECMO-VA, 4 pacientes desarrollaron complicaciones hemorrágicas no fatales, 2 pacientes tuvieron isquemia distal en miembros inferiores (una fatal; en otra fue necesaria una canulación urgente de arteria subclavia) y un solo sujeto requirió depuración extrarrenal.

De los 11 pacientes iniciales, en 7 se consiguió una retirada eficaz del ECMO, mediante reparación quirúrgica arterial, por recuperación de la función ventricular (FEVI media 38,5±8,5%), y en 2 fue necesario escalar a asistencia ventricular (Levitronix® CentriMag y Berlin Heart Excor) como puente a trasplante cardiaco, llevado a cabo con éxito. Dos sujetos fallecieron durante el tratamiento con ECMO. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 72,7% (n=8, incluyendo un sujeto con PCR refractaria), todos ellos sin secuelas neurológicas.

La principal conclusión que se extrae de nuestros resultados es que la implementación de un sistema de asistencia circulatoria con ECMO-VA para rescate de pacientes con SCACEST en situación de SC en nuestro medio es factible y puede mejorar el pronóstico de esta enfermedad. La isquemia miocárdica aguda, por la potencial presencia de miocardio contundido, es un escenario ideal para el rescate circulatorio de pacientes, bien como puente a la recuperación o como puente al trasplante cardiaco o asistencia ventricular.

En nuestra opinión, dadas las características del ECMO-VA (precio, soporte circulatorio biventricular y respiratorio, posibilidad y rapidez de implante percutáneo), estamos ante una herramienta de gran utilidad en el tratamiento del shock cardiogénico profundo y persistente (INTERMACS 1), tras la revascularización miocárdica, a pesar del uso de fármacos inotrópicos-vasoactivos y BCIA. Asimismo, la presencia de aparatos portátiles de ECMO-VA para el traslado de pacientes, permite su implante en centros sin trasplante cardiaco, ampliando significativamente su accesibilidad. Abogamos por una correcta valoración del riesgo-beneficio para minimizar las complicaciones del soporte con ECMO-VA, siendo, por tanto, conservadores en la selección de pacientes y agresivos en la indicación. Es el momento, en nuestra opinión, de comenzar a considerar el ECMO-VA como la terapia alternativa o de apoyo al BCIA en el infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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