En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se produce una respuesta pulmonar compleja como resultado de una agresión directa o indirecta, que trae como consecuencia el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrado pulmonar bilateral sugerente de edema pulmonar en ausencia de fallo cardiaco izquierdo1. El tratamiento estándar consiste en la resolución de la causa subyacente, mientras se aporta en la mayoría de los casos ventilación mecánica protectora, restricción de fluidos de manera segura, y se intentan evitar complicaciones iatrogénicas2.

Varios estudios han demostrado cómo la ventilación mecánica puede inducir o agravar el daño pulmonar del paciente (ventilator-induced lung injury), así como contribuir a la aparición o mantenimiento del síndrome de disfunción multiorgánica3,4. Dentro del daño inducido por el respirador, uno de los mecanismos más importantes es el llamado atelectrauma, en donde se produce de forma repetitiva el colapso y la reapertura de alvéolos, principalmente en áreas donde la función del surfactante pulmonar está alterada, algo que es muy frecuente en pacientes con SDRA4,5. Para evitar el desarrollo de atelectrauma, el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha sido propuesto por varios autores4,5. Además, la aplicación de PEEP tiene otros efectos beneficiosos en la ventilación de pacientes con SDRA y produciría mejoría en el intercambio gaseoso y en la función pulmonar mediante el incremento de la capacidad residual funcional, la inducción del reclutamiento alveolar, la redistribución del agua pulmonar extravascular, y todo ello, contribuiría a mejorar la relación ventilación-perfusión6. Sin embargo, el uso de PEEP también tiene efectos adversos potenciales como son la sobredistensión pulmonar y la depresión circulatoria con caída en el gasto cardiaco6.

En pacientes con SDRA está ampliamente aceptado el uso de una ventilación mecánica con una estrategia protectora para el pulmón, mediante la aplicación de volúmenes corrientes de unos 6ml/kg de peso ideal y la limitación de la presión meseta por debajo de 30cmH2O7. Este manejo está fundamentado en un estudio amplio de pacientes con SDRA, en donde la mortalidad empeoró cuando se utilizaron volúmenes corrientes altos de 12ml/kg de peso ideal. En este estudio8, el nivel de PEEP aplicado se determinaba en función de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aplicada según una tabla prefijada, la cual no está avalada por estudios científicos sino que fue desarrollada por los autores del estudio. Dicha tabla ni siquiera se deriva de estudios observacionales de la práctica clínica habitual ya que, cuando nos remitimos a estos, encontramos que los niveles de PEEP prefijados en la tabla son mayores que los aplicados en la práctica clínica habitual, tanto en general como en función de la FiO2 que aplica al paciente8–10.

Por lo tanto, el uso de la PEEP a través de una tabla prefijada sin tener en cuenta la mecánica del aparato respiratorio del paciente en cada momento no sabemos si ejercerá la función para la que queremos aplicarla que no es otra que la de mantener los alvéolos abiertos durante todo el ciclo respiratorio. Efectivamente, diversos estudios refieren que el nivel de reclutamiento alveolar varía según cada paciente. En este sentido Gattinoni et al.11 demostraron que el porcentaje de pulmón reclutable medido por tomografía axial computarizada (TAC) a un mismo nivel de presión variaba entre un 5-60% en los distintos pacientes, con un 20% de pacientes en los que el reclutamiento no se lograba o era menor de un 5%. La medición de la cantidad de tejido pulmonar aireado mediante TAC está considerada como el gold-standard para detectar reclutamiento alveolar. Los estudios basados en determinar el nivel de PEEP aplicado basado en mediciones mediante TAC de la cantidad de tejido pulmonar aireado a distintos niveles de PEEP han demostrado una mejoría en la oxigenación, así como una mayor mortalidad en aquellos pacientes con mayor proporción de pulmón reclutable11. No obstante, este método de determinar el nivel de PEEP no es fácilmente realizable dentro de la práctica habitual diaria de nuestras unidades, debido en parte a la disponibilidad del servicio de radiodiagnóstico, a la elevada radiación aplicada a los pacientes y al consumo de tiempo y recursos, y sobre todo, al riesgo de aparición de complicaciones durante el traslado.

Muchos autores defienden que hoy en día el mejor método para determinar el nivel de PEEP a aplicar en la cabecera de la cama del paciente es la curva presión-volumen7. El nivel ideal de PEEP aplicado estaría por encima del punto de inflexión inferior de la curva, punto que fijaría la aparición de desreclutamiento alveolar, siendo el punto de inflexión superior de la curva el que determina la aparición de sobredistensión alveolar12. Este método ha sido correlacionado con el nivel de reclutamiento alveolar medido mediante TAC13. Existen 3 estudios aleatorizados14–16 y un metaanálisis17 comparando la aplicación de PEEP según la curva presión-volumen frente a la aplicación de PEEP con diferentes criterios, y todos concluyen que la aplicación individualizada según la curva presión-volumen se asocia a una disminución de la mortalidad. El problema es que se comparaba además la aplicación de volúmenes corrientes altos (9-12ml/kg) frente a bajos (5-8ml/kg), los cuales se han demostrado que aumentan la mortalidad8.

Una crítica al uso de la curva presión-volumen es que no tiene en cuenta aumentos de la presión pleural o intraabdominal. La presión transpulmonar telespiratoria no se ve alterada por la presencia de una distensibilidad de la pared torácica y/o abdominal afectado, lo que sí sucede cuando se fija en función de las presiones medidas en la vía aérea18,19. Así, Talmor et al.20 en su estudio en pacientes con SDRA ventilados compararon la determinación de PEEP en función de la FiO2 aplicada según el estudio ARDSnetwork8, frente a unas posibles combinaciones de FiO2 y presión transpulmonar (que sería el resultado de restar a la presión alveolar la presión pleural estimada mediante un catéter balón insertado en el esófago) para mantener una presión transpulmonar espiratoria entre 0-10cmH2O e inspiratoria <25cmH2O. Estos autores observaron una mejoría en la oxigenación y en la complianza pulmonar a las 72h de tratamiento, lo que se acompañaba de una mejoría de la supervivencia a los 28 días en los pacientes más graves. Recientemente, Grasso et al.21 observaron que aunque el nivel de presión meseta medido en la vía aérea era el mismo en todos los pacientes, no lo era en cambio la presión transpulmonar medida con sonda esofágica. Estos pacientes presentaban SDRA secundario a infección por virus H1N1 con hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional, incluyendo ventilación mecánica protectora según criterios del estudio ARDSnetwork8 y con criterios para iniciar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Describieron 2 tipos de pacientes: aquellos con una presión transpulmonar elevada (cercana al límite superior que ha sido recomendado en diversos estudios como el que produce el mayor reclutamiento alveolar: 25cmH2O18,19,22) y aquellos con dicha presión baja. En este segundo grupo de pacientes se ajustó el nivel de PEEP aplicado para lograr una presión transpulmonar de 25cmH2O, objetivando en todos ellos una mejoría de la oxigenación suficiente como para no precisar tratamiento con oxigenador de membrana extracorpórea. Este método de determinar la PEEP, aunque es factible a pie de cama y mínimamente invasivo, presenta como limitaciones el hecho de que la presión transpulmonar medida mediante sonda esofágica puede estar alterada por el peso de los órganos mediastínicos, así como influida por el peristaltismo esofágico, la posición del paciente y la presencia de distensión abdominal23. Además, este método puede llevar a la aplicación de PEEP más altas si no se limita la presión meseta con el consiguiente riesgo de deterioro hemodinámico, especialmente en los pacientes con hipovolemia24.

Teóricamente, la mejor complianza estática (determinada por el volumen corriente dividido por la diferencia entre la presión meseta y la PEEP) sería el punto en el que se minimizarían las áreas pulmonares con atelectasia y sobredistensión que afectan de forma heterogénea los pulmones de los pacientes con SDRA. Además, este método sí tendría en cuenta alteraciones de la complianza de la pared torácica y que se podrían beneficiar de más PEEP para evitar el colapso pulmonar21. Nuestro grupo ha realizado un estudio25 en pacientes con SDRA en donde se comparó la aplicación de PEEP según «la mejor complianza estática» frente a la aplicación de PEEP en función de la FiO2 según la tabla del estudio ARDSnetwork8. El resto de los parámetros respiratorios y hemodinámicos fueron idénticos para ambos grupos de pacientes. Se siguió una estrategia protectora pulmonar mediante la aplicación de volúmenes corrientes entre 6-8ml/kg de peso ideal con limitación de la presión meseta a 30cmH2O. En el grupo de «mejor complianza» hubo casi la mitad de muertes que en el grupo control (20 frente al 38%, respectivamente), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas tal vez debido a que el estudio era piloto y solo contó con 70 pacientes. Sin embargo, sí observamos un mayor número de días libres de ventilación mecánica y de fracaso multiorgánico en el grupo de intervención. Es muy importante destacar que la media del nivel de PEEP aplicado no variaba entre ambos grupos, pero en el 80% de los casos en el grupo de tratamiento tuvieron un nivel de PEEP diferente al que le correspondería según la tabla prefijada. Este concepto estaría avalado por estudios con TAC sobre reclutamiento alveolar11, en donde se ha evidenciado la imposibilidad de alcanzar el mismo nivel de reclutamiento en cada paciente.

Actualmente está en marcha el estudio ART en pacientes con SDRA, en el que el grupo de intervención será tratado con una PEEP óptima basada también en la «mejor complianza estática» tras una maniobra de reclutamiento alveolar máximo26.

También se han propuesto diversos métodos para determinar el nivel de PEEP adecuado para cada paciente en cada momento y a pie de cama como son: la radiografía portátil27, los ultrasonidos28,29, el índice de estrés30, la medición del espacio muerto31, tomografía de impedancia eléctrica32, la PaO233 o la complianza dinámica34. Aunque estos estudios demuestran una mejoría de los parámetros medidos (oxigenación, reclutamiento, mecánica respiratoria, etc.), no hay estudios aleatorizados que demuestren su eficacia en cuanto a supervivencia.

En conclusión, cada vez existen más evidencias de que la aplicación individualizada de PEEP en pacientes con SDRA puede mejorar la oxigenación, limitar el tiempo o el desarrollo de disfunción multiorgánica y, por lo tanto, disminuir su mortalidad. Esto rompe con el concepto de PEEP alta o baja en pacientes con SDRA y aboga más por un tratamiento individualizado del paciente, de tal manera que cuando el daño pulmonar que sufre el paciente permite el reclutamiento, el nivel de PEEP será alto; mientras que en pulmones muy rígidos, la PEEP debe ser baja para evitar el colapso del espacio aéreo sin perseguir nada más35. Se necesitan estudios aleatorizados, multicéntricos, controlados y con un número suficientemente alto de pacientes incluidos que demuestren mejoría en la supervivencia tras la aplicación de la PEEP mediante un método individualizado y que incluya diferentes grupos de pacientes, así como distintas estrategias de tratamiento que cada vez están demostrando más su utilidad como el decúbito prono36, la relajación neuromuscular37 o las técnicas extracorpóreas38.