Medicina Intensiva Medicina Intensiva
Med Intensiva 2003;27:144-50 - Vol. 27 Núm.2
Cirugía tardía en la pancreatitis aguda grave
Late surgery in severe acute pancreatitis
B. Gloora, W. Uhla, M W. Büchlera
a Department of Visceral and Transplant Surgery. University of Bern. Inselspital. Berna. Suiza.
Resumen
El tratamiento de la pancreatitis grave necrosante ha evolucionado de forma considerable en los últimos 30 años, y se ha observado una tendencia a ser más restrictivo en la utilización de la cirugía en esta enfermedad. Si se considera la posibilidad de utilizar la cirugía hay que plantearse antes dos preguntas: a) ¿en qué paciente?, y b) ¿cuándo se realizará la operación? a) Si hay síntomas clínicos de infección pancreática, se debe realizar al paciente una punción-aspiración con aguja fina, guiada por ordenador o ecografía, de la necrosis pancreática con tinción de Gram y cultivo. Si se comprueba la existencia de necrosis pancreática infectada, el tratamiento quirúrgico es imprescindible y debe realizarse con la mayor prontitud. El fallo persistente del órgano sin que se produzcan mejoras a pesar del máximo tratamiento en cuidados intensivos, es otra indicación de la terapia quirúrgica, y la ausencia de respuesta al tratamiento en la UCI significa fracaso persistente del órgano durante un tiempo mínimo de 14 días. Por otra parte, lo más probable es que los pacientes con un fallo progresivo rápido del órgano debido a un síndrome temprano de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (que no sea debida a la infección pancreática) no se beneficien de la cirugía. b) Debido a que la infección pancreática, especialmente si los pacientes con diagnóstico de pancreatitis grave reciben una pronta profilaxis antibiótica, no se produce en los primeros 14 días, en la mayoría de los casos se puede posponer la cirugía hasta la tercera o incluso la cuarta semana tras la presentación de los síntomas. No está indicada la cirugía en el fallo del órgano relacionado con un síndrome temprano de respuesta inflamatoria sistémica, sino que se trata mejor con terapia de cuidados intensivos. Si se comienza el tratamiento en la UCI en las primeras etapas de la enfermedad, se puede reducir de manera espectacular la mortalidad prematura.
Abstract
The treatment of severe necrotizing pancreatitis has evolved considerably during the passed three decades. There has been a trend toward being more restrictive in the use of surgery for necrotizing pancreatitis. Two questions have to be answered if a surgical approach is considered: 1. In which patient, and 2. when, shall surgery be performed? 1. If there are clinical signs of pancreatic infection, patients should undergo computer- or ultrasonography- guided fine-needle aspiration of the pancreatic necrosis with gram stain and culture. If infected pancreatic necrosis is verified, surgical treatment is mandatory and should be performed as soon as possible. Persistent organ failure not improving despite maximum intensive care treatment, is another indication for surgical therapy. "Non-response" to ICU treatment means persisting organ failure over a time of at least 14 days. On the other hand, patients with rapid progressive organ failure due to an early systemic inflammatory response syndrome (SIRS) -not due to pancreatic infection!- most likely do not benefit from surgery. 2. Because pancreatic infection, especially if patients with predicted severe pancreatitis receive an early antibiotic prophylaxis, does not occur within the first 14 days surgery can be delayed to the third or even fourth week after onset of symptoms in most cases. Organ failure related to an early SIRS is not an indication for surgery, but is best treated by intensive care therapy. If ICU treatment is started early in the course of the disease early mortality can be reduced dramatically.
Palabras clave
pancreatitis aguda, pancreatitis necrosante, unidad de cuidados intensivos, necrosectomía y lavado interno
Keywords
acute pancreatitis, necrotizing pancreatitis, intensive care unit, necrosectomy and closed lavage
Med Intensiva 2003;27:144-50 - Vol. 27 Núm.2