Medicina Intensiva Medicina Intensiva
Med Intensiva 2017;41:265-6 - Vol. 41 Núm.5 DOI: 10.1016/j.medin.2017.04.001
Editorial
Consideraciones sobre la baja adherencia a las guías de práctica clínica
Considerations on the low adherence to clinical practice guidelines
E. Fernández Mondéjar
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España

La aplicación en la práctica clínica de los avances científicos continúa siendo la gran asignatura pendiente de cualquier área de la medicina. Cuando en 2003 se analizó el grado de cumplimiento de las recomendaciones, apenas un 55% de las medidas recomendadas eran finalmente aplicadas a los pacientes1. Después de una década las cosas no han variado significativamente. En el caso de los pacientes traumatizados graves hay poca información al respecto, y la que está disponible revela que la aplicación de la evidencia científica es muy mejorable2. Algo parecido sucede en el caso de la sepsis; hay estudios que muestran que a pesar de una amplia campaña de difusión, menos del 20% de las medidas recomendadas por la Surviving Sepsis Campaing eran realmente aplicadas, e incluso después de un importante esfuerzo educacional específico, este porcentaje subía solo al 38%3. Así podríamos seguir con otras parcelas de la medicina y probablemente obtendríamos resultados similares, lo que nos lleva a concluir que lo que se considera el «tratamiento estándar», entendiendo como tal el recomendado en función de la evidencia científica disponible, puede ser en muchos casos muy mejorable.

Hay múltiples razones que pueden explicar la baja adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica. En medicina intensiva, un factor de importancia capital es sin duda la complejidad del proceso o la concurrencia de comorbilidades en el paciente. Cuando un paciente sufre una enfermedad muy concreta y sin otras complicaciones, donde solo es aplicable una o 2 guías de práctica clínica, su implementación es generalmente muy alta4, ese podría ser el caso de pacientes con tromboembolismo pulmonar aislado, pacientes con ictus subsidiario de trombólisis o pacientes con infarto de miocardio subsidiario de intervencionismo coronario, etc. En cambio, cuando se trata de pacientes con afectación multisistémica donde podría plantearse la aplicación de varias guías de práctica clínica, la adherencia a estas baja exponencialmente4. Un ejemplo de esta situación podría ser un paciente anticoagulado en fibrilación auricular con hemorragia intracraneal que precisa ventilación mecánica y que se complica con sepsis, desnutrición, alteración de la función renal, necesidad de fármacos vasoactivos… En este caso, la presencia de problemas clínicos múltiples y en ocasiones con incompatibilidad entre ellos plantean auténticos dilemas terapéuticos y obligan a priorizar a veces sin tener la certeza de que el camino elegido sea el adecuado. En estas circunstancias, el intensivista ha de centrarse en los problemas que considera más trascendentales o de mayor riesgo vital y puede dejar en un segundo plano otros que considera menos acuciantes.

Hay otros factores a considerar y que, aunque su reconocimiento puede resultar incómodo, deben plantearse abiertamente porque en mi opinión, contribuyen a la baja aplicabilidad de las recomendaciones. Me refiero a una cierta crisis de credibilidad en la investigación como consecuencia de la publicación de hallazgos que posteriormente se demuestran inciertos o irreproducibles5. La reproducibilidad de los artículos más citados apenas llega al 25%6. Actualmente, la publicación de manuscritos responde a veces a intereses que van más allá de los puramente científicos y esto afecta sin duda a la credibilidad de la propia «evidencia científica». La situación ha llegado al punto de que algunos autores consideran ante la avalancha de investigaciones con baja credibilidad, la prioridad debería ser la evaluación y la replicación de las investigaciones más que procurar nuevos descubrimientos6,7.

No obstante, a pesar de todos estos inconvenientes, hay que reconocer que en las 2 o 3 últimas décadas se han producido importantes avances científicos y esto se ha traducido en una clara mejora asistencial en la mayor parte de las áreas de la medicina. Estos avances científicos se ordenan en forma de guías o recomendaciones que suponen una ayuda inestimable para el clínico. Es importante recordar que cuando la evidencia científica está contrastada, su aplicación se asocia a un mejor pronóstico8,9 y por tanto, su implementación debe ser un objetivo prioritario no solo para los profesionales (médicos, enfermeras, etc,) sino también para las instituciones que de una u otra forma están relacionadas o son responsables de la asistencia a los pacientes. La Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias ha sido sensible a este problema y ha promovido la realización de las recomendaciones que acompañan esta editorial10. El objetivo es recopilar actuaciones con demostrada utilidad, difundirlas entre los intensivistas y colaborar a su implementación. El fin último que se pretende no es otro que el de contribuir a la mejora de la asistencia a los pacientes críticos. Hay que tener en cuenta que la implementación de estas «Recomendaciones» como las de cualquier guía de práctica clínica, no puede entenderse como proceso puramente mecánico en donde ante una determinada circunstancia se plantea una respuesta fija a modo de dogma de obligado cumplimiento para conseguir un tratamiento uniforme de nuestros pacientes11. Sino por el contrario, el objetivo es proporcionar un marco informativo actualizado que ayude al clínico a tomar las decisiones más adecuadas de forma individualizada para cada paciente. Es responsabilidad del médico que se enfrenta a un problema clínico, valorar por supuesto la bibliografía disponible pero también otras fuentes de conocimiento entre las que se incluyen la propia experiencia del clínico, las peculiaridades, las circunstancias de cada paciente, sus preferencias o las de su familia y otros matices que pueden influir en una decisión particular. Asimismo, hay que recordar que a veces, las verdades científicas tienen un carácter transitorio y lo que hoy se considera indicado, puede que en un futuro más o menos próximo, no lo esté. Es por tanto necesario la reevaluación periódica de cualquier recomendación. Además, el carácter dinámico de la producción científica conducirá a nuevos hallazgos susceptibles de ser incorporados por lo que estas recomendaciones deberán ser evaluadas de forma periódica para confirmar su validez o implementar nuevos aspectos.

Bibliografía
1
E.A. McGlynn,S.M. Asch,J. Adams,J. Keesey,J. Hicks,A. DeCristofaro
The quality of health care delivered to adults in the United States
N Engl J Med, 348 (2003), pp. 2635-2645 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa022615
2
S. Shafi,S.A. Barnes,D. Millar,J. Sobrino,R. Kudyakov,C. Berryman
Suboptimal compliance with evidence-based guidelines in patients with traumatic brain injuries
J Neurosurg, 120 (2014), pp. 773-777 http://dx.doi.org/10.3171/2013.12.JNS132151
3
M.M. Levy,R.P. Dellinger,S.R. Townsend,W.T. Linde-Zwirble,J.C. Marshall,J. Bion
The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis
Intensive Care Med, 36 (2010), pp. 222-231 http://dx.doi.org/10.1007/s00134-009-1738-3
4
M. Leone,B. Ragonnet,S. Alonso,B. Allaouchiche,J.M. Constantin,S. Jaber
Variable compliance with clinical practice guidelines identified in a 1-day audit at 66 French adult intensive care units
Crit Care Med, 40 (2012), pp. 3189-3195 http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31826571f2
5
J.P. Ioannidis
Why most clinical research is not useful
6
J.P. Ioannidis
Acknowledging and overcoming nonreproducibility in basic and preclinical research
JAMA, 317 (2017), pp. 1019-1020 http://dx.doi.org/10.1001/jama.2017.0549
7
M.R. Munafò,B.A. Nosek,D.V.M. Bishop,K.S. Button,C.D. Chambers,N. Percie du Sert
A manifesto for reproducible science
Nature Human Behaviour, (2017), http://dx.doi.org/10.1038/s41562-016-0021
8
S. Shafi,N. Rayan,S. Barnes,N. Fleming,L.M. Gentilello,D. Ballard
Moving from optimal resources to optimal care at trauma centers
J Trauma Acute Care Surg, 72 (2012), pp. 870-877 http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e3182463e20
9
R. Ferrer,A. Artigas,M.M. Levy,J. Blanco,G. González-Díaz,J.ET-AL> Garnacho-Montero,Edusepsis Study Group
Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain
10
A. Hernández-Tejedor,O. Peñuelas,G. Sirgo Rodríguez,J.A. Llompart-Pou,E. Palencia Herrejón,A. Estella
Recomendaciones para el tratamiento de los pacientes críticos de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Med Intensiva., 41 (2017), pp. 285-305
11
R. Jaeschke,G.H. Guyatt
Ten things you should consider before you believe a clinical practice guideline
Intensive Care Med, 41 (2015), pp. 1340-1342 http://dx.doi.org/10.1007/s00134-014-3609-9
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
Med Intensiva 2017;41:265-6 - Vol. 41 Núm.5 DOI: 10.1016/j.medin.2017.04.001