Medicina Intensiva Medicina Intensiva
Med Intensiva.2012;36:177-84 - Vol. 36 Núm.3 DOI: 10.1016/j.medin.2011.09.008
Original
Valor pronóstico del aclaramiento de procalcitonina, PCR y leucocitos en el shock séptico
Prognostic value of procalcitonin, C-reactive protein and leukocytes in septic shock
B. Suberviola, , A. Castellanos-Ortega, A. González-Castro, L.A. García-Astudillo, B. Fernández-Miret
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Resumen
Objetivos

El presente estudio evalúa la utilidad pronóstica que la determinación seriada de diferentes biomarcadores (procalcitonina [PCT], proteína C reactiva [PCR] y leucocitos) podría tener en los enfermos en shock séptico.

Diseño

Estudio prospectivo observacional.

Ámbito

La unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro centro, un Hospital Universitario de tercer nivel.

Pacientes

Ochenta y ocho pacientes en shock séptico según criterios de la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS de 2001. Se llevó a cabo la determinación de PCT, PCR y leucocitos al ingreso en la UCI y a las 72 horas del mismo.

Intervenciones

Ninguna.

Resultados

Los pacientes con incremento en los valores de PCT presentaron una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con los que presentaron un descenso de los mismos (58,8 frente al 15,4%, p<0,01). Este efecto no se observó en las determinaciones de PCR ni los leucocitos. El mejor área bajo la curva ROC para el pronóstico correspondió al aclaramiento de PCT (0,79). El aclaramiento del 70% en los valores de PCT permitió discriminar la supervivencia hospitalaria con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%.

Conclusiones

La determinación seriada de los valores de PCT predice mejor que la determinación única el pronóstico de los pacientes en shock séptico. Su fiabilidad pronóstica es superior a la de la PCR y los leucocitos. El uso de las determinaciones seriadas de PCT podría ayudar a identificar a aquellos pacientes sépticos con mayor riesgo de muerte permitiendo optimizar su tratamiento.

Abstract
Objetives

This study evaluates the potential prognostic value of serial measurements of different biomarkers (procalcitonin [PCT], C-reactive protein and leukocytes [CRP]) in septic shock patients.

Design

Prospective observational study.

Setting

Intensive care unit of a third-level University Hospital.

Patients

The study comprised a total of 88 septic shock patients defined using the 2001 Consensus Conference SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS criteria. The PCT, CRP and leukocytes were recorded on admission to the ICU and again 72hours after admission.

Interventions

None.

Results

Those patients with increasing procalcitonin levels showed higher hospital mortality than those with a decreasing levels (58.8% vs. 15.4%, P<0.01). No such effect was observed in relation to C-reactive protein or leukocytes. The best area under the curve for prognosis was for procalcitonin clearance (0.79). A procalcitonin clearance of 70% or higher offered a sensitivity and specificity of 94.7% and 53%, respectively.

Conclusions

Serial procalcitonin measurements are more predictive of the prognosis of septic shock patients than single measurements of this parameter. The prognostic reliability of the latter is also better than in the case of C-reactive protein and leukocytes. The application of serial procalcitonin measurements may allow the identification of those septic patients at increased mortality risk, and help improve their treatment.

Keywords
Procalcitonin, Sepsis, Biomarkers, Septic shock
Palabras clave
Procalcitonina, Sepsis, Biomarcadores, Shock séptico
Introducción

La sepsis y las secuelas derivadas de ella constituyen una de las principales causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1,2. Su prevalencia creciente y su elevada mortalidad la convierten en un problema sociosanitario de primer orden. En nuestro país, Esteban et al., en un estudio realizado en tres hospitales del área sur de Madrid, observaron una incidencia de 333 casos de sepsis por 100.000 habitantes y año, la mortalidad hospitalaria fue del 13% para la sepsis, 28% para la sepsis grave y 46% para el shock séptico3. Estas cifras situarían a la sepsis grave como la quinta causa de muerte en España, después de cardiopatías, enfermedades cerebrovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares crónicas, sin contabilizar su contribución a la mortalidad en todas estas afecciones.

Diversas iniciativas han conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes sépticos basándose en estrategias encaminadas al diagnóstico y tratamiento temprano de los mismos4–12. Sin embargo, la complejidad de este tipo de enfermos, que desarrolla en muchas ocasiones un fracaso multiorgánico y presenta infecciones polimicrobianas o producidas por gérmenes multirresistentes dificulta la consecución de un tratamiento óptimo. La detección precoz de aquellos pacientes con una evolución inicial desfavorable o con un riesgo incrementado de muerte es esencial para lograr prevenir la progresión de la disfunción orgánica, que aumentará la frecuencia de complicaciones y la mortalidad13,14. Aunque el empleo de pruebas complementarias facilita dicha detección, la utilidad de muchas de ellas es limitada15 y otras como los cultivos requieren habitualmente de períodos de tiempo prolongados para su análisis3.

La procalcitonina (PCT) es un péptido precursor de la hormona calcitonina que en pacientes sanos se encuentra en niveles muy bajos (<0,05ng/ml) o indetectables. En situaciones de infección, diferentes tejidos corporales (riñón, tejido adiposo, pulmón e hígado) la segregan al torrente sanguíneo, considerándose como patológicos niveles sanguíneos superiores a 0,5ng/ml16. En diferentes estudios ha confirmado comportarse como un marcador diagnóstico de infección bacteriana más fiable que otros empleados habitualmente en la práctica clínica como la proteína C reactiva (PCR) o el recuento de leucocitos e incluso que marcadores experimentales como la interleucina (IL) 6 o la IL-817. Igualmente tiene valor pronóstico, de tal manera que sus niveles se relacionan con la gravedad y la mortalidad del cuadro infeccioso18,19. Sin embargo, diversos factores, entre otros el tiempo de evolución de la sepsis o la presencia de insuficiencia renal pueden provocar una pérdida de fiabilidad cuando su determinación se realiza de forma aislada16,20. La medición seriada en el tiempo de sus valores podría subsanar esta limitación, pero la experiencia sobre la aplicación en pacientes en shock séptico es limitada.

El objetivo del presente estudio es evaluar la utilidad de la determinación seriada de las concentraciones plasmáticas de PCT para determinar el pronóstico vital de los pacientes en shock séptico y compararla con la de otros marcadores empleados en la práctica clínica habitual.

Material y métodoPoblación

Se trata de un estudio prospectivo de cohortes observacional en el que se incluyeron a todos los pacientes mayores de 14 años hospitalizados en la UCI del hospital universitario Marqués de Valdecilla de Santander con un cuadro de shock séptico según las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS1, es decir, la presencia de sepsis grave con hipotensión arterial y/o signos de hipoperfusión tisular persistentes que no responde a la administración intravenosa de 20ml/kg de fluidos, precisando la infusión de drogas vasoactivas. El período de estudio fue el comprendido entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2009 (ambos incluidos).

La sospecha de infección se basó en la presencia de un foco infeccioso documentado por hallazgos radiográficos o analíticos compatibles con infección, un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección o un shock de perfil distributivo no justificado por otras causas.

Se excluyeron del estudio los pacientes con edad igual o menor de 14 años, los que hubieran sufrido una parada cardiaca reciente o que en su historia clínica figurasen órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, aquellos en los que no presentando sepsis grave o shock séptico en el momento de su ingreso en la UCI lo hubieran desarrollado durante su estancia en la misma y aquellos que fallecieron o fueron dados de alta de la UCI antes de 72 horas.

Registro de variables

Se registraron las características demográficas de los pacientes, determinaciones analíticas (bioquímica básica, lactato, PCT, PCR, hemograma, estudio de coagulación y gasometría venosa), resultados microbiológicos de los cultivos, número de días de antibióticos, diagnóstico principal final, estado al alta hospitalaria y causa de la muerte (relacionada con la sepsis o no relacionada). Se determinó la existencia de disfunciones orgánicas teniendo en cuenta las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS1.

Determinación de los marcadores

Se determinaron los niveles plasmáticos de la PCT, PCR y leucocitos en el momento del ingreso del paciente en la UCI y transcurridas 72 horas. Así mismo se calculó el aclaramiento de cada marcador como el porcentaje de variación del valor obtenido en la última determinación con respecto a la primera en función de la siguiente fórmula: [(valor inicial-valor final/valor inicial) × 100]. Los valores de PCR se determinaron mediante un ensayo inmunoturbidimétrico (CRPLX, 0-439) en el analizador COBAS INTEGRA 400 (Roche, Alemania). Las concentraciones plasmáticas de PCT se determinaron mediante un ensayo con tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emisión) en el analizador Kryptor PCT (Brahms, Alemania). La cuantificación de los leucocitos se realizó mediante contaje automatizado mediado por laser.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron como media±DE o mediana y rango intercuartílico si la distribución es no normal. Las variables cualitativas se expresaron como su valor absoluto acompañado de su porcentaje.

La comparación de las medias de las variables contínuas de ambos grupos se efectuó mediante el análisis de la varianza o mediante el test no paramétrico de Kruskall Wallis cuando estuvo indicado. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba de la Chi-cuadrado, con la corrección de Yates cuando estuvo indicada. Se tomó un riesgo alfa con una p<0,05 para considerar una relación como estadísticamente significativa. Se efectuó un análisis univariable para determinar la asociación de las diferentes variables con la mortalidad.

Para la evaluación diagnóstica y pronóstica de los marcadores biológicos se determinaron los índices de fiabilidad diagnóstica: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para cada punto de corte de cada marcador biológico. La comparación de la exactitud diagnóstica de los marcadores se realizó mediante un análisis de curvas ROC, se calculó el área bajo la curva y su error estándar usando el método no paramétrico descrito por Hanley y McNeil.

Se efectuaron análisis de regresión logística para estimar la capacidad predictiva de muerte de los diferentes marcadores biológicos. Se forzaron en el modelo todas aquellas variables clínicas y de laboratorio que en el análisis univariable se asociaron con el pronóstico final del paciente (mortalidad hospitalaria) (p<0,15). Se ajustó por las siguientes covariables: edad, sexo, inmunodepresión, APACHE II, SOFA y otros posibles factores de confusión que se identificaron.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro y dado el carácter observacional del estudio y el hecho de que las pruebas diagnósticas incluidas en el mismo son empleadas habitualmente en la práctica clínica no se consideró necesaria la solicitud de consentimiento informado.

Resultados

Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2009 ingresaron en la UCI un total de 122 pacientes en shock séptico (tabla 1). De ellos, hubo 5 pacientes en que se realizó limitación del esfuerzo terapéutico, 26 en que no se llevó a cabo la determinación seriada de los marcadores y tres que fallecieron antes de transcurridas las 72 horas de ingreso en la UCI fueron excluidos. De este modo, la muestra finalmente incluyó un total de 88 pacientes de los cuales 54 (61%) fueron varones, con unos valores medios de edad de 64,8±18,7 años, APACHE II de 20,4±6,2 y SOFA de 9,1±3,1. La mayor parte de los pacientes (41%) procedía del servicio de urgencias, 29 (32,9%) ingresaron desde áreas quirúrgicas, 10 (11,3%) desde plantas médicas y 8 pacientes (0,09%) lo hicieron procedentes de otros hospitales. El foco de infección más frecuente fue el intraabdominal (36,6%) seguido por el pulmonar (31,6%) y las infecciones del tracto urinario (15,9%). Los valores de PCT, PCR y leucocitos en el momento de ingreso en la UCI fueron de 13,2 (2,6-33,8) ng/ml, 21,0 (10,9-27,9) mg/dl y 15,1±10,2×103/mm3 respectivamente. La mortalidad hospitalaria fue del 21,6% y la mortalidad en la UCI del 17%. Los pacientes fallecidos presentaron comorbilidades asociadas e inmunosupresión con mayor frecuencia que los supervivientes, puntuaciones más altas en los scores de gravedad y requirieron en más ocasiones del empleo de ventilación mecánica y técnicas de reemplazo renal (tabla 2).

Tabla 1.

Características de la población a estudio y comparación entre los pacientes que presentan aclaramiento de procalcitonina, respecto a los que no aclaran

  TodosN=88  Aclaran PCTN=71  No aclaranN=17 
Características         
Edad (años)  64,8±18,7  65,38 ±18,2  62,9±21,3  0,65 
Sexo masculino n (%)  56 (63,6)  44 (62,0)  12 (70,6)  0,58 
SOFA ingreso  9,0±3,0  8,9±3,0  9,3±3,2  0,71 
SOFA 72 horas  6,1±3,6  5,5±3,0  8,6±4,7  0,01 
APACHE II Score  20,4±6,0  19,9±5,7  22,8±6,9  0,14 
Comorbilidades n (%)  74 (84,1)  60 (84,5)  14 (82,4)  1,00 
Inmunosupresión n (%)  12 (13,6)  9 (12,7)  3 (17,6)  0,69 
Vent. mecánica n (%)  43 (53,8)  30 (46,2)  13 (86,7)  <0,01 
HDFVVC n (%)  10 (13,5)  5 (8,2)  5 (38,5)  0,01 
SvcO2 (%)  69,4±11,1  70,6±9,2  64,4±15,9  0,11 
Lactato (mg/l)  31,7±28,7  31,3±28,8  33,7±32,3  0,90 
Foco de infección n (%)        0,27 
Intraabdominal  34 (38,6)  27 (38,0)  7 (41,2)   
Neumonía  32 (36,4)  26 (36,6)  6 (35,3)   
Infección tracto urinario  15 (17,0)  14 (19,7)  1 (5,9)   
Piel/tejidos blandos  4 (4,5)  2 (2,8)  2 (11,8)   
Bacteriemia por catéter  1 (1,1)  1 (1,4)  0 (0)   
Otras infecciones  1 (1,1)  0 (0)  1 (1,4)   
Desconocido  3 (1,1)  1 (1,4)   
Evolución         
Mortalidad hospital n (%)  21 (23,9)  11 (15,5)  10 (58,8)  <0,01 
Mortalidad UCI n (%)  15 (17,0)  7 (9,9)  8 (47,1)  <0,01 
Estancia hospital (días)  32,4±13,3  30,8±21,0  40,8±65,2  0,02 
Estancia en UCI (días)  11,5±13,5  11,4±14,3  11,7±8,2  0,19 

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score; HDFVVC: hemodiafiltración venovenosa continua; PCT: procalcitonina; SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment; SvcO2: saturación venosa central del oxígeno; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 2.

Valores de los marcadores de infección en población a estudio y comparación entre los pacientes supervivientes y fallecidos (mortalidad hospitalaria)

Marcadores  TodosN=88  SupervivientesN=69  FallecidosN=19 
Ingreso         
PCT  13,2 (2,6-33,8)  12,9 (3,0-41,0)  13,5 (1,9-31,5)  0,60 
PCR  21,0 (10,9-27,9)  21,6 (10,9-27,9)  17,9 (10,6-27,9)  0,85 
Leucocitos  15,1±10,2  15,8±10,0  12,8±11,1  0,24 
72 horas         
PCT  4,4 (1,1-11,5)  2,2 (1,0-9,6)  20,0 (2,3-32,1)  <0,01 
PCR  16,6 (10,8-25,1)  14,8 (9,6-21,1)  21,1 (12,1-27,0)  0,09 
Leucocitos  14,4±7,9  14,0±6,7  15,6±10,9  0,42 
Aclaramiento
PCT  61,6 (24,0-83,8)  73,9 (34,4-88,0)  14,3 (-130,3-59,6)  <0,01 
PCR  14,3 (-21,6-43,2)  21,9 (-12,4-56,1)  5,4 (-62,1-14,3)  0,80 
Leucocitos  9,9 (-70,8-40,0)  18,5 (-58,9-40,8)  -40,3 (-107,1-26,0)  0,75 

PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.

Valores de PCT expresados en ng/ml, PCR en mg/dl y leucocitos en 103/mm3. Valores de PCT, PCR y aclaramiento expresados en mediana y rango intercuartílico. Valores de leucocitos expresados en media±desviación estándar.

Ninguno de los marcadores de infección (PCT, PCR o leucocitos) fue predictor de mortalidad en base a la determinación única realizada en el día del ingreso en la UCI. Sin embargo, los pacientes supervivientes tuvieron unos valores de PCT a las 72 horas significativamente más bajos que los fallecidos (tabla 2). Así, los pacientes con descenso en los valores de PCT presentaron una mortalidad significativamente inferior en comparación con los que sufrieron un incremento del marcador tanto a nivel hospitalario (15,4 frente al 58,8%; p<0,01) como en la UCI (9,8 frente al 47%, p<0,001). En cuanto al aclaramiento, los pacientes fallecidos presentaron cifras de aclaramiento de PCT significativamente más bajas que los supervivientes. Ninguno de estos efectos se observó en relación a la PCR ni a los leucocitos. Los pacientes con disfunción renal presentaron cifras de PCT al ingreso en la UCI y a las 72 horas significativamente más elevadas que los pacientes sin fallo renal. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre ambas poblaciones en relación al aclaramiento de dicho marcador (tabla 3).

Tabla 3.

Valores de procalcitonina en función de la presencia de disfunción renal

  No disfunción renalN=37  Disfunción renalN=51 
Valores PCT, ng/ml*
Ingreso  9,2 (1,6-21,5)  17,2 (4,9-43,0)  0,01 
72 horas  1,8 (0,4-9,5)  6,6 (1,6-25,1)  0,04 
Aclaramiento  53,7 (25,3-82,9)  65,9 (19,8-84,7)  0,89 

PCT: procalcitonina.

*

Datos expresados en mediana y rango intercuartílico.

En el análisis de curvas ROC el mejor área bajo la curva correspondió al aclaramiento de PCT (0,79), superior a los logrados por la PCR (0,64) y los leucocitos (0,60) (fig. 1). El mejor punto de corte en la discriminación de la supervivencia hospitalaria correspondió al valor 70 de aclaramiento de PCT con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53%.

Figura 1.

Análisis de curvas ROC para valorar la precisión en la detección de la supervivencia hospitalaria del aclaramiento de los marcadores.

En el análisis de regresión logística la tendencia descendente de la PCT fue un marcador independiente de supervivencia (OR: 0,10; IC 95%: 0,02-0,59; p<0,01) tras ajustar por las variables edad, sexo, inmunodepresión, APACHE II, SOFA, necesidad de empleo de ventilación mecánica y de técnicas de reemplazo renal.

Discusión

El aclaramiento de la PCT a las 72 horas del ingreso en la UCI predijo mejor que la determinación única al ingreso el pronóstico de los pacientes en shock séptico. El descenso en los valores de la PCT se comportó como un marcador independiente de supervivencia hospitalaria. En contraste, la variación en los niveles de PCR y leucocitos no guardó ninguna relación con el pronóstico final de este tipo de pacientes.

En determinación única la fiabilidad diagnóstica y pronóstica de la PCT puede verse afectada por diversos factores. Se han descrito elevaciones transitorias de los valores de PCT entre otros en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos21, en politraumatizados22 y en pacientes aquejados de un SDRA23 sin que dicha elevación se asocie necesariamente a un proceso infeccioso. El hecho de que la eliminación de la PCT se realice al menos en parte por vía renal, implica que la presencia de insuficiencia renal podría igualmente alterar sus resultados20. Así mismo, pese a la precocidad en el inicio de la liberación de la PCT ante un estímulo infeccioso (2-3 horas) una determinación en fases muy iniciales podría dar pie a un resultado falsamente negativo. Varios estudios han puesto de manifiesto como el empleo de determinaciones seriadas aumenta la fiabilidad diagnóstica de la PCT e incluso orienta acerca de la idoneidad del tratamiento empleado24–27. Desde el punto de vista pronóstico, el incremento en los valores de la PCT se ha asociado a un mayor riesgo de muerte en pacientes con neumonía comunitaria28, neumonía asociada a ventilación mecánica29 y en pacientes politraumatizados30. Aun así, el conocimiento de cómo su uso seriado podría optimizar su rendimiento pronóstico es limitado, máxime cuando nos referimos a pacientes en sepsis grave y shock séptico. El trabajo publicado por Claeys et al. es el único focalizado exclusivamente en este tipo de enfermos. En él, mientras que las determinaciones únicas de PCT durante los 5 primeros días de tratamiento no permitieron discriminar entre los pacientes supervivientes y fallecidos, el descenso en los valores de PCT en las primeras 48 horas tras el ingreso en la UCI se asoció al doble de probabilidades de supervivencia31. Más recientemente, Charles et al. y Karlsson et al. obtuvieron resultados similares en poblaciones compuestas por pacientes en sepsis grave y shock séptico25,32.

Estos hallazgos son coincidentes con los observados en nuestro trabajo, ni los valores de PCT al ingreso ni a las 72 horas aportaron información sobre la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, el descenso de los mismos se asoció a una probabilidad de supervivencia prácticamente 4 veces mayor. Nuestros resultados sugieren que aquellos pacientes en los que los valores de PCT no descienden transcurridas 72 horas de su ingreso en UCI deberían ser reevaluados para descartar entre otros la existencia de un foco infeccioso no diagnosticado o la utilización de una pauta antibiótica incorrecta. Trabajos anteriores en los que se ha observado una buena relación entre la elevación de la PCT y la carga bacteriana33 y entre las variaciones de los valores de PCT y la adecuación del tratamiento antibiótico justificarían este supuesto25.

En cuanto al efecto de la disfunción renal sobre los valores de PCT, en nuestro estudio los pacientes con insuficiencia renal (según criterios de la Conferencia de Consenso de 20011) presentaron cifras de PCT más altas al ingreso en la UCI y a las 72 horas que aquellos que no desarrollaron insuficiencia renal. Sin embargo, al evaluar el aclaramiento del marcador no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. La PCT es una proteína con bajo peso molecular y que por tanto sería susceptible de ser eliminada por vía renal. Este hecho explicaría las cifras más elevadas de PCT que el subgrupo de enfermos con insuficiencia renal presentó en diferentes estudios20,32. Sin embargo, la existencia de disfunción renal no altera la vida media de la PCT y por ello la cinética de la PCT puede ser empleada tanto con finalidad diagnóstica como pronóstica34, abogando por tanto en favor del empleo de determinaciones seriadas frente a la determinación única.

Salvo excepciones35,36 la PCT es un marcador de infección más precoz y específico que la PCR y los leucocitos37,38. Los valores de PCT se incrementan más rápidamente que los de PCR en respuesta a la presencia de la infección y del mismo modo descienden más rápidamente al resolverse esta. En nuestro trabajo, ni las determinaciones aisladas de PCR (tanto basalmente como a las 72 horas) ni su tendencia fueron predictores de supervivencia.

Debemos reconocer las limitaciones del estudio al tratarse de un estudio unicéntrico con una muestra relativamente pequeña. Esto junto a la variabilidad de los biomarcadores usados puede afectar a la fiabilidad y validez de los resultados. Por ello limitamos nuestro estudio a una población de pacientes en shock séptico.

En conclusión, durante las primeras 72 horas de evolución del shock séptico los pacientes supervivientes presentaron más frecuentemente que los fallecidos un descenso en los valores de PCT, lo cual sugiere que la determinación seriada de sus valores podría predecir mejor el pronóstico que su cuantificación única. La monitorización de la PCT en la práctica clínica podría ayudar a identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de muerte, permitiendo optimizar su tratamiento y quizás mejorar su supervivencia. Evidentemente, son necesarios nuevos estudios para confirmar los hallazgos de este trabajo y la veracidad de esta última afirmación.

Conflicto de intereses

El Dr. Suberviola ha colaborado como consultor y en eventos patrocinados por BRAHMS Iberia; el resto de los firmantes declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Este trabajo ha sido galardonado con el premio BRAHMS 2010 concedido por la SEMICYUC.

Autor para correspondencia.
Copyright © 2011. Elsevier España, S.L. and SEMICYUC
Med Intensiva.2012;36:177-84 - Vol. 36 Núm.3 DOI: 10.1016/j.medin.2011.09.008