La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Se le atribuye una antigüedad de miles de años, pero la era de la traqueotomía moderna se produjo con la descripción de la traqueotomía quirúrgica (TQ) por Chevalier Jackson en 19091. En aquella época los procesos inflamatorios o tumorales que causaban obstrucción de la vía aérea constituían su indicación fundamental. Con los avances en el campo de la cirugía, de los cuidados críticos y de la ventilación mecánica con presión positiva, surgió una nueva indicación para la traqueotomía: la ventilación mecánica prolongada. Durante años fue una técnica temida, asociada frecuentemente a complicaciones graves e incluso mortales por lo que los médicos intentaban evitarla y los pacientes permanecían intubados durante semanas e incluso meses2. En 1985, Bishop et al.3 publicaron un estudio experimental en el que daban a conocer las consecuencias de la intubación prolongada, y ese mismo año Ciaglia et al.4 describían la traqueotomía percutánea por dilatación (TPD) que reunía los requisitos de sencillez, rapidez y seguridad, a los que se añadía la posibilidad de ser realizada a pie de cama lo que produjo una nueva forma de entender el acceso quirúrgico a la vía aérea en el enfermo crítico.

Cinco años después de la descripción de la TPD por Ciaglia et al.4 se describió la traqueotomía mediante dilatador con fórceps (Guide Wire Dilating Forceps [GWDF]) por Griggs et al.5 (Portex Limited, Hythe, Kent, Reino Unido). Con esta técnica el traqueostoma se realiza mediante la apertura con una pinza fórceps (con punta roma y borde interno acanalado para que pueda deslizarse la guía metálica a su través con ella cerrada) que previamente ha sido introducida sobre la guía metálica en la luz traqueal. En 1998 se llevó a cabo una modificación de la técnica clásica de Ciaglia mediante un equipo compuesto por un solo dilatador6 (Ciaglia Blue Rhino [CBR] -Cook Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.). Esta modificación aportaba la ventaja sobre la técnica original de que el estoma se realiza mediante una sola dilatación con lo que se evita así las sucesivas dilataciones. Fantoni y Ripamonti7 desarrollaron la técnica translaríngea (Mallinckrodt, Mirandola, Italia), un complejo sistema con el que el estoma realiza pasando un dilatador desde el interior de la tráquea al exterior utilizando una cánula de traqueotomía especialmente diseñada para ello y un broncoscopio rígido. En 2002, Frova8 describía la técnica PercuTwist (Rüsch GmbH, Kernen, Alemania) con la que la realización del traqueostoma se realiza mediante un sistema de rotación. En 2008 se introdujo una nueva variación sobre la técnica clásica de Ciaglia (Ciaglia Blue Dolphin [CBD]-Cook Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.) con la cual la dilatación se realiza mediante el hinchado de un balón9.

Las técnicas más utilizadas en nuestro país a principios de la década de 2000 eran la técnica de Griggs, la TPD de Ciaglia, y la Ciaglia Blue Rhino10. En aquel momento no existía la técnica de dilatación con balón y se estaba introduciendo la técnica PercuTwist. Existen 5 encuestas europeas más que han evaluado la utilización de la traqueotomía percutánea (TP) en las UCI y cuyos resultados se muestran en la figura 111–15.

Figura 1.

Uso de la traqueotomía percutánea en las UCI europeas.

(0,21MB).

Las indicaciones de la traqueotomía se resumen en: 1. necesidad de permeabilización de la vía aérea, 2. prevención del daño laringotraqueal por intubación prolongada y 3. mantenimiento de una adecuada higiene del árbol traqueobronquial, para facilitar la aspiración de secreciones en pacientes con dificultad para su movilización espontánea.

Las contraindicaciones clásicas de la TP han sido: obesidad, cuello corto, bocio o deformidad en el cuello, coagulopatía (INR>1,5) o trombopenia (recuento de plaquetas <50.000), niños (menores de 16 años), necesidad de establecer una vía aérea quirúrgica de emergencia, lesión probable o probada de columna cervical, cirugía previa en cuello o traqueotomía previa, infección en la zona quirúrgica y requerimientos elevados de oxígeno y PEEP16–18.

Conforme ha ido aumentando la experiencia con la TP, ha ido incrementando la confianza de los clínicos y disminuyendo su restricción en pacientes de riesgo. Se debe tener en cuenta sin embargo que la infancia, la lesión cervical y la infección de la zona quirúrgica siguen considerándose contraindicaciones absolutas. Algunos grupos de riesgo y la población pediátrica merecen una consideración especial.

Es difícil establecer con rigurosidad la incidencia de las complicaciones perioperatorias de la TP por diferentes motivos: 1. las condiciones basales del paciente pueden tener un papel predisponente; 2. las complicaciones están en función directa del grado de experimentación, que ha sido una variable recogida en pocos estudios; 3. algunas de las complicaciones más graves de la TP pueden evitarse con las medidas de seguridad adecuadas, las cuales no han tenido un uso mayoritario en los estudios comparativos; y 4. la heterogeneidad existente en la definición de cada evento entre trabajos. Por ello, una estandarización de las mismas ayudaría a tener una información más objetiva y homogénea de las complicaciones agudas de las diferentes modalidades de TP. Se propone para ello las que se recogen en la tabla 1, modificada de Durbin28.

El gold estándar frente al que se ha comparado clásicamente este procedimiento ha sido la TQ. En la tabla 2 se muestra los resultados de los estudios aleatorizados29–42 que han comparado TQ y TP (mayoritariamente TPD), en la que se observa que solo en 2 la incidencia de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias fue significativamente superior en la TPD que en la TQ.

Los estudios centrados en las complicaciones tardías (algunas inherentes a la traqueotomía en sí, independientemente de la técnica realizada) de la TP son pocos y con muestras escasas debido a la elevada mortalidad intrahospitalaria y a medio plazo de los pacientes críticos candidatos a TP, lo que dificulta la obtención de muestras representativas (tabla 3)43–54. Las más temidas son: fístula de arteria innominada, traqueomalacia, fístula traqueoesofágica y estenosis traqueal. Otras menos graves son: fístula traqueocutánea, ronquera y/o cambios de voz o cambios estéticos. Con respecto a aquellas se debe destacar: 1. la ausencia de sintomatología de la estenosis traqueal hasta que esta no llega a ser del 50-75% de la luz, por lo que una mayoría pueden ser subclínicas (fig. 2); 2. la elevada mortalidad de la fístula de arteria innominada que se aproxima al 100%, cuyas medidas de prevención incluyen no practicar la traqueotomía demasiado baja para evitar el decúbito de la cánula sobre la arteria y evitar movimiento excesivo del paciente; 3. la posibilidad de crear una fístula traqueoesofágica durante la realización de una TP en la que se lesione la pared posterior de la tráquea o de forma diferida por un excesivo hinchado del balón o lesión en pared posterior por traumas continuados de la punta de la cánula de traqueotomía; y 4. la traqueomalacia como resultado de lesión del cartílago traqueal hará que la traquea sea distensible, y en el paciente ventilado en situación aguda se deberá sobrepasar la zona de malacia mediante la introducción de un tubo de traqueotomía más largo a la espera de tratamiento definitivo.

Figura 2.

Hallazgo (por seguimiento protocolizado) en un paciente asintomático a los 6 meses de la realización de traqueotomía percutánea mediante método Ciaglia Blue Dolphin. A) reconstrucción mediante TAC helicoidal en el que se objetiva desplazamiento antero-posterior de cartilago traqueal que B) produce un 15% de estenosis de la luz traqueal.

(0,2MB).

Cada modalidad de TP tiene sus propias características lo que ha motivado la búsqueda de la más segura mediante estudios comparativos, pero que han sido heterogéneos y con muestras cortas. En la tabla 4 se resumen los estudios prospectivos y aleatorizados disponibles hasta el momento55–64.

La fibrobroncoscopia es la medida de seguridad más utilizada aunque su uso como técnica coadyuvante de rutina es heterogéneo. Mientras en nuestro país se utilizaba en el 16% de las UCI10, su uso en otros países de nuestro entorno ha oscilado entre el 3613 y el 98%15. Su uso rutinario ha sido motivo de controversia puesto que la guía endoscópica produce aumento de presión en vía aérea, hipoventilación y aumento de la presión intracraneal, lo que la contraindica en pacientes con lesión neurológica aguda. Además, incrementa el coste del procedimiento, por lo que algunos solo la han considerado en casos de dificultad anatómica o curva de aprendizaje57; sin embargo, es una técnica sencilla y recomendada en algunas guías66 en ausencia de contraindicaciones para prevenir complicaciones graves como falsa vía o el daño en la pared posterior de la tráquea.

La capnografía es útil para confirmar la ubicación intratraqueal de la aguja en el momento de la punción. Mallick et al.67 han comparado la capnografía con la fibrobroncoscopia en 55 pacientes a los que se realizó TP con la modalidad CBR; 29 pacientes fueron aleatorizados a control endoscópico y 26 a control con capnografía. Encontraron que la capnografía era comparable a la broncoscopia para confirmar la ubicación de la aguja en la luz traqueal y concluyeron que puede ser una alternativa a la guía endoscópica cuando no existe posibilidad de utilizarla o esté contraindicada. La desventaja de la capnografía es la falta de visión directa para determinar la posición exacta de la aguja y guía metálica a nivel intratraqueal.

La ecografía del cuello puede ser útil para localizar estructuras vasculares aberrantes que puedan causar hemorragia. Kollig et al.68 realizaron TPD en 72 pacientes utilizando inicialmente ultrasonidos del cuello seguido por broncoscopia. Basándose en los hallazgos encontrados en la ecografía se tuvo que cambiar el lugar de la punción en el 24% de los pacientes. No hubo casos de daño en la pared posterior de la tráquea o hemorragia. Se trata de una técnica sin intervención que puede ser de utilidad en pacientes seleccionados.

El momento óptimo para la realización de la traqueotomía en el paciente ventilado sigue debatiéndose. La dificultad está en definir ventilación mecánica prolongada y predecir qué pacientes van a necesitarla.

Los estudios comparativos entre traqueotomía precoz y diferida no han permitido establecer conclusiones definitivas. Ha habido heterogeneidad a la hora de definir el término ventilación mecánica prolongada y dificultad para identificar a los pacientes subsidiarios de esta, heterogeneidad en el tipo de enfermos incluidos, defectos de aleatorización y consecuentemente heterogeneidad en los resultados obtenidos. Desde 1984 se han publicado 8 estudios prospectivos y aleatorizados69–76 (tabla 5). En 271,72 no se encontraron ventajas de la traqueotomía precoz frente a la diferida. En uno71 hubo importantes dificultades para llevar a cabo la aleatorización, y el otro72 fue un trabajo llevado a cabo en quemados críticos. Los resultados de los 3 estudios más recientes son contradictorios. Mientras Rumbak et al.74 encontraron entre los pacientes traqueotomizados precozmente (primeras 48h de ventilación mecánica) una menor duración de la ventilación mecánica, estancia UCI, neumonía y mortalidad, Blot et al.75 no observaron diferencias en términos de mortalidad, neumonía, días libres de ventilación mecánica o estancia en UCI entre los pacientes a los que se realizó la traqueotomía en los primeros 4 días (precoz) frente a los de más de 7 días (tardía). En el último y más amplio estudio prospectivo aleatorizado cuyo objetivo final ha sido evaluar la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica entre los pacientes traqueotomizados precoz (6-8 días) o tardíamente (13-15 días), Terragni et al.76 no han encontrado diferencias entre uno y otro grupo.

Tres metaanálisis han abordado este tema. En el de Maziak et al.77 se incluyeron 2 estudios retrospectivos y 3 estudios aleatorizados con un total de 396 pacientes de etiología traumática, neutropénicos y con insuficiencia respiratoria aguda. Sus resultados no apoyan que el momento de la traqueotomía influya sobre la duración de la ventilación mecánica o el daño laríngeo. Las limitaciones derivan de la heterogeneidad de los estudios incluidos, heterogeneidad del «timing» entre cada uno de ellos, falta de información de cómo se efectuó la aleatorización o aleatorizaciones defectuosas e inclusión de trabajos previos a la era de la TP. Griffiths et al.78 incluyeron en su metaanálisis 5 estudios aleatorizados en los que se incluían 406 pacientes médicos, quirúrgicos, traumáticos y quemados. El tiempo de traqueotomía precoz osciló de 0 a 7 días tras el inicio de ventilación o ingreso en UCI. Concluyeron que los pacientes traqueotomizados precozmente tuvieron una menor duración de la ventilación mecánica y una menor estancia en UCI, pero no encontraron diferencias en el desarrollo de neumonía ni en la mortalidad. Dunham y Ransom79 incluyeron pacientes traumatizados en un metaanálisis en el que seleccionaron 4 estudios retrospectivos y 5 aleatorizados. No encontraron influencia de la traqueotomía precoz sobre el desarrollo de neumonía ni sobre la mortalidad. Una vez más la heterogeneidad de los estudios incluidos no permite establecer conclusiones sólidas.

Se desprende de la literatura que la traqueotomía precoz no aporta beneficios en variables como neumonía asociada a ventilación mecánica o mortalidad, pero parece razonable realizarla a los pacientes con una elevada probabilidad de ventilación mecánica prolongada por sus beneficios frente a la intubación en términos de bienestar, estancia en UCI y tiempo de ventilación mecánica.

Existe una amplia variabilidad respecto al término ventilación mecánica prolongada y sus definiciones están en función del ámbito de su utilización. En nuestra propuesta de diseño de un modelo de probabilidad de ventilación prolongada80 se fijó en 7 días por considerar este el límite temporal de posible aparición de daño laríngeo por intubación endotraqueal3. Se han publicado otros estudios dirigidos a identificar grupos de pacientes con elevada probabilidad de ventilación mecánica prolongada tanto en población monográfica81–83 como general84. Todos tienen limitaciones y no hay ningún modelo validado. Por lo tanto, a falta de tales herramientas que ayuden en la toma de decisiones, el momento de realización de la TP deberá individualizarse.

La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las UCI y la TP es una técnica extendida en nuestro entorno. Su popularidad se ha basado en la seguridad, la facilidad de ejecución y la posibilidad de su realización a pie de cama. La fibrobroncoscopia ha ido ganando aceptación y hoy día se recomienda como técnica de seguridad. Aunque es difícil definir la incidencia de complicaciones perioperatorias (que debe analizarse para cada modalidad de TP), se puede decir que no es superior a la de la TQ, sin embargo la incidencia de complicaciones tardías es un aspecto poco estudiado por lo que se precisa de estudios con muestras amplias para clarificar este aspecto. Las contraindicaciones de la TP se han ido relativizando conforme se ha ido ganando confianza, pero se debe tener en cuenta que la infancia, la lesión cervical y la infección en zona quirúrgica siguen constituyendo contraindicaciones absolutas. El momento óptimo para la realización de la traqueotomía en el enfermo ventilado sigue siendo objeto de debate. Los resultados de los análisis aleatorizados entre traqueotomía precoz y diferida son heterogéneos, por lo que actualmente solo se puede afirmar que el momento más adecuado debe individualizarse.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.