El tratamiento del asma en unidades de cuidados intensivos combina intervenciones farmacológicas y medidas de soporte ventilatorio, con el objetivo de revertir el broncoespasmo, reducir la inflamación y tratar la insuficiencia respiratoria1-2. Según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 5.5), en exacerbaciones moderadas o graves se debe administrar oxígeno sin demora para mantener una saturación superior al 90% (≥95% en embarazadas o pacientes con cardiopatía)2. El tratamiento inicial incluye agonistas beta de acción corta (SABA, como salbutamol) mediante espaciador o nebulizador, añadiendo bromuro de ipratropio en casos moderados o graves. Los corticosteroides sistémicos (metilprednisolona 40-50mg/día por 5-7días, oral o i.v.) deben iniciarse precozmente2.

En crisis graves, el sulfato de magnesio inhalado junto al SABA o al SABA +ipratropio mejora discretamente la función pulmonar y reduce ingresos; en casos refractarios se usa por vía intravenosa. La oxigenoterapia controlada tiene como objetivo alcanzar una saturación de oxígeno ≥94%2-3. La ventilación no invasiva (VNI) es la opción de tratamiento de preferencia sobre la ventilación invasiva, consiguiendo mejores resultados y menor mortalidad1. Si se requiere ventilación mecánica, se deben ajustar los parámetros para evitar una hiperinsuflación dinámica (baja frecuencia respiratoria, tiempo espiratorio prolongado, volumen tidal bajo), y se recomienda emplear sedación con ketamina o propofol debido a sus propiedades broncodilatadoras.

El HeliOx (helio+oxígeno) no se recomienda de rutina, aunque podría considerarse en pacientes refractarios1. Asimismo, el uso de aminofilina o teofilina no está indicado. La oxigenación por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]) puede ser un recurso de gran valor en aquellos casos de asma grave, potencialmente mortal, que presenten acidosis respiratoria persistente en los que la ventilación no se consigue de forma adecuada3-5.

Hasta el 30% de los pacientes con asma en la UCI no se recuperan en cinco días pese a dosis altas de corticoides y broncodilatadores, debido a una obstrucción grave persistente1,3-4. El tratamiento con corticosteroides sistémicos es la base del manejo de las exacerbaciones graves de asma2; sin embargo, los fármacos biológicos han demostrado mejorar el control en el asma grave, incluso en casos refractarios4-10.

El antecedente de ingreso en la UCI es el principal factor de riesgo de recurrencia y puede considerarse un marcador indirecto de inflamación tipo2 (T2)4,10. Estos pacientes suelen presentar inflamación T2 resistente a corticoides, asociada a tapones mucosos4,10. Los biológicos anti-T2, al actuar rápidamente sobre esta inflamación, reducen la formación de tapones y superan la resistencia a los corticosteroides, mejorando el pronóstico4,10.

En 2021, Bourdin et al.10 propusieron el uso de biológicos en pacientes con exacerbaciones asmáticas ingresados en la UCI. En España, los biológicos disponibles incluyen benralizumab (anti-IL5R), mepolizumab y reslizumab (anti-IL5), dupilumab (anti-IL4R/13), omalizumab (anti-IgE) y tezepelumab (anti-TSLP), indicados para asma grave cuando los tratamientos convencionales fallan2.

Aunque ninguno tiene indicación aprobada para exacerbaciones agudas, se han empleado con éxito mediante uso compasivo2,4-10. El estudio ABRA (Reino Unido, 2021-2024) es el único ensayo clínico en este contexto: evaluó una dosis subcutánea de 100mg de benralizumab en 158 adultos con exacerbaciones eosinofílicas de asma o EPOC (≥300 eosinófilos/μl), mostrando una reducción significativa de los fracasos terapéuticos y la mejoría de síntomas frente a prednisolona sola, con buena tolerancia4. Reportes de casos de tratamientos con biológicos (benralizumab, tezepelumab, mepolizumab, omalizumab y reslizumab) en pacientes con exacerbación asmática ingresados en la UCI (intubados con ventilación mecánica y algunos con ECMO VV) confirman su eficacia en episodios agudos de riesgo vital4-10 (tabla 1). Algunos de los beneficios que se han reportado tras la administración de fármacos biológicos en estos pacientes fueron: desaparición del broncoespasmo, normalización del pH, descenso del número de eosinófilos e inmunoglobulinaE (IgE), descenso de la peak pressure, de la resistencia respiratoria y de la driving pressure, aumento del volumen tidal del paciente, posibilidad de inicio de weaning de ECMO y de ventilación mecánica, consiguiendo una exitosa extubación del paciente a las pocas horas/días de la administración del fármaco4-10 (tabla 1).

Existe una necesidad no cubierta de mejorar el manejo de las exacerbaciones graves de asma en pacientes ingresados en la UCI mediante ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los fármacos biológicos. Actualmente no hay estudios registrados en ClinicalTrials.gov, y la evidencia disponible procede de pocos casos, con tratamientos y seguimientos heterogéneos4-10. La realización de ensayos controlados que analicen biomarcadores de inflamación y su correlación clínica podría determinar si estos fármacos mejoran el pronóstico del asma de riesgo vital. Además, permitiría optimizar recursos, reduciendo la ventilación mecánica, el uso de corticoides y broncodilatadores, mejorando la estancia hospitalaria y los resultados clínicos.

Los fármacos biológicos han revolucionado el tratamiento del asma grave como terapia de mantenimiento complementaria. Podrían mejorar el pronóstico reduciendo la necesidad y las dosis de corticosteroides, minimizando sus efectos adversos y optimizando los resultados clínicos en los pacientes que ingresan por una exacerbación de asma de riesgo vital. Sin embargo, la evidencia sobre su eficacia y seguridad en este contexto es limitada y basada en uso compasivo. Aunque no están diseñados para situaciones agudas, su uso en exacerbaciones de asma de riesgo vital en la UCI representa una oportunidad para pacientes en los que el tratamiento convencional ha fracasado.

Los autores declaran ausencia de financiación para el presente manuscrito.

María Lozano-Espinosa: conceptualización; investigación; supervisión; validación - verificación, visualización - preparación, redacción - borrador original; redacción - revisión y edición.

Darío Antolín-Amérigo: supervisión; validación - verificación, visualización - preparación, redacción - borrador original; redacción - revisión y edición

No ha habido asistencia o uso de IA para la redacción del manuscrito, si bien se ha utilizado Open Evidence para búsqueda de bibliografía relevante.

María Lozano Espinosa no presenta conflicto de intereses en lo relativo a este manuscrito.

Darío Antolín Amérigo ha obtenido becas o subvenciones: Fundación de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), Fundación AstraZeneca e Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Honorarios por consultoría: ALK-Abelló, AstraZeneca, Chiesi, Gebro, Hippo Dx. Ponencias: AstraZeneca, Chiesi, Gebro, GSK, Leti Pharma, Menarini, MSD, Organon, Roxall y Sanofi-Regeneron.