Publique en esta revista
Información de la revista
Vol. 32. Núm. 4.
Páginas 163-167 (Mayo 2008)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 32. Núm. 4.
Páginas 163-167 (Mayo 2008)
Originales
DOI: 10.1016/S0210-5691(08)70932-X
Acceso a texto completo
Deterioro agudo de la función renal en una Unidad Coronaria en España
Acute renal function deterioration in a coronary unit in spain
Visitas
...
D. Martía,
Autor para correspondencia
docalcala@hotmail.com

Dr. D. Martí Sánchez. Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid. España.
, C. Escobara, N. Dedieub, F. Liañoc, M. Jiménez Menaa, E. Asína
a Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
b Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
c Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Tablas (3)
Tabla 1. Características basales de los pacientes (n = 91)
Tabla 2. Características de los pacientes en función de la ausencia o presencia de deterioro agudo de la función renal
Tabla 3. Curso durante el ingreso en función del deterioro agudo de la función renal
Mostrar másMostrar menos
Objetivo

Valorar la incidencia y el valor pronóstico del deterioro agudo de la función renal (DAFR) en pacientes cardiológicos agudos.

Ámbito

Unidad Coronaria de un hospital universitario terciario.

Diseño

Estudio retrospectivo.

Pacientes

Cien pacientes consecutivos ingresados durante 2004.

Intervenciones

No hubo intervenciones aleatorizadas. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se realizaron de acuerdo con protocolos locales y las Guías de Práctica Clínica en uso.

Variables principales

El objetivo primario del estudio fue analizar la incidencia de DAFR y su relación con la mortalidad por cualquier causa durante el ingreso. Se definió DAFR como el aumento de la creatinina sérica respecto a la basal mayor de 0,5mg/dl y/o mayor del 50%.

Resultados

La incidencia de DAFR fue del 26%, con un incremento medio de la creatinina sérica de 1,5±0,9mg/dl. El DAFR se asoció de forma significativa con la edad y los antecedentes de hipertensión e insuficiencia renal crónica. Los pacientes con DAFR tuvieron un curso más complicado, mayores estancias hospitalarias y recibieron menos cateterismos. El empeoramiento agudo de la función renal se asoció con mayor mortalidad hospitalaria (33% frente a 6%, p=0,002).

Conclusiones

El DAFR es frecuente en el paciente cardiópata agudo y su presencia se asocia con alta mortalidad.

Palabras clave:
insuficiencia renal
Unidad Coronaria
muerte
Objective

To assess the incidence and prognostic value of acute renal function deterioration (ARFD) in patients with acute heart disease.

Setting

Coronary Care Unit in a tertiary university hospital.

Design

Retrospective study.

Participants

One hundred consecutive patients admitted during 2004.

Interventions

No randomized interventions were done. Diagnostic and therapeutic procedures were performed according to local protocols and current Clinical Practice Guidelines.

Primary variables

The primary aim of the study was to analyze the incidence of acute renal function deterioration and its effect in mortality during hospitalization. ARFD was defined as the increase of serum creatinine by 0.5mg/dl and/or by 50% over baseline.

Results

Incidence of ARFD was 26%, with a mean increase of serum creatinine of 1.5±0.9mg/dl. ARFD was significantly associated with age, background of hypertension and chronic kidney disease. Patients with ARFD had a more complicated course, longer hospitalizations, and received fewer catheterisms. Acute renal function deterioration was associated with higher mortality during hospitalization (33% versus 6%, p=0.002).

Conclusions

Acute renal function deterioration is frequent in patients with acute heart disease and its presence is linked with higher mortality.

Key words:
kidney failure
Coronary Unit
death
Texto completo
INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países industrializados, y son responsables de más de la tercera parte de las defunciones en nuestro país1. La patología cardiaca es más frecuente y de peor pronóstico en los pacientes con nefropatía2–4. Es responsable del 50% de las muertes de los pacientes con insuficiencia renal crónica y motiva un tercio de los ingresos hospitalarios de los pacientes en diálisis. Más de la mitad de los pacientes con insuficiencia renal terminal que sufren un evento coronario agudo fallece durante el siguiente año5. Los pacientes nefrópatas que se someten a procedimientos de revascularización percutánea tienen mayor riesgo de reestenosis6 y de trombosis del stent7; además, la revascularización quirúrgica conlleva una mayor morbimortalidad que en la población general8. La nefropatía también es particularmente frecuente en los pacientes cardiológicos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con enfermedad coronaria tienen insuficiencia renal crónica, y la insuficiencia cardiaca es una de las principales causas de fracaso renal agudo9. Diversos fármacos y procedimientos de uso habitual en cardiología pueden deteriorar la función renal10. La insuficiencia renal constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o crónica, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y en los sometidos a técnicas de revascularización percutánea o quirúrgica10–15.

Aunque varios estudios extranjeros abordan el deterioro de la función renal en los pacientes cardiológicos agudos, existe escasa información sobre la incidencia, el manejo y el pronóstico de este tipo de pacientes en nuestro medio.

PACIENTES Y MÉTODOS

Para la realización del estudio se incluyeron los 100 primeros pacientes consecutivos ingresados en la Unidad Coronaria del Hospital Universitario Ramón y Cajal durante el año 2004. Se analizaron las características basales de los pacientes, factores de riesgo cardiovascular y condiciones clínicas asociadas. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos se realizaron siguiendo los protocolos locales y las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología.

El parámetro principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa durante el ingreso. Se analizaron también las estancias totales y en la Unidad de Cuidados Intensivos, y la necesidad de técnicas terapéuticas agresivas.

Se definió deterioro agudo de la función renal (DAFR) como el aumento de la creatinina sérica respecto a la basal mayor de 0,5 mg/dl y/o mayor del 50%. Se determinaron los productos nitrogenados diariamente durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Agudos, cada 48 horas durante el ingreso en la Unidad de Cuidados Intermedios y a criterio del médico responsable durante el ingreso en planta de hospitalización. Se tomaron analíticas adicionales siempre que se consideró oportuno por la situación clínica del paciente. El diseño del estudio fue aprobado por el comité de Ética local.

Las pruebas estadísticas se realizaron dependiendo de la naturaleza de las variables. El estudio de la relación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado (en el caso de que más del 20% de las celdas tuviera una frecuencia esperada menor a 5 se utilizó la prueba exacta de Fisher). La comparación de variables continuas entre grupos de pacientes se realizó mediante la prueba de la «t» de Student. Todos los cálculos estadísticos fueron realizados con el paquete de software SPSS versión 12.0 (Chicago, IL).

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 100 pacientes, 9 de los cuales fueron excluidos para el análisis final: 4 de ellos por continuar su seguimiento en otro centro, lo que impidió obtener los datos de forma completa; dos pacientes por haber sido ingresados de forma programada para la realización de una cardioversión eléctrica por fibrilación auricular; y tres por ser ingresos por causa no cardiológica.

La población final del estudio constó de 91 pacientes, cuyas características basales se muestran en la tabla 1. La edad media de los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria fue de 66 ± 13 años, con un 63% de varones. El factor de riesgo cardiovascular más prevalente fue la hipertensión arterial, seguido de la historia de tabaquismo. El 53% de los pacientes presentaba al menos dos factores de riesgo. El ingreso en la Unidad fue el comienzo cardiológico en el 62% de los enfermos.

Tabla 1.

Características basales de los pacientes (n = 91)

Edad  66 ± 13 años 
Sexo  63% varones 
  37% mujeres 
Hipertensión arterial  58% 
Diabetes mellitus  34% 
Dislipemia  27% 
Antecedentes de tabaquismo  42% 
≥ 2 factores de riesgo cardiovascular  53% 
Enfermedad arterial periférica  19% 
Cardiopatía previa   
Ninguna conocida  62% 
Isquémica  28% 
Valvular  3% 
Miocardiopatía dilatada  3% 
Otra  3% 
Insuficiencia renal crónica conocida  18% 

El motivo de ingreso (fig. 1) más frecuente fue el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) (44%), seguido del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) (26,4%), insuficiencia cardiaca (16,5%) y otros motivos (13,2%), como miocarditis o arritmias graves.

Figura 1.

Diagnóstico de ingreso en la Unidad Coronaria. SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; IC: insuficiencia cardiaca.

(0,05MB).

La estancia media en la Unidad Coronaria fue de 5,6 ± 4,6 días, y la hospitalaria total de 15,2 ± 9,3 días. Se practicó coronariografía diagnóstica en el 82% de los SCA, revascularización percutánea en el 47% y revascularización quirúrgica en el 6%. En el 66% de los pacientes con SCACEST se realizó angioplastia primaria, y el 24% se presentó en el hospital con más de 12 horas de evolución y sin dolor, por lo que no se indicó reperfusión urgente. En ningún caso se hizo fibrinólisis. Se obtuvieron datos de función sistólica por ventriculografía o ecocardiografía en el 90% de los pacientes. De ellos, el 72% presentó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor al 50%, el 10% entre 40 y 50, el 11% entre 30 y 40 y el 7% menor del 30%. El 3% de los pacientes precisó balón de contrapulsación intraaórtico (BIAC), el 8% intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica y el 2% terapia renal sustitutiva.

El 13% de los pacientes fallecieron durante el ingreso. La insuficiencia cardiaca fue la primera causa de muerte, ya que fue responsable del 66% de ellas.

La incidencia global de DAFR fue del 26%, con un aumento medio de la creatinina sérica respecto a la basal de 1,5 ± 0,9 mg/dl.

Los pacientes con DAFR (tabla 2) fueron significativamente mayores, más hipertensos y con más nefropatía previa. Además, tendieron a presentar con más frecuencia múltiples factores de riesgo, diabetes, arteriopatía periférica y antecedentes de enfermedad cardiaca. Como se puede observar en la tabla 3, mostraron tendencia a ingresar con más frecuencia por SCASEST o insuficiencia cardiaca. La presencia de DAFR se asoció con estancias hospitalarias totales significativamente más largas (18,7 frente a 13,9 días, p = 0,03), pero no con estancias mayores en la Unidad Coronaria (7,0 frente a 5,1 días, p = 0,08). Estos pacientes presentaron peor evolución, con mayor necesidad de BIAC, IOT y técnicas sustitutivas renales analizados conjuntamente (p = 0,046). Los pacientes que ingresaron por SCA y presentaron DAFR recibieron significativamente menos cateterismos (p = 0,038) y técnicas intervencionistas percutáneas (p = 0,038).

Tabla 2.

Características de los pacientes en función de la ausencia o presencia de deterioro agudo de la función renal

  No DAFR (n = 67)  Sí DAFR (n = 24) 
Edad  63 ± 14 años  73 ± 6 años  0,001 
Sexo64% varones  58% varones  0,61 
36% mujeres  41% mujeres   
Hipertensión arterial  50%  79%  0,015 
Diabetes  32%  37%  0,67 
Dislipemia  27%  29%  0,82 
Historia de tabaquismo  52%  16%  0,003 
≥ 2 FRCV  55%  50%  0,66 
Arteriopatía periférica  16%  29%  0,26 
Cardiopatía previa      0,13 
Ninguna  67%  50%   
Isquémica  26%  33%   
Valvular  1,50%  8%   
Miocardiopatía dilatada  1,50%  4%   
Otra  3%  4%   
Insuficiencia renal crónica  9%  45%  < 0,001 

DAFR: deterioro agudo de la función renal; FRCV: factores de riesgo cardiovascular.

Tabla 3.

Curso durante el ingreso en función del deterioro agudo de la función renal

  No DAFR (n = 67)  Sí DAFR (n = 24) 
Diagnóstico principal      0,058 
SCASEST  41%  50%   
SCACEST  32%  8%   
IC  12%  29%   
Estancia media       
UC  5,1 ± 3,6 días  7,0 ± 6,7 días  0,08 
Total  13,9 ± 8,7 días  18,7 ± 10,4 días  0,03 
Cateterismo y reperfusión en SCA       
Coronariografía  88%  64%  0,038 
ICP  54%  22%  0,038 
CRC  4%  7%  0,53 
Angioplastia primaria en SCACEST  68%  50% 
FSVI      0,18 
FSVI > 50%  78%  53%   
FSVI < 30%  6%  10%   
Técnicas especiales      0,046 
BIAC  1,50%  8%  0,163 
IOT  4,50%  17%  0,07 
TRS  1,50%  4%  0,45 
Tratamiento al alta       
IECA o ARA II  69%  33%  0,01 
Espironolactona  5%  6% 
Diurético  23%  60%  0,007 
Muerte  6%  33%  0,002 

ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; BIAC: balón de contrapulsación intraaórtico; CRC: cirugía de revascularización; DAFR: deterioro agudo de la función renal; FSVI: función sistólica del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IOT: intubación orotraqueal; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST; TRS: terapia renal sustitutiva; UC: Unidad Coronaria.

Los pacientes con DAFR recibieron al alta menos inhibidores del sistema renina angiotensina (p = 0,01) y más diuréticos (p = 0,007). No hubo diferencias en la prescripción de espironolactona.

El DAFR se asoció a una mortalidad por cualquier causa significativamente mayor durante el ingreso (riesgo relativo 5,5, intervalo de confianza al 95%, 1,8-16,9, p = 0,002) (fig. 2).

Figura 2.

Mortalidad durante el ingreso. DAFR: deterioro agudo de la función renal.

(0,04MB).
DISCUSIÓN

En nuestro estudio se incluyeron pacientes ingresados en la Unidad Coronaria durante el año 2004, por lo que se empleó una definición de DAFR previa a los criterios RIFLE16 de fracaso renal agudo. El paciente cardiópata agudo está particularmente expuesto al daño renal por causas hemodinámicas e iatrogénicas, y nuestro objetivo fue analizar si pequeños deterioros de la función renal tenían un impacto sobre el pronóstico a corto plazo. De hecho, con la definición empleada se obtuvo una incidencia de DAFR del 26%, con una elevación media de la creatinina sérica de 1,5 ± 0,9 mg/dl que ya tuvo un efecto significativo en la supervivencia durante el ingreso.

Los datos disponibles sobre la incidencia de deterioro de la función renal en pacientes cardiológicos agudos proceden en su mayoría de estudios extranjeros. En un metaanálisis13 de pacientes con SCA, la incidencia global de insuficiencia renal fue del 40%, si bien se consideró el aclaramiento de creatinina inferior a 70 ml/min y se trató de una muestra más homogénea.

Estas cifras contrastan con la incidencia de fracaso renal agudo en una Unidad de Vigilancia Intensiva polivalente. En el estudio multicéntrico FRAMI17, realizado en nuestro medio, se recogieron 901 casos de fracaso renal agudo definido por el aumento de la creatinina ≥ 2 mg/dl o la diuresis < 400 ml en 24 horas, lo que supuso una incidencia global del 5,7%, similar a la hallada en registros internacionales14. La elevada incidencia de DAFR encontrada en nuestro estudio responde al uso de criterios diagnósticos más sensibles, pero también puede deberse a la situación de bajo gasto cardiaco y al amplio uso de fármacos y técnicas potencialmente nefrotóxicas en el cardiópata agudo.

Se ha demostrado que la insuficiencia renal constituye un potente predictor de muerte a corto y largo plazo en pacientes ingresados en la Unidad Coronaria18. En el anterior metaanálisis13, los pacientes con SCA y función renal conservada presentaron una mortalidad aproximada del 5%, frente al 10% de los pacientes con insuficiencia renal. En nuestra serie la diferencia en la mortalidad entre ambos grupos fue más llamativa, aunque este dato debe interpretarse con precaución por la distinta definición de insuficiencia renal, la heterogeneidad de la muestra y la posible presencia de factores de confusión.

Los pacientes con DAFR tendieron a presentar un peor perfil de riesgo cardiovascular y significativamente más antecedentes de hipertensión arterial. La prevalencia15 de insuficiencia renal crónica en la población general es del 5-10%. En nuestra serie la prevalencia global fue superior (18%), y significativamente mayor en los pacientes con DAFR (45%).

Al igual que en otros estudios19,20, los pacientes isquémicos agudos con insuficiencia renal recibieron significativamente menos cateterismos y procedimientos intervencionistas percutáneos. Esto puede deberse a sus características basales más adversas, a la indicación más restrictiva de cateterismos en pacientes nefrópatas por el riesgo de nefropatía inducida por contraste y al intento de estabilización médica inicial en pacientes que ingresan por un SCASEST en situación de insuficiencia cardiaca aguda grave, hecho que se relaciona frecuentemente con el deterioro de la función renal. Los pacientes con DAFR recibieron menos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) al alta que los pacientes con función renal conservada. Existen datos convincentes21 que avalan el uso de IECA en insuficiencia cardiaca incluso en pacientes con insuficiencia renal avanzada, siempre que se inicien a dosis bajas y se titulen lentamente con especial vigilancia de las cifras de creatinina y potasio.

A pesar de las limitaciones del estudio, la heterogeneidad de la muestra, el diseño retrospectivo y el tamaño muestral, este trabajo ofrece una idea aproximada de cuál es la situación y el manejo actual de los pacientes cardiológicos agudos que desarrollan insuficiencia renal en nuestro medio. Nuestros hallazgos son superponibles a los de otros trabajos realizados a nivel internacional, el deterioro de la función renal es un proceso frecuente en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos cardiológicos y su presencia se asocia a elevada morbimortalidad.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA
[1.]
R. Boix, S. Cañellas, J. Almazán, E. Cerrato, C.M. Meseguer, M.J. Medrano.
Mortalidad cardiovascular en España. Año 2000.
Boletín Epidemiológico Semanal, 11 (2003), pp. 241-252
[2.]
P.S. Parfrey, R.N. Foley.
The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure.
J Am Soc Nephrol, 10 (1999), pp. 1606-1615
[3.]
L.G. Bongartz, M.J. Cramer, P.A. Doevendans, J.A. Joles, B. Braam.
The severe cardiorenal syndrome: “Guyton revisited”.
Eur Heart J, 26 (2005), pp. 11-17
[4.]
S.E.N. Guías.
Riñón y enfermedad cardiovascular.
Nefrologia, 24 (2004), pp. S1-S235
[5.]
C.A. Herzog, J.Z. Ma, A.J. Collins.
Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis.
N Eng J Med, 339 (1998), pp. 799-805
[6.]
F.C. Schoebel, F. Gradaus, K. Ivens, P. Heering, T.W. Jax, B. Grabensee, et al.
Reestenosis after elective coronary balloon angioplasty in patients with end stage renal disease: a case-control study using quantitative coronary angiography.
Heart, 78 (1997), pp. 337-342
[7.]
I. Iakovou, T. Schmidt, E. Bonizzoni, L. Ge, G.M. Sangiorgi, G. Stankovic, et al.
Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.
JAMA, 293 (2005), pp. 2126-2130
[8.]
A. Herzog C, J.Z. Ma, A.J. Collins.
Long-term outcome of dialysis patients in the United States with coronary revascularization procedures.
Kidney Int, 56 (1999), pp. 324-332
[9.]
F. Liaño, J. Pascual.
Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group.
Kidney Int, 50 (1996), pp. 811-818
[10.]
C.S. Rihal, S.C. Textor, D.E. Grill, P.B. Berger, H.H. Ting, P.J. Best, et al.
Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention.
Circulation, 105 (2002), pp. 2259-2264
[11.]
RW. Schrier.
Role of diminished renal function in cardiovacular mortality. Marker or pathogenetic factor?.
J Am Coll Cardiol, 47 (2006), pp. 1-8
[12.]
N.S. Anavekar, J.J. McMurray, E.J. Velázquez, S.D. Solomon, L. Kober, J.L. Rouleau, et al.
Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction.
N Engl J Med, 351 (2004), pp. 1285-1295
[13.]
J. Al Suwaidi, D.N. Reddan, K. Williams, K.S. Pieper, R.A. Harrington, R.M. Califf, et al.
Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes.
Circulation, 106 (2002), pp. 974-980
[14.]
S. Uchino, J.A. Kellum, R. Bellomo, G.S. Doig, H. Morimatsu, S. Morgera, et al.
Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study.
JAMA, 294 (2005), pp. 813-818
[15.]
F. Simal, J.C. Martin, J. Bellido, D. Arzua, F.J. Mena, I. González, et al.
Prevalence of mild to moderate chronic kidney disease in the general population of Spain. Hortega study.
Nefrologia, 24 (2004), pp. 329-337
[16.]
R. Bellomo, C. Ronco, J.A. Kellum, R.L. Mehta, P. Palevsky, Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.
Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.
Crit Care, 8 (2004), pp. R204-R212
[17.]
M.E. Herrera-Gutiérrez, G. Seller-Pérez, J. Maynar-Moliner, J.A. Sánchez-Izquierdo-Riera, Grupo de trabajo Estado actual del fracaso renal agudo y de las técnicas de reemplazo renal en UCI.
Estudio FRAMI. Epidemiología del fracaso renal agudo en las UCI españolas. Estudio prospectivo multicéntrico FRAMI.
Med Intensiva, 30 (2006), pp. 260-267
[18.]
P.A. McCullough, S.S. Soman, S.S. Shah, S.T. Smith, K.R. Marks, J. Yee, et al.
Risks associated with renal dysfunction in the coronary care unit.
J Am Coll Cardiol, 36 (2000), pp. 679-684
[19.]
R. Dumaine, J.P. Collet, M.L. Tanguy, N. Mansencal, J.L. DuboisRande, P. Henry, et al.
Prognostic significance of renal insufficiency in patients presenting with acute coronary syndrome (the Prospective Multicenter SYCOMORE study).
Am J Cardiol, 94 (2004), pp. 1543-1547
[20.]
J.L. Januzzi, C.P. Cannon, P.M. DiBattiste, S. Murphy, W. Weintraub, E. Braunwald.
TACTICS-TIMI 18 Investigators. Effects of renal insufficiency on early invasive management in patients with acute coronary syndromes (The TACTICS-TIMI 18 Trial).
Am J Cardiol, 90 (2002), pp. 1246-1249
[21.]
M.G. Shlipak.
Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency.
Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 917-924
Copyright © 2008. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) and Elsevier España, S.L.
Idiomas
Medicina Intensiva

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.