Las unidades de cuidados intensivos (UCI) se crearon para mejorar la atención del paciente crítico, proporcionando cuidados especializados de enfermería y médicos, monitorización continua y soporte orgánico de los pacientes, aumentando la supervivencia y promocionando la salud en casos graves, pero potencialmente reversibles. Si bien la UCI es un destino, la medicina intensiva es una mentalidad. El proceso del enfermo crítico comienza mucho antes, antes incluso de la admisión en el hospital y no termina con la salida de la UCI. Se puede afirmar que se administran gran cantidad de cuidados de pacientes críticos fuera de la UCI1.

Expresiones de los pioneros de la medicina intensiva como las de P.J. Safar alertan sobre el riesgo de la especialidad de convertirse en unos «cuidados paliativos de lujo» si no se actúa precozmente en el continuum del enfermo crítico2. Conceptos posteriores como el «right care, right now» de la Society of Critical Care Medicine (SCCM), el más reciente de la UCI sin paredes o el traslado de la UCI a espacios diagnósticos o terapéuticos, ponen de manifiesto la necesidad de reducir el gap de atención del paciente crítico (tiempo que un paciente que lo requiere, debe estar manejado con los fundamentos de los cuidados intensivos)3.

La sobrecarga asistencial actual de los servicios de urgencias (SU), deriva en muchos casos, en que los pacientes críticos no sean identificados precozmente, ni se inicien el manejo adecuado de los mismos. Es la fase inicial de la atención del crítico, la de mayor demanda asistencial, impacto pronóstico, y la que no admite demora4. Este es un desafío no resuelto por la mayoría de las organizaciones. Si el estado de los SU es, como se ha denominado «el canario en la mina»5 de las organizaciones sanitarias, aquél que nos dice como es su situación el manejo del paciente crítico en ellos, se convierte en la alarma más certera del funcionamiento de este. La atención precoz y adecuada de los pacientes críticos mejora la mortalidad, reduce la intensidad y la duración de la disfunción multiorgánica y aumenta la disponibilidad de camas para otros enfermos críticos6.

No existe una única respuesta adecuada a la atención de los pacientes críticos en la urgencia. Las soluciones varían desde el soporte por los profesionales de los SU, con o sin formación especializada, la consulta más o menos estandarizada con profesionales de los cuidados críticos, la telemonitorización, los equipos de intervención temprana o la instauración de una estructura de una UCI de emergencias (UCIE) en los SU con diferentes recursos y dimensiones7. Las características de los diferentes modelos se resumen en la tabla 1.

Las principales enfermedades que se podrían tratar en este tipo de unidades se resumen en la tabla 2, aunque necesitarían una adaptación institucional.

Es fundamental que estas soluciones cuenten con mecanismos de reconocimiento precoz de este tipo de pacientes, protocolos y formación específicos. Es asimismo imprescindible contar con espacios de resucitación que tengan un diseño alineado con las funciones que desempeñan (dotación de UCI, historia clínica electrónica, dispositivos de point of care de imagen y laboratorio, sistema de seguridad y calidad específicos, etc.). Un ejemplo de espacios para la atención inicial del enfermo crítico en los SU se reflejan en la figura 1.

Figura 1.

Ejemplos de espacios de atención inicial del paciente crítico y la UCIE en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario «12 de Octubre» de Madrid. España

La UCIE supone una solución avanzada. Un espacio estructural con dotación de recursos humanos y técnicos de una UCI convencional, adaptada a procesos de urgencia, ofrece una zona para la estabilización y resucitación inicial, toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, reduciendo la brecha en la atención a los pacientes críticos y un lugar de convivencia de diferentes especialidades en beneficio del enfermo8. Este tipo de atención armoniza y expande la investigación en la fase más precoz de atención del paciente crítico, aquella que puede tener mayor impacto en el pronóstico final. Fomenta la docencia en el campo de la urgencia; facilita tratamientos condicionales en tiempo, soporte orgánico permitiendo evaluar la reserva fisiológica y toma de decisiones manteniendo el tratamiento o dirigirlo a un manejo paliativo. En definitiva, este tipo de unidades puede ejercer un efecto tampón para ajustar la oferta y demanda de las camas de críticos, sirve con la adaptación necesaria adaptación para el manejo de múltiples víctimas, mejora el flujo del paciente crítico, la mortalidad y evolución de nuestros pacientes4, aumenta la disposición de camas tanto en el SU cómo en áreas de críticos, mejorando desde diferentes perspectivas la seguridad del paciente9.

Existen dificultades para el desarrollo de la UCIE: la literatura tiene un sesgo importante de publicación, las experiencias de las que disponemos no son todas las que existen, y hay un monopolio dominado por pocas y seleccionadas unidades.

Los indicadores de evaluación no están descritos, y la investigación en este terreno no es fácil. Existen importantes factores de confusión relacionados con la indicación de ingreso, diferentes sensibilidades en la planificación estratégica de las organizaciones, requieren un diseño riguroso, asignación de recursos, dificultad en la generación de equipos específicos para este tipo de unidades con formación especializada e integrada entre los críticos y los SU. En ocasiones incluso modificaciones en la estructura arquitectónica de los SU10.

Las UCIE pueden considerarse como la solución más avanzada para reducir el gap de atención al paciente crítico en diferentes áreas geográficas y contextos. No es una solución única. Aunque existen una gran cantidad de experiencias con estas unidades, no está definido el modelo que mayor beneficio puede proporcionar a cada organización. La UCIE puede ser un área de expansión de la medicina intensiva en una línea diferente a la que en otras ocasiones se ha planteado, la de la colaboración con otras especialidades implicadas en el proceso continuo del manejo del paciente crítico. Deberíamos tener como objetivo aspiracional el gap cero del manejo del paciente crítico.

Todos los autores han contribuido al presente manuscrito han dado su aprobación.

Ninguna.

No se ha utilizado ningún tipo de IA.

Ninguno relevante.