Fue William Osler quien definió la neumonía en su libro «The principles and practice of Medicine» como «la amiga del hombre anciano»1, eran finales del siglo XIX y podríamos deducir que dicha descripción respondía a su percepción como una causa natural que acaecería en la vejez. Acontecimiento de final de vida que pudiera interpretarse en aquel tiempo, como la incompetencia del sistema inmunitario frente a la infección en un tiempo en que no existían los antibióticos. La llegada de los antibióticos supuso un hito alterando el curso natural de la enfermedad, la inmunosenescencia del anciano era reforzada con unas moléculas que administradas de forma adecuada vencían la muerte, la neumonía dejaba de ser la «amiga del hombre anciano» con el advenimiento de la antibioterapia, aunque más de 100 años después de la publicación de William Osler hay estudios que respaldan su teoría documentando en este grupo etario, a pesar de los antibióticos, una alta mortalidad a corto plazo asociada al hecho de padecer una neumonía, incluso en aquellos que superan el episodio agudo2.

Tras los antibióticos fueron las vacunas las que modificaron la historia natural de la neumonía, disminuyendo su incidencia y amortiguando su expresión clínica evitando que aparecieran las formas clínicas más graves, como ejemplo más reciente tenemos el éxito de la vacunación frente al virus SARS-CoV-2 que ha salvado millones de vidas3.

En este recorrido histórico de las medidas que cambiaron el curso clínico de la neumonía hemos de destacar la ventilación mecánica, intervención que demostró salvar la vida de los pacientes que desarrollan fracaso respiratorio procurando una adecuada oxigenación y eliminación de CO2 cuando el paciente no puede mantener una respiración espontánea adecuada. Paradójicamente, este tratamiento representa tanto una solución terapéutica como un factor asociado al desarrollo de neumonía, por ello desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias se desarrolló hace más de una década el proyecto Neumonía Zero dentro de las exitosas estrategias de seguridad del paciente promovidas para disminuir la incidencia de infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios, y en este caso de la neumonía asociada a ventilación mecánica con resultados clínicos contrastados4. Hoy en día, la neumonía asociada a ventilación mecánica sigue siendo desde hace décadas la principal infección relacionada con la asistencia sanitaria en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En el estudio publicado en este número por Claverias et al. se cuestiona la eficacia de una de las medidas del proyecto, la administración de antibióticos en las primeras 24 horas de ingreso en pacientes con disminución del nivel de conciencia, los autores no encuentran diferencias en el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica5, estos resultados hemos de interpretarlos con cautela si atendemos a las limitaciones ya descritas por los propios investigadores tanto en el diseño como el ámbito donde realizaron su estudio. Desde un punto de vista clínico no resulta fácil distinguir en el enfermo intubado por bajo nivel de conciencia entre la aspiración pulmonar y la neumonía asociada a ventilación mecánica, y podríamos discutir si esto supondría un cambio en el manejo terapéutico. Aunque la aspiración radiológicamente se expresaría de manera más pronunciada en segmentos basales derechos, este dato per se no podría ser un criterio robusto para el diagnóstico diferencial. Por otro lado, sabemos que los aislamientos de la neumonía por aspiración no difieren de la neumonía asociada a ventilación mecánica de aparición en la primera semana, y hemos de añadir a este debate la importancia de calidad de las muestras respiratorias, y el hecho de que la rentabilidad de los cultivos microbiológicos es variable, las técnicas de diagnóstico molecular apuntan avances de gran interés en este campo6. Los antibióticos utilizados en el estudio se equipararon en el subgrupo de tratamiento a pesar de no tener el mismo impacto ecológico, por tanto, en esta estrategia preventiva no pueden considerarse equivalentes los antibióticos con actividad anaerobicida y aquellos sin ella cuando los autores incluyen en su conclusión el uso adecuado de antibióticos ante el problema de las resistencias. No obstante, parece discutible, a falta de datos que lo corroboren, la influencia de que una sola dosis de antibióticos al intubar al paciente tenga realmente un impacto en la emergencia de resistencias bacterianas, siendo más plausible que estas aparezcan por prolongar en el tiempo tratamientos innecesarios a dosis o intervalos de administración inadecuados. En pacientes con bajo nivel de conciencia, tras producirse la aspiración de secreciones respiratorias o contenido gástrico, puede producirse una neumonitis química o una neumonía aspirativa, los síntomas de esta última no se expresan inmediatamente, pudiendo tardar 48 horas, siendo por tanto a veces difícil de diferenciar del comienzo de una neumonía asociada a ventilación mecánica. Administrar antibióticos en el momento de la intubación de estos pacientes conlleva la divergencia de diversos posibles argumentos fisiopatológicos, por un lado considerarlo una medida preventiva del desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica asumiendo que dicha administración mitigará el crecimiento de bacterias presentes en vías respiratorias altas que a través del tubo orotraqueal han accedido al parénquima pulmonar, por otro lado podríamos considerar que estuviéramos tratando empíricamente una neumonía por aspiración, siendo clave hacerlo precozmente para evitar un mayor deterioro del parénquima pulmonar en esa fase inicial donde el inóculo sería más alto.

De un modo u otro, hemos de considerar otros muchos factores que influyen en el pronóstico de la neumonía, si William Osler apuntó hace más de un siglo a la inmunosenescencia de los ancianos ante la infección, hemos de considerar que ocurre en los pacientes no tan ancianos donde la respuesta inflamatoria está exacerbada, y empezar a plantearnos que no solo es la injuria bacteriana la que desencadena esta activación de mediadores inflamatorios, el motivo del ingreso en UCI, las comorbilidades del paciente, e incluso la propia ventilación mecánica condicionan esa activación inflamatoria que ha de ser modulada si queremos dar un paso más allá del uso de antibióticos para el tratamiento de la neumonía. Hay estudios que demuestran que el modo de ventilar los enfermos induce una respuesta inflamatoria diferente según los parámetros ventilatorios que utilicemos7,8, la dificultad radica en que la neumonía grave no solo se trata con antibióticos y ventilación mecánica a la espera de la fase de recuperación, es preciso empezar a plantear como modular esa respuesta inmunomediada del huésped que sabemos puede estar disminuida en los pacientes muy ancianos pero presentarse en un extremo opuesto en otro tipo de pacientes. Además, esa respuesta no es estática durante el proceso de la neumonía y obliga por tanto a realizar un planteamiento dinámico de la enfermedad teniendo en cuenta que la respuesta del huésped e incluso los propios requerimientos ventilatorios de cada día influirán en la liberación de mediadores inflamatorios. Esta necesidad de personalizar el tratamiento puede explicar la falta de datos concluyentes en los estudios que han procurado demostrar ventajas de terapias inmunomoduladoras, incluidos los corticoides, de manera generalizada, con resultados dispares respecto al pronóstico.

Individualizar ese tratamiento es el reto de nuestros días, definir perfiles de pacientes que expresan determinados subfenotipos de forma dinámica precisa de un procesamiento de datos que integren el perfil clínico del paciente, hemodinámico, ventilatorio, otros tratamientos de soporte, terapias concomitantes, y de pruebas de laboratorio para estimar en cada momento concreto que estrategia, más allá del antibiótico, complementaría un tratamiento óptimo. Los ensayos clínicos clásicos habrán de ser relegados por ensayos clínicos fenotípicos guiados por la inteligencia artificial, en los que se contemple el rasgo tratable, característica medible del paciente que resulte ser un determinante ascendente o causal del resultado clínico y pudiera ser plausiblemente modificable con intervención. Esta aproximación terapéutica orientada al perfil fenotípico de los enfermos críticos es posible plantearla, aportando una base explicativa fisiopatológica que dé respuestas coherentes a los estudios que hasta ahora han resultado contradictorios o no concluyentes (fig. 1). Es probable que las herramientas de machine learning y la inteligencia artificial (IA) nos ayuden no solo en la identificación de estos perfiles de pacientes, sino que también nos aportan otras oportunidades ya documentadas como por ejemplo la posibilidad de acortar los tiempos de ventilación mecánica9. Y es que la mejor manera de prevenir una neumonía asociada a ventilación mecánica será prescindir cuanto antes de este joven amigo de esta enfermedad que es el respirador artificial.

Figura 1.

Ensayo clínico tradicional frente al guiado por fenotipos.