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Vol. 36. Núm. 3.
Páginas 185-192 (Abril 2012)
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Vol. 36. Núm. 3.
Páginas 185-192 (Abril 2012)
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Trombocitopenia grave al ingreso en una unidad de cuidados intensivos en pacientes con disfunción multiorgánica
Severe thrombocytopenia on admission to the intensive care unit in patients with multiple organ failure
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C.M. Marco-Schulkea,??
Autor para correspondencia
marcel55@terra.es

Autor para correspondencia.
, M. Sánchez-Casadoa, V.A. Hortigüela-Martína, M. Quintana-Díazb, S. Rodríguez-Villara, M.J. Pérez-Pedreroa, A. Velasco-Ramosa, A. Canabal-Berlangaa, M.Á. Arrese-Cosculluelaa
a Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (3)
Tabla 1. Antecedentes personales, medicación habitual y situación basal en los pacientes con o sin trombocitopenia grave
Tabla 2. Variables en relación con los datos de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (primeras 24 horas) en los pacientes con o sin trombocitopenia grave
Tabla 3. Variables con significación estadística en el modelo de regresión logística
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Resumen
Objetivo

Evaluar la frecuencia de la trombocitopenia grave (TCPG) (≤50.000/μl) en las primeras 24 horas en pacientes con síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) y los factores asociados a su aparición.

Diseño

Estudio retrospectivo, con diseño observacional.

Ámbito

Unidad de cuidados intensivos (UCI) médico-quirúrgica de un hospital de nivel III.

Pacientes

Aquellos con disfunción de al menos dos órganos, según criterios SOFA; se excluyen neurocríticos y politraumatizados.

Variables de interés

Antecedentes personales, medicación habitual, situación funcional basal, datos de filiación, puntuaciones de gravedad en UCI, datos de la disfunción multiorgánica, evolución UCI y datos hospitalarios.

Resultados

Se incluyeron 587 pacientes. El 6,3% (37 pacientes) presentaban TCPG durante el primer día de ingreso. El 64,6% eran hombres; la mediana de edad fue 69 (56-77) años; al ingreso, SOFA 8 (5-10); APACHE II 18 (13-24); APACHE IV 59 (46-73); 32,5% son quirúrgicos. Durante su evolución 79,9% necesitaron ventilación mecánica y el 71,4% requirió fármacos vasoactivos. Estancia en UCI 4 (2-10) días; estancia hospitalaria 18 (9-35) días. El 29,2% fallecieron en UCI. El 11,7% desarrollaron durante su ingreso en UCI TCPG. En el análisis multivariable los principales determinantes de la aparición de la trombocitopenia al ingreso fueron los antecedentes de ingreso hospitalario en el último año, el peor valor de bilirrubina y albúmina sanguínea y la sepsis.

Conclusión

La prevalencia de TCPG en pacientes críticos con SDMO durante el primer día de estancia en UCI es del 6,3%. Los factores asociados son: la presencia o no de ingresos hospitalarios en el último año, los niveles de albúmina y bilirrubina y la sepsis.

Palabras clave:
Trombocitopenia
Trombocitopenia grave
Coagulación
Sepsis
Mortalidad
Disfunción multiorgánica
Abstract
Objective

To evaluate the frequency of severe thrombocytopenia (STCP) (≤ 50.000/μl) in the first 24hours in patients with multiple organ dysfunction syndrome, and the factors that influence its occurrence.

Design

A retrospective, observational study.

Area

Medical-surgical intensive care unit (ICU). Tertiary hospital.

Patients

Those with failure of at least two organs, according to SOFA criteria, with the exclusion of neurological and traumatologic critical cases.

Variables

Medical history, regular medication, baseline functional status, demographic variables, severity scores in ICU, multiple-organ failure data, course in ICU and main hospital data.

Results

A total of 587 patients were included; 6.3% (37 patients) presented with STCP during the first day of admission; 64.6% were men; SOFA 8 (5-10); APACHE II 18 (13-24); APACHE IV 59 (46-73); 32.5% were surgical patients. A total of 79.9% subsequently needed mechanical ventilation, and 71.4% required vasoactive drugs. Overall stay in ICU: 4 (2-10) days, main hospital stay 18 (9-35) days. A total of 29.2% died in the ICU; 11.7% developed STCP during admission to the ICU. Multivariate analysis found the main determining factors in the occurrence of thrombocytopenia on admission to be: history of hospitalization in the last year, albumin and bilirubin levels, and sepsis.

Conclusion

The prevalence of STCP among critical patients was 6.3%. Its occurrence was associated with albumin and bilirubin levels, sepsis, and with patient admittance in the last year.

Keywords:
Thrombocytopenia
Severe thrombocytopenia
Coagulation
Sepsis
Mortality
Multiple organ failure
Texto completo
Introducción

El trastorno de la coagulación más frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es la trombocitopenia, siendo una complicación bien conocida en pacientes críticos1,2. Pero las plaquetas, además de su principal activación en la coagulación y trombosis, juegan un papel fisiopatológico cada vez más conocido en la mediación de la inflamación y la infección3.

La frecuencia de la trombocitopenia varía con la definición utilizada, el tipo de población crítica evaluada y el momento de su determinación1. Habitualmente se define como aquella cifra de plaquetas <150.000/μl; una cifra ≤50.000/μl se considera una trombocitopenia grave4.

La trombocitopenia, en el contexto del paciente crítico, presenta un mecanismo patogénico múltiple: hemodilución, aumento del consumo de plaquetas (como en la coagulación intravascular diseminada [CID]), aumento de la destrucción (mecanismos inmunes, etc.), disminución en la producción, aumento del secuestro de plaquetas y artefactos de laboratorio (pseudotrombocitopenia)5.

A pesar de su conocimiento, la trombocitopenia en UCI presenta muchos puntos controvertidos. Entre ellos se encuentra su posible implicación en el pronóstico, sobre todo a nivel del aumento de la mortalidad, así como su probable papel marcador de morbilidad en la enfermedad grave. En el seno de una trombocitopenia grave (TCPG) es difícil distinguir nítidamente causas de consecuencias. Asimismo, a nivel de la hemostasia del paciente en UCI, se siguen debatiendo los umbrales de transfusión de las plaquetas y cuándo utilizarlos en el seno de una disminución de sus cifras1.

Los objetivos principales de este estudio son evaluar la frecuencia de la aparición de TCPG en las primeras 24 horas en el paciente con síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) en una UCI médico-quirúrgica y los factores que se asocian a su aparición.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo, con diseño observacional, realizado utilizando una base de datos recogida durante dos años (2008 y 2009) de todos los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Virgen de la Salud (Toledo), con diagnóstico de SDMO al ingreso en UCI. Esta UCI es una unidad crítica polivalente, que consta de 23 camas de pacientes críticos y 3 camas de postoperatorios complicados. Se define el SDMO como aquellos pacientes con disfunción de al menos dos órganos, según criterios SOFA6. Se excluyen de su recogida los pacientes neurocríticos y politraumatizados.

Los datos recogidos incluyen los antecedentes personales, la medicación que toma el paciente antes de acudir al hospital, la situación funcional basal, los datos epidemiológicos (sexo, edad, tipo de paciente, enfermedad previa, etc.), las puntuaciones de gravedad en UCI (APACHE II y IV), el SOFA, y datos clínicos (en el que incluimos la valoración del balance hídrico global medido por gráfica de enfermería y la presencia de coagulopatía clínica caracterizada por la presencia de sangrado clínicamente visible) y bioquímicos durante el primer día de ingreso. También recogemos datos generales de estancia y evolución (mortalidad o no en UCI); así como la cifra y fecha de un recuento de plaquetas más bajo durante el ingreso. Se define la TCPG como un valor de plaquetas ≤50.000/μl.

La edad, las puntuaciones de gravedad, el SOFA, el número de órganos afectos, las dosis de fármacos vasoactivos, el balance hídrico y todos los datos de laboratorio son variables cuantitativas; el resto de las variables, categóricas. Las variables cualitativas se describen con frecuencias absolutas y relativas (porcentaje) y las variables cuantitativas con la mediana (rango intercuartílico [P25-P75]). Para comparar las variables categóricas utilizamos la prueba de χ2 y para comparar variables cuantitativas el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Para valorar los datos asociados a la TCPG realizamos un análisis de regresión logística, con variable dependiente la existencia o no de trombocitopenia en el primer día de ingreso en UCI, y las variables independientes fueron las significativas en el modelo bivariable, la edad y el sexo; se excluyeron como variables en el modelo las relacionadas con la transfusión (aporte de hemoderivados) y las puntuaciones y el SOFA para evitar problemas de colinealidad. Utilizamos la regresión por pasos (stepwise) hacia adelante. Las variables introducidas en el análisis multivariante se introducen según el tipo (categórico o cuantitativo) definido previamente. Se considerá significativa una p<0,05.

Resultados

Se incluyeron 587 pacientes. Durante el primer día de ingreso, 352 pacientes (60%) tenían más de 150.000 plaquetas/μl; 114 (19,4%) tenían entre 101.000 y 150.000 plaquetas/μl; 84 pacientes (14,3%) tenían entre 51.000 y 100.000 plaquetas/μl; 30 pacientes (5,1%) tenían entre 21.000 y 50.000 plaquetas/μl; 7 pacientes (1,2%) tenían menos de 21.000 plaquetas/μl. Por tanto, el 6,3% de los pacientes presentaban TCPG (≤50.000 plaquetas/μl) durante el primer día de ingreso. El 64,6% del total de los pacientes eran hombres; la edad mediana de los pacientes era de 69 (56-77) años. En el primer día de ingreso, los pacientes presentaban unos valores de escores: SOFA 8 (5-10); APACHE II 18 (13-24); APACHE IV 59 (46-73); número de órganos afectados de 3 (2-4).

La estancia en UCI fue de 4 (2-10) días, con una estancia hospitalaria de 18 (9-35) días. El 32,5% (191 pacientes) fueron quirúrgicos; el 33% (194 pacientes) procedían de urgencias, el 36,6% (215 pacientes) de la planta de hospitalización, el 24,9% (146 pacientes) de quirófano y el 5,5% (32 pacientes) de otro hospital. Durante su evolución el 79,9% (414 pacientes) necesitaron ventilación mecánica y el 71,4% (390 pacientes) requirieron fármacos vasoactivos. El 29,2% (171 pacientes) fallecieron en la UCI.

Excluyendo a los pacientes que ingresaron ya en las primeras 24 horas con trombocitopenia grave, el 11,7% de los pacientes la desarrolla durante su ingreso en UCI.

En el total de pacientes, el recuento de plaquetas el primer día fue 179.000 (110.500-256.000), con un valor mínimo (nadir) de 134.000 (76.000-200.000). El nadir de plaquetas ocurrre el día 2 (1-4 días) con una recuperación de las cifras de plaquetas por encima de 100.000/μl, si es que lo hacen, en el día 6 (4-9 días) de evolución.

Comparamos las características entre los pacientes con y sin TCPG con relación a antecedentes personales y datos del primer día de ingreso en UCI (tablas 1 y 2). En los datos evolutivos no existen diferencias significativas entre los pacientes sin vs con TCPG en relación con la duración de la ventilación mecánica (4 [1-10,5] vs 1 [0-2,5] días), tiempo de administración de fármacos vasoactivos (2 [1-5] vs 1 [0-5] días) y estancia en UCI (4 [2-10] vs 3 [1-6] días); en cambio, sí existieron diferencias significativas en la mortalidad en UCI (27,7% vs 51,4%; p<0,01) y la estancia hospitalaria (18 [10-36] vs 10 [3-21] días; p<0,05).

Tabla 1.

Antecedentes personales, medicación habitual y situación basal en los pacientes con o sin trombocitopenia grave

Variable  Pacientes sin trombocitopenia grave (N=550)  Pacientes con trombocitopenia grave (N=37)  Significación 
Antecedentes personales
Hipertensión arterial  284 (51,8%)  17 (45,9%)  ENS 
Fumador  196 (35,6%)  8 (21,6%)  ENS 
Bebedor habitual  57 (10,4%)  5 (13,5%)  ENS 
Hipercolesterolemia/hiperlipidemia  146 (26,5%)  3 (8,1%)  p<0,001 
Diabetes mellitus  164 (29,8%)  11 (29,7%)  ENS 
Insuficiencia renal crónica  76 (13,8%)  2 (5,4%)  ENS 
Cardiopatía isquémica  75 (13,5%)  6 (16,2%)  ENS 
EPOC  92 (16,8%)  4 (10,8%)  ENS 
Vasculopatía periférica  35 (6,4%)  2 (5,4%)  ENS 
ACVA  54 (9,8%)  1 (2,7%)  ENS 
Insuficiencia cardiaca clínica  47 (8,5%)  3 (8,1%)  ENS 
Cirrosis hepática  21 (3,8%)  3 (8,1%)  ENS 
Leucopenia (<500/μl)  1 (0,2%)  1 (2,7%)  ENS 
Toxicodependencias  14 (2,5%)  0 (0%)  ENS 
Neoplasia  107 (19,5%)  13 (35,1%)  p<0,05 
Quimioterapia/radioterapia ≤ 6 meses  17 (3,1%)  5 (13,5%)  p<0,01 
Obesidad  122 (22,2%)  6 (16,2%)  ENS 
Ingreso UVI <1 año  24 (4,4%)  0 (0%)  ENS 
Ingreso hospital <1 año  187 (34%)  21 (56,8%)  p<0,01 
Medicación habitual
Corticoides  62 (11,3%)  6 (16,2%)  ENS 
Insulina  72 (13,1%)  2 (5,4%)  ENS 
AINE  42 (7,6%)  0 (0%)  ENS 
Antiarrítmicos  53 (9,6%)  0 (0%)  p<0,05 
Anticomiciales  11 (2%)  0 (0%)  ENS 
Antidepresivos  63 (11,5%)  3 (8,1%)  ENS 
Situación basal
Institucionalizado  26 (4,7%)  0 (0%)  ENS 
Situación basal asintomática  397 (72,2%)  29 (78,4%)  ENS 

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ENS: estadísticamente no significativo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los datos categóricos se expresan como contaje (porcentaje).

Tabla 2.

Variables en relación con los datos de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (primeras 24 horas) en los pacientes con o sin trombocitopenia grave

Variable  Pacientes sin trombocitopenia grave (N=550)  Pacientes con trombocitopenia grave (N=37)  Significación 
Sexo varón  354 (64,4%)  25 (67,6%)  ENS 
Edad (años)  69 (56-77)  70 (51-76)  ENS 
Reingreso UCI  46 (8,4%)  1 (2,7%)  ENS 
Grupo diagnóstico       
Médico  372 (67,6%)  24 (64,9%)   
Quirúrgico urgente  135 (24,5%)  12 (32,4%)   
Quirúrgico programado  43 (7,8%)  1 (2,7%)  ENS 
Principal patología/deterioro
Abdominal  153 (27,9%)  12 (32,4%)   
Respiratoria  149 (27,1%)  7 (18,9%)   
Cardiológica  122 (22,2%)  3 (8,1%)   
Nefrourológica  38 (6,9%)  6 (16,2%)   
Vascular  28 (5,1%)  5 (13,5%)   
Partes blandas  21 (3,8%)  1 (2,7%)   
Desconocida  11 (2%)  3 (8,1%)   
Neurológica  10 (1,8%)  0 (0%)   
Intoxicación  9 (1,6%)  0 (0%)   
Metabólica  8 (1,5%)  0 (0%)  p<0,05 
Sepsis  220 (40%)  23 (62,2%)  p<0,001 
APACHE II  17 (13-23)  23 (17,5-32,5)  p<0,001 
APACHE IV  58 (45-72)  82,5 (58,5-109,5)  p<0,001 
SOFA global  8 (5-10)  13 (10-15)  P<0,001 
Número de órganos afectados  3 (2-4)  4 (4-5)  p<0,001 
Intubación orotraqueal  355 (64,9%)  27 (73%)  ENS 
Noradrenalina (mcg/kg/min)  0,16 (0-0,45)  0,3 (0-1)  P<0,01 
Dopamina (mcg/kg/min)  0 (0-2)  0,5 (0-5,6)  P<0,05 
Balance hídrico  995 (-400 a 2610)  1285 (0-3500)  ENS 
Hemofiltración continua  45 (8,4%)  6 (1,6%)  ENS 
Coagulopatía clínica  15 (5,5%)  5 (25%)  p<0,01 
Transfusión de hematíes  47 (9,6%)  16 (51,6%)  p<0,001 
Transfusión de plasma  48 (9,6%)  11 (35,5%)  p<0,001 
Transfusión de plaquetas  20 (4%)  11 (36,7%)  p<0,001 
Complejos protrombínicos  19 (7%)  6 (31,6%)  p<0,01 
Leucocitos (/μl)  13300 (9100-19150)  10100 (3900-14800)  p<0,01 
Hematocrito (%)  33,8 (29,3-38,7)  26,1 (20,5-31,5)  p<0,001 
Hemoglobina (gr/dl)  11,3 (9,8-13)  8,5 (7,1-10,8)  p<0,001 
Plaquetas (/μl)  188000 (124000-263000)  39000 (28000-44000)  p<0,001 
Actividad de protrombina (%)  71,3 (56,8-84,7)  56,7 (39,5-67,5)  p<0,001 
Glucosa  138 (110-190)  116,5 (73-170)  ENS 
Creatinina  1,2 (0,8-1,9)  1,5 (1-2)  ENS 
Urea  57 (38-93)  71 (43,5-117,5)  ENS 
pH  7,35 (7,28-7,42)  7,31 (7,15-7,40)  p<0,01 
Bicarbonato (mmol/l)  21,5 (17,8-25,1)  17,6 (14,9-20,6)  p<0,001 
Ácido láctico (mg/dl)  17 (11-29)  29 (16-83)  p<0,001 
Bilirrubina (mg/dl)  0,9 (0,5-1,4)  1,8 (0,9-3,9)  p<0,001 
Proteínas (g/dl)  5,3 (4,4-5,9)  4,2 (3,5-4,9)  p<0.01 
Albúmina (g/dl)  2,6 (2-3,1)  1,9 (1,6-2,4)  p<0,001 

Coagulopatía clínica: presencia de sangrado clínicamente visible; ENS: estadísticamente no significativo.

Los datos categóricos son expresados como recuento (porcentaje) y los cuantitativos como mediana (rango intercuartílico).

En la Figura 1 mostramos las enfermedades responsables en los pacientes que ingresan por trombocitopenia grave, mostrando el porcentaje del total de pacientes con TCPG y el porcentaje de los pacientes de cada enfermedad que presentaban TCPG con relación al total de pacientes con dicha entidad nosológica.

Figura 1.

Causa fundamental de los pacientes con trombocitopenia (porcentaje total y porcentaje respecto al total de cada enfermedad).

(0,35MB).

Los datos del análisis de regresión logística para valorar las variables relacionadas con la aparición de trombocitopenia en UCI durante las primeras 24 horas vienen reflejadas en la Tabla 3.

Tabla 3.

Variables con significación estadística en el modelo de regresión logística

Variable  OR  IC 95% OR  Significación 
Constante  0,23    p<0,05 
Ingreso hospitalario en el último año  2,7  1,1-6,6  p<0,05 
Enfermo séptico  2,8  1,1-7,6  p<0,05 
Albúmina primer día  0,3  0,2-0,7  p<0,01 
Bilirrubina primer día  1,1  1,1-1,3  p<0,05 

Variable dependiente: existencia de trombocitopenia.

Discusión

La coagulopatía es una parte integrante muy frecuente del enfermar en UCI y dentro de ella, la trombocitopenia, al afectar la homeostasis de las plaquetas, es la repercusión más frecuente. La sepsis grave y otras enfermedades críticas están asociadas de forma invariable con la activación de la hemostasia primaria (respuesta plaquetaria) y hemostasia secudaria (factores de coagulación solubles). En la hemostasia primaria ocurre la activación, adhesión y agregación de plaquetas, asociándose clínicamente con trombocitopenia7.

En nuestra serie incluimos a todos los pacientes con al menos disfunción de dos órganos, en los que la CID forma parte integrante de la aparición de isquemia hística8. Las cifras de TCPG en el primer día de ingreso, 6,3%, y durante la evolución, 11,7%, son similares a las publicadas; aquellas, al ingreso, varían entre 2,3 y 5%, y durante la la evolución en UCI, se presenta una incidencia entre el 5 y el 27%9–16. En la actualidad la mayoría de los estudios fijan el umbral en 100.000 o 150.000 plaquetas/μl, y son muy pocos los que utilizan el valor de ≤50.000 plaquetas/μl4,17–19. Evidentemente cuando se aumenta el dintel utilizado para la trombocitopenia (definiéndola en muchas ocasiones como aquella cifra de plaquetas ≤150.000/μl) la frecuencia puede llegar en el ingreso a 8,3-67,6%, y la incidencia durante la evolución entre el 13-44%4,7,11,20.

La trombocitopenia no solo depende de cómo se define, sino de en qué entornos se describe. Así la mayoría de las veces, como nuestro caso, se ha definido en UCI médico-quirúrgicas, y se describe una mayor incidencia de la TCPG en el paciente quirúrgico, aunque nosotros esto no lo observamos2,5.

La trombocitopenia está muy relacionada con el diagnóstico y las características de la admisión en UCI, pues el 60% de las trombocitopenias se presentan durante los primeros dos días. De hecho, esta se diferencia en muchas características de la que ocurre durante la estancia en la UCI2. Valoramos en qué enfermedades es más frecuente la presencia de trombocitopenia durante las primeras horas de ingreso en UCI (Figura 1). La trombocitopenia se ha asociado con diferentes factores de riesgo, pero principalmente con la sepsis9,14. Esto se ve apoyado por el importante papel que desempeñan las plaquetas en la defensa contra la infección y la inflamación (pueden desarrollar quimiotaxis y liberar diversas moléculas inflamatorias), siendo las plaquetas reconocidas como un importante componente tanto de la inmunidad innata como adaptativa21–23. Varios estudios evalúan la relación entre trombocitopenia e infección, observando su disminución en neumonías adquiridas en UCI y bacteriemias, con aumento de la mortalidad asociada15,24. Esta asociación entre los procesos sépticos y la trombocitopenia se debe al aumento del consumo de plaquetas, la destrucción mediante mecanismos inmunológicos de las plaquetas y la dilución9,15,17,18,25–28. En nuestro estudio esto se ve corroborado al quedar la sepsis en el análisis multivariable asociada a la aparición de trombocitopenia grave.

En nuestra serie, en los pacientes con TCPG las enfermedades más frecuentes son el shock hemorrágico, la sepsis urológica, la sepsis de origen desconocido, la neumonía nosocomial, la peritonitis secundaria, el shock cardiogénico y la parada cardiocirculatoria. Las enfermedades más trombocitopénicas (mayor porcentaje de pacientes en cada enfermedad presentan trombocitopenia grave) son la insuficiencia hepática crónica agudizada, sepsis de origen desconocido, shock séptico endovacular (bacteriemia asociada a catéter), sepsis de origen abdominal y sepsis urológica. Desde luego el enfermo séptico presenta una mayor frecuencia de trombocitopenia. Ya en la literatura se describe su aparición en aquellos que presentan enfermedad intrabdominal, nefrourológica, vascular (aneurisma disecante de aorta, etc.) y aquella en la que no se puede demostrar el origen (sepsis de origen desconocido), lo cual coincide con nuestros pacientes. Así, se ha sugerido que un recuento anormal de plaquetas podría ser un mejor predictor de evolución que un recuento anormal de leucocitos22.

Es importante diferenciar la trombocitopenia al ingreso en UCI de aquella desarrollada durante el ingreso en dicha unidad (condicionada con frecuencia por un componente de toxicidad relacionada con fármacos)5. Elegimos pacientes con disfunción multiorgánica y los analizamos según se presentasen o no con trombocitopenia, pues queremos estudiar la trombocitopenia como una parte de la disfunción multiorgánica y aparecida en su seno para ver las características diferenciales, asumiendo el consumo de plaquetas como uno de los mecanismos predominantes de nuestra serie. De hecho, aunque trombocitopenias moderadas pueden ser causadas solo por sepsis, cuando las plaquetas caen por debajo de 50.000/μl la CID está presente con mucha frecuencia29. Esto se ve apoyado por la alta asociación con las alteraciones de la coagulación encontradas.

Con independencia de las complicaciones hemorrágicas para algunos autores existe una asociación entre trombocitopenia y mala evolución clínica, considerándolo un marcador pronóstico1,5. Así se asocia con frecuencia a largas estancias hospitalarias, en UCI, severidad del enfermar, sepsis y disfunción de órgano4,9,12,14,26. En nuestra serie no existe un aumento de la estancia en UCI, aunque sí en la hospitalaria. Varios estudios, utilizando análisis multivariante establecen la trombocitopenia como un predictor independiente de muerte, ajustando a factores confusores2,10,11,13–16,27,30. Existen autores que no valoran tanto el nivel absoluto de las plaquetas, como su perfil de caída. En la totalidad de nuestra serie, observamos una dinámica de caída de las plaquetas similar a la descrita, con disminución significativa en los primeros días de ingreso, con un nadir sobre el día 4, e incrementos posteriores y recuperación de los niveles anteriores alrededor del día 720,31. Así se ha descrito que alteraciones en la dinámica de las plaquetas conllevarían un aumento de la mortalidad; en nuestro trabajo no valoramos estos cambios en la dinámica de las plaquetas. Pero las tasas de mortalidad de los pacientes con trombocitopenia son más altas en los pacientes críticos por muchas razones, siendo una de las principales la enfermedad subyacente de base y su severidad; así, la trombocitopenia podría ser con más frecuencia un dato pronóstico que un proceso de enfermar per se2.

El origen multifactorial de la trombocitopenia en el paciente crítico hace que su aparición pueda ser un marcador de la severidad de la misma32,33. De hecho, en nuestra serie, como en otras, los pacientes con trombocitopenia tienen mayores escores (APACHE II, APACHE IV y SOFA), estancia hospitalaria y éxitus10,11. La estancia en UCI es menor en enfermos con trombocitopenia, pero no de forma significativa. Esto se vería complementado por su acompañamiento de otros marcadores pronósticos (dosis de fármacos vasoactivos, leucocitosis, aumento de los niveles de ácido lactico, caída en las proteínas, etc.). Ni el sexo ni la edad son factores condicionantes de la TCPG. Los factores de riesgo asociados con TCPG en las primeras 24 horas de ingreso en nuestro estudio son: el antecedente de ingreso hospitalario y el carácter séptico de la enfermedad, y los niveles de albúmina y bilirrubina peores en las primeras 24 horas son sus condicionantes. En la literatura se destacan multitud de factores de riesgo, utilizando un análisis multivariante, para el desarrollo de trombocitopenia en UCI: sexo femenino, transfusión de plasma fresco congelado, sepsis, catéter de arteria pulmonar, diagnóstico de enfermedad gastrointestinal, medicación antiinflamatoria no esteroidea, diálisis, catéter venoso central o arterial, quimioterapia, creatinina sérica elevada, bilirrubina sérica elevada, bajo recuento preoperatorio de plaquetas, CID, proteína C reactiva, SOFA alto al ingreso, APACHE II>20, dosis de fármacos vasopresores, ratio PaO2/FiO2, y mayor edad9,11,12,16,17,26,28,34. Existen escasas publicaciones que relacionen la trombocitopenia con la hiperbilirrubinemia9; en cambio no hemos encontrado ninguna que lo relacionen ni con la hipoalbuminemia ni con el ingreso hospitalario previo. Pero, los estudios muestran que tanto la hipoalbuminemia como la hiperbilirrubinemia se suelen correlacionar de forma directa con la presencia de una enfermedad más grave e intensa, y la aparición de mayor tasa de complicaciones, siendo marcadores de peor pronóstico34–38. Estas asociaciones creemos que representarían lo mismo que la asociación de trombocitopenia, entre otras, a peores escores pronósticos, mayor necesidad de fármacos vasoactivos y mortalidad; así representarían una semiología de mayor gravedad, en la que la trombocitopenia es uno de sus componentes. En cuanto al ingreso hospitalario no hemos encontrado referencias, aunque su significado podría ir en la misma dirección.

La principal ventaja del presente estudio es centrarse únicamente en pacientes con disfunción multiorgánica, por lo que en muchas de las ocasiones la CID es parte integrante de su patogenia, lo que constituye uno de los grupos de enfermos críticos más graves con los que trabajamos. Esto además le da cierta homogeneidad al estudio. Su principal limitación reside en ser un estudio retrospectivo, que aunque parte de un gran registro de recogida, no se hizo ad hoc buscando dicha enfermedad; por otra parte nos centramos en la TCPG, con lo que la muestra de pacientes disminuye y se reduce la potencia estadística.

La trombocitopenia en UCI sigue siendo objeto de constante debate, y sigue siendo un dato analítico que va más allá de expresar una caída de un parámetro hematológico aislado para mostrar unos aspectos poliédricos, todavía muchos por dilucidar, en las facetas pronósticas, de factor de gravedad y de valorar la repercusión real sobre el sangrado. Nuestro estudio muestra cómo la trombocitopenia acompaña a los enfermos más graves, y al resto de los síntomas y signos de mal pronóstico, determinándose su aparición por la presencia o no de ingresos hospitalarios en el último año, los niveles de albúmina y bilirrubina peores en las primeras 24 horas y el carácter séptico de la enfermedad.

Financiación

Este trabajo no ha recibido financiación alguna.

Este trabajo forma parte de la tesis doctoral de D. Carlos Miguel Marco-Schulke.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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