Durante el 2009, las unidades de cuidados intensivos asistieron a los pacientes afectados por la pandemia de gripe ocasionada por el virus N1H1 en estado crítico1; posteriormente hemos atendido a los pacientes de la primera epidemia en las últimas semanas de 2010 y primeras de 20112 aplicando las medidas aprendidas durante la pandemia. La característica común de estos pacientes es una grave afectación respiratoria y desarrollo del síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) marcado por la hipoxemia grave y la necesidad de aplicar estrategias ventilatorias y tratamientos de rescate (decúbito prono, oxido nítrico, oxigenación extracorpórea, etc.)3,4 para corregir y superar la situación. Se ha asociado a peor pronóstico la presencia de disfunción multiorgánica, necesidad de ventilación mecánica (VM)5, fracaso renal agudo6, coinfección7, retraso en la administración del antiviral oseltamivir8 y la obesidad9 que junto con la coinfección7 se han asociado a un aumento de consumo de recursos; además el embarazo se asoció con un aumento del riesgo de desarrollar neumonía viral primaria10. En la epidemia de 2011, la enfermedad hematológica, la gravedad general, los infiltrados en la radiografía de tórax y la necesidad de VM fueron las variables asociadas de forma independiente con la mortalidad2.
La SEMICYUC elaboró unas recomendaciones de manejo durante la fase de pandemia11. Dentro de ellas las referentes a la utilización de ventilación no invasiva (VNI) han seguido vigentes en la epidemia del 2010-2011: En los pacientes que requieran soporte respiratorio y en los que exista una alta sospecha de infección por el nuevo virus de la gripe A(H1N1)v no es recomendable utilizar ventilación no invasiva, debido al riesgo de generación de aerosoles, que aumentan el riesgo de transmisión al personal sanitario, así como a sus pobres resultados clínicos en este tipo de pacientes. Si se decide utilizar VNI se deberá evaluar la relación entre riesgo y beneficio, considerando especialmente:
- a.
Reservar esta modalidad ventilatoria para pacientes sin criterios de SDRA
- b.
Realizar la VNI preferentemente en habitaciones con presión negativa
- c.
Utilizar preferentemente respiradores con doble circuito
- d.
Utilizar los accesorios para la vía aérea con mayor seguridad (por ejemplo, mascarillas que cubran toda la cara)
- e.
Cumplir estrictamente con todas las medidas de protección para el personal (aislamiento por aire)
- f.
Nunca realizar VNI en Urgencias ni en habitaciones o salas compartidas.
Asimismo, la European Respiratory Society y la European Society of Intensive Care Medicine12 recomiendan evitar la VNI e intubar a los pacientes con infección por el nuevo virus H1N1 ingresados en las unidades de cuidados intensivos con hipoxemia grave, rápido desarrollo de SDRA, fracaso multiorgánico e hipoxia refractaria; en su ausencia, la VNI debe ser considerada únicamente en pacientes con fallo respiratorio agudo hipercápnico moderado secundario a una exacerbación de un trastorno respiratorio crónico, insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo de pulmón y fallo respiratorio postextubación tras SDRA secundarios a infección por virus H1N1.
Durante la pandemia se comunicó la utilización de la VNI en un 25-45% de los pacientes, con un 75% de fracaso13–15 los pacientes que fracasaron presentaron valores en las escalas de gravedad mayores y posiblemente debieron ser intubados desde el inicio del cuadro13. En la primera epidemia 2010-2011 en el boletín informativo del GTEI de la SEMICYUC n° 2, el 80,3% (n=237) de los pacientes requirieron VM. De ellos el 35% recibieron VMNI inicial y un 50% de los mismos fracasaron en esa modalidad y debieron ser intubados posteriormente [...]16 mejorando los resultados de la pandemia, de forma probablemente secundario a la implementación de las medidas con la experiencia adquirida, similares a los datos obtenidos en metaanálisis que analizan la utilización de VNI en los pacientes con SDRA/ALI17.
La VNI se ha utilizado con éxito en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo de pulmón, y en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (nivel de evidencia IA), sin embargo, en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica existe controversia, debiendo el clínico individualizar cada caso. Una contraindicación relativa para utilizar la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica es la presencia de un cociente P02/Fi02 < 10018, sin embargo, de los pacientes del registro de Belenguer et al19 con P02/Fi02 de ingreso, 87 presentan parámetros de buen pronóstico en la primera hora, definidos en la literatura18. Incluso en las series presentadas la presencia de coinfección junto a la neumonía viral presentó peor pronóstico7, ausente en la serie de Berenguer et al19.
Los buenos resultados presentados por Belenguer et al19 pueden justificarse por: 1) la afectación respiratoria exclusiva con ausencia de disfunción de otros órganos, lo que asocia APACHE II y bajos SOFA, junto a la ausencia de enfermedad de base y de coinfección; 2) la experiencia del equipo está comunicada20–23 como fundamental para obtener el éxito en la aplicación de la VNI; y 3) un riguroso sistema de aislamiento siguiendo las recomendaciones de la SEMICYUC11 y el servicio de medicina preventiva local.
Es posible que la experiencia sumada a la evidencia consigan definir a aquellos pacientes que podrían beneficiarse de estrategias menos agresivas para conseguir la resolución de su proceso. La VNI durante la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a neumonía aguda por virus N1H1 debería aplicarse únicamente a pacientes muy seleccionados y siempre por un equipo de gran experiencia, sumado a todas las medidas terapéuticas disponibles definidas como eficaces.
