La infección urinaria relacionada con sonda uretral (IU-SU) es una de las infecciones más frecuente identificada en los pacientes ingresados en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), después de la neumonía relacionada con ventilación mecánica y la bacteriemia primaria o relacionada con catéteres vasculares1,2. En la mayoría de los casos, su diagnóstico se basa en el aislamiento de un número significativo de bacterias u hongos por mililitro de orina en pacientes con signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica, siendo menos frecuente, la presencia de signos o síntomas clínicos específicos de dicha infección.

La etiología de las IU-SU en pacientes críticos ingresados en UCI presenta algunas diferencias respecto a las infecciones urinarias del resto de pacientes hospitalizados debido a la presencia de determinados patógenos, presentes tanto en el propio paciente como en su entorno, seleccionados por la frecuente utilización de antibióticos3. El incremento de las resistencias de estos patógenos puede condicionar cambios en los tratamientos empíricos de esta infección. La información respecto a este problema infeccioso en pacientes críticos es escasa.

El Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) ha promovido la vigilancia de la infecciones adquiridas en UCI y relacionadas con dispositivos desde hace años. El Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial adquirida en UCI (ENVIN-UCI) ha registrado esta infección en las UCI españolas desde el año 19944. Los resultados de la evolución de las tasas de las IU-SU, de sus etiologías, así como de los marcadores de multirresistencia de los patógenos más comunes, se presentan en este estudio.

Durante los 6 años analizados se han incluido 78.863 pacientes de los que 2.329 (2,95%) han presentado una o más IU-SU durante su estancia en UCI. Las características de los pacientes dependiendo de la presencia o no de una IU-SU se incluyen en la tabla 2. La presencia de esta infección ha sido más frecuente en mujeres, en los pacientes más graves al ingreso y en aquellos clasificados como médicos o quirúrgicos. De igual manera ha predominado entre los pacientes con dispositivos invasores, tratamientos sustitutivos (nutrición parenteral, depuración extrarrenal) y en aquellos con factores de riesgo relacionados con su enfermedad (neutropenia, inmunosupresión e inmunodepresión, haciendo referencia esta última a la adquirida y VIH).

En la tabla 3 se incluye el número de IU-SU detectadas en cada uno de los años controlados, así como el número de pacientes en los que se han identificado estas infecciones, el número de pacientes con sonda uretral y el número total de paciente-día con sonda uretral. Con estas variables se calculan las 4 formas de expresar la frecuencia de estas infecciones. La relación entre el número de días de pacientes ingresados en UCI con sonda uretral y el número total de días de pacientes ingresados en UCI se ha mantenido a lo largo de los años constante, en torno a 0,85 (IC 95%: 0,83-0,86), mientras que los diferentes indicadores de frecuencia de IU-SU han disminuido de forma significativa (p<0,001) (tabla 3).

En la tabla 4 se incluye la etiología de todos los episodios de IU-SU. Han predominado en los años analizados los bacilos gramnegativos, oscilando entre el 55 y 60% de todos los aislados, en especial E. coli. El segundo lugar lo ocupan los hongos, entre el 19 y 25% de los aislados, todos ellos del género Candida, destacando C. albicans en la mitad de los episodios. Entre los cocos grampositivos han predominado de forma mayoritaria los enterococos, en especial E. faecalis.

La respuesta sistémica asociada con las IU-SU se incluye en la tabla 5. En la mitad de los casos no existe respuesta inflamatoria sistémica y en menos del 15% de los casos la respuesta se ha clasificado como de gravedad.

Los marcadores de multirresistencia de los principales patógenos responsables de IU-SU demuestran importantes diferencias entre ellos (tabla 6). Mientras que en E. coli se observa un progresivo incremento de las cepas resistentes a ciprofloxacino, no se observan este incremento frente a cefotaxima. En P. aeruginosa la resistencia frente a ciprofloxacino e imipenem superan el 30% mientras que es prácticamente inexistente la resistencias de ampicilina y vancomicina en E. faecalis. Tampoco se ha detectado la presencia de cepas C. albicans resistentes a fluconazol.

Los pacientes con IU-SU han tenido una mayor estancia en UCI (25,59 frente a 4,39 días) y una mayor mortalidad global intra-UCI (22,4 frente a 8,6%) sin que los datos disponibles permitan establecer una relación entre dichas variables y la presencia de IU-SU.

La principal aportación de este estudio ha sido describir las tasas, etiologías y marcadores de multirresistencias de las IU-SU desarrolladas en pacientes críticos ingresados en UCI en los últimos 6 años (2005-2010). Los datos evolutivos de las tasas demuestran una disminución significativa de las IU-SU independientemente de la tasa utilizada para expresarlas. En el último año considerado, la tasa expresada como densidad de incidencia fue de 4,18 episodios por 1.000 días de SU. Esta tasa se encuentra dentro de los límites publicados por el National Healthcare Safety Network (NHSN) en diciembre del 2009 con los datos acumulados entre los años 2006 y 2008 en UCI americanas13. La DI de IU-SU osciló entre 7,4 episodios por 1.000 días de SU en UCI de pacientes quemados o neurológicos y 3,1 episodios por 1.000 días de SU en UCI médico-quirúrgicas de más de 15 camas, siendo la media nacional calculada a partir de sus datos de 4,08 episodios por 1.000 días de SU. Las referencias de IU-SU en la literatura oscilan entre 1,4 episodios por 1.000 días de SU en 12 UCI en la India14, 5,1 episodios por 1.000 días de SU en 4 UCI de Perú15, hasta la más reciente publicada de 15,7 episodios por 1.000 días de SU en 4 UCI de Alejandría (Egipto)16.

Las tasas de IU-SU en las UCI españolas han disminuido significativamente en los últimos años sin que se haya aplicado ningún proyecto nacional de prevención específico para estas infecciones. Durante este periodo se han desarrollado campañas específicas para promover el lavado de manos entre el personal sanitario de la mayoría de hospitales españoles17, se ha iniciado una campaña nacional para prevenir las bacteriemias relacionadas con catéteres en las UCI (proyecto bacteriemia zero) mediante la aplicación de un paquete de medidas multifactoriales (una de ellas era el lavado de manos antes y después de manipular un catéter)18 y se ha extendido el concepto de seguridad integral de los pacientes mediante cursos y casos prácticos. Es posible que el conjunto de actividades encaminadas a promover un entorno seguro en las UCI haya contribuido a mejorar las tasas de esta infección.

La etiología de las IU-SU no se ha modificado en estos años manteniéndose en primer lugar los bacilos gramnegativos y en especial el E. coli, seguido de otros microorganismos como E. faecalis y C. albicans19, siendo mucho menos frecuentes otros patógenos que pueden ser endémicos en las UCI y permanecer en el ambiente como S. aureus resistente a meticilina, P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii (A. baumannii)y que son los principales responsables de otras infecciones nosocomiales como las neumonías relacionadas con ventilación mecánica20. Ello reafirma la importancia de la flora entérica en el origen de estas infecciones y la necesidad de extremar todas las medidas que limiten o dificulten la contaminación de las sondas uretrales21–23.

El tratamiento de estas infecciones está condicionado por la evolución de las resistencias de los patógenos más frecuentes. Hasta hace poco las quinolonas y las penicilinas semisintéticas eran el tratamiento de primera elección ante la presencia de BGN en una tinción de orina. Actualmente en los casos en los que la IU-SU se acompañe de signos de sepsis grave o shock séptico el tratamiento empírico debe considerar la presencia de E. coli productor de betalactamasas de especto extendido (resistente a cefalosporinas) o de un bacilo gramnegativo no fermentador (BGNNF) por los que una combinación de un carbapenémico y un aminoglucósido activo frente a los BGNNF podría ser un tratamiento de elección. Esta combinación no se puede mantener durante todo el tratamiento y debe ajustarse lo antes posible a la sensibilidad del patógeno responsable. En casos de presencia de levaduras el tratamiento de elección es fluconazol. Por el contrario, en aquellas situaciones en las que la IU-SU no se asocie con respuesta inflamatoria sistémica podría evaluarse el no iniciar tratamiento antimicrobiano.

La mortalidad y la estancia en UCI en los pacientes con IU-SU es superior a la de aquellos sin este tipo de infección, pero de la información aportada en este estudio no puede deducirse que la IU-SU incremente la mortalidad o la estancia. Para ello son necesarios estudios más complejos, basados en una metodología caso-control, con poblaciones de pacientes más homogéneas que las incluidas en este análisis. Los datos publicados con respecto a la mortalidad son contradictorios. Recientemente se ha publicado un metaanálisis que aunque sugiere un impacto estadísticamente significativo sobre la mortalidad, la estancia en UCI e intrahospitalaria, no se confirma si se utilizan los estudios que realizan ajustes de las variables incluídas. Se identifica una probabilidad de mortalidad en UCI de 1,94 (IC 95%: 1,61-2,34)24,25.

Como todos los estudios multicéntricos, de participación voluntaria existe un sesgo de selección de pacientes que se ve compensado por la amplia participación de UCI y el volumen de pacientes acumulados. Por otro lado, la aplicación de la definición de IU-SU en el paciente crítico, a menudo sedado y/o analgesiado, es difícil en especial para su diferenciación con las bacteriurias asintomáticas, por lo que las tasas reales pueden estar sobreestimadas. Este hecho se ve agravado por la tendencia, cada vez mayor, de realizar estudios de vigilancia activa de flora multirresistente, que incluye muestras de orina en pacientes asintomáticos o con otros focos de infección.

Se puede concluir que en nuestro país existe una tendencia significativa a disminuir las IU-SU sin que se haya realizado una intervención específica para ello. Las etiologías se mantienen estables predominando los BGN, en especial E. coli. El tratamiento empírico en las situaciones de mayor gravedad debe considerar la cobertura de los patógenos multirresistentes que han aumentado especialmente en E. coli y P. aeruginosa, mientras que en aquellas sin respuesta sistémica podrían plantearse el no iniciar tratamiento antimicrobiano.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses en la realización de este estudio.