Comprobamos la linealidad de la asociación de la edad con cada variable de resultado. Para ello, se introdujo en un modelo la edad como variable continua y después, en otro modelo, categorizada en quinquenios. Si al comparar ambos modelos mediante el test de la razón de verisimilitud se produce un resultado significativo (p<0,05) se podría descartar una asociación lineal entre la edad y cada variable.

A continuación se realizaron 2 grupos de edad: mayores y menores de 80 años. Las características estudiadas fueron comparadas en los 2 grupos de edad mediante diferentes pruebas de contraste para variables cuantitativas (t de Student para datos independientes) y cualitativas (prueba de Ji cuadrado).

El control de la posible confusión en las relaciones encontradas entre la edad y los diferentes indicadores de resultado se realizó mediante regresión logística no condicional, estimando la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%) como medida de asociación. Las variables candidatas a formar parte de cada uno de los modelos fueron: género, tensión arterial media al ingreso, ictus previo, infarto de miocardio previo, retraso al ingreso, frecuencia cardiaca, clase Killip, FEVI, localización anterior, bradicardia, centro hospitalario, tratamiento de reperfusión, arteriopatía periférica, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, EPOC, bloqueo auriculoventricular, hipercolesterolemia previa y mortalidad en las primeras 24 horas.

Por último, se evaluaron las estimaciones ajustadas para cada indicador teniendo en cuenta el periodo en el que se atendió al paciente: antes de 2000, de 2001 a 2004 y a partir de 2004. Esta división se realizó teniendo en cuenta la fecha de publicación de las principales guías de práctica clínica sobre el manejo terapéutico del IAM17,18.

Todos los cálculos se realizaron con el programa estadístico PASW 18.0 (SPSS Inc).

La administración global de aspirina en nuestra población (94%) es ligeramente superior al 86,9% del registro MASCARA23 y al 92,5% del Euro Heart Survey 24. El 90,4% de los octogenarios recibió aspirina, una cifra superior de la referida por otros estudios 12,25,26 donde oscila entre el 66,7 y 83%. En nuestro estudio, el ajuste por diferentes variables no evidenció diferencias en la administración de aspirina entre los mayores y menores de 80 años. En cambio, Magid et al.25 evidenciaron cómo los octogenarios tienen un 4% menos de probabilidad de recibirla con respecto a los pacientes de 65 a 69 años (OR 0,96; IC95% 0,95-0,97) y Rathore et al.12 una reducción del 15% (OR 0,85; IC95% 0,77-0,93) en la probabilidad de recibir aspirina por cada incremento de 10 años de la edad. Por otro lado, en nuestro estudio se demostró un efecto lineal de la edad sobre la probabilidad de recibir aspirina, observando una progresiva menor administración de aspirina conforme avanzaba la edad. Por tanto, conforme el paciente presenta una mayor edad se observa siempre el mismo descenso en la administración de aspirina. En cambio, el estudio de Schoenenberger et al. 27 descartó dicho efecto lineal, aunque no indicó a partir de qué edad disminuía bruscamente su administración. Es posible que la alta tasa de tratamiento con aspirina en nuestro caso sea consecuencia de que su administración se produzca con frecuencia en los primeros momentos de evolución, incluso en la atención extrahospitalaria.

Globalmente el 66,3% de nuestros pacientes recibió betabloqueantes, cifra similar al 67,8% del registro MASCARA23 pero inferior al 79,6% del Euro Heart Survey 24 y al 87,9% del GWTG-CAD (Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease), aunque este último registro formaba parte de un proyecto de implementación de las recomendaciones de las guías de práctica clínica28. A pesar de las evidencias del beneficio de los betabloqueantes en los pacientes mayores de 80 años29,30, en nuestro estudio este tratamiento lo recibió solo el 44,4% de los octogenarios, aunque esta cifra es superior a los valores entre el 29 y el 42,3% referidos por otros estudios12,25,26,31. Respecto a la influencia de la edad en el tratamiento con betabloqueantes, su administración disminuyó conforme aumenta la edad, en coincidencia con los estudios de Ruiz-Bailén et al.31 y de Magid et al.25 que mostró un 21% de reducción de la probabilidad de recibir este tratamiento en cada uno de los 6 grupos de edad considerados. A diferencia del estudio de Schoenenberger et al.27 en el que se descartó un efecto lineal de la edad sobre la probabilidad de recibir betabloqueantes, en nuestro caso y al igual que con la aspirina se demostró este efecto lineal, aunque pudimos observar cómo en torno a los 80 años había una mayor tendencia hacia una menor administración. La menor administración de betabloqueantes en los octogenarios se podría atribuir a la frecuente comorbilidad asociada, sin embargo, tanto nuestro estudio como otros4,27 coinciden en que independientemente de la comorbilidad, la edad avanzada se asocia significativamente con una menor administración de estos fármacos. Otro motivo para no administrar betabloqueantes a los octogenarios con IAM sería la frecuente presentación con clínica atípica y/o con enfermedades concomitantes, como la insuficiencia cardiaca congestiva o la neumonía32, que con frecuencia difiere el diagnóstico de infarto de miocardio lo que puede resultar en la no administración precoz de este fármaco. También es posible que la presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso en los octogenarios favorezca la elección del tratamiento precoz con IECA o ARA-II dado el beneficio de estos fármacos en los pacientes de alto riesgo33. Por último, no podemos descartar que los médicos que atienden a estos pacientes sobreestimen los efectos adversos de estos fármacos34, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica aunque sea este un grupo de especial beneficio 35, constituyendo solo la bradicardia, bloqueo auriculoventricular avanzado, broncoespasmo, shock cardiogénico o en caso de insuficiencia cardiaca aguda severa sin respuesta al tratamiento inicial una contraindicación absoluta a la administración de los betabloqueantes 36.

La administración de IECA y/o ARA-II en nuestra población global (69,4%) es superior al 46% registrado por el registro DESCARTES37 y al 65,4% del Euro Heart Survey24. Además, aunque en el análisis bivariado no se encuentran diferencias entre los mayores y menores de 80 años, cuando analizamos el efecto lineal de la edad sobre la probabilidad de recibir estos fármacos observamos una tendencia a una mayor administración conforme aumenta la edad. Esta tendencia puede ser consecuencia de que en presencia de una similar eficacia a la de los betabloqueantes38, los IECA o ARA-II son mejor tolerados por los pacientes de edad avanzada.

A pesar de que en 2 grandes estudios39,40 se haya demostrado el beneficio de la administración de estatinas en todos los grupos de edad, incluso en aquellos pacientes con una corta expectativa de vida41 y que es un tratamiento coste-efectivo en los pacientes de 75-84 años42, nuestros octogenarios, en comparación a los menores de 80 años, recibieron con menor frecuencia este tratamiento, aunque la proporción de pacientes octogenarios que recibieron estatinas aumentó del 17,2% en los primeros años del estudio al 70,5% en coincidencia con los hallazgos aportados por otros registros28,43–45. A pesar de ello, nuestro porcentaje de administración global de estatinas (62,6%) es superior al 52,3% del registro DESCARTES37 y al 60,3% del Euro Heart Survey24. Además, la mitad de nuestros pacientes octogenarios recibieron estatinas, un porcentaje superior al 38% del registro PRAIS-UK26. Igualmente, en el registro GRACE se observó cómo la administración de estatinas descendió del 59% en los pacientes de 45 a 54 años al 24,2% en los pacientes de 85 o más años6. Al contrario que con los fármacos anteriores, con las estatinas pudimos descartar un efecto lineal de la edad sobre la probabilidad de recibir este tratamiento observando, además, como en torno a los 80 años había una tendencia brusca hacia una menor administración. Esta menor utilización de las estatinas en los pacientes de mayor edad es probable que se deba a una percepción de un menor beneficio en la prevención secundaria en estos pacientes que ingresan con mayor frecuencia en una peor situación clínica. Además, la administración extrahospitalaria o en urgencias de las estatinas es inusual y suele diferirse programándola por la noche, lo que en presencia de una mortalidad precoz elevada puede explicar, en parte, los casos en los que dicho fármaco no se ha administrado.

Limitaciones del estudio. En primer lugar, es posible que exista un sesgo de selección dado que este registro solo recogió a los pacientes con IAM que ingresaron en las Unidades Coronarias. Es posible que no infrecuentemente los pacientes atendidos fuera de las Unidades Coronarias no hubieran sido consultados para su ingreso por asociar gran comorbilidad y, por lo tanto, ser pacientes de avanzada edad. A pesar de esta limitación, nuestra población no ha sido sesgada por otros criterios por lo que debiera ser tomada como representativa de los pacientes con IAM que ingresan en nuestras Unidades Coronarias. En segundo lugar, es posible que algunos factores de difícil apreciación (intolerancia a determinadas medicaciones, presencia de demencia senil o la percepción subjetiva de un deterioro marcado de la condición biológica de algunos pacientes) puedan haber inducido una limitación del esfuerzo terapéutico en algunos casos y, por tanto, haber influido en los resultados de este estudio. En tercer lugar, este estudio se circunscribe a una región del sureste de España aunque nuestros resultados son concordantes a los obtenidos en otros estudios de otras zonas geográficas. Por último, nuestro registro no contempló la recogida prospectiva de las posibles contraindicaciones absolutas y relativas de los diferentes tratamientos, pero es poco probable que tales contraindicaciones expliquen completamente las diferencias observadas en el análisis multivariable entre los mayores y menores de 80 años.