Los pacientes que precisan de cirugía cardiaca han aumentado en los últimos años. El postoperatorio de este tipo de cirugía requiere inicialmente la aplicación de un conjunto de medidas terapéuticas y/o de monitorización que obliga a los pacientes a permanecer ingresados, en los días siguientes a la cirugía, en unidades especializadas como los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). La gran mayoría suelen evolucionar de forma favorable, pero un pequeño grupo de ellos pueden presentar diferentes complicaciones. Una de las posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato es la aparición de infecciones relacionadas con los dispositivos invasivos (tubo traqueal, respirador, sonda uretral, catéteres vasculares) utilizados durante la cirugía y en los siguientes días. La presencia de estas infecciones se ha relacionado con un incremento de la morbilidad y mortalidad1.

La vigilancia de las infecciones adquiridas en UCI se realiza mayoritariamente en España utilizando el registro ENVIN-HELICS, desarrollado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la SEMICYUC2. En este registro se controla de forma longitudinal, desde hace años, a los pacientes ingresados en UCI durante más de 24h, con el objetivo de identificar infecciones relacionadas con dispositivos invasivos así como para conocer el consumo de antimicrobianos durante la estancia en UCI. Una de sus opciones es clasificar a los pacientes por la patología de base existiendo un código específico para los pacientes postoperados de cirugía cardiaca (POCC). En este estudio se presentan las tasas, características y etiología de las infecciones relacionadas con dispositivos en los POCC, así como los factores de riesgo relacionados con la aparición de estas infecciones en este subgrupo de pacientes.

Se han incluido 97.692 pacientes a lo largo de los 7 años estudiados, de los que 9.089 (9,3%) fueron POCC. El número de POCC incluidos cada año y el número de hospitales y UCI que han aportado casos a este subgrupo de pacientes se incluyen en la tabla 1. Mientras que la proporción de hospitales con POCC no ha aumentado, sí lo ha hecho la proporción de POCC incluidos en el registro que ha pasado del 8,8% en el año 2005 al 9,9% en el año 2011 (p<0,001).

Una de las principales aportaciones de este trabajo ha sido cuantificar la proporción de POCC en el conjunto de pacientes ingresados en UCI de nuestro país que representan alrededor del 10% del total de ingresados más de 24h. En este subgrupo de POCC, las infecciones relacionadas con dispositivos invasivos (incluidas las bacteriemias adquiridas en UCI por otras causas) han afectado al 4,8% de estos pacientes siendo su presencia menos frecuente significativamente que en el resto de los ingresados en UCI. Los datos de este estudio permitirán que las UCI españolas que atienden POCC comparen sus propias tasas con las tasas nacionales.

Kollef et al.1 en un estudio prospectivo de un solo hospital identificaron una o más infecciones nosocomiales en el 21% de los POCC mientras que afectaron al 9,2% de los pacientes intervenidos de cirugía cardiotorácica en un hospital español10. Estos 2 estudios fueron realizados hace más de 10 años y desde entonces se han producido cambios en el manejo de estos pacientes que dificultan la comparación. En un estudio multicéntrico europeo11, realizado en el año 2007 por el European Study Group of Nosocomial Infection y el European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, en el que participaron 17 UCI de siete países y controlaron 11.915 POCC, demostraron que el 9,9% de los pacientes desarrollaron una o más infecciones nosocomiales. Este mismo grupo realiza un nuevo registro durante un mes en el año 2008, con la participación de 35 hospitales de ocho países, en el que el número de pacientes con una o más infecciones nosocomiales se redujo al 4,4%12 en la línea de nuestros resultados. Las principales diferencias con los estudios comentados fueron que en nuestro caso solo se controlaron las infecciones relacionadas con dispositivos invasivos y las bacteriemias adquiridas en UCI de otros focos, pero no las infecciones no bacteriémicas relacionadas con la cirugía (infecciones superficiales de herida operatoria, mediastinitis), y además que el periodo de observación se limitó a la estancia en UCI.

Los POCC en los que se ha desarrollado alguna infección nosocomial relacionada con dispositivos han tenido una mayor estancia en UCI aunque probablemente en el alargamiento de la estancia han contribuido otros factores no controlados (mayor gravedad, complicaciones quirúrgicas, comorbilidades). La mayoría de los POCC permanece en UCI entre dos y tres días como ha puesto de manifiesto el registro español de Cirugía Cardiaca en Medicina Intensiva13. En nuestro caso la estancia media ha sido de seis días, lo que se justifica por el hecho de que no se han incluido aquellos POCC con estancias menores de 24h.

La infección más frecuentemente detectada en nuestro estudio entre los POCC fue la N-VM (9,94 episodios por 1.000 días de VM) siendo su tasa inferior a la del resto de pacientes controlados (14,9 episodios por 1.000 días de VM)3. La N-VM también fue la principal infección identificada en la mayoría de los estudios realizados por otros autores en este subgrupo de pacientes1,10,11,14,15. La tasa de N-VM en nuestro caso fue inferior a la de otro estudio observacional realizado, entre los años 2003-2006, en una UCI de nuestro país que atiende predominantemente pacientes postoperados de cirugía cardiaca y que no participa en el registro nacional ENVIN-HELICS, que ha reportado tasas de N-VM superiores a 22 episodios por 1.000 días de VM14 y a la del último estudio europeo del año 2008, 13,9 episodios por 1.000 días de VM11. Es posible que ello se deba al impacto de diferentes proyectos de intervención realizados en las UCI españolas a partir del año 2009 que han reducido significativamente las infecciones relacionadas con dispositivos en las UCI españolas16,17.

Un estudio multicéntrico europeo de prevalencia (en un solo día)18, en el que han participado 42 hospitales de 13 países, ha analizado las infecciones postoperatorias en POCC. Se incluyeron 321 pacientes con dicho diagnóstico ingresados en el día de la vigilancia (164 de los cuales utilizaban VM) y en el 26,8% de ellos se detectó la presencia de una o más infecciones nosocomiales, en especial infecciones del tracto respiratorio inferior (57%) seguido de bacteriemias relacionadas con catéter (2,8%), infecciones en la herida operatoria (2,2%), infecciones del tracto urinario (0,9%) y mediastinitis (0,9%). Estos datos, que deben tomarse con precaución al proceder de un estudio transversal, señalan el predominio de las infecciones respiratorias en este grupo de pacientes y la baja proporción de otras infecciones no controladas en nuestro registro. En ese mismo estudio se analizó mediante una encuesta paralela el grado de utilización de medidas preventivas de N-VM en las UCI participantes, demostrándose una escasa aplicación de dichas medidas lo que en parte justifica la elevada tasa de estas infecciones. La introducción de tubos orotraqueales con sistemas de aspiración de secreciones subglóticas en una UCI de cirugía cardiaca se ha acompañado de una importante reducción de sus tasas de N-VM y del consumo de antimicrobianos, aunque la tasa final, en dicha unidad, continúa siendo elevada19.

Aunque el protocolo quirúrgico de la cirugía cardiaca incluye, como mínimo, la intubación y VM, el sondaje uretral y la cateterización venosa central, algunos pacientes cuando ingresan en UCI ya no son portadores de alguno de dichos dispositivos invasivos, en especial el tubo orotraqueal. En nuestro estudio la proporción de pacientes portadores de tubo traqueal fue superior en los POCC comparada con el conjunto nacional de pacientes ingresados en UCI, aunque el número de días de intubación fue menor. La tasa de N-VM en los POCC también fue menor, lo que confirma la influencia de la duración de la VM en el desarrollo de la N-VM20 y la necesidad de acortar el periodo de ventilación al máximo de lo posible como prevención de esta infección.

Aunque la mayoría de los POCC han utilizado uno o más antimicrobianos, estos han sido indicados preferentemente como profilaxis. Llama la atención la utilización de vancomicina en el 9,5% de las profilaxis de cirugía cardiaca, ya que en la medida de lo posible debería evitarse la utilización de este antibiótico en la profilaxis quirúrgica para evitar la selección de flora resistente a los glucopéptidos como ha sucedido en otros países21. Solo estaría justificado en aquellos pacientes alérgicos a la penicilina, en los colonizados previamente por cocos grampositvos multirresistentes o en aquellas UCI en las que exista endemia por SARM.

La mortalidad así como el alargamiento de estancia en la UCI fue significativamente superior en los pacientes con una o más infecciones nosocomiales lo que se ha repetido en todos los estudios que lo han analizado1,9,10. La mortalidad y la estancia en UCI de los pacientes que no presentan ninguna infección es baja, inferior a la esperada por el nivel de gravedad al ingreso en UCI (APACHE de 13), sin embargo la mortalidad de los pacientes que presentan una o más infecciones nosocomiales oscila en torno al 24%, en el rango superior a la mortalidad esperada por la gravedad en el momento de ingreso en UCI (APACHE 17), y su estancia es superior a las 3 semanas. El impacto de la infección en este grupo de pacientes también ha sido observado por otros investigadores españoles que demuestran que la mortalidad en aquellos POCC varía del 2,8 al 45,7% y la estancia en UCI desde 3 a 25,5 días, dependiendo de la presencia de una N-VM en el postoperatorio inmediato12. Aunque no existen datos para atribuir la muerte a la presencia de la N-VM, deben de extremarse todas las medidas necesarias para disminuir y evitar estas infecciones que se asocian claramente con un peor pronóstico1,10,12,14,22.

Este estudio presenta como limitación su diseño multicéntrico, por lo que los criterios para definir las infecciones pueden variar a pesar de la existencia de definiciones previas consensuadas e incluidas en el manual del registro. Por otro lado, no se han incluido en el registro el análisis de otras infecciones no relacionadas con dispositivos como son las infecciones de herida operatoria superficial y profundas (mediastinitis) que pueden haber influido en el consumo de antimicrobianos y en la evolución, aunque dicho sesgo se ha aplicado de igual manera en los 2 grupos de pacientes comparados. Así mismo, no se han incluido en el análisis otras variables de riesgo en esta población (complejidad de la cirugía, duración de la intervención, complicaciones quirúrgicas, valoración del EuroSCORE22) que permitan diferenciar con mayor precisión aquellos pacientes en los que es probable la aparición de una de estas infecciones. Finalmente, al tratarse de un estudio observacional no intervencionista las medidas de prevención de las infecciones no fueron previamente estandarizadas ni controladas.

Como conclusión de este estudio se puede afirmar que un número importante de pacientes ingresados en las UCI de nuestro país son POCC con características y evolución diferentes con respecto al resto de los pacientes. La aparición de una o más infecciones se ha asociado con un importante alargamiento en la estancia y un considerable incremento de la mortalidad, por lo que una de las estrategias que deben aplicarse en estos pacientes es la prevención de las infecciones relacionadas con la actividad hospitalaria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.