La DPSA es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de la propia sangre del paciente. Estas unidades se someten a tamizado serológico y almacenamiento, precedido o no de fraccionamiento, y su reinfusión al paciente se realiza durante la intervención y/o en el postoperatorio inmediato.

En pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor (rodilla, cadera o columna), los resultados provenientes de estudios aleatorizados controlados (RCT) y observacionales mostraron una reducción del 20% de la tasa transfusional. Sin embargo, en la mayor parte de estos estudios no se establecieron criterios de transfusión (que podrían disminuir el efecto positivo de la DPSA). Además, el 60-70% de los pacientes con DPSA recibió algún tipo de transfusión, autóloga o alogénica, y el 40% de las unidades depositadas no se utilizaron18–22. La administración preoperatoria de rHuEPO23 o la recuperación perioperatoria de sangre24 son al menos tan eficaces como la DPSA en disminuir los requerimientos transfusionales.

Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía ortopédica mayor, que requieran generalmente≥3U/paciente, preferentemente con tratamiento coadyuvante con Fe y/o rHuEPO. 1C.

Sugerimos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos electivos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (CEC) en adultos. 2B.

Sugerimos el uso de la DPSA para reducir la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirugía para la resección de neoplasias sólidas. 2B.

La DPSA estaría contraindicada de forma permanente en pacientes con marcadores serológicos víricos positivos, enfermedad cardiovascular grave y, de forma temporal, en infecciones bacterianas activas, Hb menor de 10g/dL o peso menor de 10kg34. Los resultados de un metaanálisis reciente18 indicaron que la DPSA reduce la tasa transfusional sin incrementar la morbimortalidad. No obstante, debe recordarse que la incidencia de efectos adversos durante la DPSA es superior a la de la donación altruista y que la DPSA aumenta el riesgo de recibir cualquier tipo de transfusión. Es obligatorio por ley desechar tanto las unidades no utilizadas, como aquellas con marcadores serológicos positivos, y comunicar los efectos adversos al sistema nacional de hemovigilancia35.

La DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos en los que el riesgo de transfusión es superior al 30-50% (generalmente con Hb<14,5g/dL) y/o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alogénica compatible que se niegan a recibir TSA. El riesgo de recibir TSA se reduce aún más si se asocia a rHuEPO y Fe en cirugías que requieren el predepósito de 3 o más unidades. Finalmente, debemos recordar que la DPSA solo debería implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervención esté garantizada.

La HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30% es la más empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía.

Los resultados de 2 metaanálisis de 42 RCT mostraron una pequeña reducción significativa de la tasa transfusional18,36. Sin embargo, la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada cuando existía un protocolo de transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de ahorro de TSA (DPSA, ácido tranexámico e hipotensión controlada)18,36,37.

La HAN solo debería utilizarse en aquellas instituciones en las que pueda implementarse la logística para la extracción de sangre, llevar a cabo la reposición de la volemia sin menoscabo de la atención al paciente, y seguir las recomendaciones de la Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos38. Las bolsas pueden conservarse en quirófano a temperatura ambiente durante un máximo de 6h y administrarse en orden inverso al de su extracción. Aunque en la mayor parte de los estudios analizados no se observó que la HAN se asociara a un aumento del riesgo de morbimortalidad, la calidad de la evidencia a este respecto es moderada-baja36,37. Se ha asociado el uso de HAN con un incremento de las tasas de fracaso renal en adultos39 y de alteraciones del desarrollo psicomotor en los niños40, ambos sometidos a cirugía cardiaca. Por el contrario, el uso de HAN se asoció con disminución del riesgo de infección postoperatoria en cirugía ortopédica41.

La mayoría de los estudios no muestran una reducción significativa del riesgo de exposición a TSA, aunque ha aportado a la terapia transfusional el concepto de la tolerancia a niveles bajos de Hb en grupos de pacientes de bajo riesgo. Por tanto, a pesar de su bajo coste, la HAN solo debería utilizarse asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados, salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA. La evidencia disponible sobre otras modalidades de hemodilución distintas de la HAN, como la hemodilución hipervolémica moderada o la hemodilución aguda aumentada, no permite realizar ningún tipo de recomendación sobre las mismas1.

La RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoría, la postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.

En pacientes intervenidos de PTR42,43 o PTC44,45 primarias, la recuperación postoperatoria de sangre lavada y no lavada redujo en un 20% el riesgo absoluto de recibir TSA (11 vs. 30%), pero no el número de unidades de TSA, por paciente transfundido. La RSA perioperatoria con sangre lavada también fue eficaz para reducir la tasa transfusional en PTC de reintervención, especialmente si se asocia a otras técnicas de ahorro de sangre46.

- Cirugía de columna

Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa multimodal, para reducir la tasa transfusional en pacientes de cirugía ortopédica para la corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (>3 niveles). 1C.

Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía cardiaca con CEC. 1B.

Recomendamos el uso de la RSA intraoperatoria para disminuir la tasa transfusional en cirugía vascular para la reparación de AAA. 1B.

Sugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico. 2C.

Del análisis de los estudios clínicos realizados en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes se desprende que la RSA intra y/o postoperatoria no aumenta la morbimortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos efectos adversos graves, especialmente coagulopatía, cuando se reinfunden grandes volúmenes de sangre recuperada y procesada. En cirugía ortopédica, aunque apenas se han detectado efectos adversos graves, no se aconseja reinfundir un volumen superior a 1.000mL de sangre filtrada y no lavada60. Sin embargo, en cirugía cardiaca los resultados de una revisión sistemática indican que la RSA postoperatoria de sangre filtrada no lavada no es recomendable18. La indicación de la RSA en cirugía tumoral y cesárea es controvertida. En cirugía tumoral, los resultados de un metaanálisis reciente muestran que la RSA no aumenta la incidencia de recidiva o metástasis tumoral61.

La RSA intraoperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé un sangrado mayor de 1.500mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes. Por su parte, el uso de la recuperación postoperatoria de sangre no lavada estaría restringido a pacientes con Hb<15g/dL intervenidos de cirugía protésica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.000mL, y pueda recuperarse al menos el equivalente a una unidad de TSA1. Las recomendaciones realizadas están limitadas por el hecho de que la mayoría de los ensayos aleatorizados examinados fueron pequeños y no fue posible ocultar adecuadamente el tratamiento, lo que pudo influir en la práctica transfusional.

La TEG es un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10min. Puede ser realizada a la cabecera del paciente (point-of-care) y tiene las siguientes ventajas sobre los tests convencionales de la coagulación: 1) Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo a decisiones clínicas precoces, y 2) valoración global de la coagulación en sangre total62,63. Hasta el 35% de los pacientes traumatizados sangrantes presentan alteraciones de los tests de coagulación cuando acuden al hospital. La llamada coagulopatía aguda traumática64 es un factor independiente de mal pronóstico y necesita ser tratada precoz y agresivamente. Por otra parte, los pacientes quirúrgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulación, que deben tratarse de forma individualizada. La TEG permite la administración individualizada de hemocomponentes (concentrados de plasma y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación (FBN y complejo protrombínico).

Los pacientes con traumatismos sangrantes pueden presentar alteraciones tempranas (en los 30min que siguen al traumatismo) de la coagulación, incluyendo hipocoagulabilidad, hipercoagulabilidad y/o hiperfibrinólisis62,63. Al menos una veintena de estudios han documentado que el uso de TEG permite un más eficiente manejo de la coagulación y puede reducir la tasa transfusional62,64.

Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. 1C.

La TEG no tiene riesgos para el paciente. No obstante, no valora la función plaquetaria, por lo que los pacientes con disfunción plaquetaria deben de valorarse con otras tecnologías63.

La TEG es una técnica útil para la valoración precoz de las alteraciones de la coagulación y permite la administración selectiva de hemocomponentes y factores de la coagulación. Aunque su uso se asocia con una disminución significativa de la transfusión de hemoderivados, no disminuye la alta mortalidad del paciente con sangrado grave67.

Se clasifican en ATSA farmacológicas para disminuir el sangrado, incrementar la eritropoyesis y favorecer el transporte de oxígeno.

Sangrado en paciente politraumatizado. Generalmente los pacientes con hemorragia masiva son transfundidos con un mayor número de unidades de concentrado de hematíes que de PFC (ratios 3:1 o superior). Datos recientes documentan que la mortalidad mejora si la ratio se eleva a 1:1:1 (cantidades equiparables de hematíes, plasma y plaquetas) en pacientes traumatizados con hemorragia crítica en el contexto militar, sugiriendo la necesidad de aportar grandes cantidades de factores de coagulación, desde el inicio de la hemorragia83, aunque existe controversia al respecto84. El CCP podría aportar grandes cantidades de factores de forma más rápida y precoz, disminuyendo los requerimientos transfusionales85.

Sangrado en paciente quirúrgico. La administración de CCP se asocia a disminución de los requerimientos transfusionales en el periodo perioperatorio86, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca65.

Insuficiencia hepática aguda. Un solo estudio observacional sugiere que el CCP podría ser útil en el tratamiento del sangrado o en la profilaxis del mismo en pacientes con déficit de factores hepatodependientes secundario a insuficiencia hepática aguda87.

Sugerimos que el tratamiento con CCP es superior a la administración de PFC y de rFviia para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C.

En la HIC la administración de 25-50U/kg de CCP aminora el crecimiento del hematoma, corrige el INR en menos de 30min y permite el control quirúrgico del hematoma80. En general, puede optarse por dosis fijas o dosis individualizada. Un estudio reciente no ha encontrado ventaja en usar dosis individualizada, recomendando una dosis fija única de 1.000U para todas las situaciones en que se use CCP92. Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan dosis individualizadas, basadas en el peso del paciente, el INR actual y el INR que se pretende conseguir (target), variando entre 15-50U/kg. En todos los casos la administración de CCP debe suplementarse con 5-10mg de vitamina K, iv. Generalmente, la administración de CCP se basa en el porcentaje de factores plasmáticos, por lo que se debe convertir el INR a dicha proporción. El cálculo de la dosis se realiza mediante la expresión: unidades de factores de CCP=(% nivel deseado de factores-% nivel actual de factores)×peso en kg. Ejemplo: varón de 80kg con INR de 7,5 a quien se desea disminuir el INR a 1,5. El cálculo de la dosis sería: (40-5)×80=2.800UI de CCP. El siguiente esquema es útil para el cálculo de la dosis93 (tabla 1).

Se han descrito tasas variables, pero bajas, de fenómenos tromboembólicos, sobre todo arteriales (ictus, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar)65,70,94 en pacientes tratados con CCP. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se ha documentado una relación causa-efecto entre la administración de CCP y el incremento de fenómenos tromboembólicos clínicamente relevantes. La mayoría de los autores describen el CCP como un fármaco seguro94.

Al igual que en otras guías de práctica clínica recientes, sugerimos administrar CCP en pacientes tratados con AVK, sangrantes o sometidos a procedimiento invasivo, aunque esta recomendación está basada en estudios retrospectivos que incluyeron pocos pacientes (2C). Exceptuamos de este bajo grado de recomendación a los pacientes con HIC (1C), en quienes una muestra más amplia de estudios retrospectivos y al menos 2 prospectivos han documentado una disminución del crecimiento del hematoma. El CCP podría ser potencialmente útil (2C) en pacientes sangrantes y no tratados con AVK.

La presencia de niveles adecuados de FBN es crítica para lograr una hemostasia eficaz. La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y, cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del coágulo66. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y, como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación) conducen a coagulopatía. La presencia de esta es un factor independiente de mal resultado clínico62–66.

El FBN es el primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa; además, los niveles prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico66,95,96. Hay 3 formas de aportar FBN: PFC, crioprecipitado y concentrado de FBN. El compuesto más comúnmente usado en España es el concentrado de FBN, que también es un derivado del plasma, pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado, no requiere pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6g pueden administrarse en menos de 3min)97,98.

Las guías europeas sobre hemorragia en trauma recomiendan (nivel de evidencia 1C) administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que la TEG muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos del mismo sean inferiores a 2g/L99. Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes con traumatismo sangrante concluyen que la administración de FBN con/sin CCP y guiada por TEG reduce la tasa transfusional y puede mejorar el resultado clínico62–67,95,96,100,101.

Sugerimos la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. 2B.

El PFC contiene aproximadamente 2g/L de FBN, por lo que se requieren grandes volúmenes de PFC (2L) para aumentar los niveles de FBN en 1g/L. El crioprecipitado es un derivado del plasma que contiene más altas concentraciones de FBN que el PFC66,95. No hay acuerdo sobre una dosis estándar de FBN. Se han administrado dosis profilácticas de 2g antes de la cirugía y de 6g en sangrados instaurados graves97,100, aunque la dosis publicada más habitual es entre 2 y 4g. La siguiente fórmula66 puede ser útil para calcular la dosis de FBN a administrar: dosis de FBN=incremento de FBN deseado (g/L)×volumen plasmático (L).

El volumen plasmático puede estimarse en 0,04L/kg. Como ejemplo, en un paciente sangrante de 70kg con FBN plasmático de 1g/L, que se quiere incrementar hasta 3g/L, la dosis a administrar sería 2×0,04×70=5,6g.

En general, el FBN es un fármaco seguro96. Sin embargo, su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia coronaria66 y de fenómenos tromboembólicos arteriales y venosos solo cuando se administran dosis altas (hasta 12g)106. A pesar de derivar del PFC, no se han descrito infecciones transmitidas por FBN.

El nivel de FBN es crítico para una hemostasia eficaz, siendo el factor que primero se depleciona en la hemorragia grave. Estudios observacionales y series de casos sugieren que la administración precoz de FBN puede ser eficaz en disminuir la tasa transfusional. Con frecuencia, se administra junto a PFC y CCP, lo que impide una valoración adecuada de su eficacia. Idealmente, la administración de FBN debería ser guiada por tromboelastometría, a la cabecera del paciente, en lugar de guiada por las pruebas de laboratorio convencionales107. No obstante, se precisan de estudios controlados con amplias series de sujetos, antes de recomendar la administración indiscriminada de FBN para el tratamiento del déficit adquirido de FBN en la hemorragia crítica108.

Dentro de este grupo farmacológico se analiza la eficacia y seguridad del empleo de AXN y ¿-ACA. No consideramos el uso de aprotinina al haber sido retirada del mercado. El ATX y el ¿-ACA son análogos sintéticos de la lisina, que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el ¿-ACA.

El análisis de los estudios con protocolo de transfusión muestra que en PTC109 y PTR110 la administración iv de ATX redujo hasta un 25% el volumen del sangrado perioperatorio y las necesidades de TSA. La administración tópica de ATX, mediante irrigación o inyección intraarticular, también reduce el sangrado postoperatorio, pero su efecto en la reducción de TSA es menos evidente111. En cirugía de columna vertebral, mayoritariamente escoliosis, la administración de ATX, en combinación con otras técnicas, reduce de forma dosis dependiente los volúmenes del sangrado y de TSA, pero generalmente no afecta al porcentaje de pacientes que reciben TSA112–114.

No recomendamos la administración de ¿-ACA para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.

Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1A.

Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.

Sugerimos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica. 2A.

Recomendamos el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B.

Sugerimos la administración de ATX para disminuir las pérdidas de sangre y mejorar el resultado clínico. 2A.

Acorde con los estudios analizados, las dosis más frecuentemente utilizadas fueron:

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  PTR y PTC: una dosis inicial de 10-15mg/kg perioperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1mg/kg/h durante 4-6h o de la repetición de la dosis inicial en el postoperatorio.

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  Columna: una dosis inicial de 20-100mg/kg, seguida de la infusión de 10mg/kg/h durante 4-6h.

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  Cirugía cardiaca con CEC y trasplante hepático: dosis inicial de 30mg/kg seguida de la infusión de 16mg/kg/h hasta el final de la cirugía (más 2mg/kg en el circuito de CEC).

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  Cirugía cardiaca sin CEC: dosis inicial de 1g, seguida de la infusión de 200-400mg/h hasta el final de la cirugía.

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  Uso tópico en cirugía cardiaca y ortopédica de 1-3g.

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  Trasplante hepático: dosis inicial de 30mg/kg seguida de la infusión de 16mg/kg/h hasta el final de la cirugía.

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  Cesárea: 1g preoperatorio.

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  Prostatectomía: dosis inicial de 500mg/20min seguida de la infusión de 250mg/h hasta el final de la cirugía.

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  Politraumatismos: 1g en 10min en las primeras 8h del traumatismo, seguido de la infusión de 1g en 8h.

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  Hemorragia gastrointestinal: 3-6g/día iv durante 3 días.

Por su parte, el ¿-ACA solo parece eficaz en cirugía cardiaca. En el estudio BART se utilizó una dosis inicial de 10g seguida de la infusión de 2g/h hasta el final de la cirugía (no se añadió medicación al circuito de CEC)119.

En lo que se refiere a la seguridad, a pesar de que se ha atribuido a estos agentes riesgo trombogénico basándose en aportaciones individuales a la literatura médica, los estudios anteriormente analizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa o embolia pulmonar, ni de mortalidad. Se ha descrito un incremento de la frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes de cirugía cardiaca que recibieron dosis altas de ATX, especialmente en aquellos con antecedentes de disfunción renal128,129.

Los agentes antifibrinolíticos sintéticos (ATX y ¿-ACA) se utilizan en un amplio abanico de condiciones hemorrágicas o de riesgo hemorrágico. Han mostrado eficacia en la reducción de las pérdidas sanguíneas, de las necesidades transfusionales y del número de reintervenciones por sangrado en cirugía y politraumatismos. Con la excepción de la cirugía cardiaca, la eficacia del ATX parece superior a la del ¿-ACA. Sin embargo, los estudios aleatorizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, ni de mortalidad. En cirugía ortopédica se necesitan más estudios de seguridad antes de establecer una recomendación definitiva de estos fármacos, donde su uso está fuera de las indicaciones aprobadas.

La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores viii y von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales.

Un metaanálisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1.295 pacientes ha determinado que la administración de DDAVP no redujo las pérdidas sanguíneas ni la tasa transfusional130.

El incremento de los niveles plasmáticos de factor von Willebrand se produce unos 60min después de la administración de 0,3μg/kg-1 de DDAVP, independientemente de su vía de administración (iv, subcutánea o nasal), pudiéndose mantener su efecto 5-10h. No obstante, debe recordarse que este fármaco produce taquifilaxia, o sea, el agotamiento de las reservas del factor von Willebrand endotelial por la reiteración de dosis con pérdida de efectividad a las 24h1.

No se han observado efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad, el infarto de miocardio, o la tasa de reintervención por sangrado, en los pacientes tratados con DDAVP, en comparación con el grupo control130.

La DDAVP incrementa la adhesividad plaquetaria y los niveles plasmáticos de los factores viii y von Willebrand. Se utiliza con éxito en la prevención y control de la hemorragia en pacientes afectos de enfermedad de von Willebrand leve o moderada, pero fuera de este contexto, su eficacia no está demostrada. Por tanto, no se recomienda la administración preoperatoria de DDAVP en pacientes quirúrgicos sin trastornos hemorrágicos congénitos, ya que no disminuye el volumen de sangrado ni las TSA.

El rFviia es un preparado con propiedades procoagulantes, que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragia en pacientes hemofílicos con inhibidores contra los factores viii y ix, y en pacientes con hemofilia adquirida. En Europa, la autorización se extiende a pacientes con deficiencia selectiva de factor vii y trombastenia de Glanzmann.

El rFviia se ha empleado en pacientes con hemorragia crítica en el contexto de diferentes procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como trauma, cirugía cardiaca y hepática o hemorragia posparto. Sin embargo, no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y solo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales99,131–133. Si bien se han publicados diversas revisiones y metaanálisis indicando, en algunos casos, una reducción de la necesidad de transfusión, no existe una clara indicación para su uso. Un estudio en pacientes con trauma y hemorragia activa fue suspendido al observarse tasas similares de mortalidad entre los grupos tratado y placebo (12 vs. 11%)134. De forma similar, no se observó efecto beneficioso en pacientes con HIC o secundaria a varices esofágicas135,136.

Una revisión sistemática en la que se evaluó el rFviia en 5 indicaciones: HIC, cirugía cardiaca, trauma, trasplante hepático y prostatectomía, concluyó que no hay evidencia de reducción de la mortalidad con el rFviia y que, en algunas de las indicaciones, aumenta el riesgo de tromboembolismo137.

Si bien las dosis de rFviia varían entre los diferentes estudios (9-100μg/kg), cuando se administra a pacientes con hemorragia crítica refractaria que requieren transfusión masiva, una dosis de 90μg/kg parece razonable.

Se han reportado efectos secundarios importantes, sobre todo complicaciones tromboembólicas, con el empleo de rFviia138,139. En un metaanálisis reciente de 35 estudios aleatorizados en más de 4.000 sujetos, la incidencia de eventos trombóticos arteriales fue de 5,5%, y de eventos coronarios, de 2,9%, significativamente superiores al placebo. Esta diferencia fue más acentuada en pacientes mayores de 65 años (9 vs. 4,1%, p=0,02)139.

No hay evidencia científica de calidad suficiente que apoye el uso indiscriminado de rFviia en el sangrado grave para prevenir la hemorragia ni reducir los requerimientos tranfusionales. El diseño de varios de estos estudios es complejo y las series son demasiado pequeñas para constatar un claro beneficio. Excepcionalmente, puede plantearse en pacientes con riesgo vital extremo que persiste tras las medidas convencionales para el control de la hemorragia. Considerando la falta de evidencia y que los riesgos pueden exceder los beneficios, debería reservarse la administración de rFviia como terapia en hemorragias intratables de etiología médica o quirúrgica. Por consiguiente, la administración de este producto debe realizarse de manera individualizada atendiendo al cuadro clínico, las características del paciente y el criterio médico, valorando en cada caso la relación riesgo/beneficio.

Cirugía (mix). En pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva, la administración de Fe iv sacarosa o carboximaltosa corrigió la anemia y redujo la tasa de TSA148. En un estudio sobre 437 pacientes con cáncer colorrectal, el tratamiento multidisciplinar y temprano de los pacientes anémicos (74% con Fe iv) permitió optiminzar la Hb preoperatoria y reducir la TSA149. Sin embargo, en un RCT en cáncer de colon, la administración de Fe iv sacarosa no aumentó el nivel de Hb, aunque sí hubo una tendencia a una menor tasa transfusional150.

Sugerimos el tratamiento con Fe iv en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa transfusional. 2B.

Sugerimos el tratamiento con Fe iv para mejorar los niveles de Hb y reducir la tasa transfusional. 2C.

Recomendamos el tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional. 1B.

Recomendamos el tratamiento con Fe iv para la corrección de la anemia y la ferropenia, y reducir la tasa transfusional. 1B.

Sugerimos la administración de Fe iv, sin agentes estimulantes de la eritropoyesis, para prevenir el descenso de Hb producido por la quimioterapia/radioterapia y reducir la tasa transfusional. 2B.

Fe oral. Existe una enorme variabilidad en el contenido de Fe elemental entre las distintas formulaciones de Fe oral. Para el tratamiento de la anemia preoperatoria recomendamos una dosis de 100mg de Fe elemental/día durante 2-6 semanas, en función del tiempo disponible hasta la cirugía. En pacientes críticos, el único RCT publicado utilizó sulfato ferroso 325mg/día147.

Fe iv. Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe (DTH), utilizando la fórmula de Ganzoni (DTH=[Hb objetivo-Hb actual]×peso×0,24+500), añadiendo 200mg más por cada 500ml de sangre perdida. La dosificación dependerá del preparado utilizado:

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  Fe sacarosa: 3mg/kg/sesión, máximo 200mg/sesión, máximo 600mg/semana.

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  Carboximaltosa de Fe: 20mg/kg/sesión, máximo 1.000mg/sesión, máximo 1.000mg/semana.

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  Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20mg/kg/sesión.

No se han descrito efectos adversos graves, aunque el número de pacientes quirúrgicos incluidos en los ensayos es insuficiente para extraer conclusiones. La frecuencia de efectos adversos graves con el Fe iv no dextrano es extremadamente baja174 y significativamente inferior a los efectos adversos de la transfusión convencional175. Una pequeña proporción de enfermos tratados con Fe dextrano presentan reacciones anafilácticas y, en mayor medida, anafilactoides. Respecto al riesgo de infección, en 32.566 pacientes en hemodiálisis no hubo correlación entre la administración de Fe iv e infección o mortalidad176. Por el contrario, el tratamiento con Fe iv en pacientes sometidos a cirugía con bajos niveles prequirúrgicos de ferritina se asoció a incremento de la tasa de infecciones periquirúrgicas177,178. Pendiente de nuevos datos, sería aconsejable evitar la administración de Fe iv en pacientes con infección activa.

La deficiencia de Fe y la ferropenia son frecuentes entre los pacientes médicos, quirúrgicos y críticos. Por ello, la administración de suplementos de Fe contribuye significativamente a la corrección de la anemia y/o la reducción de la tasa transfusional. En principio, siempre que sea posible y se disponga del tiempo necesario, estos se deberán aportar en forma Fe oral (por ejemplo, sulfato ferroso) por su bajo coste, fácil administración y aceptable tolerancia. Sin embargo, si existe malabsorción, mala tolerancia o es necesario acelerar la respuesta al tratamiento, estaría plenamente justificado el uso de Fe iv, con el que se consiguen una respuesta medular y una repleción de los depósitos de Fe más completas y rápidas. Con la excepción del Fe dextrano de alto peso molecular, la administración de Fe iv presenta un muy buen perfil de seguridad y no incrementa el riesgo de infección, aunque no parece aconsejable en pacientes con infección activa.

La rHuEPO, obtenida por ingeniería genética, fue inicialmente autorizada para tratar la anemia de la insuficiencia renal crónica. Tras su administración por vía subcutánea o iv, mimetiza los efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferación y maduración a eritrocitos. En la actualidad, sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y en cirugía ortopédica programada.

En un metaanálisis sobre 3 ensayos aleatorizados sobre 684 pacientes con anemia moderada y candidatos a cirugía protésica, la administración preoperatoria de rHuEPO redujo significativamente el riesgo de recibir TSA179. Posteriormente, 2 RCT (896 pacientes)180,181 y un estudio de casos y controles (770 pacientes)182 han documentado una reducción similar del riesgo de recibir TSA.

Sugerimos la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor. 2A.

No recomendamos el uso de rHuEPO para tratar la anemia y reducir la tasa transfusional en pacientes que no tengan una indicación previa, con la posible excepción de aquellos con traumatismos, especialmente con traumatismo craneoencefálico grave. 1A.

Cirugía ortopédica. Se han aprobado 2 protocolos distintos de administración de rHuEPO en cirugía ortopédica: 4 dosis de 600UI/kg/semana subcutáneas comenzando 3 semanas antes, o 15 dosis de 300UI/kg/día empezando 10 días antes de la intervención y continuando 4 días después de la misma. Protocolos similares se han utilizado en cirugía cardiaca y oncológica. Aunque la eficacia de estos 2 protocolos ha sido plenamente contrastada, se desconoce cuál es la dosis mínima eficaz de rHuEPO para reducir las TSA en estos pacientes, y otros autores han observado resultados similares con dosis más bajas156,180,183–185,194,195, especialmente con terapia coadyuvante con Fe iv.

Diversas agencias gubernamentales (FDA, EMEA y AEMPS) han emitido alertas sobre la asociación entre el uso de rHuEPO y el incremento del riesgo de fenómenos tromboembólicos y de la mortalidad, en pacientes con tratamientos a largo plazo por anemia debida a insuficiencia renal crónica o quimioterapia por cáncer, así como en pacientes de cirugía ortopédica sin profilaxis tromboembólica196. Sin embargo, los RCT analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO en pacientes quirúrgicos y críticos han documentado que no hay diferencias significativas con respecto a la tasa de trombosis venosa profunda y a otros eventos trombóticos de relevancia clínica, entre el grupo control y el grupo tratamiento con rHuEPO, siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica farmacológica. No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación «off-label». Por tanto, los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la dosis de rHuEPO, administrando además Fe preferentemente por vía iv, así como prestar especial atención a la profilaxis antitrombótica y quizás antiagregante plaquetaria191,197,198.

La rHuEPO está indicada para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes de cirugía ortopédica programada, y para facilitar el cumplimiento de los programas de donación preoperatoria de sangre autóloga cuando se soliciten≥3 unidades. La máxima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13g/dl, en los que además este no parece inducir un aumento en la incidencia de complicaciones trombóticas. No obstante, debe tenerse en cuenta la baja incidencia de estos efectos adversos, y que la mayoría de los estudios con rHuEPO se han realizado en pacientes sin patología cardiovascular. Por ello, sería recomendable ajustar la dosis de rHuEPO individualmente, asegurando el suministro de Fe a la médula ósea y proporcionando una profilaxis antitrombótica adecuada. La rHuEPO también podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos no ortopédicos, aunque se trataría de uso «off-label», pero no se recomienda su utilización en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para este fármaco, con la posible excepción de los pacientes con traumatismos, especialmente traumatismo craneoencefálico grave.

Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 30-40% de la volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloides200,201. Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer lactato, conteniendo solo el isómero L del lactato, con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 80-90mmHg (hipotensión controlada o permisiva)204. No obstante, parece justificado añadir coloides y/o fármacos vasoactivos, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides. Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y pérdidas estimadas. Un metaanálisis que comparó varios almidones concluyó que la administración de HEA 130/04 puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirugía mayor205.

Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional. 2B.

Se recomiendan dosis iniciales de 3mL de cristaloides por mL de sangre perdida con una velocidad de infusión de 60-80mL/kg/h de cristaloides (preferiblemente Ringer lactato), mientras se controla la fuente de la hemorragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90mmHg (hipotensión permisiva)204. Pacientes con traumatismo craneoencefálico pueden precisar de la infusión de mayores cantidades de fluidos para mantener la PAS.

Las soluciones de salino hipertónicas tienen el riesgo potencial de hipernatremia, por lo que solo se puede administrar una dosis única. Para la solución de ClNa al 7,2%, con o sin HEA, la dosis es de 4ml/kg. Su uso no está extendido.

Para los coloides, la dosis es de 1mL por mL de sangre perdida. La dosis máxima de HEA es de 20mL/kg/día para HEA 200/0,5 y de 50mL/kg/día para HEA 130/0,4. Para las gelatinas no existe en principio dosis máxima, dado que no se acumulan en el organismo, pero se recomienda no sobrepasar los 20mL/kg/día200,204.

La infusión de grandes cantidades de cristaloides (básicamente salino isotónico) se asocia a un aumento de la incidencia de náuseas, vómitos, edemas generalizados, disfunción pulmonar y acidosis metabólica hiperclorémica204. El Ringer lactato, en condiciones normales, se metaboliza rápidamente a bicarbonato, pero algunas observaciones clínicas y modelos animales han mostrado que no siempre se metaboliza correctamente, probablemente por una mala perfusión hepática en el shock, y podría dar lugar a acidosis metabólica. En condiciones ideales, el 25% del volumen de cristaloides infundido permanece en el compartimento vascular, mientras que el resto se distribuye por todo el compartimento extravascular. Un aumento de la permeabilidad capilar puede hacer que el volumen retenido en el compartimento vascular sea menor y aumente el edema intersticial.

Los efectos adversos de los coloides incluyen reacciones anafilactoides, prurito, coagulopatía y reacciones hemorrágicas, con incidencias diferentes según el tipo de coloide. Mientras las gelatinas producen más reacciones anafilactoides, los almidones pueden asociarse a prurito y coagulopatía. Los almidones de alto peso molecular pueden alterar la función renal en casos de enfermedad renal preexistente, sobre todo en pacientes sépticos. Aunque en general pueden inducir alteraciones en las pruebas de hemostasia, y disminuir la fortaleza del coágulo, es infrecuente que los de bajo peso molecular produzcan alteraciones con significación clínica que se traduzcan en complicaciones hemorrágicas. El almidón puede causar un descenso, dependiente de la dosis, de la actividad del factor viii, disfunción plaquetaria discreta y prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado. Aunque estos cambios parecen ser de etiología dilucional, se han descrito incrementos en el sangrado, sobre todo en pacientes con cirugía cardiaca. El pentalmidón tendría menores efectos (del peso molecular y grado de sustitución). Una reciente revisión de la Biblioteca Cochrane Plus concluyó que en los 63 RCT analizados no hay datos que demuestren que la reanimación con coloides, en lugar de cristaloides, reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una cirugía212. Los pacientes sépticos reanimados con coloides, en lugar de cristaloides, tuvieron tasas más elevadas de mortalidad y fracaso renal213.

Los perfluorocarbonados (PrFC) son compuestos hidrocarbonados lineales, cíclicos o policíclicos, en los que los átomos de hidrógeno han sido sustituidos por átomos de fluorina. Se caracterizan por tener una alta capacidad de disolución de gases (O2, CO2, N y NO). Son biológicamente inertes y su capacidad para fijar y liberar oxígeno se basa en la solubilidad. La cantidad de oxígeno disuelto está directamente relacionada con la fracción de oxígeno inspirada por el paciente. Las HBOC son compuestos con capacidad transportadora de oxígeno, basados en la Hb (humana, animal o recombinante) y libres de elementos celulares.

Se han publicado muy pocos estudios, la mayoría de los cuales muestran un incremento de efectos adversos asociados al uso de PrFC214–216. Actualmente no existe ningún PrFC aprobado en la Unión Europea para su uso como sustituto de la transfusión de sangre. En Rusia, Ucrania y México está autorizado el uso de Perftoran®. En un ensayo clínico realizado en México con Perftoran®, que incluyó 30 pacientes de cirugía cardiaca, no se encontraron diferencias significativas en ahorro de transfusión alogénica asociado a su uso217.

No es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de HBOC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0.

No es posible hacer recomendaciones referentes a las dosis.

Inicialmente la administración de HBOC se acompañaba de vida media intravascular muy corta y efectos adversos importantes, entre los que destacaban dolor abdominal, hipertensión y nefrotoxicidad. Actualmente, los productos disponibles, mediante técnicas de estabilización de las moléculas, presentan vida media intravascular más larga y aunque han reducido considerablemente la incidencia de efectos adversos, persisten notificaciones de hipertensión y fallo renal agudo asociado a su uso10,222. En general, la toxicidad relacionada con los PrFC incluye trombocitopenia, activación del complemento y liberación de citocinas, bloqueo del sistema reticuloendotelial, síntomas gripales y efectos a nivel del sistema nervioso central.

De acuerdo con la evidencia científica disponible, el papel actual de las Hb sintéticas y de los coloides transportadores de oxígeno es mínimo, limitándose, en la práctica, a situaciones puntuales, y a suplir a las transfusiones de hematíes en casos de falta de disponibilidad de componentes sanguíneos humanos. Aunque el papel actual de los sustitutos artificiales de los hematíes es poco relevante, es probable que en un futuro no muy lejano las líneas de investigación abiertas den sus frutos y se consiga un producto capaz de incrementar la oxigenación tisular con un buen perfil de seguridad.

Los autores han declarado recibir honorarios y/o ayuda de cualquier tipo, durante los 5 últimos años solo se recogen los intereses de los coordinadores y jefes de bloque: Santiago R. Leal-Noval (SEMICYUC): Octopharma, Baxter y Vifor-Uriach; Manuel Múñoz (SETS): Vifor Pharma, PharmaCosmos, Wellspect HealthCare y Roche; Maria Asuero (SEDAR): no conflicto; Enric Contreras (SEHH): no conflicto; José A. García-Erce (SETS): Amgen,Vifor-Uriach, Janssen, Novartis, Astra-Tech de Aztra Zeneca y Roche; Victoria Moral (SEDAR): no conflicto; Juan V. Llau (SEDAR): Baxter, CSL-Behring, Janssen, Fresenius-Kabi y Octapharma; José A. Páramo (SETH): no conflicto; Manuel Quintana (SEMICYUC): no conflicto.