La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Los objetivos de estas 2 intervenciones son proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor. De este modo también se facilita que no haya interferencia con los cuidados médicos y de enfermería1. Los pacientes críticos en la UCI tienen riesgo de presentar ansiedad, agitación, combatividad, delirium y síndromes de abstinencia por privación (opioides, alcohol, nicotina, etc.). Es indispensable diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestaciones clínicas, porque de ello depende su manejo adecuado2.

Proporcionar recomendaciones para el uso de la sedación y el manejo del dolor en pacientes adultos que ingresan a las UCI, con o sin intubación traqueal (naso u orotraqueal) (IT) y asistencia ventilatoria, y/o con algunas patologías o condiciones específicas. Las recomendaciones se basaron en el consenso de los expertos en medicina crítica de diferentes países miembros de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI). La guía es transparente con relación a la bibliografía que sustenta el nivel de evidencia, las recomendaciones y el método usado para el desarrollo de las guías, lo que permite que sean cuestionables y que se puedan aplicar en cualquier UCI.

Para la elección de las recomendaciones no se tuvieron en cuenta las consideraciones económicas (coste/efectividad) encontradas en estudios globales, ya que las circunstancias de cada país pueden variar sustancialmente las condiciones de aplicabilidad. El informe técnico completo está disponible y puede ser solicitado por correo electrónico al coordinador de las guías en la siguiente dirección: edgarcelis.mdgmail.com.

Las recomendaciones se han agrupado en diferentes secciones, de acuerdo con las condiciones específicas que caracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas.

• A.

  Paciente que precisa sedación consciente.

• B.

  Monitorización de la sedoanalgesia.

• C.

  Paciente con delirium y síndrome de abstinencia.

• D.

  Pacientes sin intubación endotraqueal ni asistencia ventilatoria.

• E.

  Pacientes con intubación endotraqueal y ventilación mecánica (VM).

• F.

  Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la VM.

• G.

  Poblaciones especiales: pacientes traumatizados, ancianos, quemados y embarazadas.

• H.

  Paciente en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular.

• I.

  Paciente neurológico y neuroquirúrgico.

• J.

  Paciente con insuficiencia renal o hepática.

• K.

  Paciente que requiere procedimientos especiales (traqueostomía, tubos o sondas torácicas, lavado peritoneal, lavado y desbridamiento de heridas o quemaduras).

• L.

  Estrategias no farmacológicas o terapias complementarias.

Esta guía no cubre a la población infantil, ni a la población adulta con condiciones diferentes a las mencionadas, tales como pacientes trasplantados, con muerte encefálica en proceso de donación de órganos o pacientes psiquiátricos.

Esta guía ha sido elaborada para ser usada por médicos, enfermeras, fisioterapeutas (terapistas) que estén involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado crítico. También puede ser utilizada para labores docentes de residentes y estudiantes.

Esta guía se presenta como una lista de recomendaciones para cada pregunta del tema seleccionado.

Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

¿Cuáles son las escalas y elementos más sensibles para la monitorización y diagnóstico de la agitación?

A1. Se recomienda la evaluación objetiva de la presencia y cuantificación de la agitación de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI, mediante una escala de medición validada (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] o Sedation-Agitation Scale [SAS]). Debe hacerse de forma sistemática y por personal entrenado en su aplicación.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Se define la agitación como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o las piernas y/o la desadaptación del ventilador, que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado5,6. Puede ocurrir por una toxicidad del sistema nervioso central (SNC) secundaria a los fármacos o por otras condiciones frecuentes en el paciente crítico7,8. La agitación sigue un círculo vicioso de retroalimentación en el que la respuesta defensiva del personal de atención sanitaria induce más agitación en el enfermo con la probabilidad de sufrir agresiones físicas, y autorretirada de sondas, catéteres y tubo endotraqueal9,10. El aumento de la demanda de oxígeno puede desencadenar una isquemia miocárdica u otros fallos orgánicos en el paciente grave, lo que justifica la necesidad de un tratamiento rápido y eficaz2,11,12.

La escala de sedación de Ramsay (tabla 3)13 fue validada hace más de 30 años específicamente para valorar el nivel de sedación. Incluye solo una categoría de agitación en su graduación, lo que la hace muy poco útil para cuantificar el nivel de agitación.

En los últimos años se han desarrollado escalas más eficaces para valorar la agitación. Entre las que han mostrado mayor validez y fiabilidad están: la Motor Activity Assessment Scale (MAAS)14, la SAS (tabla 4)15,16 y la RASS (tabla 5)17. Las escalas RASS y SAS son fáciles de usar y recordar, lo que favorece la aceptación por el personal de la UCI17,18.

La actigrafía, que mide movimientos registrados por un acelerómetro fijo a una extremidad, se correlaciona bien con cambios en el estado neurológico medido por escalas de sedación y dolor, y podría ser útil para la identificación precoz de la agitación y su manejo19.

¿Cuáles son los factores que contribuyen a la aparición de la agitación?

A2. Se recomienda que el personal que atiende al enfermo valore y cuantifique la presencia de factores de riesgo de agitación, con el fin de iniciar precozmente el tratamiento de esos factores.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Los factores que contribuyen a la aparición de agitación se pueden clasificar según su origen en5,6,20:

• 1.

  De origen exógeno (externo) o tóxico–orgánico. Se produce por la acción de tóxicos o en el curso de enfermedades médicas. Son de aparición brusca. En los casos de drogas y fármacos se produce por sobredosificación, reacciones adversas o privación.

  Las sustancias capaces de causar agitación incluyen: alcohol (delirium tremens y alucinosis), tabaco (deprivación)21, estimulantes, marihuana y alucinógenos. Entre los medicamentos están: atropina, corticosteroides, fenitoína, barbitúricos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos y disulfiram. Entre las causas tóxico-orgánicas figuran: epilepsia, hematoma subdural, accidente cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, tumores intracraneales, sepsis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con afectación del SNC, hipotiroidismo, psicosis puerperal, fiebre22 e hipoglucemia. También pueden aparecer en las encefalopatías asociadas a insuficiencia hepática e insuficiencia renal.

• 2.

  De origen psicógeno. Una situación de estrés en enfermos con personalidades susceptibles que se descompensan fácilmente.

• 3.

  De origen endógeno. Psicosis esquizofrénica, psicosis maniacodepresiva.

¿En qué situaciones está indicada la sedación consciente o cooperativa?

A3. Se recomienda la sedación consciente o cooperativa en aquellos pacientes en los que no sea necesaria una sedación profunda y especialmente en los pacientes que necesiten una valoración periódica de su estado de conciencia debido a una enfermedad crítica o a un procedimiento complejo como durante el acoplamiento a la VM no invasiva, la adaptación a las modalidades espontáneas de VM invasiva, o durante el proceso de retirada del tubo endotraqueal, especialmente en los que puedan complicarse gravemente con síntomas neurológicos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Se puede definir la sedación consciente o cooperativa como la depresión mínima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su vía aérea permeable. Desde un enfoque más operacional (al lado de la cama del enfermo), es aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espontánea adecuada. Habitualmente la situación cardiovascular se mantiene estable23–25.

Se ha utilizado para reducir la duración de la VM26–31 y el tiempo desde el inicio del «destete» a la extubación28, acortar la estancia en la UCI26,28,31,32 y en el hospital30, disminuir la frecuencia de traqueostomías33, y reducir la incidencia de los trastornos psicológicos durante la hospitalización o tras el alta32, como el delirium29, y el síndrome de estrés postraumático27. La menor incidencia del delirium se asocia a una mayor supervivencia29,30.

Se puede administrar durante diferentes procedimientos terapéuticos, diagnósticos o quirúrgicos, cuando se necesite una evaluación neurológica frecuente, durante el acoplamiento a la VM no invasiva, para la adaptación a las modalidades espontáneas de VM invasiva, o durante el proceso de retirada de IT. Su uso debe ser cuidadoso, pues puede asociarse a efectos adversos como riesgo de agitación, especialmente en grupos de pacientes en VM con desórdenes asociados al consumo de alcohol o drogas34.

Se han descrito varios métodos para sedar a los pacientes para conseguir la sedación consciente, como son la utilización de protocolos y algoritmos de sedación, con o sin interrupción diaria de los sedantes, despertar todos los días al paciente con o sin ensayos de ventilación espontánea, usar la analgesia-sedación en lugar de sedación hipnótica, administrar nuevos fármacos con menor efecto depresor del centro respiratorio26–31,33. La «no sedación» con el uso asociado de analgésicos opioides podía ser considerada como una variedad de sedación consciente30.

A4. Se recomienda el uso de dexmedetomidina, fentanilo, remifentanilo, propofol (bolos o infusión), o midazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada según la respuesta, para la sedación consciente en situaciones terapéuticas, diagnósticas o quirúrgicas menores en la UCI.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La dexmedetomidina, un agonista α2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiolisis y sedación, que ha sido descrita como consciente, disminuyendo los trastornos del estado mental como el delirium35,36. Adicionalmente, la dexmedetomidina no produce depresión respiratoria clínicamente significativa, lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde el punto de vista de la respiración y del mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea37–43.

El fentanilo, el remifentanilo y el propofol pueden proporcionar sedación consciente en dosis y tiempo variables, supeditada a las características farmacocinéticas de cada fármaco44. Al usar infusiones continuas debe tenerse en cuenta la acumulación de metabolitos. Siempre es necesario recordar que el midazolam y el propofol no producen analgesia20,23–25,37,39–43,45–54.

A5. El uso de droperidol combinado con opioides para neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso, valorando el riesgo–beneficio para cada paciente, por la aparición de síntomas extrapiramidales y el posible riesgo de «torsión de puntas».

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El droperidol, una butirofenona de inicio rápido de acción y corta duración del efecto es útil para el tratamiento de estados de agitación psicomotriz y agresividad. Las dosis son muy variables (de 0,625 a 1,25mg en bolo y de 5 a 25mg en infusión en 24h). Hay que tener en cuenta sus efectos hemodinámicos adversos: vasodilatación, hipotensión y taquicardia. No tiene efecto analgésico significativo, por lo que generalmente se usa asociado a un opiáceo.

Sin embargo, entre sus efectos adversos se han descrito síntomas extrapiramidales y posible alargamiento del QT con el consecuente riesgo de «torsión de puntas», aunque este efecto no está claramente probado con dosis bajas55–57.

El remifentanilo se ha utilizado en anestesia. Pese a su rápida terminación de efecto y su nula acumulación, el uso en la sedación consciente de los pacientes críticos necesita de una monitorización y un cuidado extremos, ya que pequeños incrementos de la dosis pueden hacer perder el control de la vía aérea.

¿Qué beneficios aporta evaluar sistemáticamente la sedoanalgesia en los pacientes críticos?

B1. Se recomienda protocolizar una evaluación sistemática del dolor y la analgesia.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La monitorización mejora el manejo efectivo del dolor, permitiendo un mejor ajuste de la medicación sedante y analgésica58. Numerosos estudios muestran que una adecuada monitorización de la sedoanalgesia permite reducir el tiempo de VM, la estancia en UCI o el número de complicaciones infecciosas nosocomiales, especialmente neumonías asociadas a VM59–65. Algunos autores han encontrado incluso reducción de la mortalidad tras implementar una evaluación sistemática de la sedoanalgesia66.

¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para identificar el dolor en los pacientes críticos?

B2. Se recomienda utilizar una escala validada basada en la cuantificación del dolor por el propio paciente siempre que esto sea posible.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: El dolor sigue siendo un problema frecuente en los pacientes críticos, originado incluso por técnicas y cuidados rutinarios tales como la realización de cambios posturales67. Para identificar el dolor podemos aplicar varias aproximaciones68: intentar que el paciente nos lo comunique, asumir que el enfermo percibe dolor cuando se realizan maniobras que potencialmente pueden causarlo, usar una escala validada de indicadores del comportamiento, valorar la impresión del familiar sobre la posibilidad de dolor de su allegado y valorar la respuesta a analgesia.

Siendo el dolor una experiencia subjetiva, la mejor valoración del dolor es la referida por el propio paciente69. Para facilitar la cuantificación del dolor en los pacientes críticos se han diseñado diversas escalas, siendo las más utilizadas las que utilizan un símil numérico o de longitud (escala visual numérica, escala visual analógica) presentado de forma horizontal o vertical, en el que el paciente puede señalar la intensidad del dolor que padece69–71. Es importante hacer comprender al paciente qué información queremos obtener, y utilizar instrumentos del tamaño suficiente, especialmente en enfermos con dificultades sensoriales. Un estudio comparativo de estas escalas mostró que la máxima sensibilidad y el mayor valor predictivo negativo para discriminar dolor se obtenía con la escala visual numérica de tamaño ampliado71. Por otra parte, la mayoría de los fallos en estas escalas se observaban en los pacientes más graves o con delirium.

B3. Se recomienda utilizar una escala validada basada en indicadores conductuales asociados al dolor en los pacientes que no puedan comunicarse.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Cuando el paciente no puede comunicarnos su dolor, la identificación del mismo se complica y requiere herramientas específicas, generalmente basadas en cambios fisiológicos o en comportamientos asociados al dolor. La ausencia de un patrón oro reconocido ha condicionado que muchas de estas herramientas de medición del dolor se hayan desarrollado según criterios clinimétricos, por lo que para su evaluación es fundamental contrastar una adecuada validez (que midan realmente lo que pretenden medir) y una buena reproducibilidad (mismos resultados a lo largo del tiempo y con diferentes observadores).

La escala Behavioral Pain Score (BPS) (tabla 6) se basa en puntuar de 1 a 4 la expresión facial del paciente, la actitud de sus extremidades superiores y la sincronía con la VM, relacionándose mayores puntuaciones con mayor intensidad de dolor72. Esta escala ha sido validada por grupos independientes del que la desarrolló73 y ha mostrado correlación adecuada con las escalas subjetivas74. Incluso se ha desarrollado una versión modificada para su uso en pacientes no intubados, sustituyendo el ítem de adaptación a la VM por el de vocalización75.

Otros grupos han desarrollado diferentes instrumentos de identificación del dolor basados en indicadores conductuales, destacando la Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)76,77; la escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability desarrollada a partir de la infantil COMFORT y aplicable también a niños78; la escala de Campbell69,79 o la reciente modificación de esta última para adaptarla mejor a pacientes ventilados, Escala de Conductas Indicadoras de Dolor80. Aunque los instrumentos citados se han desarrollado mediante un proceso de validación de contenido, construcción y criterio adecuados, la escasa experiencia publicada con su uso hace que no se disponga de evidencia suficiente para la recomendación de una escala en particular.

B4. Se recomienda no utilizar aisladamente parámetros fisiológicos para identificar dolor, ya que son inespecíficos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: El dolor conlleva cambios en diversos parámetros fisiológicos, pudiendo observarse entre otros aumento de frecuencia cardíaca, incremento de presión arterial o dilatación pupilar. Cuando ocurren de forma súbita y manifiesta pueden suscitar la sospecha de que el paciente presenta dolor, pero frecuentemente estas alteraciones se presentan de manera irregular y dadas las características del paciente crítico resultan inespecíficas81,82. En la fase de elaboración de la escala CPOT se incluyeron diversos indicadores fisiológicos que fueron retirados posteriormente al no mejorar la capacidad de discriminación de los componentes conductuales de la escala82.

¿Cuáles son las herramientas más adecuadas para controlar el nivel de sedación (y evaluar el grado de agitación) en el paciente crítico?

B5. Se recomienda utilizar una escala validada que mida la profundidad de sedación basándose en la capacidad del paciente de reaccionar a estímulos. Se recomienda elegir una escala que cuantifique tanto el nivel de sedación como el grado de agitación.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Se han desarrollado múltiples escalas clínicas para documentar la profundidad de sedación según el tipo e intensidad de estímulo físico necesario para suscitar una respuesta en el paciente, siendo todavía la más utilizada la de Ramsay13, publicada hace más de 35 años. Muy sencilla de realizar y bien aceptada por enfermería83, valora en 6 niveles la situación del paciente, correspondiendo solamente uno a agitación. Entre otras herramientas diseñadas para evaluar la sedación pueden citarse la Escala de Interacción-Serenidad de Vancouver84, la Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale85, la Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)86 o la MAAS14, aunque las más utilizadas actualmente son la SAS15, la RASS18 o la ATICE.

La escala SAS consta de 7 categorías, comprendiendo desde la ausencia de reactividad hasta la agitación peligrosa. Ha sido validada por varios grupos y es bien aceptada por enfermería87,88 para documentar tanto el grado de sedación como el de agitación. La escala ATICE86 puntúa 5 categorías, correspondiendo 2 al dominio de conciencia y 3 al dominio de tolerancia. Su uso dentro de un algoritmo de manejo de la sedación en enfermos críticos sin traumatismo cerebral se ha asociado a disminución del tiempo de VM y de la estancia en UCI60. La escala RASS parte del nivel cero en un paciente alerta y calmado, para cuantificar la agitación en 4 grados positivos y la profundidad de sedación en 5 grados negativos. Adecuadamente validada y aceptada17, muestra además buena correlación con la escala Ramsay89, siendo de fácil implementación y con la ventaja de constituir un componente para la identificación del delirium mediante la escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)90 (tabla 7). La escala RASS es considerada de elección por los redactores de las presentes recomendaciones.

¿Cuál es el papel de la monitorización de la profundidad de sedación mediante índice biespectral (BIS) en el paciente crítico?

B6. Se recomienda utilizar el BIS solamente para evitar infra y sobresedación en los pacientes que requieran bloqueo neuromuscular o no sea factible el uso de escalas clínicas.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La utilización de sistemas derivados del electroencefalograma (EEG) para asegurar la inconsciencia en quirófano durante el acto quirúrgico ha llevado a evaluar estos dispositivos para manejar la sedación en otros entornos, como las UCI. Entre estos sistemas destacan la entropía y sobre todo el BIS, el más utilizado y evaluado de todos91,92. El BIS es un parámetro adimensional derivado del EEG cuyo rango va de 0, ausencia de actividad cerebral, a 100, completamente alerta. Para una anestesia quirúrgica se considera apropiado el intervalo 40-6091.

Diversos estudios han abordado la correlación entre el valor de BIS y las escalas clínicas con resultados dispares, aunque han sido considerados aceptables por algunos autores93–98. En general, no se han mostrado apropiados para ajustar la sedoanalgesia99–101. La causa principal de esa mala correlación son los artefactos producidos por el electromiograma102–105, que desaparecen lógicamente cuando se usan bloqueadores neuromusculares. La depresión profunda de la actividad cerebral es captada por el BIS y no por las escalas clínicas106.

Por las razones comentadas, la opinión mayoritaria es que no se utilice el BIS cuando puedan usarse las escalas clínicas107–110, por lo que la mayor ventaja del BIS sería permitir controlar la sedación en los pacientes bajo bloqueo neuromuscular111, en los que resultaría apropiada la recomendación de anestesia quirúrgica manteniendo el BIS entre 40 y 60. Es importante subrayar que la sedación por debajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones (porcentaje de EEG isoeléctrico) se ha asociado con aumento de mortalidad112.

El BIS se ha utilizado también como herramienta pronóstica tras parada cardiorrespiratoria, como marcador de muerte encefálica, como monitorización en neurocríticos o como indicador del grado de encefalopatía hepática. Estas indicaciones van más allá de los objetivos de estas recomendaciones, existiendo en general escasa evidencia publicada.

B7. Se recomienda el uso de BIS para la evaluación del estado de conciencia en pacientes con fallo hepático fulminante y encefalopatía en lista activa para trasplante hepático para su seguimiento antes y después del trasplante.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: débil (1C).

Justificación: El uso del BIS en anestesia se ha validado desde hace varios años para la valoración del estado de alerta o despertar. Ha sido recomendado especialmente en técnicas de anestesia total intravenosa por ser un método no invasivo fácil de interpretar. En pacientes con insuficiencia hepática fulminante se observó que el aumento de los valores de BIS se producía ligeramente antes de que se observara la recuperación en la escala de coma Glasgow en el postoperatorio del trasplante hepático113.

¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo del paciente con ansiedad y combativo que ingresa a la UCI?

D1. Se recomienda el inicio de la sedación del paciente críticamente enfermo agitado solo después de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D2. Se recomienda establecer y redefinir periódicamente el objetivo de la sedación para cada paciente. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada en forma continua y documentada sistemáticamente.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D3. Se recomienda en los pacientes sin IT y/o sin soporte ventilatorio usar fármacos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicos graves, tales como haloperidol y dexmedetomidina.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

¿Es útil el manejo farmacológico en pacientes con VM no invasiva no colaboradores?

D4. Se recomienda sedación con medicamentos que no produzcan depresión respiratoria en pacientes no colaboradores con VM no invasiva.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El tratamiento farmacológico en el paciente críticamente enfermo agitado sin vía aérea artificial puede llevar a una menor cooperación por parte del paciente. Además, los medicamentos por si solos pueden ser la causa de la agitación o de la pérdida de la vía aérea, creando una urgencia aguda. Por tanto, la monitorización del nivel de sedación es más importante que la técnica seleccionada para sedar192.

En los enfermos sin IT se usan los mismos fármacos que en los pacientes intubados. La forma de administración en bolo es mejor al inicio, continuando con infusión que será pautada según la respuesta. Si el paciente está muy agitado puede ser inmovilizado mientras se le administran las medicaciones apropiadas por vía intravenosa192.

Lo más importante para la sedación en el paciente crítico agitado sin VM es la presencia física de personal adecuadamente entrenado en el manejo de la vía aérea192. La elección apropiada de los medicamentos sedantes es a menudo difícil, y depende de las necesidades individuales. Si se requiere un rápido despertar, como en el paciente neurológico, el propofol es el fármaco recomendado. El haloperidol ha sido el fármaco preferido en el delirium. No se recomienda utilizar benzodiazepinas porque empeoran el cuadro de agitación. Las dosis de medicamentos requeridos para la adecuada sedación también varían en el paciente crítico dependiendo de la comorbilidad, de la interacción del sedante con otros fármacos y de la respuesta al tratamiento193 (fig. 2).

Figura 2.

Algoritmo para la sedación y analgesia de los pacientes sin intubación traqueal.

(0.22MB).

En los últimos años hemos asistido a un incremento del uso de la VM no invasiva en la UCI. Su uso está indicado principalmente en casos de insuficiencia respiratoria aguda, con el objetivo de mejorar la oxigenación arterial, aumentar la ventilación alveolar, disminuir el trabajo respiratorio y evitar la IT. La VM no invasiva reduce la mortalidad y la necesidad de intubación en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria cuando se utiliza tanto en UCI como en hospitalización. En la UCI la VM no invasiva reduce también los días de estancia194. La tolerancia del paciente es importante para asegurar la eficacia de la VM no invasiva. No obstante, esta modalidad de ventilación asistida frecuentemente reduce la comodidad de los enfermos, generando ansiedad, angustia y dificultad para la sincronización entre el paciente y el ventilador.

Los esquemas terapéuticos elegidos son variables, pero no deben utilizarse fármacos que provoquen depresión respiratoria195. Entre los medicamentos de los que disponemos actualmente para sedación, el único que no produce depresión respiratoria es la dexmedetomidina195,196. El midazolam195 o el remifentanilo197,198 a bajas dosis y bajo estricta monitorización médica pueden ser utilizados.

En un ensayo clínico de 41 enfermos con VM no invasiva, ambos fármacos fueron eficaces en alcanzar el grado de la escala RASS deseado y mantuvieron la misma frecuencia respiratoria y parámetros de intercambio gaseoso. En el grupo dexmedetomidina 2 enfermos precisaron ajuste de dosis y en el grupo midazolam 3195. Huang et al. también compararon el efecto de la dexmedetomidina con midazolam en 62 enfermos con edema pulmonar cardiogénico que rechazaron la VM no invasiva. El grupo tratado con dexmedetomidina requirió menos IT (21 vs. 45%), (RR 0,47 [IC 95%: 0,22 a 1,02]), (p=0,06); menor estancia en UCI (4,9 vs. 8,5días), (p=0,04); y mortalidad en UCI similar (6 vs. 10%)199.

¿Se deben utilizar elementos para la inmovilización de pacientes? ¿Cuándo?

D5. Se recomienda el uso de sujeción solo en situaciones clínicas apropiadas, y no como un procedimiento de rutina. Cuando la sujeción sea usada, debe ser claro su beneficio y basado en un protocolo del servicio.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D6. Se recomienda que la elección de la terapia de sujeción sea la menos invasiva y capaz de optimizar la seguridad del paciente, su comodidad y su dignidad.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D7. Se recomienda el registro en la historia clínica del uso racional de la sujeción y el tiempo durante el cual se va a utilizar. Requiere órdenes escritas.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D8. Se sugiere revaluar periódicamente la posibilidad de retirar la sujeción.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo (2C).

D9. Se recomienda el uso de los medicamentos analgésicos, sedantes y neurolépticos para el tratamiento del dolor, la ansiedad o los trastornos psiquiátricos del paciente en la UCI, ya que pueden disminuir la necesidad de sujeción. Esos medicamentos no se deben administrar en dosis excesivas como «método de sujeción química».

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

D10. Se recomienda evaluar el desarrollo de complicaciones de la sujeción, al menos, cada 4h.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Las sujeciones son usadas comúnmente en UCI para proteger al paciente de los riesgos asociados con el retiro accidental de dispositivos tales como tubo endotraqueal, sondas nasogástrica, catéteres venosos, arteriales, tubos de drenaje y sondas urinarias, así como impedir la lesión involuntaria al personal de salud debido a la alteración del estado cognoscitivo del paciente200,201. También pueden ser necesarias para limitar los movimientos del paciente cuando estén contraindicados; por ejemplo, en una fractura espinal, para facilitar la realización de procedimientos en los que el paciente no puede colaborar, y finalmente para facilitar el manejo de algunos pacientes psiquiátricos202. El método usado más frecuentemente es limitar el movimiento de los miembros superiores mediante la fijación a nivel de las muñecas (87%)201.

La inmovilización debe ser usada solo cuando las medidas alternativas han sido infructuosas o no puedan ser empleadas sin poner en riesgo al paciente. Entre estas medidas alternativas no farmacológicas está la limitación del ruido, evitar despertar innecesariamente al paciente y la colaboración familiar. Si lo anterior falla, la inmovilización podrá ser necesaria.

A la hora de prescribir la sujeción del paciente hay que considerar el potencial conflicto entre la percepción del equipo médico-enfermera y el mejor interés del paciente. Por un lado, hay que valorar la necesidad de proteger al enfermo de sus acciones involuntarias, pero también hay que tener en cuenta que la inmovilización puede agravar los síntomas de delirium y puede producir lesiones. Por otro lado, hay que proteger al equipo que atiende al enfermo de la agresión involuntaria por parte de un paciente agitado.

La sujeción se debe usar el menor tiempo posible y su indicación debe quedar escrita en la historia clínica. Según las normas de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations203, una vez que las alternativas a la sujeción han fracasado y se da la orden de sujetar al paciente, es necesario escribirlo en la historia clínica, explicando el motivo de la misma. En la realidad es el personal de enfermería el que sugiere la decisión de usar la inmovilización de los pacientes. Cada institución debe desarrollar internamente un programa para asegurar la calidad de la atención, en concordancia con los principios y políticas para un adecuado uso de las inmovilizaciones físicas201 (fig. 3).

Figura 3.

Necesidades de sujeción relacionadas con el tipo de pacientes y el uso de dispositivos para monitorización y/o tratamiento.

(0.31MB).

Las políticas de sujeción mecánica en las UCI del mundo son muy variables, aun con tecnologías o relación enfermera-paciente similares204, y su prevalencia asimismo es muy variable (del 0 al 100%)205. Algunos estudios han encontrado cierta relación entre la extubación traqueal no planificada con la sujeción mecánica206,207. También se ha asociado la sujeción mecánica con un mayor riesgo de padecer delirium115 y síndrome de estrés postraumático en pacientes dados de alta de la UCI208, pero por la metodología de los estudios impide llegar certeramente a estas conclusiones.

¿Hay beneficios fisiológicos al utilizar sedación y analgesia durante la VM?

E1. Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia en los pacientes ventilados mecánicamente con IT.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La falta de adaptación del paciente con el ventilador genera numerosas complicaciones que pueden agravar la situación de los pacientes críticos y que, por tanto, deben ser evitadas. Entre ellas: acidosis respiratoria secundaria a hipoventilación y aumento de la producción de CO2; hipocapnia por hiperventilación; hipoxemia por asincronía entre el paciente y el ventilador; aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso, del volumen minuto cardíaco y de la presión arterial; e incremento del consumo de O2 por el aumento de la actividad muscular3,59,209–211.

Es frecuente que el uso de la sedación y la analgesia esté indicado en pacientes muy graves, que requieren al mismo tiempo otras medicaciones o tratamientos considerados prioritarios. La indicación de sedación y analgesia se realiza de manera empírica, con una elección del fármaco y una dosificación que, en la práctica, frecuentemente es inadecuada212.

No todos los pacientes ventilados requerirán de todos o algunos de estos medicamentos, como es el caso de los pacientes neuromusculares (por ejemplo, síndrome de Guillain-Barré), los cuales necesitarán una sedación diurna leve y una nocturna necesaria para asegurar el sueño. Un paciente con SDRA grave necesitará probablemente niveles máximos de analgesia, sedación y, a veces, relajación muscular213,214.

La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a los estímulos agresivos, como, por ejemplo, la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiración de secreciones. Es muy frecuente que en la VM se utilicen fármacos sedantes, que «duermen» al paciente pero que no lo protegen del dolor ni de las reacciones sistémicas que este provoca, como son la taquicardia, el aumento del consumo de oxígeno miocárdico, etc. Si tras la administración de analgésicos los signos fisiológicos alterados desaparecen, se confirma la hipótesis de que el dolor era la causa de esas alteraciones3,61,64.

La sedación en el paciente crítico se indica como tratamiento básico de la ansiedad y la agitación. Estas 2 sensaciones, junto con la VM, hacen que la indicación de sedación en dichos pacientes sea inevitable, al menos en los primeros períodos3,211. Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes, en situaciones agudas o de corta duración, y la sedación prolongada que acompaña a la VM. Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar, sino en el modo de administración.

¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo de la sedación y la analgesia en el paciente con VM?

E2. Se recomienda la utilización de una escala para la evaluación del dolor y la profundidad de la sedación en el paciente con VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Es importante evaluar de forma reproducible si la analgesia buscada con el tratamiento se ha logrado satisfactoriamente. Como el dolor es predominantemente subjetivo, se tratará, si el estado del paciente lo permite, de obtener su opinión. Dado que estamos considerando a los pacientes ventilados y, por supuesto, con IT, se puede usar una escala gráfica del dolor (escala visual analógica), fácilmente comprensible, que tenga, por ejemplo, una línea de no dolor en uno de sus extremos y otra de dolor máximo en el otro. En el caso de los pacientes sedados, en los que especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia, es importante evaluar los equivalentes somáticos y fisiológicos del dolor. Entre los primeros, la expresión facial, los movimientos y la postura pueden ser claros indicadores de dolor como en la escala BPS215,216. Entre los signos fisiológicos, la taquicardia, la hipertensión, la taquipnea, la desadaptación al ventilador, incluidos en la escala Non-Verbal Pain Scale215,216, obligarán a considerar la administración de analgésicos, si no se estaban administrando, o a aumentar su dosis3,61,64.

Otro problema es la dificultad en la evaluación de la profundidad de la sedación. El uso de escalas para la evaluación de la profundidad de la sedación durante la VM está recomendado en la mayor parte de los consensos realizados sobre el tema. El uso de las escalas de sedación es parte fundamental de los protocolos de adaptación del paciente con VM60,61,64,106 (tabla 3).

E3. Se recomienda que la implementación de los protocolos de sedación y analgesia se realice preferentemente por el equipo de enfermería. Se sugiere no aplicar esta recomendación cuando el número de enfermeros no sea el suficiente.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Con algunas excepciones, varios autores han comunicado mejores resultados con la aplicación de protocolos estrictos de sedación y analgesia controlados y aplicados por el personal de enfermería de UCI. Pero es evidente que cuando el número de enfermeros es insuficiente no pueden ser sobrecargados con esta tarea adicional34,65,217–230.

E4. Se recomienda no usar sedación profunda (RASS 1 a -3) rutinariamente en los pacientes con VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Los niveles de sedación serán diferentes para cada tipo de paciente. Los niveles de sedación adecuados para los pacientes ventilados estarían entre 2 y 4 de la escala de Ramsay o RASS 1 y -313,27,29,32,231–234 (tablas 3 y 5). En los pacientes con VM por situaciones respiratorias complejas (por ejemplo, EPOC reagudizada, asma grave, SDRA), se recomiendan niveles Ramsay 3 o 4 o RASS de -4. En estos niveles de sedación se observa frecuentemente amnesia anterógrada, hecho que algunos autores asocian con mayor incidencia de delirium y estrés postraumático.

Debe recordarse que la sedación profunda de nivel 5 o 6 de la escala de Ramsay o RASS -5 podría ser útil únicamente en la sedación que forma parte del tratamiento de la hipertensión intracraneal o en situaciones como el tétanos o la hipertermia maligna235,236.

E5. Se recomienda, siempre que sea posible, utilizar sedación consciente o cooperativa con bajas dosis tituladas en infusión continua de propofol o dexmedetomidina.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Se ha demostrado en varios estudios que con este método se acorta el período de VM, los días de internación en UCI, la incidencia y la duración del delirium. También se ha comunicado que esta estrategia no aumenta la incidencia de isquemia miocárdica29,32,231–234,237,238.

E6. Se recomiendan los opioides como analgésicos de elección en el paciente ventilado, siendo de primera línea el fentanilo y la morfina. Especialmente en los pacientes que requieren ventilación prolongada.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Los efectos secundarios más importantes de los opioides, que se consideran los agentes de elección para la analgesia en el paciente crítico, son depresión respiratoria, hipotensión arterial, retención gástrica e íleo. A pesar de esos efectos adversos, una correcta analgesia es un objetivo primario en el paciente crítico con VM3,59,61,64,210,239.

La morfina, ya sea como sulfato o clorhidrato, constituye el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados. Sus ventajas son su potencia analgésica, el bajo coste y el efecto euforizante. La morfina debe administrarse por vía intravenosa, comenzando con una dosis de carga y luego con una infusión venosa continua. La dosis de carga recomendada es de 0,05mg/kg administrada en 5 a 15min. La mayoría de los adultos requieren una infusión continua que oscila desde 2 a 3mg/h, hasta 4 a 6mg/h en algunos pacientes. Es frecuente que, durante la infusión continua de morfina, se requieran uno o más bolos con las mismas dosis que la carga inicial para lograr un efecto analgésico adecuado. En el caso de optar por un esquema de administración en bolos, este debería programarse en dosis repetidas, cada 3h, tratando de graduar las dosis sobre la base de la respuesta terapéutica3.

El fentanilo es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámica o para los pacientes que manifiesten síntomas de liberación histamínica o alergia con el uso de la morfina. No causa liberación de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial y el músculo liso bronquial. Tiene una vida media relativamente corta (de 30 a 60min) debido a una rápida distribución. Sin embargo, su administración prolongada lleva a su acumulación en los compartimentos periféricos y al aumento de su vida media (vida media contextual) hasta 16h. Debe administrarse en infusión continua de 1 a 2μg/kg/h, tras una o más dosis de carga de 1 a 2μg/kg. El uso rutinario no es recomendable en todos los pacientes, debido a que su efecto analgésico es similar al de la morfina, tiende a acumularse por la prolongación de su vida media y su coste suele ser mayor3.

E7. Se recomienda no usar en el paciente crítico meperidina, nalbufina y buprenorfina.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La meperidina tiene un metabolito activo, la normeperidina, que puede acumularse y producir excitación del SNC y convulsiones, especialmente en los pacientes con daño neurológico agudo3.

La nalbufina y la buprenorfina se prescriben habitualmente para calmar el dolor leve o moderado en el postoperatorio inmediato. Debe recordarse que pueden revertir el efecto de los otros opioides por interacción a nivel de los receptores. Pueden usarse como opción cuando estén contraindicados los opioides tradicionales3.

E8. Se recomienda, cuando sea posible, minimizar o suprimir el uso de sedantes en la VM prolongada, usando el esquema de sedación basada en la analgesia.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Se han publicado varios estudios que demuestran la disminución de los días con VM y la estancia en UCI cuando se suprime o minimiza la utilización de sedantes mediante la administración de analgésicos opioides en infusión continua en pacientes con VM. El fármaco más utilizado en los estudios que proponen estos esquemas es el remifentanilo, cuya mayor ventaja es la rápida desaparición de su efecto y la independencia de la función renal y/o hepática31,36,240–243.

El remifentanilo es un opioide sintético que, por ser metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas; prácticamente no se acumula. Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Estas propiedades hacen que la recuperación de su efecto se produzca en pocos minutos, aun después de infusiones prolongadas. Las dosis analgésicas habituales son 0,05 a0,3μg/kg/min. Dependiendo de la dosis, produce efectos depresores centrales como otros opioides. Hay estudios que recomiendan su utilización en los esquemas de sedación basada en la analgesia36,240–243. También ha sido utilizado en el proceso de destete del ventilador244–246.

E9. Se recomiendan midazolam, propofol o lorazepam como sedantes de elección en pacientes con VM que requieren un nivel de sedación profundo RASS -4 a -5 o Ramsay 4 a 6.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes en situaciones agudas o de corta duración, y en la sedación profunda que acompaña a la VM de los pacientes con patologías mencionadas previamente (fig. 4). Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar, sino en el modo de administración247–251.

Figura 4.

Algoritmo para la sedación y analgesia en los pacientes con intubación traqueal.

(0.35MB).

Todas las benzodiazepinas parenterales causan amnesia anterógrada y debemos recordar que no tienen actividad analgésica. Aunque el prototipo del sedante intravenoso es el diazepam, ya no se recomienda porque: a) causa con frecuencia dolor y tromboflebitis cuando se administra por una vena periférica; b) la administración en forma de bolos puede llevar a una sedación excesiva; c) la administración en infusión intravenosa continua aumenta su vida media, llegando a ser hasta de 7 días en algunos pacientes; y d) requiere dilución en un volumen grande, lo que implicaría el riesgo de sobrecarga hídrica en el uso prolongado. Sin embargo, en algunos centros se utiliza por su bajo coste y por su rápido mecanismo de acción para maniobras cortas (cardioversión eléctrica, IT), indicándose un bolo único3. El midazolam y el propofol son los agentes de elección para la sedación de corta duración, como la que es necesaria para realizar maniobras de la IT en el comienzo de la VM. La dosis habitual de midazolam para lograr una sedación efectiva durante las maniobras de la IT u otros procedimientos de corta duración es de 0,2mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07mg/kg hasta lograr el nivel de sedación deseado3.

El propofol es un agente anestésico intravenoso que cuando se usa en dosis subanestésicas tiene propiedades sedantes e hipnóticas, y la capacidad de generar cierto grado de amnesia anterógrada. El propofol y el midazolam han demostrado poseer el mismo efecto sedante en estudios comparativos3,252.

El comienzo de la acción del propofol es rápido tras la administración de un bolo intravenoso (1 a 2min), dada su rápida entrada en el SNC, y su efecto es breve (10 a 15min). Cuando se usa en forma prolongada solo debe administrarse por infusión continua con la precaución de usar una vena central y no periférica. También el propofol alarga significativamente su vida media con la administración por períodos prolongados, debido a la acumulación en los depósitos lipídicos, llegando su vida media a ser hasta de 300 a 700min252,253. Para lograr una sedación rápida, como en el caso de una IT, se utiliza la administración en bolo de 2 a 2,5mg/kg. Si se quiere mantener al paciente sedado, en el caso de proseguir con VM, se deberá continuar con una infusión continua a un ritmo inicial de 0,5mg/kg/h, que se aumentará 0,5mg/kg cada 5 a 10min de acuerdo con la respuesta clínica. Una dosis habitual de mantenimiento oscila entre 0,5 y 3mg/kg/h. La administración en bolo de propofol causa habitualmente un descenso de la presión arterial, que puede ser de hasta el 30% de la presión basal254,255.

En los últimos años se han publicado gran número de estudios que demuestran que las benzodiazepinas (midazolam y lorazepam) se asocian con mayor incidencia de coma y delirium en los pacientes intubados y ventilados. Esto condiciona períodos más prolongados de VM, mayor estancia y mayor morbimortalidad29,32,35,36,231,233,234,256.

El lorazepam es uno de los fármacos apropiados para la sedación prolongada en el paciente ventilado. Es una benzodiazepina de acción intermedia que, por ser menos lipofílica que otros agentes del grupo, tiene menor acumulación periférica. El lorazepam, en comparación con el midazolam, tiene una vida media más larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia anterógrada. Dada su vida media, el fármaco es apto para la administración en bolos intermitentes, aunque puede usarse por infusión continua. Debido a que el lorazepam tiene un tiempo de latencia mayor que otras benzodiazepinas para el comienzo de su acción farmacológica, se aconseja empezar con una dosis de diazepam o midazolam para inducir una rápida sedación. La dosis de lorazepam aconsejada como bolo inicial o como dosis de «refuerzo» es de 0,05mg/kg, que deberá repetirse cada 2 a 4h según se precise. En la sedación prolongada algunos autores aconsejan la administración en infusión continua de lorazepam en dosis de 0,025 a 0,05mg/kg/h. Estas dosis suelen ser insuficientes y llegan a duplicarse o triplicarse en algunos pacientes. Algunos autores reportan niveles elevados de propilenglicol que podrían ser tóxicos en estas circunstancias, aunque no se han comunicado efectos clínicos evidentes251. La forma intravenosa del lorazepam no se encuentra disponible en todos los países3.

E10. Se recomienda utilizar un sedante de vida media más corta, como la dexmedetomidina, para disminuir el tiempo de VM y la incidencia de delirium, en los pacientes que puedan tolerar un nivel de sedación leve (RASS 1 a -3 o Ramsay 2-3).

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

E11. Se recomienda la dexmedetomidina como agente útil para la sedación y la analgesia postoperatoria de los pacientes que requieren VM por períodos cortos y especialmente en los pacientes sépticos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La dexmedetomidina es un agonista α2 con una afinidad mayor por los receptores α2 que por los α1. Al inhibir los receptores postsinápticos produce, además de la reducción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, un claro efecto ansiolítico y sedante. Por su efecto a nivel de los receptores espinales, tiene también un efecto analgésico. La administración inicial de carga en los pacientes ventilados es de 1μg/kg en 10min. La infusión de mantenimiento es 0,2 a 1,4μg/kg/h, considerando que los efectos secundarios son mayores con las dosis superiores a 0,7μg/kg/h. La dosis de mantenimiento debe ser aumentada frecuentemente cuando se usa la dexmedetomidina en forma prolongada. El bolo de carga puede ocasionar bradicardia acompañada de hipotensión, en ocasiones sostenida, lo que suele ser más frecuente en pacientes hipovolémicos y ancianos. Hay autores que recomiendan no usar dosis de carga para evitar estos efectos secundarios.

Este medicamento no produce depresión respiratoria ni alteración del intercambio gaseoso, y puede administrarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal. Tampoco produce alteraciones en la función adrenocortical, ni inflamatoria. Debido a las propiedades mencionadas, algunos autores eligen este fármaco como el sedante más adecuado para el proceso de destete de la VM y para la sedación consciente. En estudios observacionales también parece disminuir la incidencia de delirium y reducir la mortalidad en los enfermos sépticos (hazard ratio 0,3 [IC 95%: 0,1 a 0,9])29,32,248,253,256–260, pero estos hallazgos deben ser confirmados otros estudios posteriores. Las dosis deben ser reducidas en pacientes con insuficiencia hepática13,35,36,38,42,248,259,261–264.

E12. Se recomienda no usar el etomidato en la sedoanalgesia del paciente con VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: El etomidato debería contraindicarse en el paciente crítico por su capacidad de provocar insuficiencia suprarrenal265,266.

E13. Se recomienda la interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos con el fin de disminuir la dosis total administrada.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

E14. Se recomienda la interrupción diaria de la sedoanalgesia y realizar una prueba de ventilación espontánea, cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Kress et al.267, en un ensayo clínico con 128 enfermos tratados con el mismo esquema de sedoanalgesia, midazolam o propofol más morfina, para mantener unos valores de la escala de Ramsay de 3 o 4, compararon el efecto de interrumpir diariamente la sedoanalgesia a partir de las 48h de su inicio (grupo experimental) con la interrupción de la sedoanalgesia según juicio del médico (grupo control). La duración media de la VM en el grupo experimental fue de 4,9días y en el grupo control de 7,3días (p=0,004); la estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9días (p=0,02), respectivamente. La incidencia de complicaciones (por ejemplo, la retirada accidental del tubo endotraqueal) fue del 4 y 7%, respectivamente. La disminución en la dosis total de sedantes y morfina solo se observó en los enfermos tratados con midazolam (40% menos dosis en el grupo experimental) y no en los tratados con propofol.

Resultados similares se han repetido en un estudio retrospectivo, en el que también se observó una menor incidencia de neumonías, sinusitis, bacteriemia y trombosis venosa profunda en los pacientes manejados con la interrupción diaria de la sedoanalgesia267,268. La suspensión diaria de la sedoanalgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensión intracraneal, VM con modos no convencionales o con inestabilidad hemodinámica, situaciones que deben evaluarse individualmente267,268.

Se ha comunicado una mejoría de los patrones de sueño con esta práctica269. Algunos autores no han podido reproducir estos datos34. Si el paciente está desadaptado del ventilador, tiene ya una analgesia adecuada y un nivel 4 de la escala de Ramsay o RASS menor a -3, se pueden usar relajantes neuromusculares. No se debe progresar a grados más altos de sedación para la adaptación al ventilador. En los pacientes que estén recibiendo una infusión de relajantes musculares, deberá esperarse a la desaparición de sus efectos antes de decidir la suspensión diaria de la sedoanalgesia. Si pasado el plazo que se considere suficiente para la pérdida del efecto paralizante el paciente no presenta desadaptación del ventilador, se procederá a la suspensión del midazolam como se recomienda para el conjunto de los pacientes34,253,267–273.

E15. Se recomienda la monitorización de la sedación con BIS para los pacientes en VM con patología neurocrítica aguda o bajo el efecto de relajantes neuromusculares, para evitar la infra o sobresedación.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Olson et al.101 compararon en un ensayo clínico de 67 enfermos neurocríticos, en VM y sedación continua con propofol, el efecto de 2 protocolos controlados por enfermeras: Ramsay 4 vs. Ramsay 4 más BIS 60-70 durante 12h. La adición del BIS a la escala de Ramsay se asoció a una reducción de la dosificación de propofol 14,6 vs. 27,9μg/kg/min (p=0,003).

E16. Se recomienda valorar la disminución de la dosis de sedantes y analgésicos en los pacientes con VM tras practicarles traqueostomía.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Cuando la VM se prolonga el paciente no debe continuar con el tubo endotraqueal.

No es el propósito de este documento discutir cuál es el momento para realizar la traqueostomía, ni cuál es el mejor método para realizarla. La ausencia de tubo a través de la glotis disminuye sensiblemente el dolor del paciente. Asimismo el nivel de sedación puede disminuirse en estas circunstancias, porque el paciente está más estable tanto desde el punto de vista hemodinámico como neurológico y respiratorio. Nieszkowska et al. encontraron en un estudio observacional retrospectivo de 72 enfermos ventilados mecánicamente que tras la traqueostomía disminuyeron las necesidades de sedantes y analgésicos274.

E17. Se sugiere no aumentar rutinariamente las dosis de sedantes, cuando se acompañan de una infusión de morfina, en los pacientes tratados con hipercapnia permisiva.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo (2C).

Justificación: La hipercapnia permisiva es una técnica de VM que puede utilizarse en 2 tipos de situaciones. La primera es la de los pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo (asma, EPOC) que requiere una baja frecuencia respiratoria y bajos volúmenes corrientes para evitar las altas presiones en las vías aéreas y el atrapamiento aéreo. La segunda es la de los pacientes con SDRA grave que desarrollan hipercapnia al ser ventilados con una estrategia protectora275. Estas situaciones precisan frecuentemente el uso de relajantes musculares276. Vinayak et al.277 observaron en un estudio retrospectivo de 124 enfermos ventilados mecánicamente que durante los 3 primeros días los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con midazolam (n=13) no precisaron más dosis que los que no tuvieron hipercapnia permisiva (n=51). Sin embargo, los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con propofol (n=10) sí precisaron una mayor dosis que los que no tuvieron hipercapnia (n=50). Otros estudios han mostrado resultados similares278,279.

E18. Se sugiere en los pacientes con SDRA, con PaO2/FiO2<150, con VM protectora, considerar el uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en infusión continua durante las primeras 48h.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: Recientemente Needhamet al. publicaron que los pacientes con SDRA grave tratados con infusión continua de relajantes musculares no despolarizantes (cisatracurio) durante las primeras 48h de VM tuvieron menor mortalidad a los 90 días, y disminución de la morbilidad: menor duración de la VM, la estadía en UCI, menor incidencia de falla orgánica y debilidad muscular276.

¿Cuáles son las recomendaciones para pacientes con condiciones especiales como paciente con EPOC, SDRA, asma, inestabilidad hemodinámica o fracaso multiorgánico?

E19. Se recomienda el fentanilo como analgésico de elección en los pacientes con inestabilidad hemodinámica, asma bronquial o EPOC.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: El fentanilo no causa liberación de histamina, hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presión arterial y el músculo liso bronquial3.

E20. Se recomienda la implementación de un protocolo temprano de terapia física y ocupacional en pacientes intubados y ventilados mecánicamente con el objetivo de disminuir el tiempo de VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Schweickert et al. estimaron en 109 enfermos la eficacia de la terapia física y ocupacional comenzada en los primeros 3días de la VM durante los períodos de despertar diario con el tratamiento estándar prescrito que incluía el despertar diario pero sin fisioterapia hasta su prescripción por el equipo de atención primaria. La terapia precoz se asoció a un mayor porcentaje de independencia funcional al alta (59 vs. 35%), (OR 2,7 [IC 95%: 1,2 a 6,1]), (p=0,02) y menor duración del delirium (2 vs. 4 días) (0,02)188. Needham et al, encontraron en un estudio prospectivo observacional a 6 meses con 57 pacientes en VM por 4 días o más, en quienes se aplicó un protocolo de rehabilitación física temprana y reducción de la sedación profunda, una reducción de la incidencia de delirium, una mejoría de la movilidad funcional y una disminución de la estancia en cuidados intensivos y hospitalaria233.

E21. Se recomienda el empleo de musicoterapia como adyuvante no farmacológico de la sedación del paciente en VM especialmente durante el destete.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: leve (1C).

Justificación: En diferentes estudios se ha observado que la musicoterapia disminuye la ansiedad, sus equivalentes fisiológicos y las dosis administradas de sedantes durante la VM, especialmente en los períodos de destete280–282.

¿Cuál debe ser la aproximación farmacológica para el paciente que está en proceso de retirada de la VM y del tubo oro/nasotraqueal?

F1. Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorización y ajuste de las dosis de sedación y analgesia cuando se prevea la retirada del ventilador, una vez esté resuelta la causa que llevó al paciente a la VM. Dicho protocolo debe integrar diariamente una evaluación de la sedación, una prueba de despertar y un test de respiración espontánea30.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto (1A).

Justificación: El paciente en proceso de retirada de la VM y del tubo traqueal debe estar despierto. Todo protocolo de sedoanalgesia debe estar dirigido a impedir la acumulación de sedantes y analgésicos, y la prolongación de su efecto.

En este momento, la prioridad número uno es aplicar medidas no farmacológicas para aliviar la ansiedad: explicar al paciente claramente la situación, la colaboración que se espera de él y los pasos a seguir. Igualmente se debe reducir al mínimo los ruidos, la intensidad de la iluminación y permitir un horario de visitas flexible; son medidas que ayudan al paciente en esta fase. Uno de los principios básicos para la extubación es valorar la sedación y establecer si su nivel podría interferir con la respiración espontánea. En el estudio de Girard et al.30, en 336 pacientes sedados en VM, se evaluó la combinación de interrupción de la sedación y la prueba de respiración espontánea en el grupo intervención con la prueba de respiración espontánea en el grupo control. En el grupo asignado a la intervención se apreció una clara reducción en los días sin ventilador, en la estancia en UCI (9,1 vs. 12,9 días), (p=0,01). La mortalidad a los 28 días no mostró diferencias significativas (28 vs. 35%), (p=0,21), aunque sí lo fue la diferencia de la mortalidad a un año (44 vs. 58%), (p<0,01). La interrupción de la sedación y la prueba de respiración espontánea pueden considerarse estándares de cuidado.

F2. Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorización y ajuste de las dosis de sedación y analgesia, con suspensión diaria, cuando se prevea la retirada del ventilador, una vez esté resuelta la causa que llevó al paciente a la VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto (1A).

Justificación: Durante el proceso de retirada de la VM y de la IT es necesario que el paciente esté lúcido y alerta. Si es preciso, se administrarán fármacos para controlar el dolor y la agitación psicomotora28,283,284.

¿Cuáles son los medicamentos que podrían estar contraindicados?

F3. Se recomienda no usar midazolam o lorazepam en el proceso de retirada de la VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La sedación prolongada, con midazolam o lorazepam, se asocia a un aumento del tiempo de permanencia en VM, del tiempo de retirada de la VM y del tubo orotraqueal, y de la estancia en la UCI, ya que pueden acumularse y prolongar la sedación253,285–288.

¿Hay algunos medicamentos que podrían estar indicados?

F4. Se recomienda el remifentanilo en dosis bajas en infusión continua para sedación y analgesia a los pacientes en el destete de VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La elección de los fármacos depende de factores relacionados con el paciente (comorbilidades, causa o indicación para VM, tiempo de VM), con la farmacología de los medicamentos, con sus efectos adversos y costes289. El dolor puede ser una de las causas del fracaso de la retirada. Para garantizar la analgesia constante, se prefiere la infusión continua a las dosis en bolos, por permitir una titulación más efectiva, una dosis total más baja de fármacos y menos tiempo de VM. Las dosis en bolos se pueden utilizar en forma intravenosa como dosis de rescate253,285,286.

Rozendaal et al. compararon el efecto de 2 protocolos de analgesia y sedación en 205 enfermos en VM en un ensayo clínico abierto cross-over. En un grupo se administró remifentanilo y solo se administró propofol si no se alcanzaba la sedación a dosis máximas 12μg/kg/h. En el grupo convencional se realizó analgesia con morfina o fentanilo y sedación con propofol o midazolam o lorazepam. El tiempo medio de destete fue 6h en el grupo tratado con remifentanilo y 25h en el grupo tratado convencionalmente (p=0,0001); la estancia en UCI 6 vs. 8 (p>0,05) respectivamente240. En opinión de algunos autores estos resultados sostienen la recomendación del remifentanilo en el proceso de destete290.

F5. Se sugiere el uso de metadona por vía enteral en pacientes que reciban opioides durante más de 5días y que se encuentren en VM.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: En un grupo de 28 enfermos en VM, el 32% (IC 95%: 13 a 51%) desarrollaron síndrome de abstinencia luego de recibir opioides durante 7días o más291. Un reciente estudio clínico controlado aleatorizado doble ciego en 68 pacientes mostró que entre los 54 supervivientes el uso de metadona enteral en pacientes que habían recibido opioides durante más de 5 días redujo el tiempo de destete de 7 días (IC 95%: 2,5 a 11,5) a 4 (IC 95%: 1,99 a 6,01)292.

F6. Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en pacientes posquirúrgicos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

F7. Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en los pacientes con destete difícil de la VM y en pacientes con síndrome de abstinencia.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

F8. Se recomienda la dexmedetomidina en pacientes con intentos previos no exitosos de destete de la VM secundarios a agitación y delirium.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La dexmedetomidina es un sedante eficaz y seguro para la mayoría de los pacientes posquirúrgicos en la UCI. Las ventajas de la dexmedetomidina son: el efecto agonista α, la sedación consciente, la reducción de las necesidades de opioides y la estabilidad respiratoria. No obstante, se asocia a hipotensión y a bradicardia, que generalmente se resuelven espontáneamente o con una mínima intervención: reposición de volumen y a veces, atropina y dosis bajas de fármacos vasoactivos287,293–295.

Cuando el paciente se agita, presenta delirium, se torna ansioso o desarrolla un síndrome de abstinencia, es útil mantener un nivel de sedación mínimo, con fármacos de corta vida media1.

El delirium, la agitación y la abstinencia se han asociado con desenlaces adversos en el paciente en VM, especialmente durante la retirada de la VM. En este proceso la dexmedetomidina ha sido usada para garantizar el éxito del destete del ventilador en pacientes que fracasaron en este proceso por agitación. Es posible que los beneficios de la dexmedetomidina sean más significativos cuando se usa con interrupción diaria de la sedación, protocolo de destete y movilidad temprana125,296–299.

F9.Se recomienda el propofol en pacientes posquirúrgicos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: El propofol es el sedante de elección cuando se requiere que el paciente despierte rápidamente, debido al menor tiempo requerido para despertar. Esta diferencia es más acusada cuando el objetivo terapéutico es 4 o 5 en la escala de Ramsay. Además, el tiempo de despertar es más predecible en los que reciben propofol que en los que reciben midazolam253,285–287.

¿Qué consideraciones especiales deben tenerse en cuenta y cuáles son las recomendaciones farmacológicas para el manejo de la sedación y analgesia en cada uno de estos pacientes?

Pacientes traumatizados

G1. Se recomienda el propofol para la sedación de pacientes traumatizados que requieren evaluaciones neurológicas frecuentes (fig. 5).

Figura 5.

Algoritmo de sedación y analgesia en los pacientes traumatizados con y sin compromiso neurológico.

(0.24MB).

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Las propiedades farmacocinéticas del propofol, en las que se observa una recuperación rápida del estado de conciencia del paciente en 10-15min luego de descontinuar su infusión, han sido mencionadas en varias publicaciones300–302. Esta característica es de gran utilidad en pacientes que requieren de evaluaciones frecuentes de la función del SNC.

G2. Se recomienda usar el propofol a dosis menores de 5mg/kg/h para evitar el «síndrome de infusión de propofol».

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El «síndrome de infusión de propofol» se define como la presencia de insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica y rabdomiolisis303. En este estudio los síntomas se evidenciaron después de 24 a 48h de iniciada la infusión. La mortalidad secundaria a este síndrome en los pacientes que recibían propofol para el control de la hipertensión intracraneal fue del 10%. La probabilidad de aparición del fenómeno es de 1,93 por cada mg/kg de aumento sobre la dosis promedio de 5mg/kg/h (equivalente a 83μg/kg/min). Ninguno de los pacientes que recibieron menos de esta dosis promedio desarrolló el síndrome303. La recomendación subraya el evitar dosis de propofol mayores de 5mg/kg/h hasta que se valore la seguridad de otras dosis.

G3. Se recomienda la utilización de protocolos de sedoanalgesia y detección de delirium en pacientes traumatizados críticos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: En un estudio prospectivo, controlado en pacientes que no pueden tener interrupciones diarias de la infusión de sedantes, se vio que la evaluación objetiva utilizando protocolos de analgesia, sedación consciente y detección del delirium disminuye los días en VM y la estancia hospitalaria en pacientes traumatizados críticos62.

G4. Se recomienda la utilización del CAM-ICU en la detección de delirium en pacientes traumatizados.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: En un estudio retrospectivo se compararon 59 enfermos traumatizados tratados con protocolo de sedación (RASS), analgesia (escala visual analógica) y estimación de delirium (CAM-ICU) con 61 enfermos tratados sin ese protocolo 2 años antes. Durante el período en el que se usó el protocolo, la duración de la VM se redujo de una mediana de 3,2 a 1,2días (p=0,03), y la mediana de la duración de la estancia en UCI fue 5,9 vs. 4,1 (p=0,21) respectivamente304.

¿Hay beneficios al utilizar sedación y analgesia en el paciente en postoperatorio de cirugía cardíaca?

H1. Se recomienda que todos los pacientes en postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca reciban analgesia y sedación adecuadas para disminuir la aparición de posibles complicaciones.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La ausencia de dolor es un derecho fundamental del paciente, al igual que la ausencia de ansiedad; además disminuye la incidencia de complicaciones67,319. La sedoanalgesia postoperatoria reduce la morbilidad en cirugía cardíaca. La taquicardia y la liberación de catecolaminas contribuyen a la presentación de hipertensión arterial, isquemia miocárdica y rotura de la placa aterosclerótica. En el momento del ingreso en la UCI, los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de anestésicos, siendo la técnica anestésica empleada un factor importante para definir el grado de sedoanalgesia necesario.

Durante el postoperatorio inmediato, hay un lapso en el que se requiere de VM y, por lo tanto, es necesario el uso de sedoanalgesia mientras se logra la homeostasis térmica y la estabilidad hemodinámica. La sedación óptima en este período minimiza la respuesta cardiovascular a la estimulación, disminuye el tiempo necesario para despertar y, por ende, permite la retirada del tubo endotraqueal sin incrementar la incidencia de complicaciones cardiovasculares320. Actualmente, debido al uso de sistemas de anestesia de fast-track, la elección de fármacos de acción corta permite una rápida recuperación postanestésica321.

H2. Se sugiere una sedación consciente postoperatoria que controle la respuesta al estrés adecuadamente. Se debe usar una escala de medición de sedación para controlar este objetivo (RASS con un nivel de -1 y -2).

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: Tradicionalmente se creía que los pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca requerían una sedación profunda para reducir la respuesta endocrina al estrés y prevenir la isquemia miocárdica320. Sin embargo, no existe diferencia estadísticamente significativa en los indicadores de la respuesta al estrés, como los niveles de catecolaminas y cortisol, entre la sedación superficial y la profunda. Por el contrario, aquellos pacientes con sedación profunda experimentan un mayor grado de isquemia miocárdica, niveles de dolor más elevados y prolongación del tiempo de asistencia ventilatoria respecto a aquellos con sedación leve322.

H3. Se recomienda el uso de remifentanilo en primera instancia u otros opioides y PCA en el manejo de la analgesia postoperatoria cardiovascular.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El uso de remifentanilo/propofol en comparación con fentanilo/midazolam en pacientes durante el postoperatorio de cirugía cardiovascular mientras permanecen en VM mantuvo mejores niveles de analgesia, disminuyendo el tiempo en VM (20,7 vs. 24,2h, [p<0,05]) y la duración de estancia en UCI (46,4 vs. 64,7h, [p<0,05])323. Una vez se le retira la VM al paciente, la analgesia con morfina o sus análogos sigue siendo el tratamiento de elección en el manejo del dolor del paciente debido a su potencia, variando su forma de administración, ya sea en bolo, infusión continua o PCA.

No se han encontrado diferencias significativas cuando se compara el uso de la PCA con la suministrada por el personal de enfermería, debido a que se suele estar muy atento a la presencia de dolor en estos pacientes y a proporcionar el analgésico oportunamente324. Al comparar el uso de la PCA con la analgesia peridural, tampoco se encontraron diferencias en el nivel de sedoanalgesia alcanzado325,326.

H4. Se sugiere considerar el uso de la analgesia subaracnoidea y/o peridural para el manejo del dolor postoperatorio.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: La combinación de anestesia general con anestesia regional ha mostrado una reducción del tiempo de retirada del tubo endotraqueal y un mejor control del dolor en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La administración de sufentanilo, clonidina o morfina intratecales reduce la necesidad de analgesia postoperatoria y proporciona un mejor control del dolor. El uso de morfina intratecal es seguro, en comparación con los métodos de administración convencionales327–332. Sin embargo, la administración de morfina intratecal no reduce los tiempos de retirada de IT en comparación con el placebo333. Por otro lado, la asociación de opioides epi o subdurales con los que se administran por vía intravenosa durante la cirugía puede producir depresión respiratoria y retardar la retirada del tubo endotraqueal334.

En los protocolos de fast-track en cirugía cardíaca la administración de dosis bajas de morfina intratecal se asocia a una disminución del consumo de morfina intravenosa en un 40% durante las primeras 24h posteriores a la retirada del tubo endotraqueal335.

La analgesia peridural con dosis bajas de bupivacaína al 0,125% mejora la relación aporte/demanda de oxígeno del miocardio, aumenta el flujo sanguíneo subendocárdico y reduce la hipercoagulabilidad postoperatoria, por lo que su empleo, en combinación con la anestesia general inhalada, se ha asociado a una reducción de la respuesta al estrés en los pacientes sometidos a cirugía coronaria336.

No se han comunicado hematomas secundarios al bloqueo neuroaxial. Sin embargo, el riesgo, aunque bajo, existe y debe ser considerado (1:150.000 para el bloqueo peridural y 1: 220.000 para el subdural)337.

En conjunto, por tanto, los riesgos y los beneficios del empleo de técnicas regionales de anestesia deben valorarse en cada paciente, considerando que no existe una literatura que apoye definitivamente su empleo para conseguir una retirada más rápida del tubo endotraqueal, al compararlas con la administración tradicional de opioides y AINE intravenosos.

Se ha sugerido que otras técnicas como el bloqueo paraesternal, la infiltración de la herida quirúrgica, el uso de bloqueos paravertebrales y el de infusiones continuas de anestésicos locales pueden ser de utilidad como analgésicos en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca338–341.

H5. Se sugiere el uso de AINE para el manejo de dolor postoperatorio.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: Los AINE permiten reducir la dosis de opioides, mantener o mejorar la analgesia y disminuir los efectos secundarios indeseables de los opioides342,343.

El diclofenaco, la indometacina y el ketoprofeno han demostrado ser eficaces para el manejo del dolor postoperatorio343. Sin embargo, están contraindicados en enfermedad coronaria, insuficiencia renal, sangrado digestivo y broncoespasmo.

H6. Se recomienda el uso de dexmedetomidina, remifentanilo o su combinación, la combinación de dosis bajas de propofol y midazolam, o la de propofol y fentanilo para la sedación y analgesia postoperatoria.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El uso de dexmedetomidina reduce significativamente la incidencia y la duración de delirium en pacientes en postoperatorio de cirugía cardiovascular que requieren sedación cuando se compara con midazolam y propofol, y cuando se compara con pacientes que son manejados solo con morfina, a la vez que disminuye la estancia en UCI y en el hospital344,345. El remifentanilo ha demostrado reducir los niveles de marcadores bioquímicos de daño miocárdico después de cirugía coronaria, el tiempo en VM y la duración de la hospitalización346,347.

Actualmente se sabe que la combinación adecuada de agentes sedantes de corta acción puede reducir los requerimientos analgésicos y los efectos adversos de los opioides de larga duración322.

Existen diversos protocolos que evalúan la eficacia en la combinación de propofol con midazolam, así como de propofol y fentanilo.

La combinación de dosis bajas de propofol y midazolam ha tenido gran aceptación, ya que poseen un efecto sinérgico al actuar sobre el mismo receptor ácido γ-amino butírico (GABA), lo que proporciona mayor estabilidad hemodinámica que el uso de propofol como agente único321. Además, la combinación de estos fármacos ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura en los pacientes que se encuentran en el postoperatorio de cirugía cardíaca, ya que tiene unos mínimos efectos sobre la presión arterial348.

No se ha demostrado la superioridad del propofol como agente único para la sedación en comparación con el midazolam, ya que no se asocia a una disminución significativa del tiempo de retirada del tubo endotraqueal, de la incidencia de reintubación, de la hipertensión y la hipotensión postoperatorias ni de los requerimientos349. No obstante, en la fase de retirada de IT, cuando el paciente aun se encuentra sedado, la administración de propofol es segura y disminuye la incidencia de alteraciones hemodinámicas y de isquemia miocárdica.

No se han encontrado diferencias en la duración del período de despertar o del tiempo de sedación al comparar el uso de propofol como agente único frente a la combinación propofol-fentanilo. Sin embargo, la concentración de propofol, la tasa de infusión y la dosis total fue superior en el grupo donde se utilizó como agente único. Dentro de los parámetros hemodinámicos, la caída de la presión arterial media (superior al 20%) es mayor en el grupo de propofol como agente único que en el de propofol-fentanilo. Por lo tanto, la combinación de propofol-fentanilo es superior en términos de sedación, sobre todo para prevenir períodos de hipotensión en pacientes en postoperatorio210,343.

H7. Se recomienda la dexmedetomidina en los pacientes en postoperatorio de cirugía cardiovascular, como agente único o asociado a analgésicos opioides.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Las características de la dexmedetomidina, ya comentadas anteriormente, le hacen un fármaco apropiado para la sedoanalgesia de corta duración. En los enfermos que se recuperan de cirugía cardíaca, la dexmedetomidina proporciona una sedoanalgesia efectiva. En un ensayo clínico realizado con 89 pacientes de cirugía coronaria prolongada, la dexmedetomidina en dosis de 1μg/kg en dosis de carga, seguida de 0,4μg/kg/h y propofol en dosis de 5μg/kg/hora, mostró una eficacia similar en la sedoanalgesia41,344,345,350–353. La prevención del temblor postoperatorio es un beneficio adicional de la dexmedetomidina354,355.

H8 .Se sugiere el uso de pregabalina en pacientes ancianos, ya que disminuye los requerimientos de opioides.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B)

Justificación: En un ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego, en el que se evaluó el efecto de la pregabalina en el consumo de oxicodona, la confusión postoperatoria y el dolor en 60 pacientes con edad ≥75 años que fueron sometidos a cirugía cardíaca, se encontró que el uso de pregabalina redujo el consumo postoperatorio de oxicodona antes de la extubación en las primeras 24hs tras la extubación de 16 a 9mg (p<0,001) y la incidencia de confusión solo en el primer día postoperatorio (CAM-ICU en el grupo pregabalina 21 vs. 24 en el grupo placebo [p=0,04]), aunque aumentó el tiempo de extubación (10,6h) comparado con los pacientes a los que se les administró placebo (8,3h)356.

La figura 6 detalla el manejo de los pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiovascular.

Figura 6.

Algoritmo de analgesia y sedación en los pacientes de postoperatorio de cirugía cardiovascular. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IT: intubación traqueal; PCA: analgesia controlada por el paciente.

(0.47MB).

¿Cuáles son las consideraciones médicas que hay que evaluar antes de iniciar algún tipo de sedación y analgesia?

I1. Se recomienda realizar una evaluación neurológica inicial basada en la clínica, descartar la presencia de lesiones de ocupación de espacio, hematomas que puedan ser resueltos quirúrgicamente y contar con un protocolo o guía local para el manejo de estos pacientes.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Como en otros enfermos ingresados en la UCI, en los enfermos neurocríticos la sedoanalgesia debe estar dirigida a controlar o disminuir la respuesta metabólica al estrés (taquicardia, hipertensión, aumento del catabolismo proteico, etc.), mantener la sincronización del paciente con el ventilador, y disminuir el dolor, la ansiedad, y la agitación357–359.

No obstante, algunos objetivos específicos deben valorarse en el paciente neurocrítico con alteraciones del SNC, bien sea por un traumatismo craneal bien sea por otras lesiones del SNC: prevenir situaciones que produzcan aumentos de la presión intracraneal (PIC), disminuir y mantener los requerimientos metabólicos cerebrales, aumentar la captación de oxígeno, optimizando la hemodinámica sistémica y reduciendo las demandas metabólicas cerebrales de oxígeno358–361. Para ello se precisará: a) capacidad de monitorización del paciente en relación con los efectos hemodinámicos sistémicos y cerebrales como la presión arterial sistémica, la presión venosa central y la PIC; b) capacidad de seguimiento de la sedación con escalas adecuadas, fáciles de utilizar en la práctica clínica, reproducibles y ampliamente aceptadas; y c) protocolización y estandarización de los cuidados médicos.

En la sedoanalgesia de los pacientes neurocríticos debe tenerse en cuenta que: a) no debe interferir con la valoración neurológica continua en las primeras horas, para poder detectar complicaciones intracraneales tratables que precisen una pronta intervención, las cuales pueden expresarse como agitación o incomodidad; b) se debe prevenir la lesión neurológica secundaria, asociada a hipoxemia e hipotensión, que deben ser corregidas sin pérdida de tiempo358,360,362.

Algunos factores deletéreos sistémicos deben ser corregidos o prevenidos antes de iniciar la sedación: la hipotensión arterial sistémica (manteniendo una presión arterial sistólica superior a 90mmHg, con una PIC a 70mmHg), la hipoxemia; la fiebre o hipotermia y la hiperglucemia358–360.

¿Cuáles son los medicamentos indicados en caso de necesitar evaluaciones frecuentes del estado neurológico?

I2. Se recomienda utilizar medicamentos de vida media corta y de poca acumulación (propofol, dexmedetomidina y remifentanilo) que permitan evaluaciones neurológicas frecuentes. Un régimen de sedación basado en analgesia con opioides de acción corta, como el remifentanilo, está indicado, ya que permite una evaluación adecuada del estado neurológico y un despertar rápido una vez suspendida la medicación.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El sedante ideal en el paciente neurocrítico es aquel que evite o prevenga elevaciones de la PIC, permita mantener estable hemodinámicamente al paciente y evite la sedación profunda (efecto rápido y acción corta). El agente ideal único con estas propiedades no existe, por lo que se debe utilizar una combinación de diferentes fármacos para acercarnos a este objetivo. Las benzodiazepinas siguen siendo utilizadas asociadas a analgésicos, entre los cuales los derivados morfínicos ocupan el primer lugar357. El uso de hipnóticos como el propofol en combinación con un opioide como el remifentanilo se considera adecuado para estos pacientes, en los que la necesidad de interrupción diaria o con mayor frecuencia de la sedación es indispensable284,363.

El propofol, al igual que otros barbitúricos, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno, de un modo proporcional a la dosis administrada, hasta un 40 o 60%. Además, tiene un efecto vasoconstrictor sobre el sistema vascular cerebral. Cuando se administra en dosis suficientes para producir el coma, su actividad antiepiléptica es comparable a los barbitúricos, disminuye la PIC y, como efecto adverso, reduce la presión de perfusión cerebral por hipotensión sistémica, en especial en pacientes hipovolémicos. Sus propiedades farmacocinéticas, por lo tanto, permiten recomendarlo como agente hipnótico ideal tanto en la inducción como en el mantenimiento de la sedación en los pacientes neurocríticos, inclusive en el tratamiento de la hipertensión intracraneal, debido a su fácil titulación y rápida reversibilidad una vez descontinuada la infusión, propiedades que permiten proporcionar una sedación predecible. Otras propiedades potencialmente beneficiosas en pacientes con traumatismo craneoencefálico son la inhibición del sistema GABA y de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), y el efecto antioxidante303,364.

La analgesia con opioides es la primera elección. Deben ser utilizados para disminuir la ansiedad, el dolor y la angustia. Este grupo de fármacos, en general, no modifica en forma importante el consumo cerebral de O2. En dosis analgésicas, los efectos hemodinámicos, respiratorios y neurológicos de los 4 derivados (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo) son comparables. La elección entre ellos debe hacerse en función de las características farmacodinámicas. En los pacientes con traumatismo craneoencefálico se ha observado que la administración de opioides puede disminuir la presión de perfusión cerebral, debido a una reducción de la presión arterial media y a un aumento de la PIC. Este efecto se ha descrito cuando se administran en bolos; no así en infusión continua46.

La sedación basada en analgesia (remifentanilo con la adición de bolos de propofol y midazolam) permite una evaluación diaria y un despertar más rápido comparada con el régimen clásico (fentanilo o morfina, con la combinación de propofol o midazolam)242,284. El remifentanilo ofrece una ventaja puntual en el paciente neurocrítico, puesto que debido a su perfil farmacocinético presenta un despertar rápido una vez suspendida la medicación, lo cual favorece la evaluación del estado neurológico242. La morfina fue uno de los analgésicos más utilizados. Sin embargo, su uso está limitado por su inicio de acción largo (promedio de 20min), por el riesgo de acumularse en presencia de insuficiencia renal y por la liberación de histamina, por lo que actualmente se prefiere el uso de opioides de acción corta tipo remifentanilo284,365.

No hay trabajos que demuestren la superioridad del remifentanilo frente a otros opioides en función de la disminución de la mortalidad, pero sí en el tiempo de estancia hospitalaria, disminución del tiempo de VM y en el tiempo de extubación. Una desventaja que debemos tener en cuenta en relación con el remifentanilo es la hiperalgesia que produce una vez descontinuado el fármaco, por lo que debe utilizarse analgésicos de transición.

En la tabla 12 se detallan las propiedades de los medicamentos mencionados previamente.

¿Cuál sería el sedante para el paciente con hipertensión intracraneal y con VM?

I3. Se recomienda el uso de propofol en infusión, sin exceder los 5mg/kg/h y los 5 días. El midazolam debe considerarse en pacientes en los que el propofol esté contraindicado.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: Como se mencionó previamente, el propofol y el midazolam son igualmente efectivos en la sedación del paciente neurocrítico en función de sus efectos hemodinámicos sistémicos y cerebrales284,364,366.

I4. Se recomienda el tiopental sódico como una medida terapéutica reservada para los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento médico y en los que no coexistan limitaciones hemodinámicas importantes.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Los barbitúricos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo cerebral en una cuantía directamente proporcional a la dosis administrada, hasta lograr una abolición de la actividad cerebral. La disminución de la PIC es secundaria a su efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral, la cual, a su vez, se produce por una reducción del metabolismo cerebral, siempre y cuando la hemodinámica cerebral y el acoplamiento flujo sanguíneo cerebral/consumo de O2 se mantenga. Si el consumo de O2 disminuye por alteraciones isquémicas o por daño neurológico secundario, los barbitúricos aumentan el flujo sanguíneo por un mecanismo compensatorio, siempre que la presión arterial sistémica se mantenga por encima de los valores determinados para la autorregulación (presión arterial media superior a 90mmHg). Sin embargo, es importante recordar que los barbitúricos, además de comprometer la situación hemodinámica, causan inmunosupresión y prolongación del coma tras suspenderse su administración, debido a su redistribución en los compartimientos adiposos367–371.

I5. Se recomienda no utilizar sistemáticamente la ketamina en pacientes con traumatismo craneal y en otras patologías neurocríticas.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, cuyo sitio de acción primario es la región neotalámica cortical. La ketamina ha sido relacionada con un aumento de la presión parcial de CO2 en sangre arterial y de la PIC en pacientes sin VM. Sin embargo, recientemente se ha comunicado que en los pacientes con hipertensión intracraneal y VM controlada el uso de ketamina en infusión continua y de midazolam mantiene la hemodinámica cerebral y logra un control de la presión de perfusión cerebral comparable a los opioides372. Algunos efectos adversos como el aumento de la frecuencia cardíaca y el mayor tiempo de recuperación neurológica al ser suspendida (relacionado con la presencia de un metabolito activo, la norketamina), la hacen no recomendada en pacientes neurocríticos cuando las evaluaciones neurológicas frecuentes sean necesarias.

¿Cuáles son las condiciones médicas a evaluar antes de iniciar algún tipo de sedación y analgesia?

J1. Se recomienda evaluar la situación hepatorrenal de todo paciente que requiera sedoanalgesia en la UCI.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La utilidad clínica de la mayoría de los hipnóticos, sedantes y analgésicos se ve afectada negativamente en los pacientes con insuficiencia hepática o renal o, en el peor de los casos, en ambas situaciones3. Estas alteraciones plantean un verdadero desafío a los clínicos que tienen que manejar a dichos pacientes, balanceando constantemente la relación riesgo-beneficio de la intervención terapéutica, muchas veces sin el respaldo científico adecuado373. La insuficiencia hepática o renal produce cambios, no solamente en el aclaramiento, volumen de distribución, fracción libre o eliminación del medicamento original, sino también en la potencial acumulación de metabolitos activos, ya sean estos tóxicos o no.

En presencia de disfunción hepática, la mayoría de los medicamentos están sujetos a un aclaramiento disminuido, vida media aumentada y acumulación de metabolitos potencialmente tóxicos o con actividad metabólica, cuya repercusión clínica es poco conocida. Estudios experimentales han demostrado que en pacientes cirróticos la transmisión opiodérgica puede alterarse, aumentando la afinidad de los receptores por los opioides. Además, estos pacientes tienen aumentada la sensibilidad al GABA, potenciando los efectos de las benzodiazepinas. Algunos cuadros de encefalopatía subclínica pueden precipitarse con la administración de sedantes y opioides. En pacientes con insuficiencia hepática la clasificación de Child-Pugh374,375 se utiliza como guía para la elección de fármaco y para establecer la dosis3,373,376–379 (tabla 13).

J2. Se recomienda evaluar el riesgo-beneficio del uso de la sedoanalgesia en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: En los pacientes con insuficiencia renal crónica, estén en diálisis o no, la predicción de los perfiles farmacocinéticos con fórmulas para calcular el filtrado glomerular (FG) no está bien establecida para la mayoría de los medicamentos. La mayoría de los fármacos no han sido extensamente estudiados antes de su introducción en la práctica clínica en los enfermos críticos373,380–382. Debido a los cambios en el aclaramiento de los medicamentos y en la potencial acumulación de metabolitos activos, el clínico debe evaluar el balance riesgo-beneficio tomando en consideración otros factores de interacción farmacocinética y farmacodinámica, así como los efectos potencialmente adversos.

¿Qué medicamentos analgésicos y sedantes están contraindicados, y por qué, en este tipo de pacientes?

¿Cuáles son los medicamentos indicados para efectuar estos procedimientos?

K1. Se sugiere un analgésico opioide, fentanilo o remifentanilo, asociado a un agente sedante (propofol, midazolam) para la realización de procedimientos especiales. Las dosis deben modificarse teniendo en cuenta el uso previo de otros sedantes y analgésicos.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo (2C).

K2. Se recomienda protocolizar el uso de opioides en caso de procedimientos rutinarios dolorosos o displacenteros (succión endotraqueal y cambios de posición).

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Ningún medicamento, o combinación de ellos, ha sido evaluado apropiadamente para la anestesia o analgesia en procedimientos especiales en la población de pacientes de UCI. Para los procedimientos menores realizados en la UCI hay que tener en cuenta qué sedantes, hipnóticos o analgésicos está recibiendo el paciente antes de practicar el procedimiento. Entre las alternativas se pueden considerar los bloqueos nerviosos o las infiltraciones de anestésicos locales, o administrar bolos del 25 al 50% de la dosis basal de opioide que el enfermo esté recibiendo. Cuando se prevea una sedación corta (menos de 24h) se usará propofol en bolo. Si se prevé que la sedación posterior al procedimiento será ≥48h se utilizará como primera elección midazolam o lorazepam418–421.

K3. Se sugiere no usar de forma rutinaria relajantes neuromusculares en la realización de procedimientos especiales en la UCI.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: bajo (2C).

Justificación: Los relajantes neuromusculares solo deben ser usados en casos especiales en los que el procedimiento lo precise para su ejecución correcta y segura (procedimientos abdominales, algunas traqueostomías, fibrobroncoscopia) o cuando los pacientes requieran protección cerebral como en la hipertensión intracraneal.

¿Cuándo están indicadas las técnicas de anestesia regional para el manejo del dolor en la UCI?

K4. Se recomienda el uso de la analgesia regional en el postoperatorio de la toracotomía y de la cirugía toracoabdominal mayor y en el traumatismo torácico.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto (1A).

Justificación: La analgesia regional puede ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados de la UCI para el manejo del traumatismo de tórax (fracturas costales múltiples, fracturas de esternón y contusión pulmonar), del dolor postoperatorio de la cirugía torácica y de las intervenciones toracoabdominales mayores422,423.

¿Qué técnica de analgesia regional se recomienda para el manejo de dolor en la UCI?

K5. Se recomienda el abordaje peridural continuo como la técnica de elección de analgesia regional en el postoperatorio de la toracotomía, cirugía toracoabdominal y traumatismo de tórax. El abordaje paravertebral con infusión continua es una alternativa a la vía peridural en los pacientes en postoperatorio de toracotomía.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: alto (1A).

Justificación: La técnica más antigua y difundida es la analgesia peridural, que, en comparación con la analgesia intravenosa con opioides en bolos o PCA, proporciona un adecuado control analgésico, facilidad para realizar fisioterapia respiratoria, y disminución del tiempo de VM y de la incidencia de neumonía nosocomial422–424.

Los resultados de los ensayos que han comparado la técnica paravertebral con la peridural muestran la equipotencia analgésica de los 2 procedimientos, pero con menores tasas de efectos adversos como hipotensión, náuseas, vómito y retención urinaria en el abordaje paravertebral425–428.

K6. Se sugiere el bloqueo intercostal en el postoperatorio de toracotomía.

Grado de recomendación: débil. Nivel de evidencia: moderado (2B).

Justificación: Al comparar el bloqueo intercostal con la analgesia peridural, se observa una disminución del consumo de opioides (PCA) y de la incidencia de retención urinaria cuando se utiliza la técnica intercostal en toracotomía programada429.

¿Qué usar para modular las condiciones externas que pueden afectar la tranquilidad del paciente: ruido, vigilia-sueño, visitas, conversaciones inadecuadas?

L1. Se debe promover el sueño en la UCI, para lo que se tomarán todas las medidas necesarias, en especial las medidas no farmacológicas.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El sueño es importante para la recuperación de los pacientes. Medidas objetivas y subjetivas de la calidad del sueño en la UCI muestran una importante alteración del sueño. Esta privación es un estrés adicional, que puede acarrear consecuencias adversas como el compromiso del sistema inmune, humoral y celular, el incremento del consumo de oxígeno y la producción de CO2 y la alteración de la termorregulación430,431.

Entre las causas que pueden producir la alteración del sueño en los pacientes que se encuentran en la UCI están las evaluaciones médico-enfermería, las pruebas diagnósticas, el ruido, la luz nocturna, el dolor, la incomodidad y los procedimientos invasivos432–434.

Se puede recurrir a medidas complementarias para promover el sueño435, como: control de la luz ambiental, masaje, musicoterapia436, sincronización de las actividades con ciclo circadiano, disminución de ruido437. Es importante la valoración de la enfermera o el uso de una escala para el control del sueño438.

L2. Se recomienda tomar todas las medidas necesarias para la disminución del ruido en la UCI. Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares, para así disminuir la percepción del mismo.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: El ruido en la UCI proporciona un ambiente hostil para el paciente, con la consecuente alteración del sueño y la aparición de ansiedad431–434,437,439–441. El ruido en la UCI es producido por alarmas, ventiladores mecánicos, teléfonos y conversaciones del personal. Los niveles por encima de los 80 decibelios deben ser evitados y los niveles por debajo de 35 decibelios favorecen el sueño442. Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares para disminuir la percepción de ruido por parte del paciente3,191,431,443,444.

L3. Se recomienda respetar, en la medida de lo posible, el ritmo vigilia-sueño, disminuyendo la intensidad de la luz por la noche, así como las intervenciones de enfermería o los procedimientos.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: fuerte (1B).

Justificación: El ritmo vigilia-sueño debe ser respetado en la medida de lo posible, tratando de tener durante la noche la menor cantidad de alteraciones del sueño por procedimientos, así como brindar un ambiente con la menor cantidad de luz posible. El uso de una guía que promueva el control del ruido y de la luz nocturna en la UCI debería ser implementado445,446.

¿Cuándo y qué técnicas de relajación y masaje se pueden usar?

L4. Los masajes pueden ser usados como una alternativa o adyuvante de la terapia farmacológica.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: débil (1C).

Justificación: Masajes en la espalda por un promedio de 5 a 10min promueven la relajación y mejora del sueño447, al igual que los masajes en los pies durante 5min448. La combinación de masajes con acupresión ha mostrado los mismos beneficios449.

¿Cuándo usar la musicoterapia?

L5. Se recomienda la musicoterapia en los pacientes admitidos en la UCI, en especial en los que reciben VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: moderado (1B).

Justificación: La musicoterapia puede contribuir a la relajación y disminución del dolor de los pacientes en la UCI. La música puede enmascarar el ruido. En el postoperatorio de cirugía cardíaca la audición de música durante el primer día se asoció a una disminución de la sensación de molestia por el ruido, de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistólica450. Un efecto similar se ha obtenido en pacientes oncológicos admitidos en la UCI451. En los pacientes con VM, la musicoterapia se asocia a una disminución de la ansiedad, de la presión arterial sistólica y diastólica, y de la frecuencia cardíaca281,452–457. No obstante, se requieren mayores estudios para concluir que la musicoterapia es efectiva en todos los grupos de pacientes. Dado que la musicoterapia es una intervención sin efectos adversos, y tiene un bajo coste, debería ser considerada en las medidas de control de la ansiedad y el ruido en la UCI280–282,458–461.

L6. Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos que se le realizarán.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La falta de información o el manejo inadecuado de la información que recibe el paciente favorecen el incremento de la ansiedad462. No hay estudios apropiados sobre cómo informar a los enfermos en la UCI. Un mejor entendimiento de su enfermedad y de las intervenciones que se realizan puede mejorar su colaboración y disminuir la ansiedad. Asimismo, parece razonable evitar las conversaciones médicas o de enfermería inadecuadas que pueda escuchar el paciente463,464.

L7. Se recomienda establecer un medio de comunicación efectivo con los pacientes que se encuentren en VM.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: Los pacientes que se encuentran en VM y no están sedados o están en sedación cooperativa, al tener una mejor comunicación tanto con el personal que le atiende como con los familiares, pueden juzgar mejor su condición y tienen una mayor autonomía y sensación de bienestar. Algunos métodos recomendados pueden ser: gestos, movimientos de la cabeza, escritura, tarjetas de letras, palabras, frases o imágenes y hasta dispositivos electrónicos. En los pacientes con traqueostomía se debe valorar la posibilidad de desinflar el manguito para permitir el uso de la voz465,466.

L8. Se recomienda promover el uso de dispositivos que permitan la orientación de los pacientes en los ambientes de cuidados intensivos: como relojes de pared, calendarios, ventanas con luz natural, fotos de familiares en lugares visibles del ambiente de cuidados intensivos, así como objetos de uso diario por parte del paciente.

Grado de recomendación: fuerte. Nivel de evidencia: bajo (1C).

Justificación: La presencia de un reloj, calendario, tableros y similares que permitan a pacientes y familiares personalizar la habitación, así como tarjetas de felicitación, fotos y otros efectos personales, crean un ambiente cómodo para la recuperación del paciente. Inclusive la habitación puede equiparse con un televisor y un sistema de educación y/o entretenimiento, que puede ser utilizado para apoyar las metas de educación y para proporcionar entretenimiento467.

A modo de síntesis, en el anexo 3 se sugiere un paquete de medidas o «bundle» para el manejo de la analgesia, sedación y delirium en el paciente adulto crítico.

Los miembros del grupo Consenso declaran los siguientes conflictos de intereses: G. Castorena, conferencista de MSD para Sugamadex; J.C. Díaz, conferencista para Hospira; A. Hernández, organizador de reuniones académicas para Hospira y Boehringer Ingelheim; T. Muñoz, consultor (Advisory Board) para Orion Pharma S.L.; F. Pálizas, conferencista para Bayer para rivaroxaban y apoyo para asistir a congresos sobre sepsis; J.M. Pardo, apoyo para asistir a congresos por MSD y Sanofi_Aventis; C. Righy, conferencista para Hospira; M. Suárez, conferencista para Hospira, apoyo para asistencia a congresos por Laboratorios Victus y Laboratorios Abbot. Los demás no refieren conflictos de interés.