La medicina intensiva constituye uno de los principales componentes de los sistemas sanitarios modernos y es el último eslabón en la atención del enfermo crítico. El futuro hace prever una demanda creciente de este tipo de medicina, con un porcentaje importante de la población que requerirá atención en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), donde la mortalidad es necesariamente elevada, y donde se consume una parte importante de todos los recursos sanitarios1. Los hospitales actuales, con tendencia a reducir de forma significativa las camas disponibles, han incrementado en los últimos años la actividad de la medicina intensiva. Así pues, es un recurso con una demanda creciente y que conlleva un alto gasto sanitario. En Estados Unidos se considera que más de la mitad de la población ingresará en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a lo largo de su vida, y que un porcentaje importante fallecerá en estas unidades, consumiendo el 0,66% del producto interior bruto del país2. Este incremento de demanda, junto con la limitación de recursos, lleva a la necesidad de conocer con exactitud la disponibilidad de estos servicios.

Por otro lado, situaciones específicas han llevado a que en determinados momentos las necesidades en la atención de pacientes críticos puedan verse incrementadas de forma imprevisible, como ocurrió en la reciente pandemia de gripe A.

Estudios previos han demostrado la dificultad de disponer de forma fiable de datos con relación a las camas de enfermos críticos, y la necesidad de buscar esta información a través de diferentes fuentes de datos3. En este mismo sentido, la falta de datos actualizados, y sobre todo su carácter dinámico, hacen difícil conocer con exactitud esta información.

La variabilidad en las definiciones utilizadas y los modelos organizativos heterogéneos en la atención de los enfermos críticos hacen difícil la comparación de datos entre los diferentes estudios, e impiden disponer de información fiable para una toma de decisiones en la planificación y gestión que permita adecuar los recursos a las demandas actual y futura.

Consciente de dicha necesidad, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) planteó como objetivo de este estudio identificar los recursos existentes con relación a la atención de pacientes críticos en nuestro país, en concreto el número de SMI, Unidades de Críticos (UC) y camas de enfermos críticos dependientes de los SMI, así como las unidades asistenciales que atienden a pacientes críticos dependientes de otros servicios/especialidades, analizando su distribución según las características de los hospitales, y por comunidades autónomas.

El estudio fue llevado a cabo desde la propia sede de la SEMICYUC.

El número total de registros con al menos un SMI fue de 237. No fueron incluidos hospitales que no tenían específicamente SMI, ni los 48 hospitales que no habían contestado a la encuesta. Existe un predominio de centros de nivel iii (43,5%), seguidos por hospitales de nivel ii (35%), y de hospitales con gestión pública (73%) pertenecientes al Sistema Nacional de Salud, teniendo el 55,3% de los hospitales encuestados la categoría de hospitales no universitarios, con un número total de camas hospitalarias de 100.198 (tabla 1).

El número total de camas de críticos identificadas fue de 5.596. Excluyendo las camas de neonatología, pediatría y unidades de ictus, fueron 4.738. Esto representa, ajustado al censo poblacional a fecha de 1 abril de 2011 que era de 46.148.605 habitantes, 10,3 camas por 100.000 habitantes.

En la tabla 2 se relacionan las comunidades autónomas, el número de SMI encuestados, así como el número de camas hospitalarias.

Los SMI disponen, en los 237 centros registrados, de 258 UCI o UC dependientes de un SMI, con un número de camas disponibles de 3.363, siendo el número de pacientes atendidos en estas unidades en el año 2008 de 174.904, con un porcentaje de ocupación de los servicios del 79,5%. El número de Unidades de Cuidados Intermedios dependientes de los SMI es de 43.

En la tabla 3 se relacionan el número y tipo de las UC dependientes de los SMI, y su distribución entre las comunidades autónomas. Se detecta un predominio evidente de UCI de carácter polivalente (médicas-quirúrgicas y coronarias) 209 (81%), con un predominio en UC en las comunidades de Madrid, Cataluña, Andalucía y Valencia, que aglutinan el 62,2% del total.

En la tabla 4 se describe el número de camas por tipo de UCI de las unidades dependientes de los SMI. Se observa que el mayor número de camas se encuentra en las unidades polivalentes, con 2.852, que representan el 84,8% de los recursos, seguido por UCI médicas, de trauma/neurocríticos y cirugía cardiaca, que representan el 6,3, 2,7 y el 2,4%, respectivamente.

Las unidades asistenciales que atienden pacientes críticos dependientes de otros servicios o especialidades (no dependientes de los SMI) están representadas en la tabla 5, donde se relacionan el tipo y número de estas unidades y su distribución por las comunidades autónomas. El número total de unidades analizadas ha sido de 228, siendo más numerosas las unidades quirúrgicas/reanimación posquirúrgicas 78 (34,2%), seguidas de las neonatales 49 (21,4%), las UCI pediátricas 32 (14%), las de unidades coronarias 25 (10,9%) y las unidades de ictus 14 (6,1%).

En la tabla 6 se relacionan el número de camas de estas UC no dependientes de los SMI. El número total de camas es de 2.233, objetivando un predominio marcado de camas posquirúrgicas con 907, seguidas de unidades de neonatología con 507, UCI pediátricas con 265, unidades coronarias con 201 y unidades de cirugía cardiaca con 117 camas. Las comunidades de Madrid, Cataluña, Galicia y Valencia ocupan los 4 primeros puestos en cuanto al mayor número de UC y camas operativas. Las unidades quirúrgicas/reanimación se agrupan mayormente en las comunidades autónomas de Madrid, Galicia, Andalucía y Cataluña. En lo referente a unidades coronarias, se agrupan en las comunidades de Cataluña, Madrid, Galicia, Castilla-León y Castilla la Mancha.

Si se excluyen las camas de neonatología y pediatría, y unidades de ictus, el número de camas de críticos de adultos dependientes o no de los SMI es de 3.345 vs. 1.393, respectivamente, lo que representa el 71%, de las camas de pacientes críticos adultos registradas.

Utilizando distintas fuentes de información, se ha actualizado la base de datos de la SEMICYUC de los SMI de los 237 hospitales de distintos niveles y categorías de nuestro país que han contestado a la encuesta enviada, lo que representa una tasa de respuesta del 83%.

En los últimos años, la creciente demanda para la atención de pacientes críticos se ha convertido en un reto para los sistemas sanitarios a la hora de planificar y gestionar uno de los recursos asistenciales a los que se asocia un mayor gasto sanitario.

El incremento de las necesidades de camas para este tipo de pacientes se debe a varios factores entre los que destacan poblaciones más envejecidas con mayor comorbilidad y, especialmente, unas mayores expectativas sobre lo que la medicina intensiva es capaz de hacer5. Además, situaciones excepcionales a lo largo de los años6 y de forma reciente, en el caso de la pandemia de la gripe A, han alarmado a los responsables sanitarios, cuestionando de forma súbita la adecuación de los recursos a una demanda inesperada7.

Por otro lado, países como Estados Unidos8 y Noruega9 ya han puesto de manifiesto la dificultad de dar cobertura a este incremento de demanda generalizada, que se prevé sea todavía mayor en los próximos años, y la imposibilidad de ofrecer a todos los pacientes críticos la atención por intensivistas, considerado el estándar de calidad10.

Algunos autores han resaltado las implicaciones de la disponibilidad de camas de críticos tanto por defecto como por exceso, contemplando el impacto que podría suponer, en términos de riesgo-beneficio para los pacientes y para la sociedad en situaciones extremas de recursos, comparándolo con la curva de Starling, aunque sin poder dar una respuesta concreta a esta cuestión11.

Es evidente la necesidad imperiosa de conocer con exactitud los recursos existentes para la atención de enfermos críticos, y disponer de datos fiables y dinámicos para buscar soluciones que permitan ajustar de forma efectiva, segura y eficiente los recursos a las necesidades para planificar el futuro a partir de la realidad actual.

Este estudio ha pretendido dar respuesta en España a dicha necesidad, a través del registro y análisis de aspectos concretos estructurales, con el objetivo de conocer el número de SMI y UCI existentes, tipo de unidades y número de camas disponibles, así como otras estructuras hospitalarias que atienden a pacientes críticos sin dependencia funcional de un SMI.

Existen pocos estudios relacionados con la identificación de recursos para la atención del paciente crítico, y muchos de ellos con resultados incompletos y, en ocasiones, inconsistentes. La realidad es que muchos países no disponen de bases de datos oficiales, completas y fiables sobre las camas de intensivos existentes. Algunos países como el Reino Unido tienen un registro estatal y, en otros, como Alemania, es la propia sociedad científica la que gestiona los datos12.

Otra de las principales limitaciones al analizar los datos es la amplia heterogeneidad en las definiciones utilizadas por los diferentes registros a la hora de definir las estructuras funcionales13, así como la existencia de distintos modelos organizativos en la atención de pacientes críticos, lo que hace todavía más difícil la disponibilidad de información contrastada.

En un estudio multicéntrico en el que se analiza la variabilidad en los servicios de críticos en América del Norte y Europa occidental, nuestro país aportó un número de 258 UCI con 3.628 camas de UCI, lo que supone 8,2 camas de UCI por 100.000 habitantes, y un porcentaje de 2,5% sobre el total de camas de hospitalización14.

Aunque existen referencias parciales de la disponibilidad de camas en diferentes países, hasta hace poco tiempo no existían datos agregados y comparativos de Europa. El estudio de Rhodes et al.12 tiene como objetivo identificar el número de camas de críticos disponibles y la variabilidad entre los diferentes países europeos. En este estudio se incluyen las camas de UCI e intermedios y se excluyen las camas privadas y las unidades específicas como coronarias, unidades de ictus y de diálisis. Los resultados muestran la existencia de 73.585 camas de críticos, lo que supone un 2,8% de las camas de agudos, con una media de 11,5 camas por 100.000 habitantes, contrastando de forma significativa con las 28/100.000 habitantes en Estdaos Unidos en el año 201015. Existen grandes diferencias entre países, con un número muy elevado en camas de críticos, corregido por la población, en Alemania con 29,2/100.000 habitantes, y muy bajo en Portugal (4,2/100.000 habitantes), lo que supone 6,9 veces más en un país que en otro. España estaría situada en una posición intermedia con un número de 9,7/100.00 habitantes.

En este estudio, el número de camas de críticos identificadas fue de 4.738, excluyendo la población pediátrica y neonatal así como las unidades de ictus. Esto representa, ajustado al censo poblacional a fecha de 1 abril de 2011 de 46.148.605 habitantes, un total de 10,3 camas/100.000 habitantes. Estas diferencias al alza probablemente estarían justificadas por la exclusión de camas de críticos de hospitales privados y de unidades coronarias en el estudio europeo, validando en cierto modo los resultados del registro de la SEMICYUC.

Desde que en los años 50 se reconoció que el tratamiento de los pacientes más graves en áreas asistenciales específicas, que permitieran la monitorización y el soporte de la disfunción orgánica, mejoraba su supervivencia, se han desarrollado diferentes modelos de atención al paciente crítico. Desde modelos abiertos con la aportación de intensivistas como consultores, a modelos como el de nuestro país, en los que la medicina intensiva constituye una especialidad primaria, y las unidades están atendidas en su mayoría por especialistas de medicina intensiva. Aunque no exenta de debate, existe suficiente evidencia científica que pone de manifiesto que el manejo de los pacientes críticos por intensivistas influye de forma positiva en los resultados16. Algunos estudios recientes han demostrado que la presencia de un intensivista por la noche en modelos organizativos abiertos reduce la mortalidad17. Y posiblemente, en unidades cerradas, podría tener un impacto sobre otros resultados intermedios como la reducción de eventos adversos, tiempo de ventilación mecánica y estancia en UCI, que podrían incidir en los resultados finales y en la reducción de costes asociados18.

Otra de las cuestiones debatidas con relación a los modelos organizativos se centra en la atención de pacientes críticos en unidades muy especializadas frente a unidades más polivalentes, habiéndose demostrado en estudios recientes el beneficio de estas últimas19. En nuestro ámbito, los resultados del registro muestran un predominio evidente de las UCI de carácter polivalente, 78,5% (medicoquirúrgicas y coronarias) en el grupo dependiente de un SMI, y que el porcentaje de unidades especializadas representa un porcentaje bajo en estructuras independientes del SMI, siendo las más frecuentes las posquirúrgicas, las de coronarias y cirugía cardiaca.

Los resultados muestran que en los 237 centros sanitarios encuestados el número de camas de críticos de pacientes adultos, excluyendo las unidades de ictus, es de 4.738, de las cuales 3.345 dependen de los SMI y el resto se distribuyen en número variable entre diferentes especialidades. Estos datos suponen que un 71% de las camas de críticos de adultos registradas dependen de un SMI, contrastando con otras cifras reportadas previamente20.

Se considera la necesidad de disponer de registros oficiales y fiables que permitan conocer de forma dinámica los recursos disponibles para la atención de pacientes críticos, así como de definiciones consensuadas sobre los modelos de atención que permitan comparar la práctica clínica y los diferentes modelos organizativos.

Los resultados de este estudio demuestran que el 71% de las camas disponibles en las unidades asistenciales que atienden a pacientes adultos graves medicoquirúrgicos son dependientes de los SMI y, en su mayoría, son polivalentes.

En el momento de la encuesta, María Cruz Martín, Cristóbal León, José Cuñat y Frutos del Nogal eran vocal representante de las sociedades autonómicas, presidente, vicepresidente y vicesecretario de la SEMICYUC, respectivamente.