La traqueotomía percutánea (TP) es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para evitar las complicaciones asociadas a la intubación endotraqueal en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada.

Desde la descripción de la traqueotomía percutánea por dilatación (TPD) en 1985 por Ciaglia et al.1 la TP ha ganado una amplia aceptación. Es un procedimiento mínimamente invasivo, seguro, de fácil aprendizaje, sus tiempos quirúrgicos son cortos y provoca un menor daño tisular que la traqueotomía quirúrgica2,3. A esto hay que añadir su coste-efectividad4 y la posibilidad de ser ejecutada a pie de cama en la propia UCI, lo que evita riesgos derivados del traslado del paciente a quirófano, por lo que para algunos constituye el gold standard para los pacientes que precisan traqueotomía por ventilación mecánica5.

Desde la descripción de la TPD hasta el momento actual la TP ha sufrido múltiples modificaciones con la aparición de diferentes modalidades6–9. En una encuesta nacional publicada en nuestro país en 2004 las técnicas más usadas eran la técnica de Griggs (Guide Wire Dilating Forceps), la TPD clásica de Ciaglia, y la Ciaglia Blue Rhino® (CBR)10. En aquel momento, la CBR llevaba poco tiempo en el mercado, se comenzaba a utilizar la técnica de PercuTwist® y no existía la Ciaglia Blue Dolphin® (CBD), por lo que los resultados son difícilmente extrapolables a la actualidad. En otras encuestas más recientes de países de nuestro entorno la técnica más utilizada ha sido la CBR11–13.

La CBD ha sido la última modificación realizada sobre la TPD original y se basa en realizar el estoma mediante dilatación con balón. Debido a su reciente incorporación son pocos los trabajos publicados con esta modalidad14,15, por lo que el objetivo del presente estudio ha sido determinar sus complicaciones intraoperatorias y posoperatorias en una cohorte de pacientes críticos traqueotomizados mediante CBD con guía endoscópica.

Estudio prospectivo, observacional, de cohorte, en el que se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes ingresados en la UCI de 2 hospitales de segundo nivel (uno de ellos con acreditación para docencia posgrado en Medicina Intensiva) entre septiembre de 2011 y mayo de 2013 que requirieron traqueotomía por ventilación mecánica prolongada.

Contraindicaciones para la realización de la TP fueron: la inestabilidad hemodinámica grave, edad<18 años, FiO2>80%, PEEP>15, coagulopatía incorregible (INR>2 y/o recuento plaquetario<50.000/mm3), lesión probada o probable de columna cervical, imposibilidad de identificar estructuras del cuello por alteraciones anatómicas, cicatriz de traqueotomía (quirúrgica o percutánea) previa, infección de la zona quirúrgica y necesidad de TP de urgencia.

Todas las TP fueron electivas, se realizaron de manera estandarizada según los protocolos establecidos en las UCI participantes y fueron llevadas a cabo tanto por médicos adjuntos como por médicos internos residentes de la especialidad de Medicina Intensiva asistidos por un intensivista experimentado en la técnica de TP.

Por tratarse de técnicas de similar ejecución, tomamos como parámetro para medir el grado de experimentación el método CBR. Se consideró que la técnica era practicada en curva de aprendizaje: 1) si el médico que la ejecutaba no tenía experiencia previa con CBR y había practicado menos de 25 traqueotomías con CBD, y 2) si el intensivista era experimentado con CBR, pero había realizado menos de 5 traqueotomías con CBD.

Nuestro grupo tiene experiencia documentada con varias modalidades de TP16,17. En lo que respecta a la CBR, es una modalidad que se lleva utilizando desde 2000.

Para abordar el segundo punto, se comenzó a utilizar la CBD en marzo de 2008. Se comunicaron los resultados con una primera muestra en 201018, y se mantuvo su práctica hasta el inicio de la selección en septiembre de 2011, por lo que en el momento de la misma existía experiencia con esta nueva modalidad entre la mayoría de los médicos adjuntos de los 2 centros participantes.

Se utilizó el equipo CBD (Ciaglia Blue Dolphin® Balloon Percutaneous Traqueostomy Introducer, Cook Critical Care, Bloomington, IN, EE. UU.). En todos los casos la técnica se llevó a cabo con guía mediante fibrobroncoscopio flexible.

Las variables demográficas que se registraron fueron la edad, el sexo, el motivo de ingreso en UCI (causa médica o quirúrgica), el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II –APACHE II–, la causa de ventilación mecánica19, el modo de intubación traqueal (orotraqueal o nasotraqueal), el índice de Cormack-Lehane y los días de intubación endotraqueal previos a la TP.

Se recogieron las siguientes variables fisiológicas en el momento de la realización de la TP: nivel de FiO2, PEEP, necesidad de inotropos en el momento de la técnica, actividad de protrombina y recuento plaquetario.

La duración del procedimiento fue definido como el intervalo entre la incisión en la piel y la colocación de la cánula correctamente.

Durante el periodo de estudio 72 pacientes necesitaron una traqueotomía. En 2 existían contraindicaciones para la realización de TP: un enfermo tenía cicatriz de traqueotomía previa, y otro, un nódulo tiroideo medial a la palpación. En ambos casos se realizó traqueotomía quirúrgica. Finalmente, 70 pacientes fueron incluidos en el estudio. Los datos demográficos y variables fisiológicas se muestran en la tabla 1.

La duración de la técnica (mediana) fue de 10 (3-45) min. Se registró algún tipo de complicación perioperatoria en 25 pacientes. Las más frecuentes (85%) fueron complicaciones leves, entre ellas, la dificultad para la introducción de la cánula y el sangrado. En 2 pacientes se produjeron complicaciones graves (tabla 2).

Nuestro trabajo constituye la serie más amplia publicada hasta el momento con CBD. Un porcentaje elevado de complicaciones, que hemos categorizado como leves, obedecen a aspectos técnicos producidos, en su mayoría, en curva de aprendizaje. Las complicaciones categorizadas como graves han ocurrido en 2 pacientes, en uno de ellos también en curva de aprendizaje, y en ningún caso existió riesgo vital como consecuencia de ellas.

Por tratarse de una modalidad reciente solo hay 2 estudios publicados que la hayan evaluado14 o comparado con otras15. Gromann et al.14, en un estudio observacional con 20 pacientes en una UCI de cuidados posoperatorios de cirugía cardiaca, encontraron un caso de rotura de anillo traqueal y otro de enfisema subcutáneo. La escasez del tamaño muestral y la ausencia de definición de las complicaciones limitan los resultados. Cianchi et al.15 llevaron a cabo un análisis prospectivo y aleatorizado para comparar CBR y CBD. Treinta y cinco pacientes fueron aleatorizados a cada brazo. La incidencia de complicaciones en el grupo CBD fue superior a la encontrada en nuestra serie, sin embargo, y antes de entrar a discutirlas, se debe subrayar la dificultad existente a la hora de establecer con rigurosidad la incidencia de complicaciones de la TP por varios motivos, entre los que cabe destacar: 1) las complicaciones están en función directa del grado de experimentación, que ha sido una variable recogida en pocos estudios; 2) algunas de las complicaciones más graves de la TP pueden evitarse utilizando las medidas de seguridad adecuadas, algo sobre lo que no existe un consenso ni una práctica extendida en nuestras UCI10, y 3) la heterogeneidad existente a la hora de definir las complicaciones entre diferentes trabajos y de estratificar la gravedad de las mismas23.

El tiempo quirúrgico ha sido mayor que en los 2 estudios en los que se ha evaluado la CBD, en los que se comunicó una media de 3,314 y 415min, y también superior al encontrado en otros en los que se han evaluado otras modalidades de TP24–27. Son varias las razones que pueden explicar estas diferencias: 1) tanto en los estudios previos sobre CBD14,15 como en otros comparativos con otras modalidades de TP23 solo se ha tenido en cuenta el tiempo quirúrgico desde la punción traqueal hasta la introducción de la cánula, no teniendo en cuenta la disección por planos, que en nuestra serie supuso>75% del tiempo invertido; 2) el 31,4% (n=22) de nuestras TP fueron realizadas en periodo de aprendizaje, con una duración significativamente superior a las realizadas por personal experimentado, y 3) en muchos estudios no se ha usado el fibrobroncoscopio como técnica de seguridad16,24,26,28,29, en la que se invierte un tiempo que en nuestro estudio ha sido contabilizado como parte de la realización de la técnica.

La guía endoscópica de rutina como técnica coadyuvante en la TP ha sido motivo de controversia26 y su uso ha sido heterogéneo10,12,30. Sin embargo, la fibrobroncoscopia favorece la correcta punción en la tráquea, la dirección caudal de la guía, el correcto inflado del balón y puede evitar la lesión traqueal posterior, por lo que su utilización se ha recomendado en algunas guías31 en ausencia de contraindicación, como es en el caso de lesión neurológica aguda por aumento de la presión intracraneal.

Se debe tener en cuenta la experiencia del observador a la hora de guiar la técnica para la correcta identificación de los distintos pasos del procedimiento. La falsa vía es una de las complicaciones prevenibles con el uso de la guía endoscópica23, sin embargo, está descrita con incidencias que oscilan entre el 2,8%32 con PercuTwist®, y el 4%33 con Guide Wire Dilating Forceps a pesar del uso del fibrobroncoscopio. Tuvimos un paciente (1,4%) en el que se realizó dilatación del espacio pretraqueal, aunque sin lesión en la pared de la tráquea. La falta de detección de esta complicación la relacionamos con la mala interpretación de la visión endoscópica.

La hemorragia es una complicación relativamente frecuente en los trabajos publicados con diferentes técnicas de TP. Se ha descrito una incidencia que oscila entre el 233 y el 35,4%24, ambas con la técnica clásica de Ciaglia. En la reciente y amplia serie de Dennis et al.28 solo se ha comunicado un caso de hemorragia en 3.000 pacientes con técnica CBR, pero que requirió intervención quirúrgica. No han dado a conocer los casos de hemorragias que podrían ser categorizadas como leves o moderadas. El carácter retrospectivo del estudio pudo ser una limitación para recoger este tipo de complicaciones consideradas no graves. Con CBD, se ha descrito una elevada incidencia de sangrado cutáneo (57,1%), aunque según los autores ninguno de estas hemorragias fue relevante15. En nuestro trabajo, la incidencia de hemorragia fue del 11,4% de los casos, y solo en uno fue categorizada como grave. Todas estuvieron relacionadas con la disección por planos, por lo que no se puede relacionar directamente con el uso de esta nueva técnica. No se observaron sangrados asociados a la dilatación con el balón tras la introducción de la cánula, ni sangrados intratraqueales.

La dificultad para la introducción de la cánula ha sido una complicación descrita con todos los equipos de TP, con incidencias que varían desde el 3% con CBR25, pasando por el 9,4% con Guide Wire Dilating Forceps29, hasta el 17% con PercuTwist®32. Cianchi et al.15 encontraron una mayor frecuencia de esta complicación con CBD (28,6%) que con CBR (5,7%). Nuestra incidencia fue menor (15,7%), teniendo en cuenta, además, que de los 10 casos en 9 la técnica fue realizada por personal en periodo de formación.

Hay pocos trabajos en los que se registre la presencia de atelectasia posoperatoria como complicación16,34. Los 3 casos de atelectasia parcial que observamos se resolvieron en las primeras 24h. No encontramos relación entre estas y la utilización del fibrobroncoscopio, ni con el tiempo quirúrgico empleado o la presencia de sangrado intratraqueal.

Otras complicaciones perioperatorias descritas, tales como laceración traqueal, neumotórax o enfisema subcutáneo, rotura de anillos traqueales, obstrucción de la vía aérea, parada cardiorrespiratoria durante la realización de la técnica24,27,30–32,35–37 o muerte relacionada directamente con ella no han sido encontradas en nuestro análisis.

Tampoco hemos observado complicaciones posoperatorias graves, tales como infección del estoma, traqueomalacia, fístula de arteria innominada o fístula traqueoesofágica31. En ninguno de los 2 trabajos14,15 en los que se ha evaluado la CBD se realiza un seguimiento posoperatorio para la evaluación de tales eventos.

En conclusión, la TP con el método CBD es una técnica segura y de fácil realización a pie de cama. Al igual que con otros procedimientos, la curva de aprendizaje tiende a aumentar la incidencia de las complicaciones. El uso de guía endoscópica aumenta el tiempo quirúrgico, pero proporciona seguridad y facilita la correcta dilatación por la visualización de la marca «tutor» en la luz traqueal. Sus potenciales beneficios con respecto a otras modalidades de TP deberán ser contrastados en estudios comparativos aleatorizados.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.