El dolor torácico agudo no traumático se define como toda sensación álgica de instauración reciente localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Cuando es de posible origen coronario constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias. Según un estudio previo1 el número de consultas por dolor torácico supuso un 1,9% del total de consultas médicas y quirúrgicas en un Servicio de Urgencias, datos similares a los de otros países de nuestro entorno2. Aunque en este estudio el total de ingresos hospitalarios por sospecha de síndrome coronario agudo (SCA) fue del 43%, solo se estableció un origen coronario en el 20% de los pacientes evaluados, cifra similar a la del estudio EVICURE II llevado a cabo en 25 hospitales españoles3. El dolor torácico supone por lo tanto un reto diagnóstico complejo con el que se enfrenta el médico, tanto el especialista en medicina de urgencias como el intensivista, el cardiólogo o el médico de familia. Resulta primordial el realizar una correcta y meticulosa historia clínica, pero también una capacitación en la lectura del electrocardiograma y en la interpretación de aquellos biomarcadores que ayudan a su diagnóstico.

En la actualidad, la troponina cardiaca (cTn) es el biomarcador de elección para el diagnóstico y estratificación del riesgo en el SCA4. La interpretación de este marcador presenta como limitación principal su falta de sensibilidad en las primeras horas del evento; con los métodos de laboratorio actualmente disponibles en la mayoría de los Servicios de Urgencias para la medida de cTn, en aquellos pacientes con dolor torácico sugestivo de SCA, inicio del dolor inferior a 12 h y electrocardiograma no diagnóstico, un primer resultado negativo de cTn no excluye el diagnóstico de SCA y obliga a realizar una segunda determinación del marcador transcurridas al menos 3-6 h4–7. La necesidad de realizar esta segunda determinación como criterio para excluir de forma definitiva el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST (IAMNST) o demostrar un cambio significativo respecto a la primera medida como criterio diagnóstico de IAMNST, contribuye a un mayor consumo de recursos sanitarios y a una prolongación del tiempo de estancia hospitalaria y puede ser causa de retrasos en la realización de procesos invasivos que mejoren el pronóstico del paciente8. Por este motivo, recientemente se han dedicado esfuerzos importantes en el desarrollo otros biomarcadores que complementen a la cTn en el diagnóstico del dolor torácico agudo. Entre estos, uno de los marcadores emergentes más estudiados como herramienta complementaria de la cTn en la evaluación del paciente con sospecha de SCA es la copeptina9, que se corresponde con la fracción C-terminal de la preprohormona provasopresina, precursora de la arginina-vasopresina secretada a nivel de la neurohipófisis, y refleja de forma indirecta la secreción de esta hormona. Se comporta como un marcador indicador de la respuesta orgánica ante situaciones de estrés endógeno, por lo que sus niveles se asocian al pronóstico en enfermedades como la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, sepsis y accidente cerebrovascular10–13.

Numerosos estudios han valorado la posible utilidad de la copeptina en el contexto del SCA e indican que una estrategia de doble marcador al ingreso es útil para descartar de forma segura el IAM14–19; así en pacientes con dolor torácico agudo que acuden al Servicio de Urgencias, valores iniciales de cTn negativos (< percentil 99) y valores de copeptina también bajos presentan un elevado valor predictivo negativo, por lo que serían candidatos ideales para descartar de forma temprana el IAM y obtener un alta rápida del Servicio de Urgencias sin necesidad de determinaciones seriadas de cTn9. Sin embargos todos estos estudios se caracterizan por una gran heterogeneidad en su diseño en lo relativo al tipo de pacientes incluidos (ya que algunos incluyen pacientes con IAM con elevación del segmento ST, en los que la medida de biomarcadores no condiciona el manejo del paciente20), el tipo de ensayos utilizados para la medida de cTn y los puntos de corte empleados en el cálculo del rendimiento diagnóstico.

Dado que la medida de copeptina puede ser una herramienta útil para excluir de forma rápida y segura el IAM en un Servicio de Urgencias, el objetivo principal de nuestro estudio es evaluar la utilidad de la determinación de copeptina como criterio de exclusión del IAMNST en pacientes con dolor torácico agudo no traumático que presentan un electrocardiograma no diagnóstico y una primera determinación de troponina I (cTnI) negativa, dentro de las 12 primeras horas desde el inicio de los síntomas.

Durante el período del estudio, 97 pacientes cumplieron los criterios de inclusión (edad media: 65±14 años, 54% varones); 87 (89,7%) fueron evaluados en las primeras 6 h tras el inicio del dolor torácico. El diagnóstico final fue IAMNST en 14 pacientes (14,4%) y angina inestable en 16 pacientes (16,5%); el resto de pacientes (67 [69,1%]) fueron diagnosticados como dolor torácico de origen no coronario. Las características generales de la cohorte son mostradas en la tabla 1.

La concentración mediana de copeptina fue numéricamente más alta en pacientes con IAMNST (24,6pmol/L [IQR: 42,0] vs. 12,0pmol/L [16,1]), cercana a la significación estadística (p=0,06), probablemente por el pequeño tamaño de la muestra. Para un punto de corte de 14pmol/L la sensibilidad de la copeptina fue 71,4% (IC 95%: 44,2-98,7), con una especificidad del 55,4% (IC 95%: 44,1-66,7), un valor predictivo positivo (VPP) del 21,3% (IC 95%: 8,5-34,0), un valor predictivo negativo (VPN) del 92,0% (IC 95%: 83,5-100,00), una razón de verosimilitud positiva de 1,60, una razón de verosimilitud negativa de 0,52 y una tasa de falsos negativos del 4%. Cuando se analizó el rendimiento de este punto de corte en el subgrupo de pacientes en los que el dolor torácico se inició en las 6 h previas el rendimiento fue similar: sensibilidad 69,2% (IC 95%: 40,3-98,2), especificidad 54,1% (IC 95%: 42,0-66,1), VPP 20,9% (IC 95%: 7,6-34,3), VPN 90,9% (IC 95%: 81,3-100), razón de verosimilitud positiva de 1,51 y razón de verosimilitud negativa de 0,57.

El AUC ROC de copeptina (fig. 1) para el diagnóstico de IAMNST fue 0,657 (IC 95%: 0,504-0,810) y la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para distintos puntos de corte evaluados en la bibliografía23–26 son mostrados en la figura 1.

Figura 1.

Rendimiento de la copeptina.

(0.16MB).

El diagnóstico diferencial del dolor torácico es uno de los mayores retos asistenciales en un Servicio de Urgencias. El cumplimiento de las recomendaciones actuales relativas al diagnóstico del IAM4 obliga a que el paciente con electrocardiograma no diagnóstico permanezca al menos de 3 a 6 h en el hospital para descartar de forma fiable un IAM. La disponibilidad de una herramienta que contribuyera a excluir ese de forma precoz ayudaría a reducir tanto la estancia de los pacientes como el consumo de recursos sanitarios.

La medida conjunta de copeptina y troponina muestra un moderado incremento en el valor predictivo negativo comparado con la determinación aislada de cTn. Este hallazgo ha sido previamente demostrado en los estudios de Keller et al.15 (el VPN aumentó del 88 al 96%) y de Sebbane et al.18 (de 95 a 98,9%). Sin embargo estos estudios presentan como principal limitación la inclusión de pacientes con IAMCST y con IAMNST. En estudios en los que se incluyó exclusivamente a pacientes con IAMNST, la adición de copeptina también mejoró el rendimiento aislado de la medida de cTn27,28 pero, al igual que aquellos, incluyeron a pacientes con una primera determinación de cTn positiva, en los que la medida de copeptina u otro biomarcador no iba a condicionar la toma de decisiones terapéuticas del clínico. Son los pacientes con dolor torácico agudo que presentan un electrocardiograma no diagnóstico y una primera determinación de cTn negativa el subgrupo candidato a la medida de un segundo biomarcador como criterio de exclusión rápido de IAMNST. En este subgrupo de pacientes los estudios realizados muestran resultados contradictorios23–25.

En nuestro estudio la determinación de copeptina mostró un valor predictivo negativo del 92%; así, utilizando un punto de corte de 14pmol/L, 4 de los 14 casos de IAMNST habrían sido mal clasificados. Estos resultados son coincidentes con los de Llorens et al.23, en un estudio con un tamaño muestral elevado (n=1.018) y los de Duchene et al.25, con un tamaño muestral similar al nuestro (n=102), en los que la copeptina alcanzó un VPN de 94,2%, para un punto de corte de 14pmol/L, y de 90,9%, para un punto de corte de 12pmol/L, idéntico al demostrado en nuestro estudio para el mismo punto de corte (fig. 1). Ambos estudios presentan un diseño similar al nuestro e incluso Duchene et al.25 utilizan el mismo ensayo para la medida de cTnI. Sin embargo, el análisis del subgrupo de pacientes con las características anteriormente mencionadas en el estudio CHOPIN24 demostró un VPN, para un punto de corte de 14pmol/L, del 99,2% numéricamente superior a nuestra estimación puntual del VPN en nuestro estudio. Sin embargo, observamos un solapamiento de los intervalos de confianza (CHOPIN IC 95%: 98,5-99,6) debido a nuestro limitado tamaño muestral. En nuestro estudio el AUC ROC para la copeptina fue de 0,657, similar al del estudio de Llorens et al. (0,710)23.

Nuestro estudio presenta como limitación principal el tamaño muestral, muy inferior al de estudios con un diseño similar23, que sería la causa principal de la falta de significación estadística en la comparación de los valores de copeptina en los pacientes con diagnóstico final de IAMNST vs. no IAMNST. Una segunda limitación es la no disponibilidad de un score que permitiera la estratificación del riesgo a priori de infarto de miocardio. Recientemente, Bohyn et al.29 proponen que la adición del score GRACE a la medida de copeptina y troponina puede ser una herramienta útil para descartar el SCANST y podría mejorar el valor predictivo negativo de la medida única de los biomarcadores. En esta línea, a partir de los datos del estudio multicéntrico BIC-830, se ha indicado una estrategia de medida de copeptina y troponina en pacientes de riesgo de SCA desde bajo hasta intermedio, en los que un resultado negativo de ambos permitiría dar de alta de forma segura al paciente31. Sin embargo queremos señalar que el uso de scores con esta finalidad no ha tenido difusión en la práctica clínica y no son utilizados rutinariamente. En este sentido nuestro estudio evalúa el impacto del uso de la copeptina en la vida real. Finalmente, en nuestro estudio se utilizó un ensayo de sensibilidad mejorada que cumple con los requerimientos analíticos de la Definición Universal de Infarto de Miocardio4, pero que no puede ser considerado como de alta sensibilidad de acuerdo a la definición recomendada por algunos autores32. El uso de ensayos ultrasensibles en combinación con la copeptina probablemente conduzca a la obtención de VPN más altos, aunque el valor añadido en estos casos debe ser comprobado.

En conclusión, en pacientes con dolor torácico sugestivo de SCA, electrocardiograma no diagnóstico y primera determinación de cTnI negativa, los resultados de nuestro estudio indican que la medida de copeptina no permite descartar de forma fiable el IAMNST y no evita la necesidad de una segunda determinación de cTnI transcurridas 6 h.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.