La sepsis es una enfermedad con una elevada morbimortalidad, especialmente cuando se asocia a disfunción orgánica y/o shock. En el año 2002 surgió la Surviving Sepsis Campaign con el objetivo de disminuir su mortalidad por medio de la elaboración e implementación de guías de práctica clínica, publicadas por primera vez en 20041 y revisadas por última vez en 20122. Diversos estudios han demostrado que el cumplimiento de las mismas3,4, y especialmente la precocidad en la administración del antibiótico, mejora la supervivencia5. A nivel nacional, el estudio Edusepsis6,7 permitió conocer las características clínicas y los datos epidemiológicos de estos pacientes en nuestro país y demostró que la aplicación de un programa de educación produce un incremento del cumplimiento de los «bundles» de tratamiento y una disminución de la mortalidad de la sepsis grave/shock séptico (SG/SS). Posteriormente se realizó el estudio ABISS-Edusepsis, pendiente de publicación de resultados, que evaluaba una intervención múltiple para mejorar la antibioterapia empírica precoz en la sepsis con el objetivo de reducir la mortalidad.

En nuestro caso, la participación en ambos estudios nos permitió la elaboración de un registro propio y la realización de campañas educacionales en nuestro centro y en los diferentes hospitales comarcales que nos transfieren pacientes. A través de los datos recogidos en estos 6 años, hemos querido conocer si ha habido variaciones en las características y la evolución de estos pacientes y hemos intentado conocer los factores pronósticos precoces que nos ayuden a mejorar su manejo.

Estudio observacional, prospectivo, realizado a lo largo de 6 años (desde el 1 de febrero de 2008 al 31 de diciembre de 2013) en la UCI del Hospital Universitario Donostia. Nuestro servicio pertenece a un hospital universitario de tercer nivel y consta de 48 camas. Atiende a una población de 700.000 habitantes.

Han sido incluidos todos los pacientes que ingresaron o presentaron durante su ingreso en la UCI un cuadro de SG/SS, conforme a las definiciones de la Conferencia Internacional de Sepsis de 20018. El seguimiento se realizó en todos los casos hasta el alta hospitalaria.

Variables registradas:

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  Datos demográficos: edad, sexo y procedencia.

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  Tipo de paciente y origen de la sepsis.

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  Datos sobre la gravedad del cuadro: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (en todos los pacientes, excepto los fallecidos en las primeras 24h), disfunciones orgánicas secundarias a la sepsis, presencia o no de hipoglucemia, pico de procalcitonina (100ng/ml es el máximo valor que ofrece el laboratorio), lactato en las primeras 6h del inicio de la sepsis o del ingreso en la UCI.

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  Datos de manejo: solicitud de lactato, extracción de hemocultivos, administración de antibióticos previos y al ingreso en la UCI.

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  Mortalidad en UCI y hospitalaria global (UCI+hospital).

Para determinar los factores pronósticos analizamos, entre todas las variables registradas, aquellas que correspondían a las primeras 12h del inicio de la sepsis, excluyendo a los pacientes ingresados antes de junio de 2008, de los que no disponíamos del valor de procalcitonina.

En los últimos 6 años, hemos observado un aumento progresivo de los pacientes ingresados por sepsis en nuestro servicio (tabla 1), siendo 1.136 los pacientes que ingresaron o presentaron a lo largo de su ingreso en la UCI un cuadro de SG/SS. Algunas características clínicas de los mismos se mantienen estables; no hay diferencias significativas en cuanto a su edad media, entre 62 y 65 años, sexo, con un claro predominio de varones, valores de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, que oscilan entre 20 y 22, cifras de procalcitonina, entre 33-37ng/ml, y cifras de lactato arterial en las primeras 6h, que oscilan entre 25 y 31mg/dl. Respecto a las disfunciones orgánicas (tabla 2), la afectación hemodinámica y renal han sido las más prevalentes durante todo este período; ha habido una tendencia decreciente significativa de la afectación respiratoria y trombocitopenia, y creciente de la coagulopatía, manteniéndose sin cambios significativos el porcentaje de pacientes con hiperbilirrubinemia.

Durante los 3 primeros años, los pacientes ingresaban fundamentalmente desde planta de hospitalización, pero en los últimos años se ha producido una tendencia creciente significativa de ingresos desde Urgencias (fig. 1), así como de la solicitud de lactato sérico, la extracción de hemocultivos y la administración de antibiótico previo al ingreso en la UCI (fig. 2). En cuanto al origen (fig. 3), las sepsis de origen respiratorio y abdominal han sido las más frecuentes a lo largo de estos años, seguidas de las infecciones del tracto urinario, que han sufrido una tendencia creciente, llegando a ser la primera causa de SG/SS en 2012. La mortalidad en la UCI y la hospitalaria global han descendido significativamente (fig. 4).

Figura 1.

Procedencia de los pacientes ingresados por sepsis grave/shock séptico.

(0.08MB).

Figura 2.

Manejo de los pacientes con sepsis grave/shock séptico previo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

(0.08MB).

Figura 3.

Origen de la sepsis de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por sepsis grave/shock séptico.

(0.08MB).

Figura 4.

Mortalidad intra-Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalaria global de los pacientes ingresados por sepsis grave/shock séptico.

(0.05MB).

Como factores pronósticos precoces de mortalidad en la UCI, analizamos únicamente las variables presentes en las primeras 12h del inicio de la sepsis. En el análisis univariante (tablas 3 y 4) observamos que los pacientes fallecidos presentaban una edad y unas cifras de procalcitonina y lactato significativamente más elevadas, así como un porcentaje mayor de afectaciones orgánicas, a excepción de la hipotensión. El sexo y la administración de antibióticos previa al ingreso en la UCI no tuvieron un impacto significativo. La mortalidad entre los pacientes procedentes de planta o los que desarrollaron el cuadro en la UCI fue mayor que entre los ingresados directamente desde Urgencias. Los pacientes traumatológicos presentaron una mayor mortalidad, seguidos de los quirúrgicos urgentes y los médicos, siendo los quirúrgicos programados los que presentaron una mayor supervivencia. Respecto a la etiología, las de origen desconocido fueron las de mayor mortalidad, seguidas de las infecciones intraabdominales, mientras que las de origen biliar y urinario mostraron una mayor supervivencia.

El análisis multivariante (tabla 5) determinó que las variables significativamente asociadas con la mortalidad eran las cifras de lactato, la presencia de afectación respiratoria, hipoglucemia, trombocitopenia, coagulopatía y afectación renal, el tipo de paciente, y la procedencia y el origen de la sepsis. No tuvieron impacto en la mortalidad la presencia de hipotensión, hiperbilirrubinemia, las cifras de procalcitonina ni la edad. La prueba de Hosmer-Lemeshow indicó un excelente ajuste del modelo obtenido (0,084 y un área bajo la curva de 0,863 [IC 95% 0,834-0,892, p<0,0001]) (fig. 5).

Figura 5.

Curva ROC en la que se muestra un área bajo la curva de 0,863.

(0.06MB).

Nuestro registro muestra que la SG/SS genera cada vez más ingresos en la UCI, pero las características de los pacientes han sufrido pocas variaciones a lo largo de estos años. Datos como la tendencia creciente de ingresos directamente desde Urgencias y el aumento en la solicitud de lactato y de hemocultivos, así como en la administración del antibiótico previo al ingreso en la UCI, nos hacen pensar que las campañas educacionales en nuestra provincia han ayudado a un mejor manejo de la sepsis. A través de las mismas, hemos consensuado medidas como el uso de noradrenalina como tratamiento vasopresor en las urgencias de todos los hospitales comarcales, que hasta el año 2012 no disponían de ella. De este modo, conseguimos una reanimación hemodinámica más precoz y puede que esto haya contribuido al descenso de algunas disfunciones orgánicas, como la trombocitopenia y la lesión pulmonar, y, fundamentalmente, al descenso de la mortalidad.

Estos datos nos animan a intensificar las campañas educacionales y a continuar con el registro de nuestra actividad clínica para identificar áreas de mejora. Para ello, a través del análisis de regresión logística hemos intentado buscar factores pronósticos precoces de mortalidad en la sepsis. Destaca la cifra de lactato arterial, lo cual coincide con múltiples estudios9,10 en los que queda patente que la magnitud de la lactacidemia refleja la gravedad de la hipoperfusión y se relaciona directamente con la mortalidad. No ocurre lo mismo con la procalcitonina, que si bien no hay duda de su utilidad en el diagnóstico de las infecciones bacterianas11, su valor pronóstico es más controvertido12. En nuestro registro, las cifras de procalcitonina no se han relacionado con la mortalidad. Tenemos que señalar que recogemos el valor pico en todos los pacientes y no su aclaramiento, que según algunos autores13,14 podría ser un mejor marcador pronóstico.

Respecto a las disfunciones orgánicas, su valor como predictores de mortalidad está sobradamente demostrado15,16. En nuestro caso, hay 2 excepciones: la hipotensión y la hiperbilirrubinemia. Marchick et al.17 muestran que la presencia de hipotensión, incluso no sostenida, en urgencias, en pacientes sépticos, aumenta el riesgo de muerte durante la hospitalización. En nuestro registro, no se relacionó con una mayor mortalidad. Quizá sea debido a que la hipotensión pudo actuar como señal de alarma, ayudando a reconocer antes la gravedad de la sepsis, a iniciar antes medidas de reanimación y a acelerar el ingreso en la UCI. Por otro lado, el grupo de pacientes «hipotensos» es muy heterogéneo, englobando tanto a pacientes con necesidad de dosis bajas de vasopresor y rápida estabilización hemodinámica como a aquellos con shock refractario; puede que los resultados hubieran sido diferentes según la severidad y la duración de la hipotensión. En este sentido, el lactato arterial parece un marcador más objetivo de gravedad.

En el caso de la hiperbilirrubinemia, su presencia en la sepsis está frecuentemente relacionada con la afectación hepática, aunque la colestasis, la endotoxina circulante y la hemolisis pueden ser causa de la misma. Hemos encontrado escasa bibliografía respecto a su valor pronóstico; Zhai et al.18 observan una relación entre los niveles más elevados de bilirrubina al ingreso en la UCI y el desarrollo de síndrome de distrés respiratorio del adulto y aumento de mortalidad. En nuestro registro, estos pacientes no mostraron un peor pronóstico; quizá se deba a que un número importante de los mismos presentaban una sepsis de origen biliar, que tiene menor mortalidad, y podría afectar al resultado global.

En el apartado de disfunciones orgánicas, queremos hacer mención a la hipoglucemia, que aunque no está considerada como criterio de sepsis grave, se ha observado que presenta una asociación con la mortalidad en múltiples estudios19. Nosotros realizamos control glucémico convencional, no intensivo, con un objetivo de glucemia menor o igual a 150mg/dl, por lo que la presencia de hipoglucemia es raramente secundaria a la terapia con insulina. Aunque la etiología de la misma puede ser multifactorial20, nos parece importante señalar que en una parte significativa de nuestros pacientes fue secundaria a disfunción hepática severa, apareciendo antes que la hiperbilirrubinemia y conllevando una elevada mortalidad.

Otras variables pronósticas fueron el tipo de paciente, el origen de la sepsis y la procedencia. Los pacientes sometidos a cirugía programada presentaron mayor supervivencia, y los traumatológicos, mayor mortalidad, lo que coincide con lo evidenciado en amplios registros tanto de pacientes traumatológicos21,22 como quirúrgicos23. En nuestro caso, al igual que para Reyes et al.24, la sepsis de origen desconocido presentó una mayor mortalidad. Contrariamente, Zahar et al.25 afirman que no es el origen lo que influye en la mortalidad, sino el inicio precoz y adecuado de la antibioterapia. A pesar de ser este un factor pronóstico muy relevante en la literatura, en nuestro registro no hubo diferencias entre los pacientes que habían recibido o no antibioterapia previa al ingreso en la UCI. Es un dato que nos ha llamado la atención, pero que probablemente requiera un análisis más profundo, examinando en todos los casos el tiempo de administración desde el inicio de los síntomas y analizando si el antibiótico era adecuado una vez conocida la microbiología. Dado que en muchos de nuestros pacientes se administra fuera del hospital, carecemos de datos para dicho análisis.

Para finalizar, aquellos pacientes que ingresaron desde planta de hospitalización y los que desarrollaron la sepsis en la UCI presentaron significativamente más mortalidad. Creemos que varios factores influyen en ello: por un lado, el carácter nosocomial de algunas infecciones26, y por otro, el retraso en el reconocimiento de la enfermedad, especialmente en los procedentes de plantas de hospitalización. Probablemente debamos intensificar ahí nuestra labor educacional y realizar cambios organizativos con la creación de equipos multidisciplinares y un código sepsis para mejorar el manejo de estos pacientes.

Los autores reconocemos varias limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, es unicéntrico, y a pesar del considerable tamaño muestral, puede afectar a la validez de los resultados. En segundo lugar, dado que en muchos casos las medidas terapéuticas se iniciaron fuera de nuestro hospital, carecemos de información sobre aspectos relevantes, como el tiempo de administración del antibiótico y otras medidas iniciales recomendadas en la Surviving Sepsis Campaign.

Como conclusión, queremos resaltar que la SG/SS es una enfermedad que genera un creciente número de ingresos en la UCI, con una elevada morbimortalidad. A través de nuestra actividad clínica hemos intentado conocer la epidemiología de nuestros pacientes y los factores pronósticos para un reconocimiento más precoz y un mejor abordaje de esta enfermedad. Para lograrlo, consideramos importante continuar realizando campañas educacionales y promover la creación de un código sepsis con equipos multidisciplinares.

Ninguno de los autores tiene conflicto de interés.