La lesión cervical traumática cursa frecuentemente con disfunción autonómica y bradicardia extrema, fenómeno conocido como shock medular o neurogénico. Estos episodios de bradicardia e hipotensión arterial pueden empeorar el pronóstico de este grupo de pacientes e incluso llegar a desencadenar una parada cardiaca por asistolia1,2. Una reciente revisión mostró que hasta el 71% de los pacientes con lesión cervical sufre episodios de bradicardia, siendo más frecuente cuanto más grave es la lesión2. La bradicardia puede durar hasta 6-8 semanas tras la agresión traumática.
El tratamiento de estos episodios incluye el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (aminofilinas, teofilinas) para aumentar la frecuencia cardiaca. Entre los agentes vasoactivos, la dopamina es probablemente el más empleado debido al aumento secundario de la frecuencia cardiaca. En los episodios de bradicardia extrema y como tratamiento de rescate se emplea atropina, adrenalina o incluso se puede llegar al implante de marcapasos transitorios1.
Sin embargo, dichos tratamientos no están libres de efectos secundarios relevantes3,4, y por ello, se han evaluado de modo retrospectivo fármacos alternativos como el albuterol5. El salbutamol es un β-agonista selectivo para el receptor β2. Su uso como broncodilatador de forma inhalada está ampliamente extendido en nuestras unidades. Para aquellos casos en los que el uso del inhalador no es posible, existen preparaciones en comprimidos de 2 y 4mg para su administración por vía digestiva (oral/enteral).
Presentamos 2 casos de bradicardia-hipotensión arterial graves, secundarias a una lesión cervical grave de causa traumática en los que se utilizó salbutamol por vía digestiva por su efecto cronotropo positivo. Ambos casos presentaron bradicardia sinusal en la primera atención extrahospitalaria que se trató con atropina y perfusión de dopamina.
El primer caso fue un varón de 50 años con una fractura no desplazada de C5 y contusión medular a ese nivel. Ingresó con sintomatología neurológica establecida compatible con el nivel de la lesión y un nivel sensitivo supramamilar (nivel C5, ASIA A, Frankel A). Durante las primeras 72h de ingreso precisó una perfusión de dopamina a 8μg/kg/min para conseguir una frecuencia cardiaca entre 45-50lpm. En las aspiraciones o maniobras de Valsalva la frecuencia cardiaca fue inferior a 35lpm. El cuarto día, ante la necesidad de aumentar la dosis de dopamina hasta 10μg/kg/min, se decidió iniciar tratamiento con salbutamol 4mg/6h por vía enteral, lo que permitió la retirada de la perfusión de dopamina en unos días manteniendo una frecuencia cardiaca entre 65-70lpm (fig. 1). El paciente fue dado de alta a planta el undécimo día de ingreso con una pauta de salbutamol enteral de 4mg/8h en descenso.
El segundo caso se trató de un varón de 19 años con una fractura-luxación de C4 con contusión y hematoma medular a ese nivel. Al ingreso era capaz de contraer el cuádriceps, y presentaba un nivel sensitivo supramamilar (nivel C4-C5, ASIA B, Frankel C). Durante las primeras 48h de ingreso mantuvo una frecuencia cardiaca en torno a 50lpm con una perfusión de dopamina a 9μg/kg/min. Durante las aspiraciones, la frecuencia cardiaca fue inferior a 40lpm. El tercer día se decidió iniciar tratamiento con salbutamol enteral a dosis de 4mg/8h, lo que permitió la retirada de la dopamina en un plazo de 24h (fig. 1). Fue trasladado a otro centro bajo tratamiento con salbutamol enteral a la dosis referida.
En ninguno de los 2 casos se detectaron los efectos adversos más frecuentes del salbutamol (hiperglucemia, taquicardia, hipokaliemia o acidosis láctica).
La presencia de bradicardia e hipotensión en los pacientes con lesión medular puede empeorar su pronóstico y, sin duda, dificulta su manejo al existir riesgo de asistolia, especialmente durante aspiraciones traqueales, episodios de hipoxia y la movilización del paciente5. Lehmann et al.6 mostraron que en el 100% de los pacientes con lesión cervical grave (Frankel A-B) se registró una bradicardia persistente, y en el 68% de ellos se acompañó de hipotensión arterial. El pico de los episodios tuvo lugar el cuarto día, momento en que en nuestros pacientes se inició el tratamiento con salbutamol. En ambos casos presentados, la introducción de este β-agonista permitió una rápida retirada de la perfusión de dopamina con un aumento de la frecuencia cardiaca.
Las opciones terapéuticas recomendadas en la actualidad presentan efectos adversos relevantes. En este contexto, los receptores β2, que presentan una concentración entre el 10-50% en el corazón, constituyen un objetivo atractivo para modular la actividad vagal y con ello aumentar la frecuencia cardiaca5. Así, el empleo de salbutamol por vía enteral puede aumentar la frecuencia cardiaca en ausencia de riesgos significativos.
Esta es la primera observación del beneficio del salbutamol por vía digestiva en este contexto clínico. Un trabajo previo ha descrito el empleo del albuterol con similares resultados5. Se trata de una medida atractiva, con una medicación relativamente común, que podría ser empleada en los pacientes con trauma medular cervical y bradicardia extrema como tratamiento de soporte o rescate. Sin embargo, su papel definitivo debe ser evaluado en un estudio aleatorizado.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
