Sr. Director:

Los antiagregantes plaquetarios, especialmente la aspirina (ácido acetil salicílico), suponen uno de los ejes centrales que fundamentan el tratamiento de la cardiopatía isquémica, especialmente en la prevención secundaria1,2.

En pacientes con diagnóstico previo, documentado o de sospecha, de hipersensibilidad a la aspirina3, puede considerarse la realización de una pauta de desensibilización al fármaco que permita su administración de forma segura1. Existen distintas pautas y protocolos de desensibilización a la aspirina4–7, caracterizados por la administración progresiva de dosis cada vez mayores del fármaco, hasta conseguir y asegurar su tolerancia8. Estas estrategias se diferencian, no obstante, en aspectos como la dosis de inicio, y los intervalos y las dosis acumuladas8. Sin embargo, en muchas ocasiones, frecuentemente por desconocimiento o falta de protocolos específicos de desensibilización, se opta por no administrar aspirina y aumentar la dosis de los otros antiagregantes plaquetarios que recibe el paciente tras la revascularización9, si bien esta actitud carece de evidencia científica que la respalde.

En este trabajo exponemos nuestra experiencia con un protocolo rápido de desensibilización utilizado en pacientes con hipersensibilidad a la aspirina sometidos a intervencionismo coronario percutáneo en los últimos años en nuestro centro.

Entre marzo de 2014 y junio de 2015 ingresaron en nuestro centro 10 pacientes por síndrome coronario agudo con diagnóstico previo, documentado o de sospecha, de hipersensibilidad a la aspirina. En todos los casos, el cuadro había sido de carácter cutáneo, manifestándose en forma de urticaria/angioedema.

Tras la firma del consentimiento informado, aplicamos un protocolo de desensibilización rápida dada la indicación de coronariografía y ulterior revascularización. Dicho protocolo se realizó después del cateterismo en caso de que este se hubiera realizado de forma urgente, como ocurre en el contexto de un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. En el resto de los casos se realizó antes del cateterismo.

Se procedió a la monitorización del paciente en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos, bajo supervisión de alergólogos y cardiólogos. Administramos, por vía oral, dosis progresivamente crecientes de aspirina cada 30min hasta completar un total de 4 pasos (12,5mg, 25mg, 50mg, 100mg), con una dosis total acumulada de 187,5mg (tabla 1). Suspendimos la administración de fármacos betabloqueantes al menos 24h antes del inicio del procedimiento, y no utilizamos premedicación. El uso de antihistamínicos, corticoides y/o broncodilatadores se reserva para aquellos casos en los que aparezca algún tipo de reacción adversa durante la realización del protocolo. En tal caso, y una vez tratada, se reiniciaría el protocolo desde la dosis con la que apareció dicha reacción adversa, o bien desde una dosis previa.

Incluimos un total de 10 pacientes (50% varones, edad media de 70,2 años). Ocho pacientes ingresaron por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, y 2 con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (tabla 2). Se realizó coronariografía en todos los pacientes excepto en uno (paciente 8), al presentar prueba de esfuerzo de buen pronóstico bajo tratamiento médico optimizado. Se revascularizaron 8 pacientes, 6 de ellos de forma percutánea, utilizándose stents farmacoactivos en todos los casos, y 2 de forma quirúrgica. De los otros 2, uno es el paciente 8, ya comentado, y otro el paciente 2, en el que no se realizó intervencionismo porque la coronariografía demostró ausencia de enfermedad coronaria significativa.

El protocolo se realizó antes del cateterismo en todos los casos excepto en 2 pacientes, que habían ingresado por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, en los que se realizó tras la revascularización.

No observamos complicaciones de ningún tipo durante la realización del protocolo, que se aplicó con éxito en todos los casos. Todos los pacientes fueron dados de alta tolerando 100mg de aspirina al día. Ningún paciente presentó tampoco reacciones adversas durante el seguimiento (mediana 12 meses, rango intercuartílico 7-16 meses).

Las Guías de Práctica Clínica recogen la importancia y evidencia científica derivada de la administración de aspirina a dosis antiagregantes y un segundo fármaco (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) como piedra angular del tratamiento del paciente diagnosticado de síndrome coronario agudo, y también en el sometido a intervencionismo coronario percutáneo. La hipersensibilidad a la aspirina afecta al 0,6-5,7% de la población general3. Esta circunstancia no debe limitar el adecuado tratamiento del paciente con cardiopatía isquémica, hasta el punto de que su desensibilización supone una actitud segura y razonable antes de un intervencionismo programado, pero también en aquellos casos en los que el intervencionismo tenga que realizarse de forma rápida, como ocurre en el seno de un síndrome coronario agudo.

La desensibilización consiste en la administración oral y escalonada de dosis crecientes de aspirina con la finalidad de inducir tolerancia al fármaco; el objetivo es que el paciente sea capaz de tomar 100mg diarios de aspirina de forma indefinida. Los protocolos de desensibilización difieren en su diseño y aplicación. Nuestro trabajo complementa y amplía la experiencia previamente publicada en nuestro país6,7. Su principal novedad y aportación reside en que aplicamos un protocolo abreviado, único y estándar, basado en 4 pasos con escalada de dosis e intervalos de 30min, siendo por tanto más rápido que los previamente descritos en nuestro país6,7. Este aspecto es muy importante, dado que conseguimos no retrasar la realización del cateterismo en estos pacientes, ajustándonos a los tiempos recomendados por las Guías de Práctica Clínica. La aplicación de nuestro protocolo demostró ser eficaz, permitiendo la administración de aspirina de forma segura en nuestros pacientes desde el primer día de ingreso hospitalario. Además, no observamos reacciones adversas durante la aplicación del protocolo ni durante el seguimiento.

Por otro lado, es muy importante que el paciente no suspenda la administración de la aspirina, ya que la tolerancia se pierde entre uno y 5 días después de interrumpir su toma (según el tipo de reacción por hipersensibilidad), y para volver a inducir tolerancia sería necesario aplicar de nuevo un protocolo de desensibilización10.

En conclusión, pensamos que las reacciones de hipersensibilidad por aspirina no deberían condicionar el tratamiento del paciente con cardiopatía isquémica. Protocolos de desensibilización rápida como el que describimos permiten la administración de aspirina de forma segura y sin complicaciones desde las primeras horas de ingreso hospitalario y durante el seguimiento.