El estudio de la función sistólica del ventrículo derecho (FSVD) es complicado debido a la forma y posición del ventrículo derecho (VD) en el tórax1,2. La evaluación no invasiva puede ser realizada mediante ecocardiografía; recientemente3 se han publicado los parámetros necesarios para su valoración de manera fiable y objetiva, en contraposición con la valoración visual, la cual, pese a utilizarse frecuentemente en la práctica, es subjetiva y por ello dotada de una inherente variabilidad interobservador4. Estos parámetros han sido estudiados en contextos diferentes al postoperatorio de cirugía cardiaca.

A diferencia de la ecocardiografía transesofágica (ETE), la ecocardiografía transtorácica (ETT) es un procedimiento no invasivo, indolente, que puede ser realizado en forma repetitiva y comparte con la ETE el no emitir radiaciones ionizantes y sin efectos biológicos demostrables hasta el momento5. Esta técnica diagnóstica cada día tiene mayor uso en unidades de cuidados intensivos6, específicamente en las unidades de cuidados intensivos cardiovasculares.

El sujeto sometido a cirugía de corazón puede cursar con frecuencia con alteraciones de la FSVD7–12. Actualmente se reconocen a estas alteraciones como un marcador pronóstico para morbilidad, cambios hemodinámicos severos y aun la muerte12,13.

La experiencia con el uso de la ETT en esta población de pacientes es muy limitada. Al mejor conocimiento de los autores, en el único trabajo publicado en el postoperatorio de cirugía cardiaca y ETT14 se le definió como una herramienta útil para guiar el tratamiento.

En el contexto prequirúrgico de cirugía valvular mitral15, tanto la excursión sistólica del plano valvular tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en inglés) como la velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo medida por Doppler tisular (VSPAT) han sido los parámetros más fiables para evaluar la FSVD. En el periodo postoperatorio tardío (> 6 meses) de cirugía valvular mitral, la función y los volúmenes sistólicos y diastólicos del VD obtenidos por ecocardiografía tridimensional han probado ser útiles y confiables16. En sujetos postoperados de transposición de grandes arterias y redirección auricular, la variación interobservador fue elevada, observándose una tendencia creciente a sobrestimar los parámetros ecocardiográficos de la FSVD17.

Las características propias del VD y la mala ventana acústica han hecho difícil el obtener imágenes adecuadas para su análisis en el contexto no quirúrgico14–17, sin embargo, a pesar de contar con ventanas acústicas adecuadas la variabilidad interobservador puede ser elevada si se utilizan métodos subjetivos para su valoración.

En la población de sujetos postoperados de cirugía cardiovascular no se conoce si la ventilación mecánica (VM), sobrepeso y la presencia de drenajes mediastinales y/o pleurales podrían afectar la ventana acústica y con esto la posibilidad de obtener imágenes ecocardiográficas adecuadas que permitan el análisis de la función del VD.

Debido a esto, el presente trabajo tiene como objetivos conocer la factibilidad para obtener los distintos índices ecocardiográficos relacionados con la FSVD, como también describir la variabilidad interobservador de estos parámetros en sujetos en el postoperatorio temprano de cirugía cardiaca.

El estudio se efectuó en la unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos Cardiovasculares, del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez», en México D.F., México, de agosto del año 2012 a febrero del 2013.

Se utilizó un diseño piloto, transversal, doble ciego. El muestreo fue no probabilístico, consecutivo. Se incluyeron sujetos de 18 a 75 años de edad, postoperados de cirugía de revascularización miocárdica y reemplazo valvular mitral, aórtica o mitro-aórtica, operados y tratados en el Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez». Todos los datos ecocardiográficos se adquirieron entre las 6 a 8 h de la intervención quirúrgica. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con sangrado activo, empaquetamiento por sangrado mediastinal o inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistémica media <60mmHg).

Todos los parámetros del ETT fueron obtenidos por los mismos investigadores (SGOT y RJAA), cardiólogos con entrenamiento formal en ecocardiografía. Los valores numéricos de las variables interrogadas, obtenidos por cada observador, se mantuvieron cegados entre ellos y el orden para la captura de datos se realizó mediante aleatorización simple.

Los parámetros evaluados mediante ETT y relacionados con la FSVD3,15 fueron: TAPSE, medido en mm, VSPAT, m/seg, diámetro diastólico y sistólico del VD (DDVD y DSVD, mm), fracción de acortamiento del diámetro del VD (%), área diastólica y sistólica del VD (ADVD, ASVD, cm2) fracción de acortamiento de área del VD (FACA, %), diámetro diastólico y sistólico del tracto de salida del VD (DDTSVD, DSTSVD, mm), fracción de acortamiento del tracto de salida del VD (FACTSVD, %), diámetros diastólico y sistólico del VI (DDVI, DSVI, mm) y la relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI).

Los parámetros se cuantificaron de acuerdo a las guías publicadas por la sociedad americana de ecocardiografía para la evaluación del corazón derecho3: el TAPSE en modo M plano apical de 4 cámaras; el VSPAT utilizando Doppler tisular en plano apical 4 cámaras con el volumen de muestra en el anillo tricuspídeo; las áreas del VD en plano apical de 4 cámaras, los diámetros diastólico y sistólico del VD en plano apical 4 cámaras en la región basal del VD; el TSVD en eje corto paraesternal a nivel de grandes vasos.

El equipo de ecocardiografía utilizado en todos los casos fue el sistema de ultrasonido cardiovascular VIVID E9, con sonda cardiaca sectorial M5S-D (GE Vingmed Ultrasound A/S, Strandpromenaden 45, N-3191 Norten, Noruega), transductor de 1,5-4,6MHz, las imágenes se obtuvieron con armónicas tisulares. No se utilizó medio de contraste ecográfico para mejorar la visualización de los bordes endocárdicos.

Los sujetos firmaron carta de consentimiento informado previo a la cirugía y el estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez».

Maniobra: una vez que se aseguró la normalidad de los parámetros hemodinámicos dentro de las primeras 6 a 8 h del postoperatorio, estando el sujeto en decúbito supino y sin realizar algún procedimiento terapéutico que pudiese modificar los parámetros ecocardiográficos, se obtuvieron los diferentes parámetros por ambos observadores. Un tercer participante, ajeno a las mediciones, recabó los resultados y los registró en la base de datos.

Análisis estadístico: los valores se expresaron de acuerdo a su categoría: numéricas con promedios y desviaciones estándar; para las variables nominales: frecuencias y porcentajes.

La variabilidad interobservador se analizó con la diferencia media y sus límites de acuerdo mediante el procedimiento estadístico de Bland-Altman18,19. Su magnitud se calculó con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC 95%)19,20. Se consideró con un grado de acuerdo casi perfecto aquellos con CCI de 0,81-1,0; grado de acuerdo sustancial con CCI 0,61-0,80; grado de acuerdo moderado con CCI 0,41-0,6; grado de acuerdo regular con CCI 0,21-0,4; grado de acuerdo leve 0,01-0,2 y grado de acuerdo pobre con un CCI de 0,020.

Se incluyeron 56 sujetos postoperados de cirugía cardiaca, 4 de ellos fueron excluidos dado que tuvieron mala ventana acústica extrema (ningún observador pudo hacer las mediciones), por lo que el análisis se realizó en 52 sujetos. La mayoría fueron hombres, 30 (58%). Las características demográficas, clínicas y quirúrgicas se detallan en la tabla 1. En estos valores se puede observar que la población estudiada presentaba sobrepeso y otras comorbilidades. El grupo quirúrgico predominante fue la cirugía valvular; todos tuvieron colocado un drenaje mediastinal. La mayoría presentaban dos drenajes pleurales (izquierda y derecha); casi la mitad (48%) estuvieron con VM durante la captura de datos ecocardiográficos.

De los 4 sujetos en los que no se logró obtener ninguna medición por parte de los dos observadores, todos ellos se encontraban con VM, drenajes mediastinales y pleurales al momento de determinar las variables y 3 presentaban sobrepeso.

El valor promedio del TAPSE del grupo total de pacientes estudiados fue 11,68±4,53mm, con valor mínimo de 4mm y máximo de 27mm; en 7 (15%) pacientes los datos se encontraron normales (TAPSE ≥ 17mm) y en 41 (85%) con disfunción sistólica del ventrículo derecho (DSVD) (< 17mm)21. Con DSVD ligera (TAPSE ≥12mm, <17mm): 18 (37,5%); DSVD moderada (≥ 7mm, <12mm): 19 (39,5%); y DSVD severa (<7mm): 4 (8%).

En el grupo estudiado, la frecuencia de las variables ecocardiográficas evaluadas fueron inconstantes para alguno de los dos observadores, como se muestra en la tabla 2, sin embargo, solo el TAPSE y la VSPAT pudieron ser interrogadas en más del 90% de los casos.

Los CCI (IC 95%) respectivos de estos parámetros se señalan en la tabla 2. En la tabla 3 se acotan los parámetros ecocardiográficos con mayor CCI (CCI >0,61, acuerdo sustancial), la diferencia media, los límites de acuerdo y el valor del CCI (IC 95%).

Las gráficas de Bland-Altman de los 3 parámetros ecocardiográficos con acuerdo sustancial (CCI>0,61) se muestran en las figuras 1–3.

Figura 1.

Análisis de Bland-Altman para la velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo medida por Doppler tisular (VSPAT).

Mean: promedio; SD: desviación estándar; VSPAT 1: velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo medida por Doppler tisular obtenida por el observador 1; VSPAT 2: velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo medida por Doppler tisular obtenida por el observador 2.

(0.1MB).

Figura 2.

Análisis de Bland-Altman para la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE).

Mean: promedio; SD: desviación estándar; TAPSE 1: excursión sistólica del plano valvular tricuspídeo obtenida por observador 1; TAPSE 2: excursión sistólica del plano valvular tricuspídeo obtenida por observador 2.

(0.09MB).

Figura 3.

Análisis de Bland-Altman para la relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI).

Mean: promedio; SD: desviación estándar; VD/VI 1: relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo obtenida por el observador 1; VD/VI 2: relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo obtenida por el observador 2.

(0.09MB).

En las tablas 4 y 5 se muestra el número de pacientes en los que fue posible e imposible el estudio de los diferentes parámetros de la FSVD con respecto a si lo hubiera hecho el observador 1 o 2, la presencia o ausencia de ventilación mecánica y la presencia o ausencia de sobrepeso categorizado de acuerdo al índice de masa corporal.

La estimación de la FSVD se ha convertido en un procedimiento necesario en el sujeto en condiciones prequirúrgicas y posquirúrgicas dada su importancia en establecer el pronóstico en cirugía cardiaca12,13.

Las limitantes para el estudio de la FSVD, como son la complejidad anatómica ventricular y su disposición en el tórax han constituido un reto para cualquier método de estudio. En la actualidad la resonancia magnética cardiaca se considera el estándar de oro para su evaluación integral22; sin embargo, dados sus limitantes en cuanto a los aspectos de seguridad, técnicos, disponibilidad y de tiempo, no es factible utilizarlos en diversos escenarios clínicos, como ocurre por ejemplo en el postoperatorio de cirugía cardiovascular.

La evaluación ecocardiográfica, por su amplia disponibilidad y fácil manejo en manos experimentadas, se está erigiendo actualmente como la herramienta de elección en la valoración cardiológica funcional y hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos5,23.

La población involucrada en nuestro trabajo tuvo rasgos especiales: condición clínica grave con DSVD en el 85%, el estar en VM, tener drenajes mediastinales y/o pleurales y sobrepeso, todos factores que pudieron incrementar la variabilidad interobservador por no obtener una adecuada ventana acústica14–17.

Todos los sujetos tuvieron colocados drenajes mediastinales y la mayoría dos drenajes pleurales (tabla 1). Casi la mitad fueron analizados encontrándose en ventilación mecánica (con tubo endotraqueal) y los 4 sujetos en los que no se pudo obtener alguna medición se encontraban con VM. Por otra parte, la media del IMC indicó tendencia al sobrepeso/obesidad en el grupo estudiado. Estas características parecen incidir en la mayor variabilidad interobservador estimada en este grupo de pacientes5,22.

En la tabla 2 se muestra que el TAPSE y la VSPAT pudieron ser estudiados en el 90% de los enfermos, mientras que del resto de los parámetros a mensurar los que menos pudieron ser evaluados fueron la FACTSVD y la DDTSVD y DSTSVD.

El cálculo del CCI demostró un acuerdo sustancial de la VSPAT, TAPSE, ADVD, ASVD, VD/VI, DDTSVD y DSTSVD (tabla 2). Sin embargo, solo la VSPAT y el TAPSE demostraron el mejor CCI. A pesar de que las medidas de área diastólica y sistólica del VD tuvieron un CCI>0,61, no se tomaron en cuenta para el análisis debido a que el acortamiento de las mismas (que es lo que determina el estado de la función sistólica, FACTSVD) tuvo el CCI más bajo. La relación VD/VI tuvo un CCI de 0,69 y habiendo podido estimarse en el 65% de los enfermos, podría considerarse como el tercer parámetro más fiable de la FSVD.

Del análisis de la tabla 3 y figura 1 se puede observar que la diferencia media de la VSPAT es muy pequeña tanto como sus límites de acuerdo. El TAPSE con una diferencia media cercana a -1, sin embargo, sus límites de acuerdo son amplios (tabla 3, fig. 2). La relación VD/VI tiene una diferencia media de casi cero, sus límites de acuerdo se observan ligeramente amplios como se muestran en la tabla 3 y figura 3.

Los resultados mostrados en las tablas 4 y 5 sugieren que la VM y el sobrepeso afectan la obtención de adecuadas ventanas acústicas por ETT, y la asociación de estos dos parámetros parecen ser más deletéreas para obtener una imagen de buena calidad que cada una por separado, lo que se traduce en la mayor variabilidad interobservador.

Los datos del presente estudio permiten demostrar la factibilidad para obtener índices ecocardiográficos como la VSPAT y TAPSE en esta población de pacientes críticamente enfermos como así también la mayor variabilidad interobservador del resto de los parámetros ecocardiográficos interrogados. Esta variabilidad interobservador es mayor en comparación con la obtenida en sujetos no sometidos a cirugía cardiaca13–17, sin embargo, esta variabilidad no es mayor que la encontrada al estimar la FSVD en forma visual en otras entidades4.

En sujetos con mala ventana acústica, la ETE podría ser utilizada5. El uso de ecocardiografía tridimensional6 podría ser igualmente una opción de uso específicamente para el cálculo de volúmenes o de la fracción de expulsión, aunque su uso se ve limitado debido a que requiere de buenas ventanas ecocardiográficas, mayor tiempo para el análisis de la FSVD y los altos costos que acarrean la compra y mantenimiento del equipamiento en las UCI.

Nuestro trabajo señala que en esta población de sujetos postoperados la VSPAT es el parámetro ecocardiográfico de la FSVD con menor variabilidad interobservador y en segunda opción el TAPSE aunque su límite de acuerdo es mayor, y posiblemente la relación VD/VI podría ser la tercera opción, pero su factibilidad para obtenerlo limita su utilización.

Dada la menor variabilidad interobservador y el elevado número de enfermos en que pueden obtenerse la VSPAT y el TAPSE, justificarían el uso del ETT de primera intención para evaluar este grupo concreto de pacientes.

El estudio tiene limitaciones, principalmente relacionadas con el tamaño muestral, sin embargo, esta muestra permitió observar la elevada variabilidad interobservador de la mayoría de los parámetros utilizados para evaluar la FSDV mediante el uso de la ETT. Las mediciones fueron realizadas por cardiólogos con entrenamiento en ecocardiografía, y por ende, los resultados de este trabajo podrían no ser extrapolables a los obtenidos por cardiólogos sin entrenamiento o intensivistas entrenados en ecocardiografía. La inclusión y comparación con la estimación visual de la FSVD, tal vez el método más empleado en la práctica, no fue realizada, dado que se pretendió eliminar la subjetividad que despierta su observación. Por ello, basamos nuestro estudio en mediciones objetivas de la FSVD. Todas las mediciones fueron realizadas con los sujetos en decúbito supino, lo que pudo limitar el rédito en la obtención de ventanas acústicas de mayor calidad al no poderse estudiar en decúbito lateral izquierdo.

La VSPAT y el TAPSE fueron los índices de la FSVD con menor variabilidad interobservador y mejor factibilidad para determinarlos en sujetos en el postoperatorio temprano de cirugía cardiaca.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.