La medicina intensiva ha evolucionado desde la aplicación entusiasta de tecnología compleja de soporte vital al uso proporcionado de medidas terapéuticas, y a la preocupación por una correcta adecuación de recursos. Por ello, actualmente es habitual considerar la limitación de tratamientos fútiles en nuestras UCI. Esta circunstancia unida a la publicación del nuevo Real Decreto sobre donación y trasplante de órganos, donde se contempla la posibilidad de ser donante tras la muerte cardíaca diagnosticada sin necesidad de aplicar maniobras de RCP, ha favorecido el desarrollo de programas de donación en asistolia tipo III de Maastricht.

Una de las premisas de la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) es garantizar el bienestar del paciente y aplicar la sedación que sea necesaria para ello, teniendo en cuenta que se aplica con la finalidad de que cesen los síntomas y no de que cese la vida del paciente. Es éticamente aceptable incrementar la sedación a un enfermo terminal para garantizar la ausencia absoluta de molestias, aunque con ello se acelere el proceso de morir, siendo apoyado por algunos autores anticiparse con la sedación a las posibles molestias de una extubación terminal1.

No debemos olvidar que la obligación del médico es proporcionar una muerte digna, y ello no solo incluye la ausencia de dolor, sino que se debe garantizar al paciente, y transmitir al entorno familiar una sensación de placidez y serenidad.

Decidida la LTSV y aceptada por la familia, el médico tiene la obligación de pensar en la donación y el deber de proporcionar a la familia o al paciente el derecho a esta si es su deseo. Los pacientes con daño cerebral catastrófico, con enfermedad respiratoria y cardiológica terminal en los que se decide LTSV podrían ser donantes de órganos siempre que su situación sea tal que la retirada de estas medidas se siga de una PCR precoz.

La mayoría de las guías internacionales sobre donación en asistolia tipo III de Maastricht establecen 120min como tiempo máximo de espera hasta la PCR, para considerar válido un donante; pasado este tiempo la donación se debería suspender. Por ello se han buscado indicadores de fallecimiento precoz que orienten a la hora de poner o no en marcha todo el complejo operativo que rodea a la donación y trasplante. Los estudios que tratan de predecir el fallecimiento precoz de un paciente tras la LTSV no son concluyentes. El test de Wisconsin, uno de los más empleados, somete al paciente a 10min de respiración espontánea sin oxígeno, pasados los cuales se valora su mecánica respiratoria y la SatO2. Estos datos junto con la edad, el índice de masa corporal y la presencia o no de fármacos vasoactivos, y tubo endotraqueal o traqueotomía proporcionan un porcentaje de probabilidad de fallecimiento precoz. No obstante, este test no ha sido validado y somete al paciente a un riesgo de desaturación que podría poner en peligro todo el proceso, especialmente si hay donación pulmonar2. Por tanto, al margen de la mayor o menor fiabilidad del test predictor que utilicemos, la posibilidad de perder un donante guiados por uno de ellos debería evitarse.

La cirugía rápida es actualmente el procedimiento más extendido. Una vez fallecido el paciente, el cirujano debe acceder con rapidez a la aorta abdominal para colocar una cánula de perfusión de líquido frío de preservación que reduzca al máximo el tiempo de isquemia caliente. Con ella los resultados a largo plazo en el trasplante renal son equiparables a los de receptores con órganos de muerte encefálica (ME), a pesar de presentar una mayor incidencia de retraso en la función inicial del injerto3,4.

Lo mismo sucede con el trasplante de pulmón, donde los resultados son equiparables o incluso mejores que con la ME5. El hígado es el órgano más sensible a la isquemia caliente, siendo la colangiopatía isquémica la complicación más temida. Se ha encontrado supervivencias a largo plazo peores tanto del injerto como del receptor6, sin embargo una buena selección del donante podría equiparar los resultados7 y ofrecer la opción del trasplante a pacientes sin otra alternativa8.

Recientemente se han publicado experiencias favorables con la perfusión abdominal normotérmica (PAN) con ECMO como método de preservación para la extracción de órganos abdominales. Con ella se restablece la perfusión y oxigenación a 37°C de los órganos abdominales tras la parada cardiaca, mejorando los parámetros metabólicos. Esta técnica, que permite la extracción de los órganos mediante un procedimiento semi-electivo y no urgente, ha demostrado su eficacia para restablecer la función de los órganos abdominales tras la PCR, siendo los resultados del trasplante renal, hepático y pancreático similares a los encontrados con los órganos procedentes de ME, y mejores que con el uso de cirugía rápida9. Su uso podría aumentar el número de hígados ofertados y reducir la incidencia de retraso en la función inicial del injerto renal10.

La donación en asistolia tipo III de Maastricht se ha convertido en pocos años en una importante vía de expansión de la donación de órganos en nuestro país. Es imprescindible, para la implantación con garantías de un programa sobre esta forma de donación, la existencia de una correcta cultura sobre cuáles deben ser los cuidados al final de la vida del paciente crítico, y cuándo y cómo se debe proceder a la LTSV.

Los resultados del trasplante renal y pulmonar son equiparables a largo plazo a los de receptores con órganos procedentes de donantes en ME, mientras que en el caso del trasplante hepático, la posibilidad de una colangiopatía isquémica hace necesaria una buena selección tanto del donante como del receptor.

Una correcta técnica de preservación y extracción de órganos puede influir favorablemente en la evolución del órgano trasplantado y, en este sentido, la PAN se vislumbra como una buena forma de mejorar e incluso aumentar el número de órganos para trasplante (tabla 1). La técnica es compleja y no está al alcance de todos los hospitales por lo que debería plantearse la posibilidad de que hospitales con equipos de apoyo se desplazasen a los centros con este tipo de donantes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.