La sepsis grave (SG) constituye una de las enfermedades más frecuentes en los hospitales y especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1. Estudios epidemiológicos recientes demuestran que su incidencia aumenta2, superando a otras enfermedades como el ictus, el cáncer o el infarto de miocardio. Además de generar un importante consumo de recursos, esta enfermedad presenta una elevada mortalidad, que en el caso del shock séptico (SS) puede alcanzar cifras cercanas al 50%3,4. Si bien hasta hace unos años la piedra angular en el tratamiento de la sepsis eran los antibióticos, y sin olvidar su gran importancia, se ha visto que la probabilidad de sobrevivir a esta agresión depende en gran medida de la precocidad en el diagnóstico y de la instauración de un abordaje terapéutico temprano y adecuado, ya que se trata de una enfermedad dependiente del tiempo5,6. Desde la publicación en 2001 del trabajo de Rivers et al.7, que demostró cómo una intervención precoz y «agresiva» en las 6 primeras horas consistente en la aplicación de un protocolo de actuación guiado por determinados objetivos clínicos disminuía la mortalidad un 16%, se han publicado sucesivas guías y recomendaciones para el manejo clínico y el tratamiento de los pacientes con SG o SS, promovidas por sociedades científicas de ámbito mundial cuyo principal exponente final ha sido el proyecto conocido como Surviving Sepsis Campaign8, con el objetivo de disminuir la mortalidad de la sepsis un 25%.

Existe suficiente evidencia científica para afirmar que la aplicación precoz y dirigida de estas medidas diagnóstico-terapéuticas (bundles o paquetes de medidas) incrementan de manera significativa la supervivencia y disminuyen tanto la estancia hospitalaria como los costes sanitarios9. Sin embargo, a pesar de campañas de difusión y educacionales, el grado de cumplimiento de estas medidas sigue siendo escaso en la mayoría de los entornos hospitalarios. En un reciente trabajo de Ferrer et al.10 se demuestra cómo las medidas de manejo y tratamiento recomendadas en las primeras 6 y 24h por las guías únicamente se cumplían en un 10 y un 15,7% de los casos, respectivamente. Este hecho se tradujo en un muy discreto descenso de las cifras de mortalidad y del consumo de recursos, bastante alejado de las expectativas marcadas por la Surviving Sepsis Campaign. Dado que un retraso en el diagnóstico, en la reanimación inicial, en la administración de antibioterapia adecuada y en el control del foco infeccioso eleva la incidencia de fracaso de órganos, de la mortalidad, la estancia hospitalaria y el consumo de recursos11,12, y sabiendo además que el grado de cumplimiento de las medidas recomendadas para el manejo inicial de la sepsis es escaso, en los últimos años comienzan a organizarse en diferentes centros hospitalarios grupos multidisciplinares de trabajo para el manejo integral de la SG. En nuestro centro, en el año 2011 se creó el Grupo de Trabajo en Código Sepsis (GT-CS), un grupo de trabajo multidisciplinar que se marca como objetivo el reconocimiento y tratamiento precoz de la SG y el SS mediante la puesta en marcha de una serie de intervenciones: sesiones de difusión y formación, elaboración de protocolos de actuación y de herramientas de ayuda informáticas, así como elaboración de registros en una base de datos (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de objetivos básicos del programa Código Sepsis.

(0.23MB).

En este trabajo se analizan los efectos que la implantación de un Código Sepsis intrahospitalario (CSI) ha supuesto para los pacientes críticos que ingresan en la UCI con diagnóstico de SG o SS. El objetivo principal es analizar los cambios en el perfil y la adecuación del tratamiento antibiótico empleado y, de forma secundaria, analizar las diferencias en los resultados clínicos entre los 2 grupos estudiados.

El GT-CS del Hospital Clínico Universitario de Valladolid se constituye en mayo de 2011 con el objetivo de elaborar, difundir e implantar un plan de mejora hospitalario en la prestación de la asistencia integral al paciente con SG y/o SS (fig. 1). El GT-CS está compuesto por un grupo seleccionado de médicos de diferentes especialidades y personal de enfermería. Las actuaciones que se llevaron a cabo incluyeron la implementación de un programa educacional y de difusión con diversas sesiones formativas a servicios médicos y a enfermería, la elaboración tanto en papel como en formato electrónico de guías de actuación clínica en el paciente séptico (algoritmos de diagnóstico, de gradación de gravedad, árboles de decisión y tratamiento en forma de dípticos y pósters, etc.), guías de antibioterapia empírica inicial en SG y SS, guías de control del foco infeccioso, guías de extracción, procesamiento y transporte de muestras biológicas para cultivo, guías de preparación y administración de fármacos, así como un sistema de dispensación rápida de antibióticos. Además, se diseñó una aplicación informática integrada en la intranet hospitalaria y un registro informatizado para la inclusión y el seguimiento de los pacientes incluidos en el CSI (fig. 2).

Figura 2.

Actuaciones específicas del programa Código Sepsis.

(0.21MB).

El presente trabajo demuestra cómo una intervención relativamente económica, aunque con un importante esfuerzo humano, como es la puesta en marcha de acciones y herramientas encaminadas a un mejor diagnóstico y tratamiento de la SG y el SS mediante la creación del GT-CS favoreció no solo un descenso directo de las cifras de mortalidad, sino también una mejor optimización en la prescripción de antibióticos, y de forma interesante una tendencia hacia un menor tiempo de estancia en la UCI.

El carácter multidisciplinar de un proyecto de estas características plantea importantes retos en relación con el trabajo en un equipo eficiente, la dinámica y las relaciones de grupo, la cooperación, la comunicación y el intercambio de información, y conlleva una importante labor de formación y divulgación intrahospitalaria. El objetivo prioritario inicial de la creación de equipos multidisciplinares en CSI no es solo la aplicación de los mejores tratamientos basados en la evidencia (fluidoterapia, extracción de cultivos, antibioterapia y control del foco precoces, etc.), sino también optimizar los recursos, evitar la variabilidad interprocedimiento, favorecer la difusión de buenas prácticas, la mejora de los cuidados y la seguridad del paciente, así como realizar una adecuada gradación de la asistencia (ubicando al paciente en cada momento en el lugar más adecuado en función de su gravedad) para, finalmente, realizar un registro de los resultados analizando la eficiencia del programa (fig. 1). Con todo ello, la finalidad principal es disminuir la elevada tasa de mortalidad asociada a esta enfermedad, mientras que otros objetivos como una mejor optimización en el consumo de los recursos derivados de esta enfermedad es también alcanzable, como se ha demostrado en el presente trabajo.

Existen ciertos estudios en la literatura médica que ya han demostrado la posibilidad de alcanzar el objetivo de una disminución de la mortalidad mediante la implementación del cumplimiento de paquetes de medidas16,17. Sin embargo, la repercusión de la implantación de los programas de CSI sobre la optimización del tratamiento antibiótico no ha sido hasta ahora analizada. Dicha optimización consistiría en mejorar y racionalizar el consumo y la prescripción de antibióticos mediante medidas como el establecimiento de una cobertura antibiótica empírica más adecuada y racional, un desescalamiento antibiótico precoz, la selección adecuada del fármaco y un ajuste individualizado del tratamiento.

En este sentido, el presente trabajo resulta novedoso, ya que analiza esta relación mostrando resultados satisfactorios. Así, por un lado, se demuestra una disminución en el uso del binomio linezolid/carbapenem como tratamiento empírico en el periodo postintervención, mientras que, por otro, se observa durante el periodo post-CS un aumento muy significativo en la tasa de desescalamiento antibiótico. Los primeros estudios sobre “desescalada” antibiótica se realizaron en pacientes críticos con neumonía nosocomial. Uno de estos trabajos, realizado en 24 UCI españolas, analizó prospectivamente a 244 pacientes con neumonía tratados empíricamente con imipenem más aminoglucósido o vancomicina, y no observó influencia del desescalamiento en la mortalidad18. Sin embargo, en un reciente estudio realizado por Garnacho-Montero et al., el desescalamiento de la terapia antibiótica en una población de 628 pacientes con SG o SS sí se relacionó de forma independiente con una menor tasa de mortalidad intrahospitalaria a los 28 días19. En nuestro caso, el análisis de RLB no evidenció que el desescalamiento fuera una variable que se relacionara con la mortalidad. El limitado tamaño de la muestra podría modular este hallazgo.

En cuanto al consumo de antibióticos, se objetivó un descenso estadísticamente significativo en el número de días bajo tratamiento antibiótico en la UCI tras la implantación del CS, probablemente en relación con una menor estancia intra-UCI. Sin embargo, no se observaron diferencias en el número total de DDD/100 estancias de los pacientes con SG/SS en la UCI entre ambos periodos. Esto significa que el número de pacientes que se encontraban expuestos a tratamiento antimicrobiano por cada 100 estancias fue similar tras la implantación del CS. Este valor es similar al que presentan otros centros en este tipo de pacientes20. En cambio, sí se observaron diferencias en el consumo de determinados grupos de antibióticos tras la implantación del CS. Se produjo una reducción en el empleo de antibióticos con actividad frente a grampositivos resistentes: disminución en el 17,3% de las DDD/100 estancias; y de macrólidos: disminución en el 22% de las DDD/100 estancias. También es destacable el aumento de más del doble del consumo de piperacilina-tazobactam respecto al grupo PRE-CS. Estos datos reflejan una reducción en el espectro antibiótico empleado tras la implantación del CS. Cabe reseñar que la DDD es una unidad de medida que no refleja necesariamente la dosis diaria recomendada o prescrita, ya que estas deben basarse en características individuales (edad, peso) y en consideraciones farmacocinéticas, especialmente en pacientes críticos. Los datos de consumo expresados en DDD proporcionan una estimación aproximada y no una fotografía exacta de su utilización real.

Respecto a los resultados clínicos de los pacientes estudiados tras la implantación del CSI, cabe destacar que si bien las cifras de mortalidad intra-UCI y hospitalarias en el periodo post-CS son similares a las de otras series recientes2,21–23, estas son significativamente inferiores a las que existían en nuestro centro previamente a la implantación del programa. De hecho, el modelo de RLB multivariante demuestra cómo la implantación del CSI fue, junto con el APACHE II y la presencia de SS al ingreso, la única variable asociada independientemente con la mortalidad hospitalaria y a día 28, de tal forma que el riesgo de fallecer de un paciente séptico era más de 3 veces superior en el periodo pre-CS que en el post-CS. Este dato es lógico, dado que la aplicación de un CS promueve la educación para un diagnóstico más temprano de la enfermedad, así como una mayor precocidad en la instauración de medidas como la administración de antibioterapia, la fluidoterapia vigorosa, el control del foco, la extracción de cultivos, la mejor gradación del riesgo, etc., en las primeras horas de la enfermedad, medidas que por sí solas han demostrado mejorar el pronóstico de esta patología si se llevan a cabo óptimamente. Es lógico que la implementación de todas estas medidas también se traduzca en un descenso de la estancia intra-UCI y/u hospitalaria, como dejan entrever los resultados del presente trabajo. Hay que destacar que durante ambos periodos no se realizó ninguna otra intervención sobre este grupo de pacientes que pudiera justificar estos hallazgos.

El presente trabajo tiene algunas limitaciones que deben ser señaladas: la principal de ellas es que no se trata de un ensayo prospectivo, sino que se comparó de forma retrospectiva el efecto de la implantación del CS con una cohorte histórica anterior a su puesta en marcha en un número limitado de pacientes. No se han recogido datos analíticos, ni tampoco referentes a otros tratamientos distintos de los antibióticos (dosis de aminas, corticoides, necesidad de terapia de soporte renal, etc.). Por otra parte, el incremento de las infecciones por gramnegativos que se ha producido en el segundo periodo del estudio puede haber influido en parte en los resultados relativos al descenso en el consumo de linezolid, si bien es cierto que el uso de este fue principalmente como fármaco empírico, cuando aún no se disponía de resultados microbiológicos que dirigieran la terapia.

En resumen, la puesta en marcha por parte del GT-CS de acciones y herramientas encaminadas a un mejor diagnóstico y tratamiento de la SG y SS favoreció no solo una optimización en la prescripción de antibióticos, sino además una disminución en las cifras de mortalidad hospitalaria y a los 28 días, así como una tendencia hacia un acortamiento de la estancia intra-UCI.

Aunque son necesarios estudios más amplios de tipo multicéntrico con un mayor número de pacientes para confirmar estos hallazgos, sin duda los resultados expuestos deben animar a difundir e implementar la creación de grupos de trabajo multidisciplinares para favorecer la implantación de programas de CSI en todos nuestros centros sanitarios.

Este trabajo ha sido realizado dentro del programa de concesión de ayudas para la intensificación de la actividad investigadora convocado por la Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León para el año 2016 (GRS 1112/A/15).

LGL, SGC y DAO coordinaron el diseño del estudio. LGL, FBD, RCG, FDG y DAO participaron en la recogida y el análisis de datos clínicos. LGL revisó las historias clínicas de los pacientes. LGL, SGC, AFS y TSS realizaron el análisis farmacoeconómico. MFM y DAO realizaron el análisis estadístico de variables clínicas y de supervivencia. Finalmente, LGL, SGC, DAO y FGM participaron en la redacción y la elaboración del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.