El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) es una potencial complicación de los pacientes que se intervienen de cirugía cardiaca (CC). Su incidencia varía entre un 3 y un 45% en los diferentes estudios publicados y se asocia a un aumento de la morbimortalidad, con una prolongación de la estancia en UCI y un aumento en el consumo de recursos1–4. Podemos considerar el SBGC como una insuficiencia cardiaca aguda (ICA) «peculiar», con unos desencadenantes, un modo de presentación, una evolución y un tratamiento diferentes a los de la ICA de origen médico. Las clasificaciones de ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y de la American College of Cardiology no son aplicables, de manera directa, al postoperatorio de CC; de hecho, no recogen esta entidad5. El SBGC postoperatorio implica la asociación de componentes cardiogénicos, distributivos e hipovolémicos que afectan a la hemodinámica del paciente y conllevan una importante complejidad en su manejo, precisando un abordaje clínico dinámico. En este contexto, en el año 2012 se publica un documento de consenso en el que se establecen definiciones específicas de este cuadro clínico y se hacen unas recomendaciones globales sobre el manejo y tratamiento del mismo6.

En el presente estudio se determinan los posibles factores tanto prequirúrgicos como intraoperatorios que se asocian a SBGC y que pueden influir en su evolución. Se pretende conocer la compleja evolución postoperatoria de estos pacientes y estudiar las diferencias entre los distintos subgrupos de diagnóstico clínico (tanto en la asociación con factores predisponentes como en la evolución y el pronóstico).

Realizamos un estudio de cohorte, observacional, prospectivo y multicéntrico, que analiza a un grupo de pacientes con SBGC en el postoperatorio de CC (estudio ESBAGA). Los objetivos planteados fueron conocer la evolución postoperatoria y el pronóstico (evolución clínica, presencia de complicaciones y mortalidad) en estos pacientes que desarrollaron SBGC, y las diferencias según los 3 distintos subgrupos diagnósticos de dicho síndrome. También se estudian los factores pre e intraoperatorios que se asociaron al desarrollo del mismo.

En el estudio ESBAGA han participado las UCI de 14 centros hospitalarios de ámbito nacional (tabla 1). Se analizan un total de 2.070 enfermos intervenidos de CC, de los que 155 presentan un SBGC en el postoperatorio inmediato, lo que indica una incidencia del 7,5%. De estos, 18 pacientes rechazaron formar parte del estudio, evaluándose 137 enfermos. En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo de estos pacientes.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes.

SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.1MB).

Los pacientes presentan las características generales representadas en la tabla 2. La revascularización miocárdica aislada o acompañada de intervención valvular fueron los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. De los antecedentes más relevantes (tablas 2 y 3), destaca que un elevado porcentaje de pacientes presentan una importante afectación clínica prequirúrgica, con clase funcional NYHA III-IV, estado crítico preoperatorio, necesidad de fármacos vasoactivos o disfunción ventricular con FEVI<35%. Un importante número de enfermos presentaba un IAM previo (22 casos en los 90 días previos a la intervención), intervencionismo percutáneo previo (ACTP/stent), una CC previa o HTP moderada-grave.

Como factores intraoperatorios, asociados con SBGC, encontramos que un 70,1% de los pacientes precisó 2 (o más) fármacos vasoactivos al salir de la CEC. La reentrada en bomba, para conseguir una salida definitiva de CEC, fue necesaria en 22 pacientes (16%). El tiempo medio de CEC fue de 147±60min y el tiempo medio de pinzamiento aórtico, de 105±43min. Se observaron tiempos quirúrgicos prolongados, con CEC>120min, en el 62,5% de los pacientes.

Comparamos estos factores entre los distintos sugbrupos de diagnóstico clínico de SBGC. Así, 46 pacientes cumplían criterios hemodinámicos de SBGC (grupo A), 50 cumplían los criterios clínicos (grupo B) y el resto (n=41) fueron diagnosticados de SC (grupo C). Encontramos que en la mayoría de los factores no hay diferencias significativas intergrupales. Sin embargo, sí se observaron diferencias en aquellos pacientes con una situación previa más comprometida, como es la presencia de angina de reposo, estado crítico prequirúrgico, situación clínica NYHA III/IV, necesidad de cirugía de emergencia y EuroSCORE II de alto riesgo. El porcentaje de enfermos con tiempos quirúrgicos prolongados (CEC superior a 2h) es más frecuente en los casos con SC (n=32; p=0,03). De forma similar, la necesidad de reentrada en CEC es más frecuente en el grupo de SC (26,8%, p=0,05). En la tabla 3 se presenta la distribución de los pacientes en función del grupo de diagnóstico y las variables pre e intraoperatorias.

De una manera global, la evolución postoperatoria de estos pacientes fue complicada, con una elevada morbimortalidad (tabla 4).

Se evaluó si las 3 situaciones clínicas de SBGC, propuestas en la definición diagnóstica que se estableció en el documento de consenso6, podrían tener una diferente evolución clínica y pronóstico. No se observaron diferencias (estadísticamente significativas) entre subgrupos respecto al número de pacientes que precisaron reintervención quirúrgica (por sangrado o taponamiento), ni en la incidencia de arritmias, complicaciones infecciosas, neurológicas, respiratorias o gastrointestinales. Hay que destacar que, aunque no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, sí se observaron tendencias, con diferencias intergrupales (SBGC, cuadro clínico compatible con SGBC y SC) en las tasas de IAM perioperatorio (p=0,48), en el edema agudo de pulmón (p=0,80) y en el deterioro renal agudo (estadio AKI 3, p=0,21). Sí se observaron diferencias significativas en los tiempos de ventilación mecánica (p<0,001), el porcentaje de pacientes que requirieron técnicas de remplazo renal (p=0,007), pacientes que desarrollaron FMO en la evolución (p<0,001), y, consecuentemente en el porcentaje de exitus (p=0,01). Destacar, que los casos que evolucionan con FMO (n=32) fueron más frecuentes en el grupo con SC (19 vs. 7 grupo SBGC y 6 del grupo clínico; p<0,001). En la figura 2 observamos, de forma gráfica, las diferencias en las complicaciones postoperatorias analizándolas entre los 3 distintos grupos diagnósticos.

Figura 2.

Diferentes complicaciones y evolución según los subgrupos de diagnóstico.

AKI 3: Acute Kidney Injury 3; FMO: fracaso multiorgánico; IAM periop: infarto agudo de miocardio perioperatorio; TDER: técnicas de depuración extrarrenal; Tiempo VM: tiempo de ventilación mecánica en minutos; SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.22MB).

Se analizaron variables analíticas de daño miocárdico, como los valores de troponina T ultrasensible e I, que tampoco mostraron diferencias estadísticas. Por el contrario, la media de los valores de lactato máximo (como marcador de perfusión), que se muestran en la figura 3, y de alanina aminotransferasa fueron superiores en los pacientes con SC, alcanzando la significación (51,2±49 vs. 22,2±21 en el grupo A y 33,7±36 en el grupo B, p=0,002, respecto a lactato, y 679,7±1.040 vs. 215±769 en el grupo A y 167±358 en el grupo B, p=0,008, respecto a alanina aminotransferasa). El lactato, en todos los momentos en que fue medido, alcanzó la significación (ingreso p=0,001; 4h p=0,014; 12h p=0,012; 24h p=0,01; 48h p=0,003; alta p=0,01).

Figura 3.

Valores de lactato máximos (mmol/L), según subgrupos diagnósticos.

SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.05MB).

El análisis de los datos anteriores nos confirma la mayor gravedad, con mayor porcentaje de complicaciones y peor pronóstico del grupo de pacientes con SC. También hay que destacar que el grupo de diagnóstico clínico tiene una evolución similar al grupo de pacientes diagnosticados por monitorización invasiva.

A pesar del elevado número de enfermos que se intervienen de CC y de la incidencia relativa de SBGC poscirugía, hay pocos estudios con un amplio número de enfermos que caractericen esta forma clínica de ICA. Estos estudios analizan aspectos concretos y, en cualquier caso, ninguno analiza la evolución clínica por los diferentes subgrupos nosológicos clínicos. En este documento presentamos un estudio multicéntrico y prospectivo con un análisis de los pacientes con SBGC; se diferencian 3 subgrupos con diferencias evolutivas y pronósticas.

En la literatura encontramos múltiples factores pre e intraoperatorios relacionados con el SBGC. En el estudio de Rao et al.1, con postoperados de revascularización miocárdica, se describen como factores predictores independientes la FEVI<20%, la reintervención, el género femenino, la diabetes, la edad superior a 70 años, la estenosis del tronco coronario izquierdo, el IAM reciente y la enfermedad de 3 vasos. Algarni et al.7, en pacientes sometidos a revascularización, encuentran como predictores el recibir una reintervención de revascularización, la intervención el año previo, la FEVI disminuida (<40%), la cirugía de emergencia, el SC y el sexo femenino. Estos autores refieren un descenso en la prevalencia del SBGC en el tiempo. Ding et al.8 analizan a 205 pacientes con SBGC y reportan que la edad avanzada, la FEVI deprimida, la cirugía con CEC, la cirugía de emergencia y la revascularización incompleta son los factores que se asocian al SBGC. Asimismo, objetivan el aumento de la morbimortalidad en este grupo de enfermos. Factores muy similares son los que documentan Sá et al.9 cuando analizan 89 pacientes con SBGC (el 14,7% de los pacientes intervenidos de revascularización).

También se han relacionado con la aparición de bajo gasto factores relacionados con la protección miocárdica durante el proceso quirúrgico. Así, Algarni et al.10 publican que la prevalencia de SBGC fue más baja (p<0,001) en el grupo de pacientes que fueron revascularizados utilizando microplejía (2,7%) que en el grupo en el que se utilizó cardioplejía hemática estándar (5%). En un estudio realizado en pacientes sometidos a revascularización en el que se compara la incidencia de SBGC utilizando la cardioplejía hemática fría (7°C) vs. la tibia (29°C)11, los autores encuentran una mayor incidencia en el grupo de cardioplejía tibia. Likosky et al.12, en un grupo de pacientes con revascularización electiva con CEC, estudian el grado en el que el cirujano y las prácticas quirúrgicas pueden influir en la tasa de SBGC. Encuentran que las tasas de bajo gasto varían entre cirujanos y no pueden ser explicadas exclusivamente por el case-mix, lo que les sugiere que la variabilidad en las prácticas perioperatorias (tiempos quirúrgicos, cardioplejía, etc.) influye en el riesgo de desarrollar SBGC.

En un grupo de cirugía mitral aislada, Maganti et al.13 encuentran como factores predictores la urgencia en la intervención, intervención el año previo, FEVI<40%, NYHA IV, enfermedad mitral isquémica y tiempo de pinzamiento.

En general, en los artículos de revisión14 se consideran los predictores pre e intraoperatorios previamente mencionados. En nuestro estudio, el análisis de los factores asociados al desarrollo del SBGC muestra datos similares a los publicados en la literatura; destaca en nuestra serie la asociación a factores clínicos de gravedad prequirúrgica y también intraoperatorios.

El hecho de conocer los factores de riesgo que pueden facilitar el desarrollo de un SBGC nos obliga a plantear la búsqueda de enfermos con un perfil de alto riesgo para utilizar posibles estrategias de prevención. En este sentido, ya se están llevando a cabo estrategias de precondicionamiento en pacientes con disfunción ventricular. Las experiencias iniciales con la administración de levosimendán prequirúrgico en pacientes seleccionados han sido positivas15,16. Están en marcha ensayos que nos aportarán resultados definitivos sobre la práctica de uso de este fármaco en el precondicionamiento17. Recientemente, el ensayo LEVO-CTS muestra que levosimendán, utilizado de manera profiláctica prequirúrgica en pacientes con FEVI=35% que se intervienen de CC, no resulta en una disminución del objetivo compuesto por mortalidad, necesidad de terapia de depuración renal, IAM perioperatorio o uso de asistencia mecánica18. Por otro lado, la cardioplejía y los diferentes métodos de cardioprotección del miocardio utilizados durante la CC pueden modificar el desarrollo de la potencial afectación del miocardio ventricular por isquemia/reperfusión, aturdimiento secundario y, por tanto, el SBGC19–23. De esta manera, los enfermos con mayor probabilidad de desarrollar un SBGC podrían ser subsidiarios de estudios dirigidos, con terapias de cardioprotección específicas.

Por otro lado, en el documento de consenso de SBGC de SEMICYUC 20126 se diferencian 3 grupos clínicos de SBGC. Evaluamos si las 3 situaciones clínicas, propuestas en la definición diagnóstica del documento, podrían tener una diferente evolución clínica. Se comparan los grupos diagnósticos: A) SBGC: definición «clásica», con medición directa del índice cardíaco; B) cuadro clínico «compatible», no basado en datos de monitorización invasiva, y C) SC. Esta clasificación incluye, además de las definiciones clásicas de SBGC postoperatorio y SC, el grupo de cuadro clínico compatible, que no aparece en otras definiciones. Así, se comparan estos 3 subgrupos para determinar las diferencias respecto a la evolución clínica, las complicaciones y la mortalidad postoperatoria. Los resultados se muestran en las figuras 2 y 3. Como se comentó en el apartado de resultados, en las tasas de IAM perioperatorio, la evolución con edema agudo de pulmón y el deterioro agudo de la función renal por análisis de porcentaje de estadio AKI 3 se encontraron diferencias entre los distintos subgrupos, aunque sin alcanzar la significación estadística, probablemente debido al limitado número de pacientes incluidos. Sí que se objetivaron diferencias significativas en los tiempos de ventilación mecánica, la necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, en el desarrollo de FMO y en la mortalidad, destacando el claro peor pronóstico del grupo de SC.

De esta manera, destacan en este análisis 2 hallazgos relevantes:

1. La necesidad de reconocer la importancia, en la práctica clínica, del grupo de diagnóstico «clínico». La valoración de datos clínicos como la oliguria y la hipoperfusión clínica y datos analíticos, al alcance de cualquier centro (incluso como point of care), como es la determinación del lactato y la saturación venosa central de oxígeno, nos permiten reconocer una situación de bajo gasto en estos enfermos. Así, puede no ser estrictamente necesaria la monitorización invasiva avanzada (con catéter de arteria pulmonar o termodilución transpulmonar) en todos los pacientes para hacer un diagnóstico y tratamiento de SBGC24. En este trabajo se observa como este grupo «clínico» presenta una evolución postoperatoria con un claro aumento de los datos de morbimortalidad muy similar al grupo diagnosticado por parámetros de monitorización hemodinámica. Por ello, a nivel de manejo clínico práctico, siempre es necesario mantener un alto nivel de sospecha clínica para poder comenzar un tratamiento adecuado y precoz en este subgrupo de pacientes (similar al subgrupo con diagnóstico por monitorización invasiva).

2. La clara peor evolución clínica y pronóstico del SC respecto a los otros 2 grupos. El SC muestra una mayor gravedad, con asociación a una peor evolución postoperatoria, mayor desarrollo de FMO y mayor mortalidad. En los pacientes que desarrollan shock, debemos considerar que el ecocardiograma transesofágico muestra disfunción ventricular derecha en alrededor del 40% de los pacientes25. Esta situación puede conllevar cambios en la aproximación terapéutica26,27.

En cualquier caso, el SBGC se asocia a una elevada morbimortalidad y complicaciones postoperatorias (tablas y figuras correspondientes). En nuestra serie, la mortalidad fue similar a la referida en la literatura, con diferencias significativas dependiendo de los subgrupos clínicos referidos.

La evolución clínica de los pacientes con SBGC es compleja, presentando una importante morbimortalidad.

Es importante conocer el perfil de los factores pre e intraoperatorios que puedan conducir a SBGC para intentar definir posibles estrategias de manejo preventivo.

En la serie estudiada, se encontraron diferencias en los datos de evolución clínica posquirúrgica y mortalidad entre los distintos grupos de diagnóstico de SBGC.

Se precisa un mayor número de enfermos para poder establecer estas afirmaciones de una manera definitiva.

Todos los autores que aparecen como tales al principio del artículo y como firmantes del mismo han realizado contribuciones sustanciales en la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis y la interpretación de los mismos. Asimismo, han participado en el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido. Y, por tanto, en la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Como corresponde a un grupo de trabajo, el resto de los autores participantes o colaboradores en la tabla (estudio ESBAGA), y que figuran al final del documento, han participado en la adquisición de los datos.

Colaboradores como la Dra. Ana Ochagavía Calvo, el Dr. Rafael Hinojosa Pérez, el Dr. Juan José Marín Salazar, la Dra. M. Victoria Boado Varela y el Dr. José Luis Romero Luján no han aportado pacientes, pero colaboraron en la concepción y el diseño del trabajo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.