El seguimiento de pacientes al alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) permite el reconocimiento precoz de las complicaciones asociadas al síndrome post terapia intensiva (SPTI). El objetivo de este estudio es la estandarización de medidas básicas de resultado incluidas en un programa de seguimiento de pacientes en riesgo de presentar SPTI.
MétodosEl comité de Seguimiento y Rehabilitación luego de la Enfermedad Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) convocó a diferentes comités para la redacción del presente documento. Se realizó una búsqueda bibliográfica, junto con reuniones y foros de discusión. Las recomendaciones incluidas en el programa de seguimiento según el sistema GRADE son: frecuencia de seguimiento, profesionales encargados del programa, dominios básicos a evaluar, herramientas recomendadas para su evaluación validadas al español y duración del programa.
ConclusiónLas medidas recomendadas para el seguimiento de pacientes permiten establecer los lineamientos básicos para la identificación y tratamiento precoz de las complicaciones asociadas al SPTI.
Patient follow-up after intensive care unit (ICU) discharge allows the early recognition of complications associated to post-intensive care syndrome (PICS). The aim of this project is to standardize outcome variables in a follow-up program for patients at risk of suffering PICS.
MethodsThe Rehabilitation and Patient Follow-up Committee of the Argentine Society of Intensive Care Medicine (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, SATI) requested the collaboration of different committees to design the present document. A thorough search of the literature on the issue, together with pre-scheduled meetings and web-based discussion encounters were carried out. After comprehensive evaluation, the recommendations according to the GRADE system included in the follow-up program were: frequency of controlled visits, appointed healthcare professionals, basic domains of assessment and recommended tools of evaluation, validated in Spanish, and entire duration of the program.
ConclusionThe measures herein suggested for patient follow-up after ICU discharge will facilitate a basic approach to diagnosis and management of the long-term complications associated to PICS.
En los últimos años, las consecuencias a largo plazo de la enfermedad crítica han cobrado importancia, debido al creciente aumento de la expectativa de vida y a la evolución de las tecnologías sanitarias que contribuyen a incrementar el número de pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y que sobreviven a la misma. Estos sobrevivientes padecen importantes secuelas funcionales, psíquicas y neurocognitivas que impactan en su calidad de vida relacionada con la salud1. A estas secuelas se las designó con el término síndrome post terapia intensiva ([SPTI], o [PICS], por post-intensive care syndrome) en la Conferencia de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos del año 20102. El SPTI se desarrolla rápidamente luego de la enfermedad crítica y puede persistir hasta 5 años3 o más luego del período agudo de internación en el hospital. Este síndrome afecta tanto a los pacientes que tuvieron la enfermedad como a sus familias, lo que se ha denominado SPTI-familiar4, y se define como las consecuencias psíquicas del familiar o cuidador de un paciente crítico.
A continuación, se describen las áreas de mayor impacto del SPTI, las cuales pueden clasificarse en físicas (funcionales), mentales y neurocognitivas.
Las complicaciones físicas al alta de la UCI son frecuentes y pueden clasificarse en pulmonares y extrapulmonares, y son quizás los principales determinantes, entre otros resultados, del sitio de derivación al alta de la UCI. En los pacientes evaluados con exámenes pulmonares se observó un patrón restrictivo leve (que se normalizaba a los 6 meses del alta) y presencia de alteración en la difusión de monóxido de carbono, que mejoraba con el paso del tiempo, no siendo esta la responsable de la fatiga que mostraban los pacientes1.
La secuela extrapulmonar más frecuente es la debilidad muscular, relacionada con la disminución de la masa muscular, así como la disminución de la fuerza y la resistencia. En el estudio de Hermans et al.5 se demostró que la debilidad asociada a UCI (DAUCI) se relacionó con menos probabilidades de liberarse de la ventilación mecánica (hazard ratio [HR], 0,709 [0,549-0,888]; p= 0,009), de sobrevivir a la UCI (HR, 0,698 [0,553-0,861]; p=0,008) y al hospital (HR, 0,680 [0,514-0,871]; p=0,007) y con mayor mortalidad al año (30,6% vs. 17,2%; p=0,015), en relación con los que no presentaron debilidad. El riesgo de mortalidad al año fue aún mayor si la debilidad era persistente al alta de la UCI (p=0,001). La rigidez articular generada por contracturas producidas durante la estadía en UCI se encuentra presente en alrededor del 60% de los pacientes y constituye un factor determinante de la capacidad de deambular de forma independiente al alta hospitalaria. El atrapamiento neuropático, el daño de nervios periféricos, las osificaciones heterotópicas, la disfunción sexual, la disfonía, los cambios en la voz y los problemas cosméticos como escaras, alopecia transitoria, estrías y cicatrices son complicaciones frecuentes que impactan en la funcionalidad de los pacientes, que puede definirse como la realización de las actividades cotidianas tanto de autocuidado (AVD) como otras instrumentales (AVDI) relacionadas con la propia autonomía, independencia y competencia. Chelluri et al.6 observaron que, al año del alta, la mayoría de los pacientes presentaban algún grado de dependencia en las AVD básicas y mayor dependencia aún en AVDI. Similares resultados se describen en un estudio de seguimiento realizado en Argentina7 en el cual el 51% de los pacientes presentaban algún grado de dependencia a los 3 meses del alta de UCI, mientras que el 33% las padecía al año.
Finalmente, la vuelta al trabajo o el retorno a las actividades previas de forma plena es quizás el determinante funcional más relevante para la vida de un paciente al alta de la UCI. Este resultado implica no solo la recuperación física del individuo, sino la recuperación psíquica y neurocognitiva completa. En el estudio de Herridge et al.1, solo el 49% de los pacientes habían retornado a su trabajo previo al año del alta de UCI; similares resultados encontramos en Argentina6.
Por otra parte, el reconocimiento de los trastornos psíquicos como síntomas de ansiedad, depresión, síndrome de estrés postraumático (SEPT)8 son de vital importancia dado que impactan negativamente en la calidad de vida relacionada a la salud y retrasan el retorno al trabajo. La presencia de depresión también aumenta el riesgo de suicidio. Jones et al.9 describieron una gran cantidad de síntomas y trastornos psíquicos en sobrevivientes de UCI, como ansiedad, depresión, culpa, miedo a la muerte, estados de ánimo cambiantes, irritabilidad, pesadillas, agorafobia, ataques de pánico, aislamiento social, etc. Los síntomas de depresión en el año posterior al alta de la UCI son frecuentes10, afectando al 28% (8-57%) de los pacientes, una incidencia mucho más elevada que en la población general (7-8%) y que en quienes tuvieron infarto agudo de miocardio (14%) y, probablemente, esta sea aún mayor dado que la mayoría de los estudios excluyeron pacientes con antecedentes psiquiátricos. Los síntomas de ansiedad se presentan en el 24% (oscila entre el 23 y el 48%) de los sobrevivientes de UCI y el SEPT en el 22% (oscila entre el 8 y el 51%) de la población crítica. Uno de cada 4 sobrevivientes lo padecerán, siendo mayor la incidencia que en la población general y similar a aquellos expuestos a un trauma mayor (3,5%). La evolución en el tiempo de los síntomas psíquicos difiere: los síntomas depresivos mejoran en el transcurso del primer año, los síntomas de ansiedad pueden persistir más allá del año y el SEPT parecería permanecer estable. A medida que el tiempo transcurre, es más probable la tendencia a la cronicidad del problema. El diagnóstico y tratamiento precoz del SEPT podría reducir la evolución a la cronicidad.
La disfunción cerebral en UCI es una de las formas más habituales de fallo orgánico que afectan a los pacientes críticos, y se manifiesta en la forma aguda como delirium. Pero no solo es habitual la disfunción cerebral aguda, sino también la que se manifiesta en el período posterior a la enfermedad crítica en forma de deterioro neurocognitivo que perdura meses y años e impide el retorno al nivel previo de funcionamiento.
Las funciones cognitivas más frecuentemente afectadas al alta de la UCI son la atención, la memoria y las funciones ejecutivas11. Al igual que las alteraciones psíquicas, las alteraciones neurocognitivas solo pueden identificarse al alta de la UCI si son adecuadamente testeadas, ya que en la mayoría de los casos no son evidentes a simple vista como pueden ser las alteraciones físicas. Los trastornos cognitivos resultan relevantes sobre todo en pacientes jóvenes sobrevivientes de la UCI. Diferentes estudios han demostrado que el deterioro neurocognitivo afecta entre el 20 y el 80% de los sobrevivientes de la UCI, dependiendo de la batería diagnóstica utilizada y de la población evaluada. Los trastornos de memoria, atención y concentración están presentes en el 78% de los pacientes al año del alta. A su vez, la velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas también se encuentran alteradas. En el estudio BRAIN ICU12, se observó que el 40% de los pacientes presentaron resultados comparables con el trauma de cráneo moderado y el 26% un patrón similar a la enfermedad de Alzheimer. En el 24 y 34% persistió este patrón al año, respectivamente. Es decir, el deterioro cognitivo en los sobrevivientes de UCI afecta a más de un tercio de los pacientes que recibieron ventilación mecánica.
La presencia de dolor crónico persistente luego de la enfermedad crítica ha sido descripta en diversos estudios. Su duración puede ser superior a 11 años luego del alta de UCI, y un tercio de los pacientes requieren tratamiento profesional para mitigarlo13 ya que afecta la calidad de vida y las AVD14.
El déficit nutricional (calórico y proteico) que padecen los pacientes en UCI trae aparejada la pérdida de peso que, al alta, oscila el 20%. Su recuperación es lenta y solo el 70% lo logra al año del alta1. Durante la estadía en el área crítica se pierde alrededor del 2% de la masa muscular magra/día, que se asocia con déficit proteico y energético. La recuperación de peso es difícil, ya que los pacientes presentan una reducción del apetito por múltiples causas como depresión, disnea, debilidad, alteración en el gusto y/o trastornos deglutorios. La falta de piezas dentales generadas en UCI es otro factor limitante para la recuperación de peso. A su vez, el déficit nutricional condiciona la rehabilitación física y funcional de los sobrevivientes.
La calidad de vida en los sobrevivientes de UCI se encuentra significativamente disminuida en los meses y años subsiguientes en comparación con la población general15. El impacto en la misma se relaciona con las complicaciones físicas, psíquicas y cognitivas antes mencionadas, junto al dolor crónico y el soporte social y familiar de los individuos. A su vez, la mortalidad en los sobrevivientes de UCI es diferente a la que presenta la población general ajustada por sexo y edad. Williams et al.16 llevaron a cabo en su estudio 17 años de seguimiento al alta de pacientes que sobrevivieron a la UCI y demostraron que la mortalidad al año era superior en el grupo de sobrevivientes (mortalidad estandarizada [SMR]=2,90; IC95%: 2,73-3,08) y permanecía superior a la población general cada año durante los siguientes 15 años de seguimiento (SMR=2,01; IC95%: 1,64-2,46).
Las secuelas de la enfermedad crítica no parecen derivar directamente de las características de la enfermedad que llevó al paciente a la UCI ni de su gravedad. Este ha sido un tema de preocupación en los últimos 10 años en la comunidad científica internacional y se han desarrollado diferentes líneas de investigación para lograr identificar las consecuencias de la enfermedad crítica y sus posibles factores de riesgo. A su vez, se han efectuado varios estudios controlados aleatorizados (ECA) para evaluar el efecto de la rehabilitación física, psíquica y neurocognitiva sobre la mejoría de la calidad de vida y funcionalidad física y psíquica en este grupo de pacientes. Dichos estudios han arrojado resultados variables, resultando negativos en algunos estudios1,2,8-34 y positivos en otros1-4,21-25. La última revisión publicada por la Colaboración Cochrane35, cuyo objetivo fue evaluar los resultados a largo plazo de un programa de rehabilitación al alta de la UCI, presentó resultados inconcluyentes, debido, en parte, a la variabilidad en los instrumentos utilizados para medir cada dominio y los resultados valorados en cada estudio. Las conclusiones de la revisión de Jensen et al.36 son similares; todos los autores destacan la necesidad de estandarizar las intervenciones y medidas de resultados en futuros estudios.
El requerimiento de un tratamiento multidisciplinario post terapia intensiva en este grupo de pacientes es significativamente mayor que el del resto de la población37-39; por lo tanto, el consumo de recursos sanitarios y los costos resultan relevantes40. El Instituto Nacional de Salud del Reino Unido sugiere un programa de evaluación y seguimiento de los pacientes que sobreviven a la UCI en sus guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence)41, dado que entre el 10 y 40% de los pacientes que sobreviven a la internación sufren reinternaciones dentro de los 30 y 180 días del alta hospitalaria; lo que se asocia a un incremento de la mortalidad y de los costos en salud, además de constituir un objetivo de calidad en algunos sistemas de salud. En poblaciones vulnerables como ancianos42, enfermos psiquiátricos, insuficiencia cardiaca43, que reciban múltiples tratamientos farmacológicos44, y patologías crónicas45 como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)46, el seguimiento postinternación ha demostrado un impacto significativo en la disminución de las reinternaciones, y, en consecuencia, de los costos. Sin embargo, esto no se ha extendido a todos los pacientes internados, es decir, el seguimiento postinternación no estaría justificado en toda la población al alta hospitalaria, sino específicamente en aquellos pacientes que presentan riesgo incrementado de sufrir reinternaciones. Los pacientes que sobreviven a la enfermedad crítica con requerimiento de ventilación mecánica constituyen un subgrupo vulnerable de sufrir reinternaciones47, ya que su calidad de vida se encuentra especialmente deteriorada así como su funcionalidad6. Existen algunos estudios que justifican la implementación de programas de seguimiento en este subgrupo en pos de reducir las reinternaciones48,49, y los costos del programa se encuentran justificados a partir de sus resultados50.
La ausencia de un programa de seguimiento imposibilita la evaluación frecuente y cercana del paciente al alta de la UCI, impidiendo así el reconocimiento precoz de complicaciones y su factibilidad de tratamiento en pos de evitar un nuevo período de internación.
El objetivo del presente documento es la recopilación de medidas básicas de resultado y las herramientas validadas al español incluidas en un Programa de Seguimiento que permita la evaluación de los pacientes con riesgo de presentar SPTI al alta hospitalaria. Este documento contempla la posibilidad de valorar resultados adicionales, sin embargo, su objetivo principal es delinear un estándar mínimo de evaluación de los resultados más importantes accesibles a los profesionales en Iberoamérica.
MétodosEl Comité de Seguimiento y Rehabilitación de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) convocó a diferentes comités intrasocietarios involucrados en el tema de seguimiento de sobrevivientes al alta de la UCI con el objetivo de redactar los lineamientos del Programa de Seguimiento en los pacientes en riesgo de presentar SPTI. La convocatoria fue aceptada por el Capítulo de Kinesiología, el Comité de Nutrición, el Comité de Neumonología Crítica y el Comité de Salud Mental.
Se realizó una búsqueda bibliográfica detallada en cada área; luego se realizaron 5 reuniones y 3 foros de discusión (de acuerdo con las 3 esferas del SPTI: física, psíquica y neurocognitiva) entre los diferentes integrantes de los comités a fin de consensuar las características del Programa de Seguimiento. Se incluyeron estudios aleatorizados y controlados seleccionados durante la búsqueda bibliográfica de protocolos de rehabilitación al alta de la UCI para valorar la evidencia existente y realizar la recomendación para cada dominio. Se realizaron las recomendaciones de acuerdo con el sistema GRADE.
Los temas que se decidieron incluir en el documento fueron los siguientes (fig. 1 y tabla 1):
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Población con criterios de inclusión en el Programa de Seguimiento
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Frecuencia de seguimiento
- •
Profesionales encargados del Programa de Seguimiento
- •
Dominios básicos a evaluar en el Programa de Seguimiento, y herramientas recomendadas para la evaluación en cada dominio
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Sobrevida
- ∘
Función física
- ∘
Salud mental
- ∘
Dolor
- ∘
Función cognitiva
- ∘
Calidad de vida
- ∘
Nutrición
- •
Dominios adicionales a evaluar en el Programa de Seguimiento
- ∘
Tratamiento farmacológico al alta de la UCI
- ∘
Deglución
- ∘
Evaluación de la función respiratoria
- •
Duración del Programa de Seguimiento
Dominios incluidos en el Programa de Seguimiento
| Dominios | Test | Puntos de corte para derivación |
|---|---|---|
| Sobrevida | Entrevista | — |
| Función física | Índice de Katz | Incapacidad en alguna AVD |
| Test de caminata de 6 minutos | Incapacidad de deambular | |
| Función mental | HADS | Puntaje >7 |
| BDI-II | Puntaje >14-20 | |
| BAI | Puntaje >11 | |
| EIE-R | Puntaje >24 | |
| Dolor | EQ5D pregunta 3 | Dolor moderado |
| Función cognitiva | MOCA | Puntaje <17 |
| Calidad de vida | EQ5DSF-36 | —— |
| Nutrición | MST | Puntaje ≥2 |
En la tabla 1 se resumen los dominios a evaluar durante el seguimiento junto a los test validados al español y los puntos de corte de cada test que indican la derivación al especialista.
AVD: actividades de la vida diaria; BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; BDI-II: Inventario de Depresión de Beck-II; EIE-R: Escala de Impacto del Evento Revisada; EQ5D: Euroqol EQ-5D; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; MOCA: Montreal Cognitive Assessment; MST: Malnutrition Screening Tool; SF-36: Short Form 36.
Este programa fue diseñado para el seguimiento de pacientes de UCI que presenten por lo menos 2 de los siguientes criterios:
- -
Score APACHE II>14.
- -
Fragilidad al ingreso en la UCI51: de acuerdo con el Score de Fragilidad Clínica CSHA (Clinical Frailty Scale, del Canadian Study of Health and Aging)52. Los pacientes que presenten fragilidad leve al ingreso podrán incluirse en el programa (para su descripción, ver el material suplementario).
- -
Duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) o ventilación mecánica no invasiva (VNI) superior a 7 días.
- -
Pacientes que no logran deambular con asistencia o presentan debilidad marcada al alta de la UCI.
- -
Estadía en la UCI superior a 10 días.
- -
Pacientes que según el criterio del médico tratante presenten indicación de seguimiento.
- -
Se excluirán los pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo severo previo o cualquier condición que impida la rehabilitación.
En los pacientes derivados a centros de rehabilitación o geriátricos podrá realizarse la evaluación por vía telefónica/mail.
Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión al Programa de Seguimiento al alta de la UCI deben recibir la Hoja de seguimiento (ver fig. 2) y el Manual de rehabilitación. Este manual fue desarrollado por el grupo de Jones53 en el St Helens and Knowsley Hospital y fue traducido por el Comité de Seguimiento y Rehabilitación de la SATI con la autorización de Christina Jones (consulte el manual de seguimiento en español en la página https://www.sati.org.ar/index.php/areas-o/comites-o/comite-de-seguimiento-y-rehabilitacion-o/comite-de-seguimiento-y-rehabilitacion-produccion-academica).
Recomendación
Con base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca de la población a incluir en el seguimiento (ver tabla 2).
Recomendación según el sistema GRADE para el Programa de Seguimiento
| Temas | Evidencia | Recomendación |
|---|---|---|
| Población para seguimiento | — | Sin recomendación |
| Frecuencia de seguimiento | — | Sin recomendación |
| Profesionales encargados | — | Sin recomendación |
| Sobrevida | Evidencia baja | Sin recomendación |
| Función física | Evidencia muy baja | Sin recomendación |
| Función mental | Evidencia muy baja | Sin recomendación |
| Dolor | — | Sin recomendación |
| Función cognitiva | — | Sin recomendación |
| Calidad de vida | Evidencia muy baja | Sin recomendación |
| Nutrición | — | Sin recomendación |
| Duración del Programa | Sin recomendación |
Recomendaciones según el sistema GRADE con base en estudios aleatorizados y controlados de seguimiento al alta de la UCI. La evidencia se clasifica en muy baja, baja, moderada o alta.
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
La recomendación de nuestro panel de expertos es la siguiente: el paciente debe cumplir al menos 2 de los criterios previos para ser incluido en el programa. Sin embargo, el seguimiento está orientado a pacientes con posibilidad lógica de rehabilitación, es decir, se excluirán los pacientes con secuelas tan severas que no sean posibles de mejorar en el tiempo, y aquellos que al alta hospitalaria se encuentren casi en el estatus previo al ingreso. Esta diferenciación, aunque compleja, es vital para la adecuada selección de los pacientes.
Frecuencia de seguimientoEl primer encuentro entre el paciente y el equipo de seguimiento debe realizarse dentro del primer mes del alta hospitalaria a fin de valorar los diferentes dominios y eventualmente establecer un tratamiento precoz. Los pacientes que presenten alteraciones en los dominios evaluados deberán ser derivados al especialista correspondiente, y podrán citarse a los 6 meses del alta hospitalaria. Los pacientes que no presenten alteraciones podrán citarse a los 12 meses del alta. La frecuencia de seguimiento podrá aumentar en caso de que el equipo tratante lo considere necesario.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca de la frecuencia de seguimiento (ver tabla 2).
La recomendación de nuestro panel de expertos es la siguiente: el paciente podrá citarse dentro del mes del alta hospitalaria y, de acuerdo con las alteraciones observadas será la frecuencia posterior, incluyendo una cita al año del alta.
Profesionales encargados del Programa de SeguimientoEl equipo encargado del seguimiento del paciente al alta de la UCI debe conocer las complicaciones asociadas al SPTI y ser capaces de evaluar los diferentes dominios. Este equipo debe estar conformado al menos por un médico y un kinesiólogo. Existe escasa evidencia54 de que sería beneficioso que el médico tratante tenga formación enel área crítica. Idealmente deberían sumarse al equipo un psicólogo y un nutricionista, pero esto dependerá de las posibilidades de cada institución.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca de los profesionales encargados del seguimiento (ver tabla 2).
La recomendación de nuestro panel de expertos es la siguiente: el abordaje del SPTI debe ser a través de un equipo multidisciplinario liderado por un médico, con formación en el área crítica preferentemente, y un kinesiólogo. Idealmente podrían sumarse al equipo un psicólogo y un nutricionista.
Dominios básicos a evaluar en el Programa de Seguimiento y las herramientas recomendadas para su evaluaciónTodas las evaluaciones mencionadas a continuación son test validados en Argentina o al idioma español, que pueden ser aplicados por personal de la salud no especialista en un área específica.
SobrevidaLa evaluación de sobrevida podrá realizarse por vía telefónica o personalmente.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en la sobrevida de los pacientes al alta de la UCI (ver tabla 2 y fig. 3).
Recomendación de expertos: consideramos que los programas de seguimiento son útiles para la evaluación de la sobrevida, pero no hay datos suficientes para evaluar su impacto en la misma.
Función físicaLa función física es una de las esferas más comprometidas al alta de la UCI y debe ser valorada durante el seguimiento. Existen varios test disponibles y los más recomendados son los siguientes:
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Test de caminata de 6 minutos (TC6M). El TC6M55 evalúa, de manera integrada, la respuesta de los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico, musculoesquelético y neurosensorial que el individuo desarrolla durante el ejercicio. Este test solamente podrá realizarse en pacientes que logren deambular (para su descripción, ver el material suplementario). En aquellos pacientes que no puedan hacerlo, se evaluará el índice de Katz.
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Índice de Katz (IK): El IK56 evalúa la dependencia/independencia de las personas en 6 AVD: baño (esponja, ducha o bañera), vestido, uso del inodoro, transferencia, continencia y alimentación. Si el paciente presenta algún grado de dependencia en alguna de las AVD, se indicará rehabilitación motora (para su descripción, ver el material suplementario).Otra opción para aquellos que deseen realizar una evaluación más detallada es la siguiente:
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Test Timed Up and Go57 (TUG): requiere que el paciente se levante de una silla, camine, gire sobre sí mismo y retroceda hasta volver a sentarse, mientras el examinador cronometra el tiempo que precisa para realizar la prueba (para su descripción, ver el material suplementario).
Con base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en la función física de los pacientes (ver tabla 2 y fig. 3).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración y rehabilitación de la función física al alta de la UCI. Los pacientes que presenten una reducción significativa de su función física evidenciada a través de la dependencia de alguna de las AVD, evaluada a través del índice del IK, o imposibilidad de deambular a través del TC6M, tendrán indicación de derivación a rehabilitación motora.
Salud mentalDe acuerdo con las complicaciones más frecuentes en esta área se recomienda la evaluación de la ansiedad, de la depresión y del SEPT durante el seguimiento al alta de la UCI.
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Depresión: para evaluar depresión podrá utilizarse el score Hospital Anxiety and Depression Scale58 (HADS) o el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II). La escala HADS que se utiliza con más frecuencia consta de 17 ítems. Puntajes superiores a 7 puntos podrían ser indicativos de derivación a psiquiatría. El BDI-II59 tiene un puntaje de 0 a 63; puntajes superiores a 14 o 20 indicarían la derivación a psiquiatría (para su descripción, ver el material suplementario).
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Ansiedad: el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)60 valora los trastornos de angustia o pánico y ansiedad generalizada con un puntaje de 0 a 63. Valores superiores a 11 podrían indicar la indicación de derivación a psiquiatría (para su descripción, ver el material suplementario).
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SEPT: existen diferentes instrumentos para la evaluación del SEPT, dentro de los cuales se encuentra la Escala de Impacto del Evento61 (EIE) y la Escala de Impacto del Evento Revisada62 (EIE-R). La EIE está compuesta por 15 ítems y 2 subescalas que evalúan 2 de los 3 componentes de SEPT: pensamientos intrusivos y evitación. La EIE-R incorpora 7 nuevos ítems (total de 22 ítems), evaluando el tercer componente: el estado de hiperalerta. No se aconseja su uso para el diagnóstico de SEPT, sin embargo, se especifican puntos de corte que sugieren una entrevista especializada. Un puntaje ≥24 indica un problema clínico; un puntaje ≥33 indica un probable diagnóstico de SEPT; y un puntaje ≥37 indica un problema grave (para su descripción, ver el material suplementario).
Con base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en la función mental de los pacientes (ver tabla 2 y fig. 3).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración y rehabilitación de la función mental al alta de la UCI. En aquellos pacientes que presenten depresión evidenciada a través del score HADS>7 o BDI-II>14-20, o ansiedad a través del score BAI con un puntaje superior a 11 o SEPT a través de la escala EIE-R con puntajes superiores a 24, estará indicada su derivación al área de psiquiatría.
DolorLa evaluación del dolor debe ser incluida en el programa de seguimiento dado que es un síntoma frecuente y limitante en este grupo de pacientes. Para evaluar el dolor se utilizará la pregunta número 4 del score de calidad de vida Euroqol EQ-5D-3L (ver evaluación de la calidad de vida).
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en el dolor de los pacientes (ver tabla 2).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración y tratamiento del dolor al alta de la UCI. Los pacientes que presenten dolor a través de la pregunta número 4 del score de calidad de vida Euroqol EQ-5D-3L (ver evaluación de la calidad de vida) deben ser derivados al especialista correspondiente.
Función cognitivaLa evaluación de la función cognitiva es una tarea compleja y que requiere la participación de especialistas entrenados en el área. Sin embargo, la detección precoz de trastornos cognitivos mediante herramientas sencillas resulta útil para adelantar la derivación oportuna a esos equipos especializados. Para la evaluación de la función cognitiva por parte de personal no especialista en el área, recomendamos el test Montreal Cognitive Assessment63 (MOCA), que es un test sencillo de realizar; permite el entrenamiento en su aplicación (para su descripción, ver el material suplementario).
Para aquellos que deseen realizar la evaluación más detallada podrán utilizar el test Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status Update (RBANS® Update64) en español, teniendo en cuenta que tiene un costo para su uso.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en la función cognitiva de los pacientes (ver tabla 2).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración y rehabilitación de la función cognitiva al alta de la UCI. Los pacientes que presenten déficit cognitivo evaluado a través del test de MOCA con valores inferiores a 17 puntos tendrán indicación de derivación a un especialista en terapia cognitiva para su rehabilitación.
Calidad de vidaLos cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta para la medición del estado físico, social y mental propio de cada individuo. El cuestionario recomendado para evaluar la calidad de vida es el Euroqol EQ-5D 3L65, que constituye un instrumento genérico y sencillo con respuestas de opción múltiple. Es ampliamente aceptado, y su utilización se ha extendido a distintas poblaciones de pacientes que estuvieron internados en la UCI. Este cuestionario ha sido validado para su utilización telefónica y ha demostrado fiabilidad para la medición a través de los familiares (en forma indirecta). Permite su comparación con la población general, ya que existen los baremos de la población argentina66. Una breve descripción aparece en el material suplementario. También puede utilizarse el cuestionario SF-36, que presenta traducción al español y ha demostrado confiabilidad para su uso en población al alta de la UCI. Permite una evaluación más detallada a expensas de una mayor extensión.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en la calidad de vida de los pacientes (ver tabla 2 y fig. 3).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración y rehabilitación de la calidad de vida al alta de la UCI. La evaluación puede realizarse con el cuestionario EQ-5D 3L o el SF-36.
NutriciónAl alta de la UCI los pacientes se encuentran generalmente con un estado nutricional deficiente, por lo que se recomienda su valoración. Recientemente se ha publicado la validación del Malnutrition Screening Tool (MST) para su uso dentro de programas de rehabilitación67. Esta herramienta tiene en cuenta la pérdida de peso y su causa, se asigna una puntuación y clasifica a los pacientes con riesgo nutricional o sin riesgo.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del impacto de los programas de seguimiento en el estado nutricional de los pacientes (ver tabla 2 y fig. 3).
Recomendación de expertos: se recomiendan los programas de seguimiento para la valoración del estado nutricional al alta de la UCI. Quienes presenten un valor ≥2 deben ser derivados al especialista para su seguimiento (para su descripción, ver el material suplementario). A su vez, la administración de la alimentación por vía nasogástrica o por ostomía es indicación de seguimiento por parte del equipo de nutrición.
En la tabla 1 se describen los dominios a evaluar durante el seguimiento, junto a los test validados en español que pueden utilizarse para su evaluación y los puntos de corte utilizados frecuentemente para indicación de derivación al especialista.
Dominios adicionales a evaluar en el Programa de SeguimientoTratamiento farmacológico al alta de la UCIResulta relevante la evaluación detallada del tratamiento farmacológico que recibe el paciente al alta hospitalaria, con el objetivo de ajustar fármacos y su dosificación a la situación real del paciente externado.
DegluciónEn los pacientes que refieran dificultad en la deglución (tos, voz húmeda, dificultad para deglutir ciertas texturas) se puede realizar una evaluación de la deglución al lado de la cama del paciente, o solicitar una videodeglución para su adecuado diagnóstico y eventual tratamiento.
Evaluación de la función respiratoriaLos pacientes que presenten estridor o disnea ante mínimos o moderados esfuerzos deberán ser derivados al neumólogo, con el objetivo de realizar estudios diagnósticos que permitan descartar lesiones de vía aérea las cuales resultan frecuentes en esta población.
Duración del Programa de SeguimientoEl tiempo de seguimiento variará según cada paciente en particular. La estabilización de las funciones es el criterio más relevante para finalizar el seguimiento. La identificación de la mencionada estabilización no será siempre sencilla de diagnosticar. Los test evaluados durante el seguimiento serán sin duda una herramienta de utilidad en pos de valorar la dinámica de los dominios que se consideran más importantes para la calidad de vida de los pacientes; si los resultados del test no varían sustancialmente entre una visita y la siguiente, se podría considerar su finalización.
RecomendaciónCon base en los estudios incluidos, no se puede establecer una recomendación acerca del tiempo de seguimiento en los pacientes al alta de la UCI (ver tabla 2).
Recomendación de expertos: se recomiendan una duración mínima de un año de seguimiento al alta de la UCI.
ConclusionesLos consultorios de seguimiento longitudinal permiten un abordaje multidisciplinario del SPTI, cuyo objetivo es la identificación precoz de las alteraciones en la salud física y mental así como la discusión junto a los familiares acerca de los objetivos de las reinternaciones, el tratamiento paliativo, y otros aspectos. La selección adecuada de la población a incluir en el programa, el seguimiento personalizado y el abordaje multidisciplinario son los puntos clave de este programa. Ninguna de las medidas de seguimiento propuestas posee evidencia de calidad, por lo que solo fue posible efectuar recomendaciones de expertos en todos los casos.
FinanciaciónEl presente estudio carece de financiación total o parcial.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflictos de interés.
