El reemplazo de las pérdidas sanguíneas en el paciente crítico, mediante transfusión de hemocomponentes, ha variado de forma sustancial en las últimas décadas1. Los responsables de la decisión de transfusión deben tener en cuenta, por un lado, que el uso inapropiado de estos productos aumenta la morbimortalidad de los pacientes y, por otro lado, que se trata de un bien escaso.

Estudios previos demuestran que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, contribuyendo a una práctica peligrosa que compromete la seguridad de los enfermos al exponerlos a los riesgos transfusionales tales como la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a transfusiones (TACO), inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) e infecciones, especialmente si la transfusión es innecesaria o es secundaria a un error transfusional2,3. Además, el uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que el acto transfusional debe considerarse como uno de los cuidados modernos de salud, y usado adecuadamente, como una intervención terapéutica, puede salvar vidas; si bien, conocidas sus complicaciones se deben reducir las transfusiones innecesarias y siempre que sea posible, deben utilizarse alternativas. Las autoridades sanitarias, los proveedores de cuidados de salud y lo médicos son fundamentales en la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento de aquellas situaciones clínicas en que pueda ser necesaria la administración de una transfusión sanguínea2.

Todo ello queda enmarcado dentro del concepto de Patient Blood Management (PBM)5 que acentúa la importancia de la existencia de programas multidisciplinares de optimización de la eritropoyesis6. En nuestro país, el artículo 40 del RD1088/20051,7 regula la existencia y funciones de los centros y comités de transfusión hospitalarios y autonómicos con el objetivo principal de realizar una correcta utilización de la sangre y sus componentes. Sin embargo, y a pesar de estar regulado, la variabilidad de prescripciones entre centros es notablemente elevada debido posiblemente a la diferencia en los grados de implementación de los programas PBM de los centros.

El envejecimiento de la población, unido a las comorbilidades asociadas a la edad y el mayor uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes en estos individuos, podría relacionarse con un incremento de las tasas transfusionales en nuestro país. En contraposición, hay estudios que demuestran que, a pesar de estos condicionantes, la tasa de transfusiones no ha crecido como se esperaba8, y esto podría deberse al trabajo más o menos intenso de los comités de transfusión hospitalarios que abogan por implementar un uso más racional de las mismas.

El umbral transfusional más utilizado sigue siendo el umbral transfusional basado en la hemoglobina, concretamente, la cifra de hemoglobina (Hb)9,10, y sin embargo, es uno de los principales condicionantes de las transfusiones inapropiadas. Un porcentaje elevado no se ajusta a los valores propuestos en las guías de práctica clínica11. Este hecho es más acusado en pacientes ancianos, ya que no encontramos evidencia científica que avale que valores más elevados de Hb mejoren la supervivencia o calidad de vida de estos pacientes y, por lo tanto, una práctica de transfusión más restrictiva en este grupo de pacientes parece la opción más segura12.

No se conoce si existen diferencias en los criterios de transfusión y en el número y porcentaje de pacientes críticos transfundidos, entre las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas. En este sentido, se afirma que las actividades predominantes de las UCI son médicas, y si tenemos en cuenta la existencia de un grupo de unidades especializadas en pacientes politraumatizados, que son las unidades que tienen un alto requerimiento transfusional, tenemos definida una posible fuente de variabilidad transfusional. Además, en este mismo artículo refuerzan la idea de que en nuestras UCI no suele haber protocolos y añaden que son pocos los hospitales con comités transfusionales, y que cuando los hay, estos no suelen generar normas o tienen escasa relevancia; se ahonda más en las posibles diferencias sobre la política transfusional entre hospitales.

Los autores hipotetizamos que puede haber una importante variabilidad, a este respecto. El objetivo de este estudio «Transfusion day» es determinar la epidemiología de la práctica transfusional en las UCI españolas, así como los factores que pueden influir en su posible variabilidad.

Vincent et al.12 reportan una tasa de transfusión del 26% en pacientes mayores de 16 años y otros estudios anteriores muestran tasas mayores, como el estudio European ABC, donde se estimó la transfusión en un 37% en pacientes adultos13–21. En nuestro estudio, la tasa de transfusión sanguínea no superó el 10%. Este bajo porcentaje puede deberse, en parte, al sesgo que implica un estudio de corte transversal donde no existe un seguimiento del paciente desde el ingreso en UCI hasta el alta, si bien el elevado número de pacientes incluidos de una extensa muestra de UCI españolas tiende a minimizarlo. Además, el umbral transfusional está muy próximo a los 7g/dL de Hb, lo que hace suponer que esta baja tasa transfusional también puede ser consecuencia de una mejor política transfusional en nuestro país, gracias a un correcto funcionamiento de los comités que regulan el acto transfusional creados a raíz del RD del 20057. Por otra parte, llama la atención que en nuestros resultados, la mayor tasa de transfusión no se sitúe en los pacientes quirúrgicos, ya que la evidencia científica sitúa a estos pacientes dentro de los porcentajes más altos de transfusión. Sin embargo, es cierto que un 79,28% de las UCI que forman parte de nuestro estudio son UCI polivalentes y la estructura del tipo de UCI puede relacionarse con la escasa tasa de transfusión en pacientes cardiológicos, donde las UCI especializadas conformaban un 9,01%, o quirúrgicos.

La anemia es el hallazgo de laboratorio más frecuente en las UCI. Al tercer día del ingreso está presente en el 95% de los pacientes críticos y es la que provoca que una buena parte de ellos (del 30 al 75%) reciban, al menos, una transfusión de sangre alogénica durante su estancia13–16. No obstante, en la práctica clínica la transfusión sanguínea tiene como objetivo el aumento del transporte de oxígeno y, por tanto, alivia la hipoxia tisular. Sin embargo, el hipotético beneficio de la transfusión no ha sido demostrado de forma inequívoca17. Pocos son los trabajos que describen un incremento del consumo de oxígeno después de una transfusión, y la mayor parte de los estudios relacionados solo documentan un aumento del transporte18, indicando una independencia entre el consumo y el transporte antes de la transfusión sanguínea. Sin embargo, en pacientes con prueba de dobutamina positiva19, acidosis láctica20 y sépticos21,22, donde puede existir una dependencia consumo/transporte de oxígeno, la transfusión no incrementa el consumo tisular de oxígeno. Por lo tanto, si no existe una clara evidencia de la eficacia de la TSA en disminuir la hipoxia tisular, tampoco la hay de que transfundir aumente la supervivencia. En nuestro estudio, podemos comprobar un incremento de los niveles de hemoglobina tras la transfusión sanguínea y de igual forma los pacientes con anemia tienen una mayor tasa de transfusión; pero por otro lado, la mortalidad en 24h es similar en pacientes transfundidos en comparación con los que no fueron transfundidos (4,90% frente a un 2,41%, p=0,070), resultados que se sitúan en la misma línea que lo descrito anteriormente.

Por otra parte, la variabilidad en la transfusión de componentes sanguíneos es un hecho que constantemente se repite en la literatura. Esto puede estar asociado a que los pacientes difieren en cuanto a gravedad o comorbilidades, creando diferencias en los criterios de transfusión que se basan principalmente en criterios analíticos (niveles de Hb), pero también en la edad, motivo de ingreso, estancia hospitalaria o gravedad de la enfermedad que provoca el ingreso12.

En los resultados publicados sobre una encuesta nacional de hábito transfusional en UCI23, los pacientes reciben un aporte habitual de 2-4 concentrados de hematíes, cifras que pueden ser adecuadas en contextos de sangrado agudo, pero excesivas en pacientes críticos con anemia no hemorrágica, como sucede en nuestros datos donde la media es de 3,6. Igualmente constatamos que no hay una excesiva confianza en el empleo de alternativas transfusionales y tampoco en el hecho de considerar una clara relación entre transfusión y mortalidad. Sobre este aspecto de la inadecuación de la transfusión de hematíes (indicador 87) y de sobretransfusión de hematíes (indicador 88) se ha trabajado en el ámbito de la Medicina Intensiva (libro de indicadores de la SEMICYUC, 2017)24, pero con poca constatación real de la teoría.

En nuestro estudio hemos observado diferencias en la tasa de transfusión entre los 111 hospitales que conforman nuestra muestra, teniendo tanto hospitales que, en las 24h que se realiza este estudio, no tienen ningún paciente al cual se realice una transfusión, como hospitales donde todos los pacientes que están ingresados en UCI son transfundidos, aunque la mayor parte de los hospitales tienen tasas que oscilan entre el 5 y el 20%. En este sentido, el proyecto SANGUIS (Safer And Good Use of blood In Surgery) ha auditado la práctica transfusional en 7.195 pacientes de 43 hospitales de 10 países europeos, mostrando una extrema variabilidad de la práctica transfusional, no solamente entre hospitales, sino además entre servicios y también entre médicos de un mismo servicio poniendo de manifiesto la necesidad de trabajar en la línea de unificar criterios transfusionales, con el objetivo final de limitar al máximo la exposición innecesaria de los pacientes a la transfusión de sangre alogénica22. Para ello, los PBM surgen con el objetivo no de mejorar la práctica transfusional, sino de mejorar el desenlace clínico de los pacientes, aunque la optimización de la práctica transfusional es una de las muchas herramientas para conseguirlo. En nuestra muestra todavía existen muchos hospitales donde los programas PBM no han sido implantados; concretamente, en los 111 hospitales que forman parte de nuestra muestra, un 64,86% no contemplan este tipo de programas. Pero la situación va más allá y un 38,74% declara no tener ni tan siquiera un protocolo de transfusión en el hospital. Por otro lado, el grupo de UCI que superan el 20% de transfusiones en nuestro estudio, concretamente un 16,21% del total de UCI, corresponden a unidades especializadas de politraumatismos en su mayoría. Esto hace que este tipo de UCI especializadas sean las que aparecen como un grupo especial de grandes requerimientos transfusionales, con aproximadamente el 81% de las unidades en comparación con el resto de UCI23.

Pero no solamente entre hospitales existe variabilidad; en nuestro estudio también se presenta la diferente tasa de transfusión dentro del mismo hospital, concretamente, según si el paciente cumpliese o no criterios de anemia o según fuese un paciente médico o quirúrgico. Esto puede deberse a otros múltiples factores, como la formación de los médicos del servicio de Medicina Intensiva en esta materia de manera específica, pero no por el número de residentes ya que es el adjunto, solo o con el residente, el que suele decidir la transfusión según su experiencia y las recomendaciones de consenso, asumiendo solamente la decisión el residente en menos de un 2% de los actos transfusionales realizados en España23.

Una limitación de este estudio es el tipo de diseño que se plantea, correcto para describir la práctica transfusional en nuestro país y la variabilidad entre hospitales, pero sin embargo, no existe seguimiento de los pacientes más allá de las 24h que dura el estudio. Por ello, el número de pacientes fallecidos en UCI es muy pequeño y no se estudió el tiempo que llevaban ingresados ni se siguió al resto de pacientes para poder estudiar exhaustivamente la mortalidad asociada a pacientes transfundidos. De igual forma el diseño tampoco permite realizar un estudio de efectos adversos o reacciones a la transfusión sanguínea. En este sentido, los autores están realizando una nueva recogida de datos con un periodo algo más largo para poder hacer un seguimiento de estancia en UCI de pacientes con y sin transfusión y poder analizar la seguridad del acto transfusional en práctica clínica real.

Concepción y el diseño del estudio: A. Robles y M. Quintana.

Adquisición de datos: MA Henríquez y García-Olmos.

Análisis y la interpretación de los datos: R. Juárez y S. Yus.

Borrador del artículo: todos los autores.

Aprobación definitiva de la versión que se presenta: todos los autores.

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses, ni financiación alguna.