Las benzodiacepinas, representadas principalmente por el midazolam, son y han sido los sedantes más empleados en los últimos 30 años en el paciente crítico1. Sin embargo, su relación con el delirium ha llevado a las últimas guías internacionales publicadas a recomendar evitar su uso, generando así una corriente de opinión que defiende su abandono definitivo2,3. Pero, ¿es este rechazo completamente justificable?

Desde principios de siglo el grupo de la Universidad de Vanderbilt (Nashville, EE. UU.), liderado por el Dr. E.W. Ely, viene demostrando la importancia del delirium en la evolución del paciente crítico. El delirium es un fuerte predictor de mayor tiempo de ventilación mecánica (VM), mayor duración de la estancia en UCI, costes, deterioro neurocognitivo e incluso de mortalidad4. Distintos trabajos de este grupo, centrados en la búsqueda de factores de riesgo para delirium, han sugerido su asociación con la exposición a benzodiacepinas (loracepam o midazolam), hecho que a su vez ha sido corroborado por otros autores. Sin embargo, hay que destacar que otras publicaciones inciden en que más que el fármaco en sí, son la sobresedación, con producción de coma, y la duración de este los factores más determinantes para su aparición5. La propia escala PRE-DELIRIC, usada para la predicción del delirium en el paciente crítico, incluye el coma inducido por fármacos, y no el uso de un fármaco en particular, como uno de los factores determinantes para su desarrollo6. Por otra parte, la incidencia de delirium en el paciente posquirúrgico es también una complicación frecuente, siendo rara vez el midazolam parte de la estrategia farmacológica de la anestesia general. Todo parece indicar que es el exceso de profundidad anestésica, con producción de fases de supresión electroencefalográfica, el factor más asociado con delirium y no el uso de un anestésico en particular7.

Cabría preguntarse si el mecanismo de acción del midazolam pudiese ser el responsable de la aparición de delirium. Sin embargo, el propofol y los gases inhalados (isoflurano y sevoflurano), al igual que las benzodiacepinas, actúan ejerciendo su acción principal al nivel del receptor GABA y, hasta ahora, no hay datos que indiquen que diferencias en la afinidad por una subunidad u otra de dicho receptor justifiquen la aparición de delirium.

Comparado con el propofol y los gases anestésicos, el midazolam tiene el perfil farmacocinético que más se afecta en el paciente crítico, especialmente en aquellos con un volumen de distribución alterado o en los que existe una insuficiencia renal y/o hepática. Además, su metabolismo a nivel del citocromo p450 es susceptible de ser modificado por distintos fármacos. Todo ello provoca que el midazolam, empleado en infusión continua y sin una cuidosa monitorización, se acumule y que, una vez suspendido, su efecto residual se prolongue, produciendo un retraso en el despertar y en la liberación de la VM con todas las consecuencias indeseables que esto supone. El midazolam, cuando se compara con el resto de sedantes, se asocia de forma más habitual y duradera con un fenómeno de amnesia anterógrada, algo que, sumado al efecto residual del fármaco, puede dar lugar a que la valoración del delirium con la escala más habitual (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) en los pacientes con una puntuación en la Richmond Agitation Sedation Scale de –3 a –1 sea positiva más frecuentemente que con otros sedantes. De hecho, hay estudios que cuando evalúan la presencia de delirium 48horas después de la suspensión de los sedantes, no encuentran diferencias entre el midazolam y el propofol, lo que parece indicar, una vez más, que es el efecto residual del fármaco el responsable8.

Independientemente de las consideraciones expuestas, hay que valorar si con los actuales fármacos analgosedantes disponibles sigue siendo necesario el midazolam. Las estrategias de analgosedación recomendadas en el paciente crítico priorizan la analgesia y subrayan la importancia de un nivel de sedación que permita la comunicación del paciente, manteniendo su comodidad, siempre que la situación clínica lo permita. En estas deseables condiciones se dispone de fármacos muy efectivos, y el midazolam no tiene cabida en el arsenal farmacológico. Sin embargo, el midazolam tiene su nicho terapéutico en las estrategias de sedación profunda, principalmente si se asocian con periodos de bloqueo neuromuscular, o en aquellos casos en los que la situación clínica del paciente, ya sea por shock, inestabilidad hemodinámica o acidosis láctica, haga desaconsejable el uso de propofol o de gases anestésicos. Además, la hipertrigliceridemia grave, más de 800mg/dl, contraindica el uso de propofol y no existe aún experiencia contrastada sobre el empleo de gases anestésicos en administración mayor de 24horas. El uso continuado de fármacos sedantes conlleva una tolerancia inevitable a sus efectos, con necesidades progresivas de aumento de dosificación pudiendo alcanzar dosis tóxicas, lo que hace indispensable disponer de alternativas farmacológicas para su control9.

En nuestra opinión el midazolam sigue siendo necesario en las estrategias de analgosedación secuencial de algunos pacientes críticos ventilados, siempre que se cumplan una serie de premisas (tabla 1). Además de tener un coste farmacológico directo inferior al de otros sedantes, actualmente no se ha demostrado que el binomio delirium-midazolam sea un efecto farmacodinámico tóxico del fármaco, sino que parece más en relación con la habitual sobresedación que se induce cuando se usa y con el efecto sedante residual. La monitorización estricta de la profundidad de la sedación, así como una transición, en el momento oportuno, a otros fármacos sin efecto acumulativo, es fundamental.

La abundante evidencia indica que el delirium es una complicación común y grave del paciente crítico. Más que señalar a un sedante en particular como el culpable de su aparición y desarrollo, se debe buscar el vínculo más oportuno entre el sedante y la situación clínica, y aplicar estrategias de sedación secuenciales que se ajusten a la evolución clínica del paciente. En este proceso se deberá evitar la sobresedación, definida esta como el uso de un nivel de sedación mayor de la precisada por el paciente en un momento dado, y la inducción durante la sedación profunda, si esta es necesaria, de fases de supresión electroencefalográficas10.

A pesar de que nuestro conocimiento sobre el delirium ha mejorado, existen todavía muchas fisuras en su comprensión y solo la investigación encaminada a la búsqueda de factores intrínsecos personales predisponentes nos ayudará a calafatearlas y a desentrañar los mecanismos biológicos implicados en su desarrollo.