Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 32, Issue 6, August 2008, Pages 304-311
Medicina Intensiva

Punto de vista
Papel de la coagulación en la fisiopatología de la lesión pulmonar aguda. Paralelismo con la sepsisRole of coagulation in acute pulmonary lesion physiopathology. Parallelism with sepsis

https://doi.org/10.1016/S0210-5691(08)70958-6Get rights and content

La lesión pulmonar aguda y, en su forma más grave, el síndrome de distrés respiratorio agudo, tiene una alta morbimortalidad y se caracteriza por un inicio brusco, hipoxemia e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax con ausencia de signos de insuficiencia cardiaca. En la fisiopatología de la lesión pulmonar aguda participa, junto a la activación de la inflamación, una alteración del sistema de la coagulación.

Las alteraciones del sistema de la coagulación presentes en la lesión pulmonar aguda incluyen un aumento de la actividad procoagulante, así como un descenso de la actividad fibrinolítica, tanto en el espacio alveolar como en el intersticio pulmonar. Los depósitos de fibrina, que son el marcador inicial de la fase precoz de la lesión pulmonar aguda, estimulan la agregación de fibroblastos y la subsiguiente secreción de colágeno que conduce a la fibrosis pulmonar.

El único tratamiento que ha demostrado tener un impacto significativo sobre la mortalidad en la lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo, a pesar de los avances sobre el conocimiento de la enfermedad en los últimos 10 años, es el uso de ventilación protectora con volumen corriente bajo. En la sepsis grave donde también participa la coagulación, sólo el tratamiento con proteína C activada ha mostrado una reducción de la mortalidad junto con una mejoría de la disfunción respiratoria y descenso en los días de ventilación mecánica.

Acute respiratory distress syndrome and acute lung injury for a part of a devastating syndrome characterized by acute onset, hypoxemia and bilateral infiltrates in the chest x-ray with absence of heart failure signs, Acute lung injury is the response of the lung to a local or systemic aggression, resulting in local inflammation and coagulation disorders, this leading to increased inflammatory pulmonary edema.

Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome are associated with increased procoagulant and reduced fibrinolytic activities mainly in alveoli and interstitial spaces in the lung. Fibrin deposits, which are the hallmark of early phase acute lung injury, stimulate fibroblast aggregation and collagen secretion, participating to the constitution of pulmonary fibrosis.

The only clinical intervention found to have a significant impact on mortality in acute respiratory distress syndrome, despite the significant progress in the understanding of the disease made over the past 10 years, is the use of low tidal volume ventilation. In severe sepsis, only recombinant human activated protein C administration has demonstrated a mortality reduction, together with faster improvement in respiratory dysfunction and shorter duration of mechanical ventilation.

Future clinical trials should consider the potential benefit of anticoagulants administrated systemically or locally in the lungs to determine the role of anticoagulants in the treatment of acute pulmonary injury/acute respiratory distress syndrome.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se caracteriza por un inicio brusco, hipoxemia (relación PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax en ausencia de signos clínicos de insuficiencia cardiaca. El SDRA es una de las causas de mayor morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos, y se asocia a unos costes muy elevados. Los últimos estudios reportan una mortalidad de un 40-60%. El diagnóstico de SDRA y su forma menos grave, la lesión pulmonar

Trastornos de la hemostasia en la sepsis

La respuesta inicial contra la infección es neurohumoral, activando la respuesta pro- y antiinflamatoria. Se inicia con la activación celular de monocitos, macrófagos y neutrófilos que interactúan con las células endoteliales a través de múltiples receptores de reconocimiento de patógenos. La respuesta del huésped, tras la activación celular, incluye la movilización de sustancias plasmáticas (citoquinas, factor de necrosis tumoral [TNF], interleucinas [IL], caspasa, proteasas, leucotrienos,

COAGULACIÓN E INFLAMACIÓN EN LA LESIÓN PULMONAR AGUDA

El SDRA/LPA y la sepsis comparten diversas similitudes, como la presencia de fallo multiorgánico y el estado de hipercoagulabilidad con la formación de microtrombos vasculares9.

La existencia de actividad procoagulante en el SDRA/LPA es conocida desde hace 30 años. En 1976 Bone et al17 publicaron sus hallazgos autópsicos en pacientes fallecidos por SDRA. Observaron microtrombos de fibrina en los pulmones, tanto en presencia como en ausencia de coagulación intravascular diseminada (CID). Además,

COAGULOPATÍA PULMONAR COMO OBJETIVO TERAPÉUTICO

Dadas las similitudes entre la sepsis y la inflamación pulmonar en relación con la coagulopatía, y que la mayor causa de muerte en el SDRA/LPA no es el fallo respiratorio, sino el fallo multiorgánico, se ha especulado que el tratamiento anticoagulante o profibrinolítico podría ser beneficioso en el SDRA/LPA45. La PCA recombinante demostró una reducción significativa de la mortalidad en los pacientes con sepsis grave10. Otros fármacos, como la antitrombina III y el TFPI, que interfieren en la

CONCLUSIONES

La LPA y el SDRA se asocian con un aumento de la actividad procoagulante y una reducción de la actividad fibrinolítica, principalmente en el alveolo y en el espacio intersticial del pulmón, conduciendo a la formación de fibrina, que es el sello de la fase precoz de la LPA. Los depósitos de fibrina estimulan la agregación de los fibroblastos y la secreción de colágeno constituyendo la fibrosis pulmonar.

Únicamente la PCA humana recombinante, en pacientes con sepsis grave, ha mostrado una

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