Revisión
Evidencias de la posición en decúbito prono para el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo: una puesta al díaProne Position for the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome: a Review of Current Literature

https://doi.org/10.1016/j.arbres.2008.05.010Get rights and content

Resumen

La incidencia y la mortalidad de la lesión pulmonar aguda y del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) son altas. La mayoría de los nuevos tratamientos no han mejorado el pronóstico de los pacientes con lesión pulmonar aguda/SDRA, de modo que se ha observado una mortalidad similar en los últimos años. Varios estudios han evidenciado un aumento de la oxigenación con el decúbito prono durante la ventilación mecánica en pacientes con SDRA. Actualmente existe una fuerte evidencia de que el decúbito prono en pacientes con SDRA no mejora la supervivencia ni disminuye los días de ventilación mecánica. Por lo tanto, a pesar de que en la práctica clínica puede utilizarse dicha posición para mejorar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA, no hay evidencia para recomendarla de forma sistemática en estos pacientes.

Abstract

Acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) have high incidence and mortality rates. Most of the recently introduced treatments have failed to improve the prognosis of patients with ALI or ARDS or to reduce mortality. Several studies have shown improved oxygenation in the prone position during mechanical ventilation in patients with ARDS. However, current evidence strongly suggests that placing ARDS patients in prone position does not improve survival or reduce the duration of mechanical ventilation. Therefore, though in clinical practice this position may improve refractory hypoxemia in patients with ARDS, there is no evidence to support its systematic use.

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Introducción

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) fue descrito en 1967 por Ashlaugh et al1 en un grupo de 12 pacientes con diferentes enfermedades subyacentes que tenían en común la presencia de insuficiencia respiratoria de inicio brusco, caracterizada por disnea intensa, hipoxemia refractaria e infiltrado alveolar bilateral difuso. En 1976 el grupo dirigido por Katzenstein2 describió la alteración histológica que es característica del SDRA, con la presencia inicial de edema intersticial e

Decúbito prono

En 1976 Douglas et al23 colocaron en decúbito prono a 6 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, con lo que aumentó la PaO2 arterial en una media de 69 mmHg (rango: 2–178 mmHg), lo cual permitió reducir la FiO2 en 4 pacientes. Tras la colocación de nuevo en supino, el aumento de la PaO2 arterial mantenía una elevación media de 35 mmHg (rango: 4–110 mmHg). Desde entonces se han realizado múltiples estudios con la intención de entender la fisiopatología de esta medida y evaluar si aporta

Puede mejorar la oxigenación

El factor que más contribuye al incremento de la PaO2 es la mejoría de la relación ventilación/perfusión. Recordemos brevemente que la presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión intrapleural; por lo tanto, cuanto mayor es la presión transpulmonar, mayores son la expansión del pulmón y la entrada de aire. En el decúbito supino el gradiente de presión transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes (esternal) que en las dependientes (dorsal). La consecuencia

Estudios que analizan resultados fisiológicos

De las posibles ventajas aportadas por el decúbito prono, la que se ha considerado que puede reportar mayor beneficio a los pacientes con SDRA es la mejoría de la oxigenación. Esto ha llevado a la realización de múltiples estudios que evidencian esta mejoría tras la colocación de los pacientes en decúbito prono (tabla 2). En 1997 Blanch et al29 demostraron la mejoría de la oxigenación en 23 pacientes con SDRA tras colocarlos en decúbito prono durante 60 a 90 min, con un aumento medio

Ensayos clínicos

Tras esta mejoría tan importante observada en los parámetros fisiológicos en algunos estudios, se han realizado ensayos clínicos para analizar los resultados reales en la práctica clínica habitual (mortalidad, tiempo de ventilación mecánica y tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos). Hasta el momento se han publicado 3 estudios que comparan el efecto que tiene en la mortalidad de los pacientes la ventilación mecánica en decúbito prono con respecto a la ventilación mecánica en

Complicaciones

Antes de introducir una intervención de estas características en la práctica clínica habitual, hay que preguntarse si es una medida segura para el paciente. Las posibles complicaciones analizadas han sido la aparición de úlceras por presión, el desplazamiento del tubo endotraqueal, torácico y catéter vascular, extubación accidental, obstrucción del tubo endotraqueal, aumento de necesidad de sedación y relajación, desarrollo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica y la intolerancia de

Evolución

Hasta el momento sólo se han realizado 2 estudios que han comunicado la frecuencia de la aplicación del decúbito prono en la práctica clínica habitual49, 50. En 1998 nuestro grupo realizó un estudio sobre la utilización de la ventilación mecánica mediante un ensayo observacional epidemiológico en 365 unidades de cuidados intensivos de 20 países49. El decúbito prono se utilizaba en el 13% de los pacientes con SDRA. Es probable que esta práctica estuviera relacionada con los resultados de

Conclusiones

Durante los últimos 20 años numerosos estudios han demostrado la mejoría de la oxigenación con el decúbito prono en pacientes que presentan SDRA. En la actualidad existe una fuerte evidencia de que el decúbito prono no mejora la mortalidad y tampoco disminuye los días de ventilación mecánica en estos pacientes. Si bien en la práctica clínica habitual, y ante situaciones de hipoxemia grave refractaria, es una medida que se aplica, no se recomienda su utilización sistemática en los pacientes con

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