Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 34, Issue 4, May 2010, Pages 273-281
Medicina Intensiva

Revisión
Hiperglucemia de estrés y su control con insulina en el paciente crítico: evidencia actualStress hyperglycemia and its control with insulin in critically ill patients. Current evidence

https://doi.org/10.1016/j.medin.2009.10.003Get rights and content

Resumen

Objetivo

Analizar la evidencia actual sobre el control de la glucemia con insulina en el paciente crítico.

La hiperglucemia de estrés incrementa la morbimortalidad en el paciente crítico y se ha reconocido a la variabilidad de la glucemia como un predictor independiente de mortalidad. Inicialmente, los estudios Leuven han demostrado que el control estricto de la glucemia es capaz de reducir la mortalidad en pacientes críticos médicos y quirúrgicos. Sin embargo, esta estrategia terapéutica incrementa de modo significativo la incidencia de hipoglucemia grave. Recientemente, se han publicado los estudios Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis, GluControl y Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation, los que han demostrado que el control estricto de la glucemia incrementa la mortalidad y la incidencia de hipoglucemia grave. Asimismo, un reciente metaanálisis indica que el control estricto de la glucemia podría ser beneficioso en pacientes críticos quirúrgicos. Futuras investigaciones deberían ser capaces de responder algunos interrogantes importantes surgidos a partir de los diferentes estudios existentes.

Abstract

Objective

To analyze the current evidence on glycemic control with insulin therapy in the critically ill.

Recent findings: Stress hyperglycemia in critically ill patients has been associated with increased morbidity and mortality. Furthermore, current evidence suggests that glucose variability has a predictive value for hospital mortality. Initially, the Leuven studies showed that intensive insulin therapy was capable of reducing the mortality among surgical and medical ICU patients. Nevertheless, this strategy significantly increases the incidence of severe hypoglycemia.

Three important trials on glucose control have been published recently: the VISEP, the Glucontrol study and the NICE-SUGAR. They have shown that strict control of glycemia is associated with a higher incidence of mortality and severe hypoglycemia. Furthermore, according to a recent meta-analysis, intensive insulin therapy may be beneficial for patients admitted to a surgical ICU. Further studies should be able to address some queries about these results on glycemic control in the critically ill.

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Introducción. Definición e importancia del tema

La hiperglucemia de estrés, también denominada diabetes del estrés o diabetes por lesión aguda, es aquella hiperglucemia (nivel de glucosa sanguínea >1,26 g/l en ayuno o un valor superior a 2,0 g/l medido en cualquier momento) que aparece en un paciente crítico u hospitalizado por enfermedad no crítica sin antecedentes previos de diabetes mellitus de tipo 1 o 21. Esta forma de hiperglucemia es la consecuencia de una serie de alteraciones hormonales caracterizada por: a) incremento de las hormonas

Metabolismo glucídico en la inflamación sistémica

La hiperglucemia de estrés se define por la existencia de hiperglucemia, hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina e hiperproducción de glucosa3. Esta hiperglucemia del estrés es secundaria a: a) incremento de la gluconeogenia hepática por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y, en particular, al aumento de la relación glucagón/insulina a nivel portal; b) resistencia periférica a la

Efectos tóxicos secundarios de la hiperglucemia

La hiperglucemia es un trastorno metabólico que se caracteriza por ser potencialmente más tóxico en el paciente crítico con relación a los pacientes con diabetes mellitus previa. La hiperglucemia per se es capaz de inducir un estado proinflamatorio. Evidencia creciente permite afirmar que las razones causantes de la toxicidad atribuible a la hiperglucemia son la excesiva sobrecarga celular de glucosa y el estrés oxidativo celular17, 18.

  • a)

    Excesiva sobrecarga celular de glucosa. La glucosa es

Efectos metabólicos protectivos de la insulina

La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica a ésta en el músculo esquelético mediante el aumento de la captación celular de glucosa actuando sobre el ARNm del transportador GLUT-4 y de la enzima hexoquinasa3, 17.

La insulina ejerce sus efectos protectivos mediante 2 mecanismos diferentes: a) directos (vinculados a sus propiedades antiinflamatorias por acción directa sobre el factor de transcripción nuclear κ-B)3, 17 y b) indirectos, mediante el control de la glucemia18

Evidencia actual sobre control de la glucemia en el paciente crítico: tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional

El tratamiento de la hiperglucemia de estrés ha sido uno de los aspectos más estudiados y controvertidos en medicina intensiva en los últimos años. Diferentes estrategias se han desarrollado para lograr el control de la glucemia en el paciente crítico (infusión intravenosa de insulina en función del perfil glucémico, administración de bolos de insulina subcutánea en pacientes con hemodinamia estable y combinación de estas estrategias). Sin embargo, a partir del primer estudio Leuven11 la

Variabilidad de la glucemia: predictor independiente de mortalidad en la enfermedad crítica

La variabilidad de la glucosa (VG) es un factor de riesgo emergente y constituye un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos y, en particular, en aquéllos con sepsis grave/shock séptico38, 39, 40. Esta VG refleja las fluctuaciones de la glucemia durante la enfermedad crítica y se considera actualmente un factor de relevancia semejante al mantenimiento de la glucemia dentro de un rango normal o “próximo a lo normal”. La serie retrospectiva de Krinsley40 ha

Infarto agudo de miocardio

Las infusiones de glucosa-insulina-potasio en el curso de un IAM con la finalidad de controlar la glucemia han demostrado tener un impacto positivo sobre su pronóstico20; sin embargo, los resultados existentes son controvertidos.

En el estudio Diabetes Insuline-Glucose in Acute Myocardium Infarction43 se incluyeron 620 pacientes para comparar la insulina frente al placebo con la finalidad de reducir la glucemia por debajo de 200 mg/dl en el período post-IAM. El estudio reveló que la

Hipoglucemia como complicación del control de la glucemia en pacientes críticos

Existen diferentes valores de corte para definir hipoglucemia, los más comúnmente utilizados son 40 mg/dl o 45 mg/dl56, 57, 58, 59. La incidencia de hipoglucemia descrita en los diferentes estudios es ampliamente variable y esto obedece a la definición utilizada y al valor objetivo de glucosa definido en el protocolo de estudio. En tal sentido, cuando la hipoglucemia se define por un valor inferior a 40 mg/dl su incidencia oscila entre el 2–19%, en tanto que cuando el criterio diagnóstico es menos

Conclusiones

La hiperglucemia de estrés y el control de la glucemia con insulina en el paciente crítico es un tema controvertido de la medicina intensiva. De acuerdo con el estado actual del conocimiento es posible establecer las siguientes conclusiones:

  • 1.

    La hiperglucemia de estrés es un predictor pronóstico que actúa como un marcador de morbimortalidad durante la enfermedad crítica.

  • 2.

    La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica a ésta en el músculo esquelético mediante el aumento de

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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      This finding had been previously documented where the glucose level could experiment a transient rise in ACS on admission regardless of the diabetic status namely stress hyperglycemia [40]. This form of hyperglycemia is explained as the result of hormonal disorders characterized by an increase in insulin counter regulatory hormones (glucagon, cortisol, catecholamine and growth hormone) and systemic inflammatory response [41]. These changes are associated with increased hepatic gluconeogenesis, glycogenolysis and peripheral resistance to insulin action that characterize glucose metabolism during stress [42–46].

    • Glycemic Control in Critically Ill Patients

      2015, Revista Espanola de Cardiologia Suplementos
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