RevisiónHiperglucemia de estrés y su control con insulina en el paciente crítico: evidencia actualStress hyperglycemia and its control with insulin in critically ill patients. Current evidence
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Introducción. Definición e importancia del tema
La hiperglucemia de estrés, también denominada diabetes del estrés o diabetes por lesión aguda, es aquella hiperglucemia (nivel de glucosa sanguínea >1,26 g/l en ayuno o un valor superior a 2,0 g/l medido en cualquier momento) que aparece en un paciente crítico u hospitalizado por enfermedad no crítica sin antecedentes previos de diabetes mellitus de tipo 1 o 21. Esta forma de hiperglucemia es la consecuencia de una serie de alteraciones hormonales caracterizada por: a) incremento de las hormonas
Metabolismo glucídico en la inflamación sistémica
La hiperglucemia de estrés se define por la existencia de hiperglucemia, hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina e hiperproducción de glucosa3. Esta hiperglucemia del estrés es secundaria a: a) incremento de la gluconeogenia hepática por aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y, en particular, al aumento de la relación glucagón/insulina a nivel portal; b) resistencia periférica a la
Efectos tóxicos secundarios de la hiperglucemia
La hiperglucemia es un trastorno metabólico que se caracteriza por ser potencialmente más tóxico en el paciente crítico con relación a los pacientes con diabetes mellitus previa. La hiperglucemia per se es capaz de inducir un estado proinflamatorio. Evidencia creciente permite afirmar que las razones causantes de la toxicidad atribuible a la hiperglucemia son la excesiva sobrecarga celular de glucosa y el estrés oxidativo celular17, 18.
- a)
Excesiva sobrecarga celular de glucosa. La glucosa es
Efectos metabólicos protectivos de la insulina
La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica a ésta en el músculo esquelético mediante el aumento de la captación celular de glucosa actuando sobre el ARNm del transportador GLUT-4 y de la enzima hexoquinasa3, 17.
La insulina ejerce sus efectos protectivos mediante 2 mecanismos diferentes: a) directos (vinculados a sus propiedades antiinflamatorias por acción directa sobre el factor de transcripción nuclear κ-B)3, 17 y b) indirectos, mediante el control de la glucemia18
Evidencia actual sobre control de la glucemia en el paciente crítico: tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional
El tratamiento de la hiperglucemia de estrés ha sido uno de los aspectos más estudiados y controvertidos en medicina intensiva en los últimos años. Diferentes estrategias se han desarrollado para lograr el control de la glucemia en el paciente crítico (infusión intravenosa de insulina en función del perfil glucémico, administración de bolos de insulina subcutánea en pacientes con hemodinamia estable y combinación de estas estrategias). Sin embargo, a partir del primer estudio Leuven11 la
Variabilidad de la glucemia: predictor independiente de mortalidad en la enfermedad crítica
La variabilidad de la glucosa (VG) es un factor de riesgo emergente y constituye un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos y, en particular, en aquéllos con sepsis grave/shock séptico38, 39, 40. Esta VG refleja las fluctuaciones de la glucemia durante la enfermedad crítica y se considera actualmente un factor de relevancia semejante al mantenimiento de la glucemia dentro de un rango normal o “próximo a lo normal”. La serie retrospectiva de Krinsley40 ha
Infarto agudo de miocardio
Las infusiones de glucosa-insulina-potasio en el curso de un IAM con la finalidad de controlar la glucemia han demostrado tener un impacto positivo sobre su pronóstico20; sin embargo, los resultados existentes son controvertidos.
En el estudio Diabetes Insuline-Glucose in Acute Myocardium Infarction43 se incluyeron 620 pacientes para comparar la insulina frente al placebo con la finalidad de reducir la glucemia por debajo de 200 mg/dl en el período post-IAM. El estudio reveló que la
Hipoglucemia como complicación del control de la glucemia en pacientes críticos
Existen diferentes valores de corte para definir hipoglucemia, los más comúnmente utilizados son 40 mg/dl o 45 mg/dl56, 57, 58, 59. La incidencia de hipoglucemia descrita en los diferentes estudios es ampliamente variable y esto obedece a la definición utilizada y al valor objetivo de glucosa definido en el protocolo de estudio. En tal sentido, cuando la hipoglucemia se define por un valor inferior a 40 mg/dl su incidencia oscila entre el 2–19%, en tanto que cuando el criterio diagnóstico es menos
Conclusiones
La hiperglucemia de estrés y el control de la glucemia con insulina en el paciente crítico es un tema controvertido de la medicina intensiva. De acuerdo con el estado actual del conocimiento es posible establecer las siguientes conclusiones:
- 1.
La hiperglucemia de estrés es un predictor pronóstico que actúa como un marcador de morbimortalidad durante la enfermedad crítica.
- 2.
La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica a ésta en el músculo esquelético mediante el aumento de
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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