PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓN GRAVENeumonía asociada a la ventilación mecánicaMechanical ventilation associated pneumonia
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Introducción
La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de la vía aérea artificial1. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)2. La NAV afecta hasta un 50% de los pacientes, según la patología de ingreso, que ingresan en
Fisiopatología
Aunque clásicamente se han venido distinguiendo 4 vías patogénicas para el desarrollo de NAV (aspiración de secreciones colonizadas procedente de la orofaringe, por contigüidad, por vía hematógena, y a través de los circuitos o tubuladuras), la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la vía mayoritaria y casi única. La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril en personas sanas, la excepción se limita a pacientes con enfermedades crónicas pulmonares. En los
Microbiología
Los factores que influyen en la etiología de la NAV son el tiempo de ventilación mecánica11, la administración previa de antibioticoterapia12, además de algunos factores dependientes del huésped como la presencia de EPOC13 o coma5. Además, hay que destacar que la etiología depende en gran medida de factores locales14, 15. Así, la etiología difiere entre las diferentes UCI de diferentes hospitales14 e incluso, entre las distintas UCI de un mismo hospital15. La etiología microbiológica más
Clínica y diagnóstico
La situación clínica ante la que sospecharemos una NAV es un paciente en ventilación mecánica que presenta fiebre y secreciones purulentas por el tubo traqueal. El diagnóstico no ha cambiado, en esencia, en los últimos años. La presencia de una opacidad en la radiología de tórax junto con evidencia de infección local (secreciones purulentas por el tubo endotraqueal), y sistémica (fiebre y/o leucocitosis), nos da el diagnóstico clínico.
Aunque esta definición no aportaría mayores problemas en
Tratamiento
El manejo conlleva 2 tratamientos simultáneos. Por un lado el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesidades del paciente. De entrada, un paciente que desarrolla una NAV no está, al menos el primer día en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza rápidamente podrá ser reevaluado. La ventilación mecánica irá dirigida a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el menor daño
Prevención
La prevención se basará principalmente en reducir la colonización orofaríngea, el inóculo o ambas27. Esta prevención se puede articular en dos grupos de medidas: generales y específicas. Entre las medidas específicas en el cuidado de la vía aérea artificial figura la reducción de la colonización orofaríngea o del inóculo que llegará al tracto respiratorio inferior. El lavado de la cavidad oral con clorhexidina y la descontaminación digestiva intestinal buscan reducir la colonización orofaríngea
Conclusión
El diagnóstico de la NAV es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de secreciones purulentas y en la aparición de infiltrados en la radiología de tórax. Hay que distinguir la traqueobronquitis de la neumonía y la identificación etiológica ayuda a desescalar el tratamiento o reevaluar. El tratamiento antibiótico empírico se deberá basar en las comorbilidades del paciente, el tiempo de hospitalización, el uso previo de antibóticos y, sobre todo, la epidemiología local.
Bibliografía (48)
- et al.
Nosocomial infections in US hospitals, 1975–76: Estimated frequency by selected characteristics of patients
Am J Med
(1981) - et al.
Advances in the management of pneumonia in the intensive care unit: review of current thinking
Clin Microbiol Infect
(2005) - et al.
VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database
Chest
(2002) Infecciones bacterianas en el paciente crítico: revisión de los estudios publicados entre 2006 y 2008
Med Intensiva
(2009)- et al.
Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia
Chest
(2006) - et al.
Diagnostic testing for ventilador-associated pneumonia
Clin Chest Med
(1999) - et al.
Toxicidad pulmonar por hiperoxia
Med Intensiva
(2010) - et al.
Un nuevo ensayo clínico con descontaminación digestiva selectiva
Med Intensiva
(2009) - et al.
Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis
Am J Med
(2005) - et al.
Polyurethane cuffed endotracheal tubes to prevent early postoperative pneumonia after cardiac surgery: a pilot study
J Thorac Cardiovasc Surg
(2008)
Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia
Jt Comm J Qual Patient Saf
Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in ventilated patients requiring tracheotomy
Chest
Factors related to hospital stay among patients with nosocomial infection acquired in the intensive care unit
Infect Control Hosp Epidemiol
Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients
Ann Intern Med
Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma
Am J Respir Crit Care Med
What Is Ventilator-Associated Pneumonia and Why Is It Important?
Respir Care
Ventilator-associated pneumonia
Am J Respir Crit Care Med
Ventilator-Associated Pneumonia: Issues Related to the Artificial Airway
Respir Care
Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria
Am J Respi Crit Care Med
Microbial causes of ventilator-associated pneumonia
Semin Respir Infect
Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia
Intensive Care Med
Variations in ethiology of ventilator-associated pneumonia around four treatment sites : implications for antimicrobial prescribing practices
Am J Respir Care Med
Incidence and susceptibility of pathogenic bacteria vary between ICU within a single hospital: implications for empiric antibiotic strategies
J Trauma
Bacteremia in patients with ventilator-associated pneumonia is associated with increased mortality: a study comparing bacteremic vs nonbacteremic ventilator-associated pneumonia
Crit Care Med
Cited by (29)
Diagnostic value of procalcitonin in ventilator-associated pneumonia
2019, Medicina ClinicaInfections in critically ill patients
2018, Medicine (Spain)Evaluation of head-of-bed elevation compliance in critically ill patients under mechanical ventilation in a polyvalent intensive care unit
2015, Medicina IntensivaCitation Excerpt :Semi-recumbent position is defined as head-of-bed elevation (HOBE) from 30 to 45°, and is recommended for the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) in all international guidelines.1–6
Neumonías nosocomiales
2014, Medicine (Spain)Nosocomial infections in critically ill patients
2014, Medicine (Spain)