Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 34, Issue 5, June–July 2010, Pages 318-324
Medicina Intensiva

PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓN GRAVE
Neumonía asociada a la ventilación mecánicaMechanical ventilation associated pneumonia

https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.03.004Get rights and content

Resumen

La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artifical y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). La NAV es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en las UCI, principalmente si son debidas a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Además, incrementa los días de ventilación mecánica y la estancia media en la UCI y hospitalaria. A pesar de las pruebas disponibles, el diagnóstico de una NAV sigue siendo clínico. La presencia de una opacidad en la radiología de tórax y secreciones traqueales purulentas son condiciones imprescindibles para su diagnóstico. Además, deberemos evaluar su estado y los factores de riesgo para patógenos de difícil tratamiento. Si la NAV es precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnóstico de NAV se realiza en un paciente con más de una semana de ventilación mecánica, en tratamiento antibiótico, o con factores de riesgo deberemos individualizar la pauta.

Abstract

The second most important infectious complication in hospitalized patients is pneumonia, this occupying the first place in the Intensive Care Units (ICU). Approximately 80% of the episodes of nosocomial pneumonia occur in patients with an artificial airway, which is called ventilation-associated pneumonia (VAP). VAP is the most frequent cause of mortality among nosocomial infections in the ICU, mainly if they are caused by Pseudomonas aeruginosa and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). It also increases days of mechanical ventilation and length of stay in the ICU and hospital. In spite of the available diagnostic procedures, the diagnosis of VAP continues to be a clinical one. The presence of X-ray infiltrates and purulent endotracheal secretions are the essential conditions for the diagnosis. We should also evaluate the patient's condition and the risk factors for difficult-to-treat pathogens. If the VAP is early and there are no risk factors, most of the empiric antibiotic strategies will provide correct coverage of the flora found. However, if the diagnosis of VAP is made in a patient who has been receiving mechanical ventilation for more than one week, under antibiotic use, with risk factors for multirresistant pathogens, we should individualize the empiric antibiotic treatment.

Section snippets

Introducción

La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de la vía aérea artificial1. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)2. La NAV afecta hasta un 50% de los pacientes, según la patología de ingreso, que ingresan en

Fisiopatología

Aunque clásicamente se han venido distinguiendo 4 vías patogénicas para el desarrollo de NAV (aspiración de secreciones colonizadas procedente de la orofaringe, por contigüidad, por vía hematógena, y a través de los circuitos o tubuladuras), la aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la vía mayoritaria y casi única. La vía aérea inferior es una zona habitualmente estéril en personas sanas, la excepción se limita a pacientes con enfermedades crónicas pulmonares. En los

Microbiología

Los factores que influyen en la etiología de la NAV son el tiempo de ventilación mecánica11, la administración previa de antibioticoterapia12, además de algunos factores dependientes del huésped como la presencia de EPOC13 o coma5. Además, hay que destacar que la etiología depende en gran medida de factores locales14, 15. Así, la etiología difiere entre las diferentes UCI de diferentes hospitales14 e incluso, entre las distintas UCI de un mismo hospital15. La etiología microbiológica más

Clínica y diagnóstico

La situación clínica ante la que sospecharemos una NAV es un paciente en ventilación mecánica que presenta fiebre y secreciones purulentas por el tubo traqueal. El diagnóstico no ha cambiado, en esencia, en los últimos años. La presencia de una opacidad en la radiología de tórax junto con evidencia de infección local (secreciones purulentas por el tubo endotraqueal), y sistémica (fiebre y/o leucocitosis), nos da el diagnóstico clínico.

Aunque esta definición no aportaría mayores problemas en

Tratamiento

El manejo conlleva 2 tratamientos simultáneos. Por un lado el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesidades del paciente. De entrada, un paciente que desarrolla una NAV no está, al menos el primer día en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza rápidamente podrá ser reevaluado. La ventilación mecánica irá dirigida a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el menor daño

Prevención

La prevención se basará principalmente en reducir la colonización orofaríngea, el inóculo o ambas27. Esta prevención se puede articular en dos grupos de medidas: generales y específicas. Entre las medidas específicas en el cuidado de la vía aérea artificial figura la reducción de la colonización orofaríngea o del inóculo que llegará al tracto respiratorio inferior. El lavado de la cavidad oral con clorhexidina y la descontaminación digestiva intestinal buscan reducir la colonización orofaríngea

Conclusión

El diagnóstico de la NAV es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de secreciones purulentas y en la aparición de infiltrados en la radiología de tórax. Hay que distinguir la traqueobronquitis de la neumonía y la identificación etiológica ayuda a desescalar el tratamiento o reevaluar. El tratamiento antibiótico empírico se deberá basar en las comorbilidades del paciente, el tiempo de hospitalización, el uso previo de antibóticos y, sobre todo, la epidemiología local.

Bibliografía (48)

  • R. Resar et al.

    Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia

    Jt Comm J Qual Patient Saf

    (2005)
  • J. Rello et al.

    Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in ventilated patients requiring tracheotomy

    Chest

    (2003)
  • P.M. Olaechea et al.

    Factors related to hospital stay among patients with nosocomial infection acquired in the intensive care unit

    Infect Control Hosp Epidemiol

    (2003)
  • D.J. Cook et al.

    Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients

    Ann Intern Med

    (1998)
  • J.M. Sirvent et al.

    Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma

    Am J Respir Crit Care Med

    (1997)
  • M.H. Kollef

    What Is Ventilator-Associated Pneumonia and Why Is It Important?

    Respir Care

    (2005)
  • J. Chastre et al.

    Ventilator-associated pneumonia

    Am J Respir Crit Care Med

    (2002)
  • E. Diaz et al.

    Ventilator-Associated Pneumonia: Issues Related to the Artificial Airway

    Respir Care

    (2005)
  • J.L. Trouillet et al.

    Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria

    Am J Respi Crit Care Med

    (1998)
  • J. Rello et al.

    Microbial causes of ventilator-associated pneumonia

    Semin Respir Infect

    (1996)
  • J. Rello et al.

    Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia

    Intensive Care Med

    (1994)
  • J. Rello et al.

    Variations in ethiology of ventilator-associated pneumonia around four treatment sites : implications for antimicrobial prescribing practices

    Am J Respir Care Med

    (1999)
  • J. Namias et al.

    Incidence and susceptibility of pathogenic bacteria vary between ICU within a single hospital: implications for empiric antibiotic strategies

    J Trauma

    (2000)
  • K. Agbaht et al.

    Bacteremia in patients with ventilator-associated pneumonia is associated with increased mortality: a study comparing bacteremic vs nonbacteremic ventilator-associated pneumonia

    Crit Care Med

    (2007)
  • Cited by (29)

    • Evaluation of head-of-bed elevation compliance in critically ill patients under mechanical ventilation in a polyvalent intensive care unit

      2015, Medicina Intensiva
      Citation Excerpt :

      Semi-recumbent position is defined as head-of-bed elevation (HOBE) from 30 to 45°, and is recommended for the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) in all international guidelines.1–6

    • Neumonías nosocomiales

      2014, Medicine (Spain)
    View all citing articles on Scopus
    View full text