Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 34, Issue 9, December 2010, Pages 620-628
Medicina Intensiva

Revisión
Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensivaUtility of the lung ultrasound in the intensive medicine unit

https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.04.004Get rights and content

Resumen

Tradicionalmente, el abordaje diagnóstico por la imagen del tórax en el paciente crítico se ha basado en la radiografía simple anteroposterior. Sin embargo, esta presenta grandes limitaciones en la precisión diagnóstica de la enfermedad pleuropulmonar. La introducción de la tomografía axial computarizada resolvió en gran medida este problema, pero con el doble inconveniente de las dosis de radiación y del inevitable traslado fuera de la unidad de cuidados intensivos. En este contexto, la ecografía pulmonar, gracias a su portabilidad, se convierte en una técnica alternativa en determinadas situaciones, con la ventaja de realizarse a la cabecera de los pacientes, ser fácilmente reproducible y no administrar radiaciones ionizantes.

En la ecografía pulmonar, las costillas, la columna vertebral y el aire del pulmón actúan como barreras para los ultrasonidos, y provocan artefactos que debemos reconocer e interpretar para un correcto diagnóstico. No obstante, las enfermedades intratorácicas y la existencia de líquido en el espacio pleural, así como la consolidación o atelectasia en el pulmón proporcionan suficiente ventana ecográfica para una correcta evaluación.

En la siguiente revisión abordaremos los aspectos principales de la realización de la técnica de la ecografía pulmonar, definiremos el patrón normal y los artefactos que sirven de base para la detección de anormalidades, y explicaremos los criterios de los patrones de las principales enfermedades (consolidación, derrame pleural, edema de pulmón y neumotórax). También discutiremos la posible utilidad y las limitaciones que la ecografía pulmonar puede tener en diferentes situaciones de nuestra práctica clínica, como en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda; la detección, la cuantificación y el drenaje del derrame pleural; el traumatismo torácico; las complicaciones y el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo, y la comprobación de una correcta intubación traqueal.

Abstract

The radiological diagnostic approach of the thorax in the critically ill patient has traditionally been based on the anteroposterior chest X-ray. However, it is generally accepted that it has important limitations regarding its diagnostic accuracy of pleuro-pulmonary disease. The introduction of computed tomography largely solved this problem, but with the dual disadvantage of a larger radiation dose and the unavoidable transportation outside of the ICU. In this context, the lung ultrasound has become an alternative technique, with the advantage that due to its portability, it is done at the patient's bedside.

In the lung ultrasound, the ribs, spine and air in the thorax act as barriers to the ultrasounds, causing artifacts that must be recognized and interpreted for a correct diagnosis. However, intrathoracic diseases, existence of fluid in the pleural space and consolidation, or atelectasis in the lung provide a sufficient ultrasound window for the correct evaluation.

In this review, we explain the lung and pleural ultrasound technique, define the normal pattern and the artifacts that serve to detect the abnormalities and we explain the criteria for the main diseases (consolidation, pleural effusion, pulmonary edema and pneumothorax). We also discuss the possible utility and limitations of the lung ultrasound in our daily practice, such as diagnosis of acute respiratory failure, detection, quantification and drainage of a pleural effusion, chest trauma, management and complications of acute respiratory distress syndrome and tracheal intubation success or failure.

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Introducción

La ecografía se ha revelado como una técnica de imagen de gran utilidad en los pacientes críticos1. Dos son las características que la han convertido en un procedimiento de primera línea en la exploración de estos enfermos graves. La primera es la ausencia de emisión de radiaciones, lo que la hace especialmente apropiada para determinados grupos (niños, mujeres embarazadas) y además permite la repetición de la prueba tantas veces como sea necesaria, sin incrementar el riesgo. La segunda ventaja

Técnica de examen

El equipo de ecografía necesario para la realización de la técnica solo precisa de imagen bidimensional y en modo M, pero actualmente casi todos los equipos modernos están dotados de otras posibilidades (Doppler, color, armónicos, etc.). Más importante es la disponibilidad de sondas multifrecuencia o de varios tipos de sonda. Las sondas de frecuencias entre 3,5–5 MHz, utilizadas para la exploración abdominal y cardiaca, proporcionan una adecuada visualización de los planos profundos, y permiten

Patrones ecográficos: imagen normal

Al situar el transductor lineal en sentido longitudinal perpendicular a los espacios intercostales se visualizan cerca de los bordes laterales de la pantalla 2 interfases ecogénicas redondeadas con una marcada sombra acústica que corresponde a las costillas (fig. 2). Aproximadamente a medio centímetro por debajo del inicio de estas se sitúa una línea hiperecogénica horizontal que representa la pleura. Con transductores de alta frecuencia y gran resolución a poca profundidad se pueden observar

Artefactos

Las imágenes que no se corresponden con ninguna estructura fácilmente reconocible, sino que se producen por parte de la reflexión y la reverberación de los ecos sobre las interfases de los tejidos, se denominan artefactos. En ecografía existen múltiples artefactos derivados de las propiedades del haz de ultrasonido asociados a errores en la velocidad por la atenuación de los diferentes tejidos9. En la ultrasonografía pulmonar los más importantes se visualizan como una serie de líneas,

Síndrome alveolointersticial

La presencia de edema en el tejido pulmonar se manifiesta por el hallazgo de líneas B o imágenes en cola de cometa (fig. 3). Estas líneas deben reunir las siguientes características: partir de la línea pleural, alcanzar el borde inferior de la pantalla, borrar las líneas A y desplazarse al son de los movimientos respiratorios11. Todas estas propiedades las distinguen de las líneas Z y las líneas E, de distinta significación. El mecanismo de producción de estas líneas se debe a la reverberación

Consolidación pulmonar

Para poder diagnosticar una consolidación pulmonar previamente se deben dar 2 requisitos. El primero es su localización intratorácica. Para esto en las zonas basales es importante localizar el diafragma, ya que en supino y con pérdida de volumen, tanto el hígado como el bazo pueden estar localizados más cranealmente y, por su aspecto, confundirse con una consolidación. El segundo es que exista contacto con la pleura para que los ultrasonidos la «vean». Esta condición se cumple en la inmensa

Neumotórax

La detección de neumotórax es especialmente importante en el traumatismo torácico, el barotrauma asociado a la ventilación mecánica, tras la cateterización venosa central yugular o subclavia, y en pacientes a los que se va a trasladar en medios aéreos.

La ecografía es muy sensible para el diagnóstico del neumotórax incluso de pequeño tamaño (ocultos en la radiografía de tórax)21. Diferentes estudios la cifran entre un 90–100%. Existen varios signos ecográficos. El primero es la ausencia de

Derrame pleural

Mediante la aplicación de transductores lineales directamente sobre el tórax, el derrame pleural se visualiza como un espacio libre de ecos (imagen anecoica, «negra») entre la pleura parietal y la visceral25. Debe asegurarse que se encuentre localizado por encima del diafragma. El segundo signo definitorio procede de la imagen en modo M a través del derrame, en el que se aprecian variaciones del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que disminuyen con la inspiración (o la insuflación

Aplicaciones clínicas

La ecografía pulmonar, aislada o combinada con otras técnicas ecográficas (ecocardiografía, ecografía vascular) se emplea actualmente en las siguientes situaciones clínicas. Algunas de ellas se han consolidado en la práctica clínica y otras están en fase de investigación y requieren más estudios para confirmar su validez y su utilidad.

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