ARTÍCULO ESPECIALÉtica de las decisiones en resucitación cardiopulmonarEthics of the cardiopulmonary resuscitation decisions
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Introducción
La Parada Cardiaca (PC) se define como la interrupción súbita, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y de la respiración espontáneas. Obviamente, cuando esta situación no se revierte en los primeros minutos de evolución, el resultado inexorable es la muerte biológica1. La Resucitación Cardiopulmonar (RCP) moderna se articuló en la 5.a y 6.a décadas del siglo pasado como un conjunto de procedimientos para revertir la PC que ocurría a pacientes en el quirófano, desde cuyo
Principios y valores
La ética médica moderna surge de la convergencia de diversas fuentes: su propia tradición médica, la jurídica y la política20, de la cuales derivan los principios (ampliamente aceptados a partir del Informe Belmont21 y de su divulgación por Beauchamp y Childress22) que guían la actuación de los profesionales sanitarios: de la tradición médica el principio de Beneficencia y el de No Maleficencia, de la segunda tradición el principio de Autonomía y de la tradición política el principio de
Indicaciones de la RCP
La RCP comprende un conjunto de maniobras estandarizadas y de aplicación secuencial dentro de la llamada «Cadena de Supervivencia», encaminadas a revertir la PC, sustituyendo la respiración y la circulación espontáneas e intentando su recuperación, de forma que existan posibilidades razonables de recobrar las funciones neurológicas superiores1, 28.
Los medios y esfuerzos necesarios para desarrollar convenientemente la «Cadena de Supervivencia» son ingentes, mientras que sus resultados en
Criterios para la toma de decisiones de omisión o de suspensión de maniobras de RCP
Puesto que la PC y la RCP continúan y, presumiblemente, seguirán siendo aspectos de gran relevancia clínica en la práctica asistencial a los pacientes críticos, como lo prueban numerosas publicaciones recientes en nuestro ámbito37, 38, 39, 40, para tomar decisiones correctamente deben actualizarse a la par los conocimientos técnicos y la reflexión ética.
Existen circunstancias en las que el equipo de resucitación debe plantearse la posibilidad de establecer límites a sus esfuerzos, tanto en lo
¿Existen diferencias éticas entre no iniciar y suspender una determinada acción terapéutica?
La posible diferencia de percepción moral entre el hecho de omitir una determinada forma de tratamiento o de retirarla (suspenderla) motiva, arduas disquisiciones41. El profesional debe evitar caer en la trampa de discusiones que no conducen más que a la confusión, y asumir que ambas decisiones son ética y legalmente idénticas.
¿Cuándo no se debe iniciar una RCP?
- 1.
Cuando existan signos evidentes de muerte biológica (rigidez, livideces declives, decapitación) o cuando se compruebe la exteriorización masiva de tejidos intracavitarios (vísceras torácicas o abdominales, perdida de masa encefálica, etc.).
- 2.
Cuando se tenga constancia fehaciente de que el paciente ha expresado su voluntad de no ser sometido a maniobras de RCP en caso de PC.
- 3.
Cuando la PC sea consecuencia de una enfermedad crónica, debilitante y terminal.
- 4.
Cuando la PC sea el final de un proceso agudo
¿Quién debe tomar la decisión de no iniciar la RCP?
La decisión de no iniciar maniobras de RCP compete en exclusiva al responsable del equipo de reanimación, habitualmente un médico (aunque no exclusivamente) y en su defecto a quien disponga de la mayor capacitación y experiencia entre los miembros de dicho equipo. Cualquier otra decisión independiente del facultativo teóricamente responsable directo, el asesoramiento de un experto o de un comité, o la consulta a la autoridad judicial, son inoperantes y sólo pueden asociarse a retrasos y
Resultados de la RCP (tablas 3 y 4)
Los factores que se relacionan con el resultado favorable o no de la RCP son diversos: datos demográficos (peores resultados si el enfermo es joven o muy anciano), epidemiológicos (si el paciente sufre enfermedades crónicas avanzadas), las intervenciones que se le aplicaban antes de la PC, su ubicación en el momento de la PC, la causa desencadenante de la misma, si fue presenciada o monitorizada, la preparación del personal que realiza la RCP, el retraso en el inicio de las maniobras de soporte
¿Cuándo y qué suspender una vez iniciada la RCP?
Los profesionales deben recordar que la mayoría de intentos de RCP no alcanzan un resultado satisfactorio. Ello no implica que sistemáticamente se deba omitir un esfuerzo de RCP. Deben considerarse distintos factores para decidir suspender los esfuerzos de resucitación.
- 1.
La recuperación de la circulación espontánea, efectiva y persistente. Las maniobras de RCP han alcanzado su objetivo esperado, la reversión de la PC. Se podrá mantener un soporte ventilatorio, hemodinámico o de cualquier otro
¿Quién debe decidir suspender la RCP?
Al igual que en el supuesto de la omisión, es el médico, o responsable del equipo de resucitación, quien debe tomar esa decisión tras consulta con los miembros del equipo, quienes pueden aportar otras opiniones de manera responsable y fundamentada.
Órdenes de no intentar resucitación cardiopulmonar e instrucciones previas
En los pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir o mantener una calidad de vida aceptable tras una parada cardiorrespiratoria son escasas y por lo tanto la RCP puede ser considerada fútil, se aconseja establecer una orden médica de no intentar la resucitación cardiopulmonar (ONIR).
En caso de que el paro cardiaco sea el resultado del empeoramiento de una enfermedad conocida o como consecuencia de una complicación de la misma, el proceso de decisión de ONIR puede englobarse dentro de la
Futilidad terapéutica
El principal objetivo de un tratamiento es el de beneficiar al paciente ayudándole a restaurar su salud en la medida de lo posible, maximizando el beneficio y minimizando el daño. Cuando estamos ante un tratamiento que no consigue ese objetivo, decimos que el tratamiento es fútil50, si bien no existe una definición completamente objetiva y concreta de futilidad. Fútil se dice de lo que «no tiene propósito útil», de lo que es «completamente inefectivo». El juicio de futilidad es, por tanto,
Anotaciones en la historia clínica y en el informe de alta
Al igual que en otros procesos de toma de decisiones, en el caso de las ONIR se incluyen:
- 1.
La valoración por parte del facultativo responsable.
- 2.
La discusión con el resto del personal médico y de enfermería.
- 3.
La información al paciente y/o a los familiares.
- 4.
La adopción de un acuerdo sobre el plan de cuidados y tratamientos que el paciente va a recibir.
- 5.
Documentación: es recomendable que dicho acuerdo se refleje por escrito (papel o soporte informático) en la historia clínica, en la hoja de tratamiento
Limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV)
Una vez decidida la ONIR, esta debe ser comunicada a todos los implicados, incluyendo, los profesionales a cargo del paciente, el propio paciente si procede y a la familia. Además se recomienda recogerla por escrito en un documento en el que se establezca la LTSV, las razones que la justifican y las personas que han estado relacionadas en la discusión. Estos documentos deben ser visibles en la historia clínica, de manera que sean accesibles y puedan ser efectivos en el caso de que se produzca
Presencia de familiares durante la RCP
La presencia de familiares durante la RCP ha sido valorada positivamente, desde las primeras publicaciones en los años 80 en países de nuestro entorno occidental65, 66, 67. Cuando el paciente no sobrevive a la RCP que ha sido presenciada por sus familiares, se ha resaltado—entre otras consideraciones—que esto les ayuda a entender la realidad de la muerte, les facilita el inicio del proceso de duelo, y se sienten confortados al constatar que su familiar ha dispuesto de todos los recursos
Limitación de tratamientos en la encefalopatía post-PCR
Al finalizar las maniobras de RCP si el paciente ha recuperado la circulación espontánea pero se encuentra en coma profundo (escala de coma de Glasgow <5), se plantea la opción de continuidad de los tratamientos de soporte vital. Para evaluar y constatar el mal pronóstico neurológico e incluso predecir la muerte, considerando que se instaura hipotermia terapéutica72 tras la PC (32–34° durante 12–24 h), deberá establecerse un periodo de observación en las siguientes 48–72 h, con especial atención
Después de la RCP
La finalización de las maniobras de RCP se produce en dos escenarios distintos. Por un lado, aquel en el que se consigue restaurar de nuevo la circulación y por otro, aquel en el que certificamos el momento de la defunción. Aunque en distinta medida, en cualquiera de ellos la situación tendrá impacto emocional en todos los actores (familiares del paciente y también los propios sanitarios), un impacto que puede prolongarse en el tiempo y cuyas consecuencias son susceptibles de modularse en
Situaciones especiales
La mayoría de situaciones «especiales» en RCP hacen referencia a la asistencia médica fuera del hospital, ya sean traumáticas o accidentales o eventos relacionados con agudizaciones o estadios terminales de enfermedades de base.
Dentro de estas situaciones especiales tienen cabida: ahogamiento, hipotermia, hipertermia, PC en el contexto de traumatismo, PC asociada a embarazo; electrocución, fulguración, anafilaxia o agudizaciones graves del asma. Su común denominador es la necesidad de tomar
La RCP en el donante potencial
A pesar de que España es uno de los países con mayores tasas de donación y actividad trasplantadora, es insuficiente para atender a los pacientes en lista de espera. Esto ha llevado a la búsqueda continua por parte de los profesionales sanitarios de nuevas «fuentes» de órganos para paliar el continuo incremento de las listas de espera.
Se han planteado vías alternativas a la donación en muerte encefálica (ME), por un lado la donación de vivo, que no es objeto de este artículo y por otro la
Formación en RCP
La sociedad y los profesionales sanitarios comparten un gran interés en lograr y mantener la mayor destreza en resucitación. El aprendizaje de las habilidades necesarias para tratar con éxito las diversas situaciones de riesgo vital que pueden desembocar en una PC o que acontecen durante la misma, precisa utilizar diversos recursos educativos. Uno de los más importantes se lleva a cabo en la propia actividad sanitaria, adecuadamente tutelada, durante los años de residencia médica o las
Investigación en RCP
La justificación ética de la investigación sanitaria sobre seres humanos es la posibilidad de descubrir nuevas maneras de beneficiar la salud de las personas. La investigación sobre RCP en humanos precisa que se prueben procedimientos y fármacos cuya efectividad se pretende demostrar. Sin embargo, puesto que se ha investigado incorrectamente en muchas ocasiones, para hacerlo en personas es preciso cumplir los requerimientos éticos establecidos a partir del Código de Nuremberg el cual proclamó
Nota
Los dos primeros firmantes han coordinado el trabajo. Todos los autores han contribuido de igual manera a las diversas redacciones y correcciones del texto.
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