Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 35, Issue 8, November 2011, Pages 499-508
Medicina Intensiva

Puesta al día en Medicina Intensiva: Monitorización hemodinámina en el paciente crítico
Objetivos de la reanimación hemodinámicaObjectives of hemodynamic resuscitation

https://doi.org/10.1016/j.medin.2010.10.007Get rights and content

Resumen

La insuficiencia cardiovascular o shock, de cualquier etiología, se caracteriza por la inadecuada perfusión de los tejidos del organismo, produciendo una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. La disminución de la disponibilidad de oxígeno en el área celular se traduce en un aumento del metabolismo anaerobio, con producción de lactato e hidrogeniones, derivando en la acidosis láctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis metabólica va a correlacionarse directamente con el desarrollo de fracaso orgánico y mal pronóstico del individuo.

La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente de una presión de perfusión del tejido suficiente y de un transporte de oxígeno adecuado. La adecuación de estos dos parámetros fisiológicos va a posibilitar la restauración del equilibrio entre aporte y demanda celular de oxígeno, revirtiendo el proceso de anaerobiosis. La monitorización de variables como el lactato y las saturaciones venosas de oxígeno (central o mixta) durante la fase aguda del shock serán útiles en la determinación de persistencia o resolución de la hipoxia tisular. En los últimos años, han aparecido nuevas tecnologías capaces de evaluar la perfusión local y la microcirculación, como la tonometría gástrica, la espectroscopia en el límite de la luz infrarroja y la videomicroscopia. Aunque la monitorización de parámetros de carácter regional ha demostrado su valor pronóstico, no se dispone de evidencia suficiente que le otorgue utilidad en la guía del proceso de reanimación.

En conclusión, a la espera de disponer de parámetros capaces de proporcionarnos información útil de perfusión local, la reanimación hemodinámica sigue basada en la consecución rápida de valores de presión de perfusión del tejido adecuados, y seguir el proceso de reanimación mediante la modificación de variables de transporte de oxígeno, con la intención de conseguir la restauración de valores fisiológicos de SvO2/SvcO2, así como a la resolución de la acidosis láctica y/o hiperlactatemia.

Abstract

Cardiovascular failure or shock, of any etiology, is characterized by ineffective perfusion of body tissues, inducing derangements in the balance between oxygen delivery and consumption. Impairment in oxygen availability on the cellular level causes a shift to anaerobic metabolism, with an increase in lactate and hydrogen ion production that leads to lactic acidosis. The degree of hyperlactatemia and metabolic acidosis will be directly correlated to the development of organ failure and poor outcome of the individuals.

The amount of oxygen available at the tissues will depend fundamentally on an adequate level of perfusion pressure and oxygen delivery. The optimization of these two physiologic parameters can re-establish the balance between oxygen delivery and consumption on the cellular level, thus, restoring the metabolism to its aerobic paths. Monitoring variables such as lactate and oxygen venous saturations (either central or mixed) during the initial resuscitation of shock will be helpful to determine whether tissue hypoxia is still present or not. Recently, some new technologies have been developed in order to evaluate local perfusion and microcirculation, such as gastric tonometry, near-infrared spectroscopy and videomicroscopy. Although monitoring these regional parameters has demonstrated its prognostic value, there is a lack of evidence regarding to its usefulness during the resuscitation process.

In conclusion, hemodynamic resuscitation is still based on the rapid achievement of adequate levels of perfusion pressure, and then on the modification of oxygen delivery variables, in order to restore physiologic values of ScvO2/SvO2 and resolve lactic acidosis and/or hyperlactatemia.

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Introducción

En la práctica diaria de la medicina crítica, una de las principales preocupaciones del clínico es asegurar el bienestar del tejido mientras se trata de forma específica la enfermedad causante del insulto primario. Cuando nos referimos a bienestar del tejido, nos referimos concretamente a asegurar el aporte de oxígeno y nutrientes a la célula para que esta pueda seguir desarrollando sus funciones básicas, tanto en cuanto al funcionalismo celular intrínseco como la organización del

Presión arterial

Como ya hemos apuntado, la idoneidad de la llegada de oxígeno a los tejidos no sólo depende del flujo sanguíneo, sino que requiere una presión de perfusión del tejido correcta. A valores de presión arterial media por debajo de 60-65 mmHg, la vasculatura de la mayoría de los lechos tisulares pierde su capacidad de autorregulación, derivando en una caída en la presión intravascular con ineficacia para mantener el flujo sanguíneo capilar. En el campo fisiológico, para que se dé un flujo efectivo

Conclusiones

La reanimación hemodinámica debería pasar por la consecución rápida de valores de presión de perfusión del tejido adecuados (PAM), y seguir el proceso de reanimación según variables fisiológicas y metabólicas útiles en la detección de disoxia tisular global. En el momento actual, las variables más valiosas en cuanto a detección de hipoxia tisular son el lactato en sangre y las saturaciones venosas de oxígeno (SvO2 y SvcO2). Así pues, la reanimación hemodinámica deberá estar dirigida a la

Bibliografía (73)

  • W.C. Shoemaker et al.

    Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery

    Crit Care Med.

    (1993)
  • M. Varpula et al.

    Hemodynamic variables related to outcome in septic shock

    Intensive Care Med.

    (2005)
  • D. LeDoux et al.

    Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock

    Crit Care Med.

    (2000)
  • M.D. Howell et al.

    Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection

    Intensive Care Med.

    (2007)
  • R. Bland et al.

    Hemodynamic and oxygen transport patterns in surviving and nonsurviving postoperative patients

    Crit Care Med.

    (1985)
  • J.W. Kern et al.

    Meta-analysis of hemodynamic optimisation in high risk surgical patients

    Crit Care Med.

    (2002)
  • J.L. Vincent et al.

    Oxygen transport: the oxygen delivery controversy

    Intensive Care Med.

    (2004)
  • Schlichtig R. O2 uptake, critical O2 delivery, and tissue wellness. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores....
  • A. Armaganidis et al.

    Accuracy assessment for three fiberoptic pulmonary artery catheters for SvO2 monitoring

    Intensive Care Med.

    (1994)
  • E. Rivers et al.

    Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock

    N Engl J Med.

    (2001)
  • S.M. Tibby et al.

    Monitoring cardica function in intensive care

    Arch Dis Child.

    (2003)
  • K. Reinhart et al.

    Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill

    Intensive Care Med.

    (2004)
  • M. Varpula et al.

    Mixed venous oxygen saturation cannot be estimated by central venous oxygen saturation in septic shock

    Intensive Care Med.

    (2006)
  • H. Bracht et al.

    Incidence of low central venous oxygen saturation during unplanned admissions in a multidisciplinary ICU: an observational study

    Critical Care.

    (2007)
  • R.P. Dellinger et al.

    Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

    Intensive Care Med.

    (2004)
  • Nelson LD, Rutherford EJ. Principles of hemodynamic monitoring. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores. Pathophysiologic...
  • Understanding continuous mixed venous oxygen saturation (SvO2) monitoring with the edwards swan-ganz oximetry td...
  • S.M. Cain

    Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia

    J Appl Physiol.

    (1977)
  • G. Friedman et al.

    Oxygen supply dependency can characterize septic shock

    Intensive Care Med.

    (1998)
  • S.A. Brill et al.

    Base deficit does not predict mortality when secondary to hyperchloremic acidosis

    Shock.

    (2002)
  • N. Balasubramanyan et al.

    Unmeasured anions identified by the Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and lactate in patients in the pediatric intensive care unit

    Crit Care Med.

    (1999)
  • J. Handy

    The origin and interpretation of hyperlactataemia during low oxygen delivery states

    Crit Care.

    (2007)
  • A. Meregalli et al.

    Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients

    Crit Care.

    (2004)
  • T.C. Jansen et al.

    The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study

    Crit Care.

    (2008)
  • J. Kyle et al.

    Lactate versus non-lactate metabolic acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients

    Crit Care.

    (2006)
  • J.A. Claridge et al.

    Persistent occult hypoperfusion is associated with a significant increase in infection rate and mortality in major trauma patients

    J Trauma.

    (2000)
  • Cited by (18)

    • Microcirculatory monitoring in septic patients: Where do we stand?

      2017, Medicina Intensiva
      Citation Excerpt :

      Combining fluid administration, vasopressors and inotropic drugs is the cornerstone of the hemodynamic resuscitation process in sepsis. These therapies are delivered in order to increase global blood flow, finally aiming at achieving the normalization of global markers of tissue hypoxia, such as serum lactate and central venous oxygen saturation (ScvO2).2,44 However, given the heterogeneous nature of microcirculatory alterations in sepsis, increasing global organ blood flow might not be equal to recruiting the microcirculation.

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