Variabilidad en los criterios de definición y métodos de detección de la disfunción renal en las unidades de cuidados intensivos ¿se aplican los consensos internacionales para el diagnóstico de la disfunción renal?

doi:10.1016/j.medin.2011.10.003

Medicina Intensiva

Volume 36, Issue 4, May 2012, Pages 264-269

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Resumen

Objetivo

Evaluar la variabilidad en la detección y prevención de la disfunción renal aguda (DRA) en las unidades de cuidados intensivos (UCI), así como la aplicación de recomendaciones internacionales en este campo (Acute Dialysis Quality Initiative [ADQI] y Acute Kidney Injury Network [AKIN]).

Diseño

Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo.

Ámbito

Un total de 42 UCI (70,7% generales) en 32 hospitales (78% de tercer nivel), participantes en un estudio de prevalencia de DRA (COFRADE).

Intervenciones

Encuesta.

Variables de interés

Métodos de detección y prevención de DRA y existencia de protocolos para depuración extrarrenal (TDE).

Resultados

Para la estimación del filtrado glomerular se usa la creatinina sérica en el 36,6%, el aclaramiento de creatinina en el 41,5%, ecuaciones basadas en una muestra de creatinina sérica en 22% y creatinina sérica aislada en el resto; en ningún caso se utiliza la cistatina-C.

Solo el 39,1% de las UCI aplica sistemas de estratificación (13 RIFLE y 3 AKI). El 48,8% no cuenta con protocolos de prevención de DRA, el 31,7% los tiene para nefropatía por contraste, el 7,3% para manejo de nefrotóxicos y el 12,2% para ambos.

Por contra, el 63,4% de las unidades cuenta con protocolos de manejo de TDE, el 70,7% aplica programas de formación continuada para estas y el 53,7% cuenta con protocolos de ajuste de dosis de fármacos en estos casos.

Conclusiones

Existe amplia variabilidad en cuanto al método de detección de la DRA en nuestras unidades, con escasa aplicación de sistemas de estratificación de daño. El manejo de las TDE despierta más inquietud que la prevención o el diagnóstico de la DRA.

Abstract

Objective

To evaluate variability in the detection and prevention of acute kidney injury (AKI) in the intensive care unit (ICU), and application of the international recommendations in this field (Acute Dialysis Quality Initiative [ADQI] and Acute Kidney Injury Network [AKIN]).

Design

A prospective, observational, multicenter study.

Setting

A total of 42 ICUs in 32 hospitals (78% in third level hospitals and 70.7% general units) recruited for a study on the prevalence of AKI (COFRADE).

Interventions

Survey.

Variables

Aspects related to AKI detection and prevention and renal replacement therapy protocols.

Results

The method used for estimating glomerular filtration rate was serum creatinine in 36.6%, creatinine clearance in 41.5% and equations in 22%; none reported using cystatin-C. Only 39.1% ICUs acknowledged the use of stratification systems (13 RIFLE and 3 AKIN).

A total of 48.8% ICUs had no written protocols for AKI prevention, 31.7% reported using them only for contrast nephropathy, 7.3% for nephrotoxic drugs and 12.2% for both.

In contrast, 63.4% participants had written protocols for renal replacement therapy, 70.7% had implemented a training program, and 53.7% had some method for adjusting doses of drugs when on renal replacement therapy.

Conclusions

We observed important variability regarding diagnostic criteria and prevention of AKI in Spanish ICUs, the application of ADQI or AKIN recommendations still being low in our units. Renal replacement therapy seems to generate more concern among our intensivists than AKI management.

Section snippets

Introducción

El desarrollo de disfunción renal aguda (DRA) en los pacientes críticos conlleva un aumento de la morbimortalidad y del coste asociado a su tratamiento1, 2, 3, 4. La incidencia en nuestro ámbito según el estudio FRAMI⁴ se cifraba en el 5,7% hace 10 años, muy próxima a la incidencia obtenida en el estudio BEST¹, contemporáneo del FRAMI⁴ y usando en ambos un punto de corte de 2 mg/dl de creatinina sérica (Crs) para definir DRA.

En aquel momento las diferencias en el umbral diagnóstico eran

Material y métodos

Fase inicial de un estudio prospectivo observacional sobre la prevalencia de la disfunción renal en UCI (estudio COFRADE), que tiene como objetivo analizar la prevalencia de la disfunción renal y de la aplicación de TDE. Este estudio se desarrolla en dos fases, una primera en la que se solicitó a todas las unidades participantes que completaran una encuesta dirigida a definir los hábitos diagnósticos y los medios de prevención aplicados en cada unidad y una segunda fase en la que se plantea

Resultados

Han participado en el estudio COFRADE 32 hospitales: diez en la Comunidad de Madrid, nueve en Andalucía, tres en Cataluña y en la Comunidad Valenciana, y uno en Canarias, Castilla La Mancha, Castilla-León, Comunidad de Murcia, Extremadura, Galicia y País Vasco; de los cuales 23 son hospitales de tercer nivel.

El número total de unidades ha sido de 42, con una cobertura total de 826 camas de cuidados intensivos, de las cuales 30 eran unidades generales, 3 unidades médicas, 3 unidades quirúrgicas

Discusión

Tras la publicación de las recomendaciones ADQI⁶ y posteriormente AKIN⁷ en cuanto a la necesidad de estratificar la DRA, diferentes estudios han mostrado un cambio significativo en la forma de abordar la DRA y de hecho las cifras de incidencia¹⁰ se sitúan ahora muy por encima de las consideradas previamente referentes1, 4 para poblaciones generales de cuidados intensivos. Según nuestros resultados y pese a la existencia de estas recomendaciones existe aún una amplia variabilidad en cuanto a los

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Cited by (11)

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2016, Medicina Intensiva
Citation Excerpt :
Yet, all equations have been shown to have a poor performance in critical care patients, and there is general agreement against its use in this scenario.14–16 Nevertheless, these equations are still a useful guide for drug dosing in renal dysfunction in ICU patients.17 The identification of new biomarkers of renal damage for early diagnosis and stratification of the disease is becoming an urgent need.18
Acute kidney injury (AKI) in the ICU frequently requires costly supportive therapies, has high morbidity, and its long-term prognosis is not as good as it has been presumed so far. Consequently, AKI generates a significant burden for the healthcare system. The problem is that AKI lacks an effective treatment and the best approach relies on early secondary prevention. Therefore, to facilitate early diagnosis, a broader definition of AKI should be established, and a marker with more sensitivity and early-detection capacity than serum creatinine – the most common marker of AKI – should be identified. Fortunately, new classification systems (RIFLE, AKIN or KDIGO) have been developed to solve these problems, and the discovery of new biomarkers for kidney injury will hopefully change the way we approach renal patients. As a first step, the concept of renal failure has changed from being a “static” disease to being a “dynamic process” that requires continuous evaluation of kidney function adapted to the reality of the ICU patient.
El tratamiento de lesiones renales agudas (LRA) en la UCI requiere habitualmente procedimientos complementarios costosos, se asocia a una elevada morbilidad y su pronóstico a largo plazo no es tan bueno como se creía hasta ahora. En consecuencia, las LRA ocasionan una importante carga para el sistema sanitario. El problema es que no existe un tratamiento eficaz para las LRA y el mejor enfoque se basa en la prevención secundaria precoz. Por consiguiente, para facilitar el diagnóstico precoz, es necesario establecer una definición más amplia de la LRA así como identificar un marcador con mayor sensibilidad y capacidad de diagnóstico precoz que la creatinina sérica (el marcador más habitual de LRA en la actualidad). Afortunadamente, se han desarrollado nuevos sistemas de clasificación (RIFLE, AKIN o KDIGO) para solucionar este problema y se espera que el descubrimiento de nuevos biomarcadores de lesión renal cambie la forma en que abordamos el tratamiento de los pacientes con nefropatía. Como primer paso, el concepto de insuficiencia renal ha pasado de considerarse una enfermedad «estática» a un «proceso dinámico» que requiere una evaluación continua de la función renal adaptada a la realidad del paciente en la UCI.
Survey on the management of acute renal failure and renal replacement techniques in Spanish intensive care units
2015, Medicina Intensiva
Analizar los conocimientos y la experiencia en el diagnóstico y manejo del fracaso renal agudo (FRA) y en el uso de las técnicas de depuración extrarrenal (TDE) en las diferentes unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas.
Serie de casos mediante encuesta realizada por el Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la SEMICYUC entre enero y noviembre de 2011.
UCI a nivel nacional.
Encuesta de 28 preguntas de respuesta múltiple y abiertas.
Encuesta enviada a 99 UCI. Muestra de voluntarios constituida por el personal facultativo perteneciente a las 51 unidades que respondieron.
Características generales de los hospitales y las UCI, definición de FRA y de TDE (indicaciones y manejo).
Uso de las escalas RIFLE/AKIN para definir FRA (47%). Diagnóstico de FRA: creatinina plasmática (80,4%), aclaramiento de creatinina (52,9%). Centros con protocolos TDE: 72,5%. TDE en indicación no renal: 70,6%. Indicaciones para inicio TDE: oliguria, incremento de urea y creatinina. Fin de TDE: incremento de diuresis. Dosis TDE: 21-35 ml/kg/h (41,2%), 36-45 ml/kg/h (33,3%).
Existe una gran variabilidad en cuanto a los métodos de detección del FRA, no existiendo aún una incorporación suficiente de los sistemas RIFLE/AKIN a la práctica clínica diaria en las UCI. Se debe trabajar en la creación de protocolos escritos orientados al diagnóstico precoz de FRA, basados en estos sistemas. Por otra parte, sí existe un interés creciente en las TDE, a pesar de no existir indicaciones y guías definitivas sobre el uso y manejo de las mismas.
To analyze knowledge and experience in the diagnosis and management of acute renal failure (ARF) and the use of renal replacement therapy (RRT) in different Spanish Intensive Care Units (ICUs).
A case series with a survey conducted by the Nephro-Intensive Care Working Group of the SEMICYUC was compiled between January and November 2011.
Spanish national ICUs.
A survey of 28 questions with multiple and open responses.
The survey was sent to 99 ICUs. Volunteers consisting of the medical staff belonging to the 51 ICUs that responded.
Main variables of interest General characteristics of hospitals and ICUs, definitions of ARF and RRT (indications and management).
RIFLE/AKIN scales to define ARF (47%). ARF diagnosis: plasma creatinine (80.4%), creatinine clearance (52.9%). Protocols for RRT: 72.5%. RRT in non-renal indications: 70.6%. Indications for initiation of RRT: oliguria, increased creatinine and urea. End of RRT: increased diuresis. RRT dose: 21-35 ml/kg/h (41.2%), 36-45 ml/kg/h (33.3%).
There is great variability in the ARF detection methods, and adequate incorporation of the RIFLE/AKIN systems to daily clinical practice in the ICU is still lacking. Written protocols aimed at establishing an early diagnosis of ARF are needed, based on these systems. On the other hand, there is growing interest in RRT, despite the fact that there are no definitive indications or guidelines on the use and handling of such techniques.
Morbimortality associated to acute kidney injury in patients admitted to pediatric intensive care units
2014, Medicina Intensiva
Analizar la morbimortalidad asociada a daño renal agudo (DRA) definido por los criterios RIFLE adaptados a Pediatría en los niños que ingresan en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Estudio retrospectivo de cohorte.
UCIP de un hospital terciario.
Trescientos veinte niños ingresados en la UCIP en el año 2011. Se excluyeron los neonatos y los trasplantados renales.
Variables principales El DRA fue definido con los criterios RIFLE adaptados a Pediatría. Para la valoración de la morbimortalidad se utilizó la duración de las estancias en la UCIP y en el hospital, la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.
Se estudiaron 315 niños, con una mediana de edad de 19 meses (6-72). Presentaron DRA 128 niños (40,6%) (73 en la categoría de Risk [riesgo] y 55 en las categorías Injury [daño] y Failure [fallo]). Los niños con DRA presentaron mayor mortalidad (11,7%) que el resto de pacientes (0,5%), una estancia más prolongada en UCIP (6,0 [4,0-12,5] frente a 3,5 [2,0-7,0] días) y en el hospital (17 (10-32) frente a 10 (7-15] días) y más niños precisaron ventilación mecánica (61,7 frente a 36,9%). El desarrollo de DRA fue un factor independiente de morbilidad, asociado a una mayor estancia en UCIP y hospitalaria y a una ventilación mecánica más prolongada, incrementándose esta morbilidad de forma paralela a la gravedad del daño renal.
El desarrollo de DRA en niños en estado crítico se asocia a un incremento en la morbimortalidad, que es directamente proporcional a la magnitud de la gravedad del daño renal.
To describe the morbimortality associated to the development of acute kidney injury (AKI) defined by the pediatric adaptation of the RIFLE criteria in a Pediatric Intensive Care Unit (PICU).
A retrospective cohort study was carried out.
Children admitted to a PICU in a tertiary care hospital.
Patients or participants A total of 320 children admitted to a tertiary care hospital PICU during the year 2011. Neonates and renal transplant patients were excluded.
Primary endpoints AKI was defined and classified according to the pediatric adaptation to the RIFLE criteria. PICU and hospital stays, use of mechanical ventilation and mortality were used to evaluate morbimortality.
A total of 315 children met the inclusion criteria, with a median age of 19 months (range 6-72). Of these patients, 128 presented AKI (73 reached the Risk category and 55 reached the Injury and Failure categories). Children with AKI presented a longer PICU stay (6.0 [4.0-12.5] vs. 3.5 [2.0-7.0] days) and hospital stay (17 [10-32] vs. 10 [7-15] days), and a greater need for mechanical ventilation (61.7 vs. 36.9%). The development of AKI was an independent factor of morbidity, associated with a longer PICU and hospital stay, and with a need for longer mechanical ventilation, with a proportional relationship between increasing morbidity and the severity of AKI.
The development of AKI in critically ill children is associated with increased morbimortality, which is proportional to the severity of renal injury.
Analysis of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in the critical patient
2014, Medicina Intensiva
Determinar si un valor de NGAL >150 ng/ml es una buena prueba diagnóstica para detectar precozmente disfunción renal aguda (DRA) en el paciente crítico.
Estudio prospectivo, observacional, de cohorte.
Unidad de cuidados intensivos y de cirugía cardíaca del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Germans Trias i Pujol.
Los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva los días designados en el estudio.
Análisis sanguíneo de la creatinina sérica determinada desde siete días antes del día de inicio del estudio, y diariamente durante cuatro semanas. Determinación de NGAL mediante prueba de orina, en muestra congelada, con el analizador ARCHITECT (Abbott diagnostics) por inmunoanálisis determinado el día de inicio del estudio y dos veces a la semana durante cuatro semanas, análisis de la estancia y mortalidad.
Se obtuvieron 529 muestras de NGAL de 46 pacientes. El 37% de los pacientes presentaron un valor de NGAL >150 ng/ml. La sensibilidad de la prueba para diagnosticar DRA fue del 69%, la especificidad fue del 75,7%. Sin embargo, el valor predictivo positivo fue del 53%, lo cual significa que el 47% de los pacientes con NGAL alto no desarrollaron DRA. Un NGAL >150 mg/dL se asoció de manera significativa a un SOFA más alto y a una estancia más larga en UCI. La mortalidad de los pacientes con NGAL elevado fue del 58,8%.
Un NGAL >150 ng/mL no parece ser una excelente prueba para detectar DRA en el paciente crítico pero si que se asocia con un peor pronóstico.
To determine if NGAL value exceeding 150 ng/mL is a good diagnostic test for acute renal failure in critically ill patients.
Prospective, observational cohort.
Intensive Care Unit and Cardiac Surgery Intensive Care Service at Hospital Germans Trias I Pujol.
Patients admitted to the Intensive Care department the Designated days in the studio.
Analysis of serum creatinine blood given from 7 days prior to the start of the study, and daily during 4 weeks and by determination of NGAL urine test in frozen sample, analyzer ARCHITECT (Abbott Diagnostics) determined by immunoassay the day baseline and 2 times a week for 4 weeks, analysis of the stay and mortality.
A total of 529 NGAL samples were obtained from 46 patients. 37% of patients had a value of NGAL >150 ng/mL. The Sensivity of the test to diagnose acute renal failure was 69%, Specifity was 75,7%. However, the Positive Predictive Test Value was 53%, which means that 47% of patients with high NGAL did not develop AKI. A NGAL >150 mg/dL was associated with a significantly higher SOFA and a longer stay in the ICU. The mortality of patients with elevated NGAL was 58.8%.
A NGAL >150 ng/mL does not seem to be an excellent test for AKI in critically ill patients but is associated with a worse prognosis.
Prevalence of acute kidney injury in intensive care units: The "COrte de prevalencia de disFunción RenAl y DEpuración en críticos" point-prevalence multicenter study
2013, Journal of Critical Care
Citation Excerpt :
The study was conducted in 2009, when selected ICUs in Spain were invited to participate. During initial contact with the investigators after their ICUs enrollment and before revealing the full study protocol, investigators were asked to complete a survey on hospital and ICU characteristics, KD detection, and renal protection methods used and renal replacement therapies (RRTs) implemented [7]. The unit was then enrolled in the study after the approval from its corresponding local ethics committee.
This study aimed to measure the point prevalence of kidney dysfunction (KD) in the intensive care setting.
A point-prevalence, single-day, prospective study was conducted. Of 919 patients present in 42 Intensive care units (ICUs) for 2 specific days (September 2009 and March 2010), 832 cases were included. Mild KD was defined as a measured creatinine clearance of 90 to 60 mL min^− 1 1.73 m^− 2, and severe KD was defined as a creatinine clearance less than 60 mL min^− 1 1.73 m^− 2.
Prevalence of mild KD was 15.9/100 patients/d (13.5-18.5), and severe KD was 42.4/100 patients/d (39.1-45.8). We considered as having a low probability of experiencing KD those patients without chronic kidney disease, acute kidney injury network stage 0, and a serum creatinine less than 1.2 mg/dL, but among them (557 patients), 18.1% (15.2%-21.6%) had mild KD and 24.2% (20.9%-28%) had severe KD.
ICU mortality was 10.6% (7.81%-14.4%) for patients without dysfunction, 16.6% (11.2%-24%) for patients with mild KD, and 29.7% (25.2%-34.7%; P < .001) for patients with severe KD, with a relative risk for severe KD vs no KD of 2.54 (1.90-3.40).
In 54.3% patients, at least 1 renal insult was reported. One nephrotoxic drug was administered to 34.4% and 2 or more to 14.9% patients, with a lower frequency among those with chronic kidney disease (30.6% vs 50.8%; P < .05).
Each day of study, more that half of the patients admitted to the ICU showed some derangement in kidney function. More than 25% of patients not fulfilling the KD criteria by serum creatinine or acute kidney injury network showed, in fact, a severe KD, and this finding was associated with higher mortality. More than 50% of the patients admitted to the ICU were subjected to at least 1 renal insult.
Usefulness and need for standardized criteria in diagnosing acute renal dysfunction in critical patients
2012, Medicina Intensiva

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^☆: Este estudio cuenta con el aval científico de la SEMICYUC.

^◊: Ver anexo adjunto de los integrantes del grupo COFRADE.

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Objetivo

Diseño

Ámbito

Intervenciones

Variables de interés

Resultados

Conclusiones

Abstract

Objective

Design

Setting

Interventions

Variables

Results

Conclusions

Section snippets

Introducción

Material y métodos

Resultados

Discusión

Conflicto de intereses

Am J Kidney Dis

Med Intensiva

Kidney Int

Clin Chest Med

Kidney Int

Med Clin (Barc)

Acute renal failure in critically ill patients: A multinacional, multicenter study

JAMA

Multiple-centre evaluation of mortality associated with acute kidney injury in critically ill patients: a competing risk analysis

Critical Care

Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score

Intensive Care Med

Acute renal failure: Definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Diálisis Quality Initiative (ADQI) Group

Crit Care Med

Acute Kidney Injury Network (AKIN): Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury

Crit Care

Prediction of creatinine clearance from serum creatinine

Nephron

A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation

Ann Intern Med