El pronóstico de la enfermedad hematológica ha experimentado una mejoría en las últimas décadas1,2. A pesar de ello, los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) presentan una mortalidad elevada1–5. La causa principal de ingreso en UCI es el desarrollo de una insuficiencia respiratoria aguda (IRA), que precisa soporte ventilatorio en ocasiones1–7, debido a la aparición de infiltrados pulmonares tanto infecciosos como no infecciosos8. Por contra, se ha identificado que la ventilación mecánica, y especialmente la ventilación mecánica invasiva (VMI), es uno de los factores de riesgo relacionados con la mortalidad en UCI1,2.

El desarrollo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) como técnica de soporte ventilatorio ha supuesto un gran avance en el soporte ventilatorio para el paciente crítico. La VMNI aporta una serie de beneficios9,10 puesto que reduce de la necesidad de intubación orotraqueal gracias al descanso de la carga muscular generada por la patología respiratoria que ha ocasionado la IRA, a la vez que mejora la oxigenación y consigue una eliminación del anhídrido carbónico, y como consecuencia directa, se consigue disminuir la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica y de la estancia en UCI y hospitalaria, máxime en pacientes inmunodeprimidos. Pese a estos beneficios reportados, y aun con trabajos que refrenan el éxito de dicha técnica6,10–13, la utilización de la VMNI sigue siendo menor de lo esperada, en favor de la VMI, que sigue siendo el gold standard en soporte ventilatorio en estos pacientes5.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar la incidencia de IRA en pacientes hematológicos ingresados en UCI que precisaron ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva, con el ánimo de comprobar si la VMNI era superior a la VMI en cuanto al desarrollo de infeccciones, de fracaso de órganos, duración del tiempo de ventilación mecánica y estancias en la unidad, en el hospital, así como de mortalidad en UCI, hospitalaria y a los 90 días. Asimismo se analizó la incidencia de fracaso de la VMNI, comparando las mismas variables entre grupo éxito vs. fracaso, así como los factores relacionados con la mortalidad en el grupo VMNI.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo, cuyo protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica Hospitalaria. Fueron incluidos todos los pacientes hematológicos con IRA que ingresaron en la UCI entre enero de 2001 y hasta diciembre 2011 y que precisaron soporte ventilatorio. Las patologías hematológicas incluidas fueron: leucemia aguda (linfoblástica o mielocítica), linfoma no hodgkiniano, mieloma múltiple, leucemia crónica, y enfermedad de Hodgkin, principalmente. Los pacientes habían recibido tratamiento quimioterápico, corticoideo o trasplante de precursores hematopoyéticos. La neutropenia fue considerada cuando el recuento de leucocitos fue inferior a 1.000/mm3.

Se definió IRA cuando la frecuencia respiratoria (FR) era >30 rpm, presión parcial de oxígeno (paO2) <60mmHg o presión parcial de anhídrido carbónico (paCO2) >45mmHg. La neumonía comunitaria fue considerada como infección del tracto respiratorio inferior con presencia de opacidades en la radiografía de tórax, signos y síntomas de infección respiratoria como fiebre, tos, dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia y presencia o ausencia de secreciones14. Los cuadros hipoxémicos fueron etiquetados como lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), en función de los siguientes criterios15: infiltrado bilateral, presión de enclavamiento pulmonar menor de 18mmHg, paO2/FiO2 <300 (LPA) o paO2/FiO2 <200 (SDRA). Para el estudio microbiológico se determinaron antígenos solubles en orina, y se obtuvo muestra de sangre periférica para hemocultivos y serología de neumonías, y por último, en aquellos casos en que fue posible, recogida de esputo para cultivo y realización de prueba de Gram. Además se realizó aspirado nasofaríngeo para determinación del nuevo virus de influenza H1N1, que se hace de manera rutinaria desde 2009 a todas las neumonías con patrón radiológico intersticial. Se recogieron muestras invasivas no broncoscópicas (lavado broncoalveolar y broncoaspirado) una vez los enfermos eran intubados. El criterio de sepsis y shock séptico se estableció de acuerdo con la definición establecida en literatura16.

Durante el periodo de estudio se ingresaron 132 pacientes con patología hematológica de un total de 11.501 pacientes ingresados, siendo en 41 (31%) casos preciso el soporte ventilatorio, 35 (85%) fueron ventilados con VMNI y 6 (15%) con VMI. La muestra de pacientes (tabla 1) estaba constituida principalmente por 26 (63%) hombres, con una edad media de 56±6 años, un SOFA de 7±3 y un SAPS 2 de 63±18. Al comparar ambos grupos, se pudo constatar que, al ingreso, el grupo VMI presentaba una situación de más fallo de órganos estimada por escala de SOFA (9±4 vs. 7±2 en VMNI, p=0,025), y peor pronóstico medido por SAPS 2 (66±17 vs. 52±14 en VMNI, p=0,047). En cambio, el retraso hasta su ingreso en UCI fue menor en el grupo de VMNI (3 [1-15] vs. 26 [4-43] en VMI, p=0,033). La mayoría de los pacientes procedía de planta, donde se había aplicado el sistema de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), en algunas ocasiones, como paso previo a su ingreso en la unidad. Coincidieron ambos grupos en que la comorbilidad más frecuente era la hipertensión arterial, la patología predominante fue la leucemia aguda, y la causa de IRA fue la neumonía, sin existir diferencias significativas. El porcentaje de neutropenia fue mayor en el grupo VMI (83 vs. 26% en VMNI, p=0,018). La comparación de los parámetros fisiológicos en situación basal destacó que el grupo VMI presentaba más acidosis metabólica por el exceso de bases (−9±7 vs. −2±6 en VMNI, p=0,013), plaquetopenia (14.500 [11.000-21.000] vs 96.000 [29.000-239.000] en VMNI, p=0,001), leucopenia (35 [20-100] vs. 7.210 [670-14.445] en VMNI, p=0,003), coagulopatía por el índice de QUICK (51 [21 – 65] vs. 70 [52-81] en VMNI, p=0,05) y fallo hepático estimado por la bilirrubina (5 [3,12-5,00] vs. 1 [0,79-1,55] en VMNI, p=0,022) que el grupo VMNI.

En cuanto a la evolución (tabla 2), no hubo diferencias significativas entre la VMI y la VMNI con respecto al porcentaje de infecciones, tasa de fracaso de órganos, duración de ventilación mecánica, y estancia en UCI y hospitalaria. La mortalidad en UCI y hospitalaria (tabla 2 y fig. 1) fue significativamente superior en el grupo de VMI (100 vs. 37% en VMNI, p=0,006) y (100 vs. 46% en VMNI, p=0,023), respectivamente.

Figura 1.

Análisis de mortalidad tipo Kaplan-Meier (test long rank) entre el grupo VMNI (éxito y fracaso) y el grupo VMI a los 90 días. Tabla, número de pacientes que están vivos durante este periodo de tiempo.

VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VMNI IOT: ventilación no invasiva intubados; VMNI-NO IOT: ventilación no invasiva no intubados.

(0,23MB).

Dentro del grupo de VMNI, la comparación de éxito frente al fracaso no mostró diferencias significativas en cuanto a las características demográficas, comorbilidades y causa de insuficiencia respiratoria (tabla 1). La comparación de las variables fisiológicas mostró diferencias entre el grupo de éxito frente al grupo fracaso de la VMNI en el nivel de paO2 (82 [59-126] vs. 58 [41-76], p<0,005), bicarbonato (24±6 vs. 19±5, p<0,005), déficit de exceso de bases (0±6 vs. −5±4, p<0,005), y hemoglobina en sangre (9±1 vs. 10±2, p<0,005). El porcentaje de intubación se situó en un 40% (tabla 2), lo que llevó aparejada una mayor tasa de disfunción orgánica en este grupo, destacando la cardiovascular con necesidad de soporte vasoactivo (100 vs. 38% en el grupo de éxito de VMNI, p=0,0001). No se observaron diferencias significativas en la tasa de infecciones, en cambio, se apreció una menor duración de la ventilación mecánica, estancia en UCI y mortalidad tanto en UCI como hospitalaria en el grupo de éxito de VMNI. La mortalidad a los 90 días fue significativamente inferior (p=0,001) en el grupo de éxito de VMNI frente al grupo de fracaso de VMNI y el grupo VMI (fig. 1).

El análisis multivariante de todas las variables relacionadas de manera significativa en la mortalidad del grupo VMNI (tabla 3), estableció que el fracaso de la VMNI (OR 13 [IC 95% 1,95-89,22], p=0,008) y el desarrollo de SDRA (OR 10 [IC 95% 1,33-77,9], p=0,03) estaban relacionados con la mortalidad en el grupo VMNI. El valor predictivo positivo del modelo fue del 100% y el valor predictivo negativo fue del 59%, con una exactitud diagnóstica del 74%. El área bajo la curva ROC fue del 0,88 (IC 95% 0,773-0,993). El test de Hosmer-Lemeshow con 4 grados de libertad no resultó significativo (p=0,525).

Este estudio retrospectivo puso de manifiesto que el paciente hematológico ingresado en UCI y sometido a ventilación mecánica por IRA presentó una menor mortalidad que en otras series3,5,7, y que el empleo de la VMNI ha sido una pieza clave en las medidas de soporte, puesto que influyó en la reducción de la mortalidad de dichos pacientes.

Es de destacar que en nuestra serie se empleó como medida de soporte ventilatorio la VMNI, ya que es práctica habitual en nuestra unidad realizar un intento antes de plantear la VMI. Este proceder se ha trasladado, también, a la planta de hospitalización, en la medida que un porcentaje de los pacientes ingresados recibieron soporte ventilatorio con CPAP, como paso previo a su ingreso en la unidad. Un estudio aleatorizado19 demostró que el empleo en sala de hematología de CPAP frente a oxigenoterapia en pacientes con IRA reducía la evolución a SDRA, la necesidad de ingreso en UCI y de soporte ventilatorio invasivo. Pese a dichos resultados19, la aplicación de CPAP en nuestra pequeña muestra fue mayor en el grupo en el que fracasó la VMNI, lo que no redundó en beneficio alguno. En nuestra serie solo fueron intubados desde el primer momento aquellos pacientes en situación de disfunción multiorgánica estimada por escala SOFA, la cual fue superior al grupo VMNI, aunque no todos los valores alcanzaron la significación estadística. Esta mayor gravedad podría justificar los malos resultados obtenidos en el grupo VMI, dado que fallecieron todos en UCI durante las primeras horas, y en su mayoría en situación de fracaso multiorgánico, porcentaje mayor del esperado por SAPS 2. Diversos autores5,7 inciden en el valor predictivo del fracaso multiorgánico en la mortalidad, pero no debemos olvidar que la mayoría de ellos a su ingreso, al menos en nuestra serie, ya mostraban disfunción de varios órganos. En este sentido, nuestros datos coinciden con un estudio multicéntrico español20, que analizó las medidas de soporte ventilatorio en pacientes hematológicos, donde el nivel de SOFA era superior en aquellos pacientes que fueron sometidos directamente a VMI frente al grupo de VMNI, y el SOFA respiratorio inicial era similar entre los grupos VMI y VMNI (éxito y fracaso), aunque en el grupo de fracaso de VMNI empeoró de manera significativa con respecto a los otros a lo largo de los días.

En nuestra opinión, la VMNI ha sido un factor determinante en la reducción de mortalidad, puesto que, como se pudo comprobar, el número de complicaciones e infecciones era no significativamente superior en el grupo VMI (principalmente por la breve estancia en UCI causada por una mortalidad precoz), pero todas ellas en conjunto, junto a una situación de disfunción orgánica ya al ingreso, probablemente, influyeron en el resultado final que se pudo apreciar. Es por ello que estos resultados nos reafirman en una actitud en la que primaría la utilización, siempre que sea posible, de la VMNI como terapia inicial de soporte ventilatorio, de acuerdo con la mayoría de los trabajos publicados2,20–22, otorgándole un nivel alto de evidencia23. A pesar de ello, estudios recientes5,20,22 siguen registrando una mayor utilización de la VMI frente a la VMNI, aunque estos mismos estudios20,22 han demostrado que la VMNI redujo de manera sustancial la mortalidad frente a la VMI. Otra razón que pudo motivar que nuestros resultados sean comparables a los publicados en diversos trabajos6,11–13,22,24 es la estrecha colaboración entre el servicio de hematología y nuestro servicio, lo que ha permitido una actuación más precoz sobre las numerosas complicaciones que estos pacientes suelen presentar, y que son difícilmente asumibles en una planta de hospitalización. El principal argumento que motivó este marco de colaboración entre nuestros servicios fue la aparición en nuestro arsenal terapéutico de la VMNI. La elevada mortalidad relacionada con la necesidad de VMI1,2,6 generaba reticencias para el ingreso de dichos pacientes en nuestra unidad, dada la importante carga asistencial que generaban (soporte respiratorio, vasoactivo y renal en muchos casos, junto con medidas aislamiento) con un resultado ominoso. Pero la introducción de la VMNI y la publicación de trabajos6,11–13 que refrendaban el uso de la misma en pacientes inmunodeprimidos produjo un cambio sustancial en la política de ingreso. El segundo argumento se fundamentó en la rapidez y gravedad de la disfunción orgánica de estos pacientes, lo cual haría fútil su ingreso en la UCI ya en situación de fracaso multiorgánico, siendo por ello prioritaria una actuación precoz con un ingreso en UCI precoz. En esta misma línea, algunos trabajos25 plantean el beneficio que supone, en términos de mortalidad, el ingreso del paciente oncohematológico en UCI con una política de ingresos menos restrictiva, junto al hecho de que el retraso de ingreso en UCI se relaciona de manera directa con la mortalidad, abogando por un ingreso precoz4.

Dentro de este escenario favorable para la VMNI, se sigue suscitando la duda de por qué su infrautilización. La razón que lo podría justificar sería la alta incidencia de SDRA al ingreso o durante su estancia en la UCI, y la controvertida indicación de la VMNI en el SDRA10,26,27. Diversos estudios28,29 han demostrado que la VMNI en pacientes hipoxémicos era más eficaz que la oxigenoterapia, con especial interés en la LPA o el SDRA30–32 registrando un porcentaje de fracaso de la VMNI en paciente con LPA entre un 4.832 y un 70%31, y en pacientes con SDRA entre un 4629 y un 51%32. En el análisis multivariante28,33 se identificó que el desarrollo de SDRA se comportaba como factor predictor del fracaso de la VMNI, pudiendo ser la razón por la que no exista una clara recomendación para el empleo de la VMNI en el contexto del SDRA9,10,25 y lo que llevase probablemente a una utilización escasa de la VMNI en pacientes hematológicos con hipoxemia grave, aunque, por contra, está ampliamente demostrada la relación entre VMI y mortalidad en este grupo de pacientes3,5,20–22. En este sentido, en un estudio observacional multicéntrico22 de una serie de 1.302 pacientes hematológicos con IRA, se pudo comprobar que el empleo de la VMNI era inferior frente a VMI (21 vs. 79%). El grupo no invasivo presentaba más neutropenia (16,8 vs. 10%, p<0,002) y más hipoxemia que el grupo invasivo. Por el contrario, el grupo VMI estaba más grave por la escala APACHE y con un peor nivel de conciencia, lo que pudo justificar un empleo inicial de la VMI. También se objetivó una diferencia significativa en la utilización de la VMNI frente a VMI en pacientes con LPA (21 vs. 11%, p=0,0001), valor que no alcanzó significación estadística en pacientes con SDRA. Los resultados mostraron que el grupo de VMNI presentó menor duración de ventilación mecánica y estancia en UCI, así como menor mortalidad tanto en UCI como en el hospital, pero estos resultados no se vieron reproducidos en el subgrupo de pacientes con LPA o SDRA. Otro estudio observacional6 mostró que la mortalidad a los 30 días del grupo VMNI era significactivamente inferior a la VMI (43,7 vs. 70,8%, p=0,008).

Analizando el grupo de VMNI se pudo demostrar que el fracaso de la VMNI se asoció a una mayor tasa de complicaciones. Estos resultados coinciden con los obtenidos por otros autores20,22,24,30, donde el fracaso de la VMNI aumentó ostensiblemente el porcentaje de complicaciones, de estancias, y por añadidura, de mortalidad. En semejanza con otros estudios20,22,27,28 pudimos constatar que la mortalidad se asociaba al fracaso de la VMNI y el desarrollo de SDRA, junto a otras variables20,22 como la edad, el shock séptico, el coma, la coagulopatía o una puntuación SAPS 2 elevada, que no fueron analizados en nuestra serie. Dada la extraordinaria influencia negativa del fracaso de la VMNI en el resultado de mortalidad, parece lógico determinar qué factores influyen en el fracaso. En este sentido, diversos estudios24,28 encontraron como predictores de fracaso de la VMNI el retraso en la instauración del soporte ventilatorio, el desarrollo de SDRA y la necesidad de soporte vasoactivo y renal. En otro estudio en una cohorte de pacientes con SDRA30 se vio que la gravedad medida por SAPS 2>34 y ausencia de mejoría de oxigenación (paO2/FiO2<175) a los 60 min de iniciar la VMNI eran predictores de fracaso. De todos ellos se podría resumir que ante el retraso de inicio de la VMNI en un paciente hipoxémico y con escasa respuesta clínica y gasométrica tras una hora, probablemente la VMNI fracasaría, siendo precisa la intubación.

Las limitaciones de nuestro estudio se centran en las características retrospectivas del mismo, el realizarse en un solo centro, donde, además, la VMNI es una práctica rutinaria en el paciente con IRA hipoxémica.

Con los malos resultados que se obtuvieron en el grupo de VMI no se quiere descartar el empleo de la misma, sino que se quieren mostrar los beneficios de la VMNI en pacientes de extrema gravedad, con un mal pronóstico y con disfunción multiorgánica. La práctica habitual de empleo de la VMNI, y el riesgo asociado a la intubación en especial en estos pacientes, hizo que los pocos pacientes que fueron incluidos en el grupo de VMI directa estuvieran en una situación en la que la VMNI estaba literalmente contraindicada. Por ello, proponer un estudio prospectivo en el cual se plantease comparar la VMNI frente a la VMI con una base3,5,7 que demuestra la mortalidad asociada a la VMI, sumado a trabajos6,22 que muestran los buenos resultados cosechados con la VMNI, resultaría muy cuestionable. Por tanto, en función de nuestros resultados, podríamos recomendar el uso de la VMNI como primera medida de soporte ventilatorio en el paciente hematológico con IRA, no debiendo considerar los criterios clásicos de indicación de VMNI10,26,27, ni tampoco considerar el SDRA o la disfunción multiorgánica como criterios de exclusión, puesto que la mayoría de estos pacientes ya presentan a su ingreso en la unidad disfunción de uno o más órganos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.