Hemorragia retroperitoneal tumoral renal tras resucitación cardiopulmonar
Sr. Director:
La hemorragia retroperitoneal (HR) de origen renal es un proceso raro cuya principal causa son los traumatismos renales, aunque también puede producirse espontáneamente en pacientes con infecciones, tumores, hidronefrosis o tratamiento anticoagulante1. Presentamos un caso de HR por rotura de un tumor renal tras una resucitación cardiopulmonar (RCP) iniciada por una fibrilación ventricular secundaria a un infarto agudo de miocardio (IAM).
Se trata de un varón de 54 años que acudió al hospital por dolor precordial y que tras ingresar en urgencias presenta una parada cardiorrespiratoria (PCR) por fibrilación ventricular en el seno de un IAM posteroinferior. Se inició inmediatamente una RCP básica y avanzada durante veinticinco minutos, y necesitó seis desfibrilaciones hasta recuperar ritmo sinusal normal. Aunque no se detectó ninguna fractura costal o esternal, debido a lo prolongado de la RCP no se administró tratamiento trombolítico. Entre sus antecedentes personales destacaba la presencia de hipertensión arterial, colelitiasis y carcinoma de próstata pendiente de intervención quirúrgica. Seis meses antes del ingreso tuvo un IAM lateral tratado con el trombolítico anisteplasa. Seguía tratamiento con ácido acetilsalicílico (200 mg/24 h), diltiazen (80 mg/8 h), enapranilo (5 mg/12 h) y simvastatina (40 mg/24 h). El paciente necesitó cuidados postresucitación consistentes en ventilación mecánica, marcapasos transitorio por bloqueo aurículo ventricular (AV) completo, ácido acetilsalicílico (300 mg/día), enoxaparina (80 mg el primer día y luego 40 mg/día), lidocaína y soporte inotrópico con dopamina y dobutamina por hipotensión arterial. Los principales datos analíticos del ingreso fueron: hemoglobina 13,9 g/dl; hematócrito 42,3%; leucocitos 12,4 x 109/l con 70,6% segmentados; creatinfosfoquinasa (CPK) 168 UI/l; plaquetas 273 * 109/l y estudio de coagulación normal. El pico máximo de la CPK fue de 11.777 UI/l con una fracción MB de 221 U/l. A las 10 horas del ingreso, el paciente pudo ser extubado, con un nivel de conciencia normal y una presión arterial de 140/80 mmHg. Siete horas más tarde, el paciente refirió dolores en flanco derecho y episodios de hipotensión arterial que se achacaron a molestias secundarias a la RCP y afectación ventricular por el IAM, motivo por lo que se administraron diversos analgésicos y se reajustaron las dosis de fármacos vasoactivos. Veinticuatro horas después, se detectó un descenso de la hemoglobina y del hematócrito a 8,6 g/dl y 26,2%, respectivamente. Una ecografía abdominal demostró una gran masa renal derecha y litiasis biliar. Una tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal puso de manifiesto una gran masa renal derecha de aspecto parcheado y escaso líquido libre en pelvis y zonas pararrenal posterior y anterior (fig. 1). Por sospecha de HR de origen renal tumoral fue intervenido quirúrgicamente. Se realizó una nefrectomía al tener el riñón derecho una masa de aspecto tumoral acompañada de un hematoma subcapsular y retroperitoneal. La anatomía patológica de la pieza renal reveló dos pequeños carcinomas de células renales junto a zonas de necrosis isquémicas y hemorragias, un hematoma subcapsular parcialmente roto en la superficie renal y quistes uriníferos. Su evolución fue favorable y fue dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cuatro días más tarde.
Fig. 1. Una TAC abdominal muestra un riñón derecho muy aumentado de tamaño, con zonas de necrosis y hemorragia, con un hematoma subcapsular que protruye sobre la superficie renal y con líquido libre en la celda renal posterior. TAC: tomografía axial computadorizada.
La RCP no está exenta de complicaciones, incluso la realizada correctamente2,3. La incidencia necrópsica de HR tras RCP es muy baja, oscilando entre el 0,1% en la población adulta2 y el 0,9% en la población pediátrica3. El diagnóstico de sangrado en el período inmediato que sigue a la PCR constituye un problema diagnóstico: los signos exploratorios pueden estar enmascarados por el coma o por la sedación de la ventilación mecánica y la hipotensión puede achacarse más a causas cardiogénicas que hipovolémicas. Probablemente, en este caso, la HR se debió a que el tumor renal se necrosó y sangró favorecido por la utilización de enoxaparina y por el bajo gasto cardíaco y la isquemia inducida por la PCR4. Aunque la HR pudo ser causada por la rotura casual del tumor renal, sin relación con la RCP previa, no lo creemos así por la baja incidencia de HR espontánea secundaria a la rotura de un carcinoma de células renales: 0,3% entre todos los tumores renales rotos1.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bagley DH, Feldman RA, Glazier W, Trauring A, Kraus P. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage from renal carcinoma. JAMA 1982; 248: 720-721.
2. Powner DJ, Holcombe PA, Laura A, Mello LA. Cardiopulmonary resuscitation-related injuries. Crit Care Med 1984; 12: 54-55.
3. Bush CM, Jones JS, Cohle SD, Johnson H. Pediatric injuries from cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 1996; 28: 40-44.
4. Stallard N, Findlay G, Smithies M. Splenic rupture following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1997; 35: 171-173.
J. ORTEGA CARNICER, E. GALIANO FERNANDEZ*,
M. J. BLANCO DE LA RUBIA*
Y L. CALAHORRA FERNANDEZ**.
Servicio de Medicina Intensiva, *Urgencias y **Urología Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Ciudad Real.
La actividad del intensivista en un hospital comarcal
Sr. Director:
La mayoría de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de los hospitales comarcales suelen ser pequeñas, no obstante, permiten una óptima gestión y una alta eficiencia. La presencia de estos servicios capacita a todo el hospital para afrontar ciertas actividades médico-quirúrgicas que en su ausencia no se podrían asumir1-3.
Actúan como un servicio de apoyo, pues al incrementar los recursos humanos y tecnológicos del hospital permiten realizar tratamientos más agresivos, como desde realizar cirugías con postoperatorio complejo, hasta implantar marcapasos definitivos y permitir su seguimiento en consultas externas4,5.
No obstante, para poder acometer el trabajo de una UCI y en especial asumir las guardias de forma digna se requiere una plantilla de, al menos, cinco intensivistas, plantilla que a priori podría parecer desmesurada para los gestores, en especial, si sólo se piensa que el intensivista se dedicará de forma exclusiva al tratamiento de los pacientes ingresados en la UCI. Sin embargo la medicina intensiva o crítica va más allá de la medicina ejercida entre las cuatro paredes de una UCI. El intensivista debería atender y coordinar la demanda de todos los pacientes emergentes de un hospital comarcal, así como su transporte sanitario.
Habitualmente en este tipo de hospitales existe una imposibilidad de disponer de especialistas en ciertas áreas médicas (Cardiología, Neumología, etc.), con presencia física las 24 horas del día. El intensivista, al tener una formación polivalente, podrá prestar ayuda con sus conocimientos o técnicas propias del área de conocimiento de Medicina Intensiva y comunes a otras especialidades, tales como la fibrobroncoscopia, ecocardiografía, técnicas de depuración extrarrenal, canalización de vías venosas centrales, instauración de nutrición parenteral total, drenajes torácicos, etc. Esta colaboración debería ser especialmente estrecha en el área de urgencias, al igual que sucede en Andalucía, comunidad donde existe el servicio de cuidados críticos y urgencias que agrupa a las Unidades de Medicina Intensiva y las Unidades de Urgencias para ofrecer un servicio integral.
Los hospitales comarcales no cuentan, lógicamente, con UCI pediátricas, no obstante y dada la formación actual de los intensivistas, sería posible el manejo integral de ciertos niños críticamente enfermos, salvo que requieran asistencia de especialidades no contempladas en la cartera de servicio de dichos hospitales, tales como neurocirugía, cirugía pediátrica, etc.
Las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) son realizadas con asiduidad en las UCI, pero el intensivista no debería limitarse a este área para ejercerlas, sino que podría ser el responsable de la RCP en el resto del hospital (con excepción de los quirófanos y la sala de reanimación postquirúrgica).
No sólo debe limitarse nuestra actuación a nivel asistencial, sino que debemos dedicar tiempo a otras facetas tales como la formación (ejerciendo de docentes y discentes), la investigación y la gestión.
Ante el amplio repertorio de actuaciones de los intensivistas queda más que justificada la necesidad de una plantilla digna, por lo que deberíamos de esforzarnos en reforzar la presencia de intensivistas y crear UCI en la mayoría de los hospitales comarcales.
BIBLIOGRAFIA
1. Tejeda Adell M, Paricio Talayero F, Álvarez Cebrián F, Sainz-Pardo Lerma N, Folgado Bisbal C. Repercusión de la apertura de una unidad de cuidados intensivos en la actividad general de un hospital comarcal. Gestión Hospitalaria 1997; 47: 15-21.
2. Abizanda Campos R. Selección frente a elección. Política de ingresos y altas en las unidades de cuidados intensivos. Med Intensiva 1991; 15: 322-328.
3. Santos Guerra JJ. Cuidados intensivos en el hospital, alternativas funcionales. Todo Hospital 1996; 123: 31-35.
4. Ancillo García P. Marcapasos definitivos y unidades coronarias. Med Intensiva 1995; 19(5): 39-40.
5. García Urra F, Porres Aracama JM, Choperena Alzugaray G, Luque Lezcano O, Marco Garde P, Grupo de trabajo de cuidados intensivos cardiológico. La implantación de marcapasos definitivos en los servicios de medicina intensiva durante el año 1994. Med Intensiva 1996; 20: 305-312.
M. RUIZ BAILÉN, M.A. DIAZ CASTELLANOS,
J.A. RAMOS CUADRA y J. FIERRO ROSON
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Unidad de Medicina Intensiva. Empresa Pública Hospital de Poniente.
El Ejido. Almería.
