Los traumatismos graves son considerados como una de las patologías con mayor repercusión tanto sanitaria como económica en la sociedad actual. A nivel mundial, son la primera causa de mortalidad en adultos jóvenes y la que presenta mayor incidencia de años potenciales de vida perdidos. Según la Organización Mundial de la Salud en su informe estadístico publicado en 2011 sobre datos de 20081, la tasa de mortalidad asociada a los traumatismos a nivel mundial es de 78 fallecidos/100.000 habitantes, oscilando entre 107 fallecidos/100.000 habitantes en la región africana y 63 fallecidos/100.000 habitantes en Europa. Las principales causas del origen de los traumatismos son los accidentes de tráfico y laborales, siendo otras causas las caídas, los accidentes deportivos, etc.

La asistencia sanitaria de los pacientes con traumatismos graves comienza en el mismo lugar del accidente, llevando el peso de esta asistencia inicial los servicios sanitarios prehospitalarios. Esta atención inicial se ha protocolizado mediante unas recomendaciones que se actualizan periódicamente basadas en la evidencia científica que tienen su referente en la metodología propuesta por los programas Prehospital Trauma Life Support, que prioriza el tratamiento de las lesiones con mayor compromiso vital en la escena del accidente, y Advanced Trauma Life Support (ATLS), ya a la llegada al hospital de referencia2. Terminada la fase prehospitalaria, la atención inicial a nivel hospitalario3 es llevada a cabo principalmente por los Servicios de Urgencias y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La identificación precoz de los factores relacionados con la gravedad y las medidas encaminadas a su tratamiento inciden de forma clara en el pronóstico tanto vital como en las secuelas.

Mediante este estudio, se describe cómo se realiza la atención a los pacientes traumatizados graves y politraumatizados en los tres niveles asistenciales en la provincia de Salamanca. Se detallan las distintas variables que influyen en el resultado final desde el lugar mismo del accidente, ya sean epidemiológicas o relacionadas con el manejo desde el punto de vista sanitario: clínicas, analíticas, diagnósticas o terapéuticas.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes politraumatizados ingresados en la UCI del Complejo Hospitalario de Salamanca durante los años 2006 a 2011. Se recogieron los siguientes datos considerados como más relevantes en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial mediante revisión de historias clínicas:

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  Variables epidemiológicas: edad, sexo, tipo de accidente (tráfico, caída accidental<50cm, caída > 50cm, deportivo, agresión por arma blanca o de fuego, traumatismo en relación con ganado bovino y otros), origen (prehospitalario o traslado desde otro hospital, fundamentalmente Ávila o Zamora), antecedentes personales.

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  Variables clínicas, diagnósticas y terapéuticas prehospitalarias y en Urgencias hospitalarias:

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    Primera asistencia, forma de transporte y tiempo hasta el centro hospitalario: soporte vital básico, soporte vital avanzado (SVA), helicóptero medicalizado, otros.

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    Datos clínicos: presión arterial (PA), frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, Glasgow Coma Scale (GCS) inicial: con identificación de la respuesta verbal, ocular y motora y alteraciones pupilares (anisocoria o midriasis arreactiva).

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    Tratamiento: oxigenoterapia, manejo avanzado de vía aérea (intubación orotraqueal, mascarilla laríngea, Fastrach u otros), acceso venoso, colocación de drenaje torácico, necesidad de fármacos vasoactivos, necesidad de maniobras de reanimación cardiopulmonar y fluidoterapia.

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    Medidas diagnósticas y tiempo de realización: radiología simple de tórax y pelvis, ECO-FAST, tomografía computarizada craneal, cervical, torácica o abdominopélvica, analítica y determinación de lactato en sangre.

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  Variables en la UCI:

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    Tiempo hasta ingreso en UCI desde su llegada al hospital y procedencia (Urgencias, Radiología, quirófano, otro hospital u otra).

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    Datos clínicos y analíticos al ingreso.

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    Datos evolutivos a las 6 y 24 h: balance hídrico, dosis de noradrenalina (si precisa), transfusiones de hemoderivados y factores de coagulación, lactato, relación PA de oxígeno y fracción inspiratoria de oxígeno.

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    Complicaciones:

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      Insuficiencia renal.

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      Infecciones: neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infecciones asociadas a catéter, infecciones urinarias, infecciones de sistema nervioso central (SNC), infecciones abdominales u otras.

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    Variables relacionadas con la ventilación mecánica: días de ventilación mecánica, realización de traqueotomía en UCI (percutánea o quirúrgica), traslado a planta con traqueotomía o decanulación en UCI.

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  Variables evolutivas:

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    Días de estancia en UCI y hospitalaria.

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    Éxitus en UCI o en planta de hospitalización.

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    Scores de gravedad: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE-II), Injury Severity Score (ISS) y Glasgow Outcome Scale Extended al alta hospitalaria, GCS al alta de UCI y al alta hospitalaria.

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  Variables diagnósticas: tipos de traumatismo y manejo agudo:

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    Traumatismo craneoencefálico (TCE): tratamiento quirúrgico (cirugía evacuadora, craniectomía descompresiva, drenaje ventricular externo), monitorización de presión intracraneal (PIC) con atención a la PIC inicial y a la máxima PIC medida, tratamiento médico (terapia hiperosmolar, coma barbitúrico determinando el tiempo de inicio y la duración del mismo) y la clasificación de Marshall.

  • •

    Otros traumatismos: traumatismo raquimedular, facial, torácico, abdominal, pélvico, ortopédico y genitourinario.

Se elaboró una base de datos en la herramienta Access de Microsoft Office para Windows para su posterior análisis estadístico mediante el programa SPSS, MultBiplot y mediante la metodología de minería de datos. Se realiza un análisis mediante regresión logística binaria multivariante estableciendo la odds ratio (OR) de los factores que se consideran oportunos en relación con la mortalidad, ajustados por edad y sexo, estableciendo los intervalos de confianza del 95%. Así mismo, mediante minería de datos, se aplicaron distintos algoritmos de cara a seleccionar los atributos más influyentes en relación con la mortalidad, así como otros algoritmos para predicción de resultados en relación con el éxitus, obteniendo unos árboles de decisión.

Se excluyó a los pacientes a los que no fue posible realizar una correcta revisión de la historia clínica por dificultad de localización o por falta de alguno de los componentes relevantes de la misma, tales como analíticas o informes de ingreso y alta hospitalaria.

Durante el periodo de estudio, se seleccionó a un total de 497 pacientes de los 562 posibles con el diagnóstico de traumatismo grave o politraumatismo. Este alto porcentaje de pacientes excluidos (11,2%) es fundamentalmente debido a que el Complejo Hospitalario de Salamanca es centro de referencia para Neurocirugía de Ávila y Zamora, y de Cirugía Torácica para Ávila, Zamora y León (el 20% de pacientes del estudio proceden de otras provincias), por lo que en muchos casos existió dificultad para la obtención de datos prehospitalarios y/o de Urgencias hospitalarias, decidiendo su exclusión si no se podían extraer de las historias clínicas revisadas.

El tiempo medio de atención prehospitalario de los 359 pacientes de los que se ha podido recoger es de 62,36 min, con desviación típica de 31,1 min (mediana 60 min). Debido a las peculiaridades de la provincia de Salamanca en cuanto a infraestructuras sanitarias existen dos grupos bien diferenciados en cuanto a los tiempos de asistencia, siendo el primero el que se realiza a nivel de Salamanca capital y otro grupo que comprende los SVA de Béjar y Ciudad Rodrigo junto con el helicóptero de la base aérea de Matacán. La diferencia de mortalidad entre los dos grupos es de un 3,6% (13% vs. 16,5%), aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa en cuanto a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes en los que el tiempo de traslado al centro hospitalario es mayor: OR 1,399 (0,671-2,892), p=0,778.

Las características epidemiológicas, las causas de los traumatismos y los tipos de traumatismos pueden observarse en la tabla 1. Se debe señalar que dentro de los accidentes de tráfico es significativo el alto porcentaje de atropellos, que en la población > 65 años llegan a constituir la principal causa de accidentes de tráfico, con un 48%. La edad mayor de 65 años se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad en nuestro estudio de 3 veces (OR 3,15 [1,781-5,593]), con p<0,001. Dentro de los tipos de traumatismos, el que con mayor frecuencia presentan los pacientes que precisan ingreso final en la UCI es el TCE, asociando un incremento del riesgo de mortalidad de forma significativa de 3 veces (OR 3,095 [1,570-6,099]). Un 44% de los pacientes presentaron un ISS > 25 puntos, asociando un riesgo de mortalidad 28 veces superior a los pacientes con ISS < 25 puntos. La mortalidad global de los pacientes del estudio fue del 14,5%.

La tabla 2 refleja las variables clínicas estudiadas en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial y su relación con el aumento del riesgo de mortalidad según los OR. En los tres niveles, tanto el deterioro neurológico según la GCS, las alteraciones pupilares y la hipotensión se relacionan con un aumento del riesgo de mortalidad. La GCS ≤ 8 tomando en consideración los datos prehospitalarios, Urgencias y UCI de forma conjunta presentan un aumento del riesgo de mortalidad de 12,97 veces (OR 12,969 [3,518-47,812]). En cuanto a las técnicas terapéuticas realizadas por los servicios prehospitalarios y de Urgencias (tablas 3 y 4), se debe destacar la asociación con el aumento de riesgo de mortalidad hospitalaria la necesidad de fármacos vasoactivos y de maniobras de aislamiento de la vía aérea en ambos niveles asistenciales. Es destacable que un 4% de los pacientes con GCS ≤ 8 llegaron al Servicio de Urgencias sin aislamiento de la vía aérea, aunque no se ha encontrado en la muestra ninguna relación estadísticamente significativa con un aumento de la mortalidad.

Dentro de las variables analíticas a nivel hospitalario, se debe destacar la determinación del lactato como una de las variables que se asocian a un incremento del riesgo de mortalidad, más aún si se mantiene alto (> 4 mmol/L) a lo largo de las primeras 24 h de asistencia (fig. 1). El establecimiento de medidas encaminadas a la normooxigenación, normoventilación y normotensión se relacionan con una disminución del riesgo de mortalidad entre la asistencia prehospitalaria y Urgencias, siendo más evidente en el descenso de pacientes hipotensos. No se observa esta evolución al ingreso en la UCI, aunque pueden mediar muchos otros factores, como los tiempos hasta ingreso en la UCI, la procedencia de los pacientes, la necesidad de cirugía previa al ingreso en la UCI, etc. La persistencia de hipotensión al ingreso en la UCI lleva consigo un aumento del riesgo de mortalidad casi 4 veces superior al de la hipotensión en Urgencias. La utilización de fármacos vasoactivos en las primeras 6 h de asistencia hospitalaria asocia un aumento del riesgo de mortalidad de más de 6 veces (OR 6,168 [2,598-14,645]), al igual que un balance hídrico positivo mayor de 2.500 cc asocia un riesgo de 3 veces (OR 3,842 [2,020-7,305]). La utilización de coloides durante la atención en el Servicio de Urgencias conlleva casi 3 veces mayor riesgo de mortalidad (OR 2,910 [1,067-8,036]), con p=0,029.

Figura 1.

Gráfico radial de regresión logística binaria multivariante de las variables evolutivas más significativas durante las primeras 24 h de asistencia en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo.

(0.48MB).

HJ-Biplot

Mediante el análisis estadístico HJ Biplot utilizando el programa MultBiplot4 se obtiene una representación gráfica (fig. 2) de las distintas variables estudiadas. A través de la determinación de la longitud y la angulación entre las variables representadas con vectores, se puede determinar la mayor o menor asociación entre las distintas variables. Si tomamos como referencia la variable éxitus, puede observarse que los vectores con una angulación más aguda son los que representan la variable anisocoria y la necesidad de aislamiento de vía aérea por el servicio prehospitalario. La GCS figura en la gráfica opuesta al éxitus en la UCI (formando un ángulo de 180° con el éxitus), es decir, que tiene un relación inversa con el éxitus, lo cual puede explicarse por considerar esta variable como continua, por lo que a menor GCS mayor relación con la mortalidad. A su vez, puede observarse cómo el mantenimiento en el tiempo de cifras de lactato mayores de 4 mmol/L presentan mayor asociación con la variable éxitus, lo cual viene representado por una angulación más aguda de las cifras de lactato > 4 mmol/L a las 6 h de ingreso en la UCI (L6huci) respecto al lactato al ingreso en UCI (L) o el lactato en Urgencias (Lurg). Algunas variables vienen simbolizadas en un color menos intenso, lo que indica que están peor representadas en el plano, pero en las que puede observarse una tendencia a relacionarse con la mortalidad en UCI como son la edad y el tiempo de asistencia prehospitalaria, así como la necesidad de traqueotomía.

Figura 2.

Análisis multivariante HJ-Biplot para las variables relacionadas con el éxitus hospitalario.Ap: anisocoria en prehospitalaria; Auci: anisocoria en UCI; Aurg: anisocoria en urgencias; CHurg: concentrados de hematíes en Urgencias; DTp: drenaje torácico en prehospitalaria; DTuci: drenaje torácico en UCI; DTurg: drenaje torácico en Urgencias; DVp: fármacos vasoactivos en prehospitalaria; DVurg: fármacos vasoactivos en Urgencias; GCSp: GCS prehospitalaria; GCSurg: GCS en Urgencias; L: lactato al ingreso en UCI; L24huci: lactato a las 24 h en UCI; L6huci: lactato a las 6 h de estancia en UCI; Lurg: lactato en Urgencias; MAp: midriasis arreactiva en prehospitalaria; MAuci: midriasis arreactiva en UCI; MAurg: midriasis arreactiva en Urgencias; SatO2p: SatO2 en prehospitalaria; SatO2urg: SatO2 en Urgencias; TAp: PA sistólica en prehospitalaria; TASuci: PA sistólica en UCI; TASurg: PA sistólica en urgencias; Tiempo: tiempo hasta la llegada al hospital; VAp: vía aérea en prehospitalaria; VAurg: vía aérea en Urgencias.

(0.17MB).

Data mining

Finalmente, mediante la aplicación de algoritmos de minería de datos5,6, los atributos seleccionados con mayor repercusión en la mortalidad fueron el TCE y las variables asociadas al mismo, como la GCS, fundamentalmente en su componente motor, o la PIC máxima (tabla 6). Por detrás de estas variables, también figuran de forma destacada la necesidad de fármacos vasoactivos al inicio de la asistencia, la transfusión de concentrados de hematíes, las cifras de lactato > 4 mmol/L a las 24 h de estancia en la UCI, la edad o los días de ventilación mecánica. Posteriormente, se aplicaron distintos algoritmos de clasificación mediante los que se obtuvieron unos árboles de decisión como el J48 pruned tree para éxitus, entre otros, para elaborar modelos predictivos de resultado. Tal como puede observarse en la figura 3, se incorporan como elementos más determinantes de la mortalidad las variables relacionadas con el TCE, seguidas de otras, como los días de ingreso, la edad o los días de ventilación mecánica. De todos los algoritmos aplicados, el que mostraba una mayor precisión en el global de pacientes fue el multiclasificador Adaboost con J48 como clasificador de base, siendo esta del 92%.

Tabla 6.

Ganancia de los atributos en relación con la mortalidad o mal resultado neurológico con técnicas de data mining

0,3703155	64 TCE
0,1373812	17 Peor GCS total
0,0849137	48 GCS UCI
0,0686669	49 GCS UCI V
0,0592733	73 PIC máxima
0,056325	44 Procedencia pre-UCI
0,0557942	50 GCS UCI M
0,0468255	31 TAC craneal Urg. tiempo
0,0461143	113 Días VM
0,0447293	118 Días de ingreso hospital
0,03866	71 Monitorización PIC
0,0383707	72 PIC inicial
0,0377903	30 TAC craneal Urg.
0,0366105	100 NA máx. 24h
0,0362324	83 TX abdominal
0,0358942	5 Tipo de accidente
0,0352626	16 GCS Urg.
0,0327425	95 CH 6h
0,0327346	117 Días de ingreso UCI
0,0276422	92 Balance 6h
0,0258824	94 NA máx. 6h
0,0257191	65 Cirugía evacuadora
0,0249857	98 Balance 24h
0,0237734	51 GCS UCI O
0,0220307	19 Midriasis arreactiva Urg.
0,0212844	3 Procedencia
0,0179667	82 Drenaje torácico UCI
0,0165572	67 T.° hiperosmolar
0,0159594	84 Laparotomía
0,0157081	40 Cristaloides Urg.
0,0153467	29 ECO FAST Urg. tiempo
0,0148084	26 RX tórax Urg.
0,0134527	28 ECO FAST Urg.
0,0133546	87 Tx. pélvico
0,0129294	32 TAC tórax/Abd. Urg.
0,0127884	80 Tx torácico
0,012545	86 Tx víscera maciza
0,0122175	79 Tx facial
0,0121557	4 Extrahospitalaria
0,0119424	68 Coma barbitúrico
0,0104189	53 Midriasis arreactiva UCI

Figura 3.

Algoritmo J48 pruned tree para predicción de mortalidad.

(0.66MB).

Tal y como se refleja en múltiples estudios, unos de los factores más relacionados con la mortalidad en los pacientes traumatizados graves es la presencia de TCE, cuyo pronóstico puede ser determinado por las alteraciones pupilares y la GCS7-9, ambos identificados con los estudios estadísticos utilizados en el presente trabajo. Para la mejoría del pronóstico de los pacientes con TCE, las guías de la Brain Trauma Foundation establecen los principios para el manejo inicial fundamentadas en la evidencia científica10,11. Respecto a las maniobras terapéuticas en el tratamiento general de los pacientes politraumatizados, la adhesión a las recomendaciones del ATLS se relaciona con una disminución de la mortalidad, como afirma van Olden et al. en 200412, aunque Pfeifer et al. en 200913, en su estudio sobre la evolución en 30 años de esta mortalidad, concluye que la disminución de la misma es debida a un descenso en las muertes por sangrado, mientras que los éxitus por TCE o fracaso multiorgánico se mantienen estables. Esta afirmación se basa en una revisión sistemática de distintos estudios, sin llegar a realizar ningún tipo de metaanálisis, reflejando una mortalidad en los estudios revisados que oscila entre el 9 y el 49,8%, en cuyo límite bajo se sitúan los resultados del presente estudio.

Para la valoración del shock en los últimos años se ha incorporado la determinación del lactato14-16. A pesar de la controversia que existe sobre la utilidad del lactato a la hora de valorar la situación clínica de un paciente y el éxito de la resucitación, hay muchos estudios a favor de esta determinación. Este último punto está en relación con el concepto introducido por Blow et al. en 1999 del día de plata17. Blow, en su estudio, indicaba que aquellos pacientes en los que no se conseguía disminuir o normalizar las cifras de lactato en las primeras 24 horas tenían una mayor mortalidad. Por esta razón se conoce como el día de plata. En este sentido, se deben buscar distintas maniobras terapéuticas que minimicen esta situación, tales como cirugía precoz o resucitación intensiva, así como otras maniobras terapéuticas que podrían englobarse dentro de lo que se conoce como damage control o cirugía de control de daños18.

En el medio estudiado, los pacientes presentan una edad media superior a la de otros estudios publicados19,20. Esto es debido principalmente al envejecimiento de la población en Castilla y León, particularmente la provincia de Salamanca. No existen grandes diferencias respecto a la causa de los traumatismos en comparación con otros estudios, salvo por un pequeño aumento en las caídas, lo que se debe fundamentalmente al mayor número de pacientes con edad superior a los 65 años. La mortalidad en nuestro estudio se encuentra dentro de los límites publicados, situada entre el 11 y el 15%19-22.

La reducción de los tiempos de asistencia y traslado hasta el ingreso definitivo en la UCI es un factor a tener en cuenta de cara a una mejora de la supervivencia. Tal y como refleja un artículo que compara el resultado de los traumatismos sucedidos en el medio urbano respecto al rural23,24, la diferencia en los tiempos de traslado al hospital presenta una asociación con un aumento de mortalidad, sin existir diferencias en cuanto al resultado final entre los dos grupos una vez que han llegado al hospital. Hay estudios en los que los grupos de estudio se hacen separando la asistencia urbana y rural. En nuestro estudio la distinción se ha realizado por tiempos de traslado hasta el hospital, observando una tendencia a una mayor mortalidad en los pacientes en los que los tiempos de traslado son mayores. Los pacientes con algún criterio de gravedad al ingreso en Urgencias se benefician de una valoración precoz por un equipo de atención al trauma experimentado, como se afirma en distintos trabajos, por lo que nuestros esfuerzos deberían ir encaminados hacia una mayor protocolización sobre la base de unas recomendaciones ya establecidas y que han demostrado su eficacia25-28. Esta protocolización influye de forma determinante en la disminución de los tiempos en los que los pacientes reciben los cuidados definitivos.

La elaboración de registros en Medicina Intensiva contribuye a mejorar la asistencia sanitaria de los pacientes que precisan ingreso en la UCI, a través principalmente de un conocimiento de las características y las maniobras terapéuticas que se realizan según cada patología. Los pacientes politraumatizados constituyen un importante grupo de pacientes que precisan ingreso en la UCI, siendo en nuestro medio el 15,6% del total de ingresos urgentes y el 7,6% del total de ingresos en la UCI. En los últimos años, se han desarrollado distintos registros tanto nacionales como europeos de pacientes traumatizados20,29. En nuestro país está actualmente en desarrollo un nuevo proyecto para un registro nacional de pacientes politraumatizados30, siendo este estudio un posible referente para establecer comparativas.

Las limitaciones de este estudio pueden ser que se realizó en un único centro con una revisión retrospectiva y que se incorpora a pacientes procedentes de otras provincias y que, posteriormente, fueron trasladados al Complejo Hospitalario de Salamanca. Aun así, se identificaron y eliminaron los posibles factores de confusión, no encontrándose diferencias estadísticas en cuanto a la mortalidad según la procedencia en las variables estudiadas.

En conclusión, a través de la aplicación de técnicas estadísticas menos usuales, como la minería de datos o el MultBiplot, se identifican las variables con mayor influencia respecto a la mortalidad en los pacientes politraumatizados, que coinciden con las identificadas por métodos estadísticos clásicos. En nuestro estudio, destacan las variables relacionadas con la presencia de TCE, pero también se debe señalar la importancia del lactato en relación con el pronóstico, constituyendo un elemento importante tanto de valoración de la situación hemodinámica de los pacientes politraumatizados, como un objetivo de tratamiento o endpoint de monitorización de la eficacia de las medidas de reanimación establecidas. A su vez, en nuestro estudio se pone de manifiesto la necesidad de una correcta protocolización para la disminución de los tiempos de asistencia, lo cual influye de forma determinante en el pronóstico y en la mortalidad, así como la necesidad de registros a través de los cuales establecer potenciales medidas de mejora en la asistencia.

No existe financiación ni total ni parcial para la elaboración del estudio.

No existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.