Durante décadas han existido grandes dificultades para definir el síndrome que ahora denominamos insuficiencia renal aguda (IRA). El inconveniente de no contar con una única definición comenzó a plantearse en una revisión donde se observó que en 28 estudios publicados entre los años 1965 y 19891 se utilizaron distintos criterios para su diagnóstico.

Bellomo, Kellum y Ronco en el 20012 propusieron unificar la definición de IRA y consideraron que solo 2 de las múltiples funciones del riñón, la producción de orina y la excreción de productos residuales del metabolismo nitrogenado, son de determinación fácil y rutinaria en todas las Unidades de Cuidados Críticos (UCC)3. Así es que, en la Segunda Conferencia de Consenso Internacional del grupo Acute Diálisis Quality Initiative (ADQI) realizada en el 20044 se propuso para el diagnóstico y estratificación de IRA el método RIFLE, con 3 niveles de disfunción renal aguda «Risk», «Injury» y «Failure» según los cambios en los niveles plasmáticos de creatinina o ritmo urinario.

La validez de este método y su capacidad predictiva de la mortalidad han sido evaluadas en varios trabajos. Ricci et al.5, en una revisión sistemática de todos los estudios que utilizaron RIFLE entre 2004 y 2007, identificaron 24 artículos (más de 71.000 pacientes), poco comparables entre sí y con debilidades: cohortes pequeñas, poblaciones de distintas características (población sana, quemados graves, trasplante de médula ósea, cirugía cardíaca, trasplante hepático, etc.), o realizados en una única institución. No sorprende que en esta revisión se haya observado una incidencia de IRA extremadamente variable: del 10 al 82%.

En el año 20076 se publicaron los resultados de una segunda conferencia de consenso realizada con miembros representantes en Cuidados Críticos y Nefrología (Acute Kidney Injury Network) en la que se propuso el método AKIN con el objetivo de mejorar la sensibilidad y especificidad del sistema RIFLE.

Grandes estudios evaluaron ambos métodos. Bagshaw et al.7 publicaron en el 2008 los resultados del análisis de una base de datos con más de 120.000 pacientes en el que se comparan los sistemas RIFLE y AKIN. La incidencia de IRA fue de 36,1 y 37,1%, respectivamente, y a pesar de sus debilidades, concluye que AKIN no ofrece ventajas con respecto a la sensibilidad, consistencia ni capacidad predictiva de RIFLE.

Osterman et al.8 en 2008 aplicaron la clasificación AKIN en 22.300 pacientes, hallando una incidencia de IRA del 35,4% y una buena correlación entre la gravedad de IRA y el pronóstico, aunque solo el grado más severo mostró ser un factor de riesgo independiente de mortalidad. Joannidis et al.9 publicaron en 2009 una comparación realizada en 14.300 pacientes RIFLE vs. AKIN a partir de datos del SAPS-3, mostrando una incidencia de IRA de 28,5 y 38,5%, respectivamente; RIFLE mostró mayor consistencia y alta tasa de detección de IRA, aunque la falta de datos de ritmo urinario sesgó los resultados, ya que no pudieron diferenciarse los grados 1 y 2 de AKIN y los grados I y F de RIFLE. Ambos estudios demostraron un incremento en la morbimortalidad asociado al desarrollo de IRA.

En el 2010 se publicó un consenso internacional realizado en Canadá en 200710 que tuvo el objetivo de establecer recomendaciones sobre prevención y manejo de la IRA en el paciente crítico. En él se consideró que la cistatina-C es un marcador promisorio que parece detectar IRA más tempranamente que los cambios en la creatinina plasmática, pero que, sin embargo, este y otros biomarcadores (NGAL, molécula-1 de injuria renal, interleucina-18) aún carecen de utilidad por estar en fase de estudio. Se concluyó entonces que el principal marcador sigue siendo la creatinina plasmática (a pesar de las desventajas dadas por la influencia del peso corporal, estado catabólico, presencia de rabdomiólisis, efectos dilucionales y drogas u otras sustancias que alteran su secreción), así como la medición de la diuresis. En consecuencia, recomiendan el uso de RIFLE y AKIN para realizar el diagnóstico de IRA, haciendo observar que, aunque aún requiere validación, AKIN permite una identificación más temprana de los pacientes con IRA que RIFLE.

Nuestros objetivos fueron determinar la incidencia de IRA en distintas UCC, usando los criterios de RIFLE y AKIN aplicados estrictamente a las definiciones de consenso, y comparar el valor pronóstico de ambos métodos para predecir mortalidad y tiempo de estancia en UCC.

En nuestros resultados, la incidencia de IRA fue mayor a la de los grandes trabajos publicados, tanto al utilizar el sistema RIFLE como el AKIN (tabla 2). Esta mayor incidencia se observó en todos los grados de severidad.

El sistema RIFLE categorizó mayor cantidad de pacientes con IRA que AKIN, a diferencia del trabajo de Brochard10. La diferente incidencia de IRA en RIFLE y AKIN fue a expensas de los casos de severidad intermedia y grave, siendo la proporción de pacientes con IRA de grado leve similar en RIFLE y AKIN. Por otra parte, hubo pacientes categorizados como IRA según RIFLE pero que no mostraron IRA según AKIN, y viceversa, lo cual hace suponer que el uso de ambos sistemas a la vez aumenta la capacidad de detección de este síndrome, y esto se ha confirmado en los resultados.

Cuando se comparan RIFLE y AKIN, las diferencias solo pueden atribuirse al criterio C, ya que el criterio U tiene exactamente iguales puntos de corte en ambos sistemas. Se ha detallado ampliamente en la bibliografía la debilidad del uso de la creatinina plasmática para el diagnóstico de IRA. En el caso de RIFLE, el criterio C se basa en la comparación de la CPM actual con la CPB que pretende representar la «creatinina ideal» de cada paciente, y es estimada según la fórmula MDRD. Esta última ha sido validada solo en pacientes estables, situación poco frecuente en los enfermos críticos, e ignora la relación no lineal entre los niveles de creatinina y la TFG. Además, esta fórmula incluye datos que no suelen ser confiables en la UCC: el peso del paciente muchas veces es desconocido o se encuentra alterado por la ganancia o pérdida de agua corporal, al igual que el volumen de distribución de la creatinina. Por otra parte, la fórmula también incluye un valor «normal» de TFG estimado en 75ml/min/m2 en forma arbitraria, siendo que en realidad esta puede variar ampliamente en sujetos normales que se alimentan de manera diferente o que cuentan con distintos niveles de reserva de la función renal3,12. Tampoco tiene en cuenta los cambios que ocurren en los niveles de CPM por causas no renales, como ocurre en los pacientes con disminución de la masa muscular o de la función hepática. Todo esto ha llevado a cuestionar la utilidad de la CPB en RIFLE. En el caso de AKIN se compara la CPM actual con la CPM de las 48 h previas. Aquí el valor de creatinina previo no es calculado sino medido, haciendo creer que los resultados podrían ser más confiables que en RIFLE. Sin embargo, un paciente puede presentar una CPM previa ya elevada como consecuencia de que la IRA podría haberse desencadenado días antes de la determinación y, así, la comparación entre ambos valores no detectaría IRA. Así es que el análisis de los cambios en la creatinina es cuestionada en ambos métodos, y la discusión se centra en cuál de los 2 es más confiable. Dado que no existe un «patrón de oro» para definir IRA, no es posible comparar la especificidad de ambos métodos. Sin embargo, como sugirió Bellomo en el 20043, la importancia de la definición de IRA no parece radicar en que esta sea «correcta» o «confiable», sino en su utilidad. Creemos entonces que el método más útil debería ser aquel capaz de detectar una mayor cantidad de casos de IRA con el objeto de implementar en ellos acciones preventivas o terapéuticas tempranas, por más que esto implique la presencia de falsos positivos.

Si nos basamos en que el método más útil es aquel que detecta mayor cantidad de pacientes con IRA, RIFLE sería más útil que AKIN. A su vez, el uso de RIFLE y AKIN simultáneamente en un mismo paciente tendría aún mayor utilidad que RIFLE solo.

En nuestro trabajo, el criterio U detectó mayor cantidad de pacientes con IRA que el criterio C y, por lo tanto, fue más eficaz. Esta mayor sensibilidad del criterio U podría explicarse por el hecho de que hemos categorizado a los pacientes en forma horaria (según una diuresis horaria calculada), a diferencia de la creatinina que requiere de un nuevo valor a las 24h en el caso de RIFLE o a las 48 h en el caso de AKIN.

En nuestra experiencia, detectamos una gran variación en la forma de monitorear la diuresis en los distintos centros participantes, mientras que en los trabajos publicados también se evidencia una falta de unidad en su determinación. Por otra parte, cuando no está cateterizada la vía urinaria no es posible registrar la orina producida a cada hora, haciendo teóricamente imposible la aplicación del criterio U recomendado por consenso en estos pacientes, quienes, a pesar de encontrarse quizás en un estado clínico menos crítico, no están exentos de presentar IRA. Por estos motivos es por lo que decidimos implementar la DHC, pudiendo hacer aplicable los sistemas RIFLE y AKIN con mayor precisión y obtener resultados comparables en todos los pacientes, con o sin sondas urinarias.

Cuando la diuresis se evaluó en mililitros por día, la sensibilidad para el diagnóstico de IRA fue de 66,7 y 62,8 con respecto a RIFLE y AKIN, respectivamente; es decir, el valor aislado de la diuresis diaria fue de poca utilidad diagnóstica. Sin embargo, la caída del ritmo diurético horario mostró buena correlación con la presencia de IRA y de grados más severos de la enfermedad, por lo que la relación de la diuresis/tiempo sí podría considerarse de valor pronóstico.

El aumento de los valores de CPM en los pacientes con IRA no se correlacionó con la progresión de la gravedad de IRA cuando se utilizó el sistema AKIN, aunque al utilizar RIFLE esta correlación sí existió. Aquí debemos recordar que los datos de creatinina fueron registrados diariamente en RIFLE y, en cambio, cada 48 h en AKIN, con lo cual podemos suponer que los aumentos de CPM tendrían valor pronóstico cuando la creatinina es medida al menos cada 24 h. Por otra parte, los valores aislados de CPM mostraron una sensibilidad del 75,5 y 59,9% con respecto a RIFLE y AKIN, es decir, de escasa utilidad diagnóstica.

Coincidentes con los trabajos publicados, nuestros datos de mortalidad en los pacientes con IRA fueron significativamente mayores que los de los pacientes sin IRA, tanto al utilizar RIFLE como AKIN, observándose los valores más altos al aumentar la severidad de la enfermedad. Los resultados fueron similares al categorizar a los pacientes por criterio U o por criterio C separadamente. También es coincidente la mayor proporción de las muertes observada en los pacientes no quirúrgicos.

En concordancia con la bibliografía, nuestros resultados muestran que los pacientes con IRA fueron más añosos y con mayor cantidad de enfermedades previas, y tuvieron valores de IMC, puntuación APACHE II y SOFA mayores que los de los pacientes sin IRA. No hubo diferencias significativas con respecto al género ni días de estancia en UCC. Además, pudimos observar que la mayor incidencia de IRA ocurrió en pacientes no quirúrgicos.

Dado que no existe un «patrón de oro» para conocer la sensibilidad y especificidad reales de los sistemas RIFLE y AKIN, su evaluación debería tener la finalidad de demostrar cuál de los 2 métodos es más útil para mejorar el pronóstico de los pacientes críticos.

La bibliografía revisada hasta la actualidad sigue mostrando datos difícilmente comparables, a pesar de las definiciones establecidas por consenso. Quizás la incidencia de IRA informada en los estudios publicados habría sido mayor si el criterio U hubiese sido aplicado estrictamente.

A pesar de las recomendaciones, sigue sin precisarse la forma en que se debería medir la diuresis, sobre todo en pacientes sin sonda urinaria. En nuestra experiencia, la DHC nos permitió aplicar el criterio urinario en forma estandarizada para todos los pacientes, independientemente de los intervalos de recolección de diuresis y de la presencia o no de sonda urinaria, por lo que proponemos su utilización.

Creemos que la originalidad de este estudio está, sobre todo, en el hecho de haber aplicado el criterio U exactamente como se recomienda por consenso, a diferencia de la mayoría de los estudios, en los cuales se reconoce como debilidad que los datos de diuresis fueron insuficientes o inexistentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interes.