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relaparotom&#237;a programada&#44; relaparotom&#237;a a demanda&#44; t&#233;cnicas inmunomoduladoras<span class="elsevierStyleSup">3</span> y otras<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado como factores pron&#243;sticos&#58; edad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II</span>&#44; &#40;APACHE II&#41;&#44; hipoalbuminemia&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; DMO&#44; peritonitis de origen col&#243;nico y la presencia de s&#237;ntomas prolongados<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos existentes son dif&#237;cilmente comparables dado que las poblaciones estudiadas son poco homog&#233;neas &#173;incluyendo simult&#225;neamente pacientes con peritonitis sin DMO<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span>&#44; peritonitis grave<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; pacientes con sepsis y septicemia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#173;&#44; por lo cual no se han obtenido conclusiones definitivas acerca del manejo terap&#233;utico de estos pacientes&#46; Esto se acent&#250;a a&#250;n m&#225;s en los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#44; que requieren un manejo medicoquir&#250;rgico precoz y agresivo en el intento de mejorar su morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nos fijamos los siguientes objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> realizar un an&#225;lisis descriptivo de las relaparotom&#237;as en la sepsis peritoneal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> identificar si existe un grupo de s&#237;ntomas y&#47;o signos que orienten a realizar o no una relaparotom&#237;a y los hallazgos radiol&#243;gicos concomitantes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> valorar la mortalidad&#44; factores pron&#243;sticos y predictores de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizaremos exclusivamente a la poblaci&#243;n de pacientes graves que ingresan en un &#225;rea de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en el Centro de Terapia Intensiva &#40;CTI&#41; del Hospital Pasteur&#44; unidad polivalente que cuenta con 22 camas&#44; en 11 de las cuales existe la posibilidad de realizar asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;ARM&#41; invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; en el per&#237;odo comprendido entre el 1 de febrero de 1994 y el 15 de agosto de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tomaron como criterios de inclusi&#243;n a todos los pacientes con una edad mayor o igual a 15 a&#241;os&#44; con sepsis grave abdominal al ingreso o en la evoluci&#243;n y que requirieron&#44; por lo menos&#44; una relaparotom&#237;a&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes con cirug&#237;a abdominal sin DMO&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sepsis abdominal sin relaparotom&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> sepsis pancre&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> sepsis nefrourol&#243;gica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> sepsis a punto de partida de pared abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; con un sistema de programaci&#243;n Visual Basic 5 con base de datos Access&#46; Para cada paciente se confeccion&#243; una planilla en la que se consign&#243;&#58; ficha patron&#237;mica&#44; APACHE II a las 24 h del ingreso&#44; motivo de ingreso&#44; estancia en UCI&#44; origen de la peritonitis&#44; hallazgos intraoperatorios y descripci&#243;n de procedimientos ealizados&#44; n&#250;mero de disfunciones multiorg&#225;nicas al ingreso y agregadas en la evoluci&#243;n&#44; s&#237;ntomas y signos locales y sist&#233;micos &#40;SIRS&#44; DMO&#41; previos a cada intervenci&#243;n&#44; presencia de shock en el preoperatorio o intraoperatorio&#44; transfusi&#243;n masiva&#44; peritonitis fecaloidea&#44; necesidad de anastomosis digestiva&#44; s&#237;ntomas prolongados &#40;mayor a 24 h&#41;&#46; Se identific&#243; el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas y la estrategia quir&#250;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; se analizaron los estudios radiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos realizados&#44; estado en el momento de la alta y causa de fallecimiento&#46; El an&#225;lisis sistem&#225;tico de todas las historias fue realizado por los residentes de medicina intensiva de la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definiciones</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#44; sepsis y sepsis grave seg&#250;n la reuni&#243;n del Consenso publicado en el a&#241;o 1992<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos DMO como la alteraci&#243;n de la funcionalidad de los &#243;rganos y&#47;o sistemas en un paciente que no puede mantener la homeostasis sin tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron las siguientes disfunciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Respiratoria&#44; con una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 300&#44; con imagen radiol&#243;gica reticulonodular blanda en ausencia de insuficiencia ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Renal por insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;&#44; con una creatinina s&#233;rica mayor de 2 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Circulatoria&#44; al descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; de 30 mmHg a partir del valor basal previo y que requiere infusi&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hep&#225;tica&#44; si la bilirrubina total resultaba igual o superior a 2 mg&#47;dl a predominio de bilirrubina directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hematol&#243;gica&#44; con hemat&#243;crito menor del 30&#37; y&#47;o plaquetopenia menor de 100&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Neurol&#243;gica&#44; a la presencia de s&#237;ndrome confusional y&#47;o descenso en la escala de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se denomin&#243; transfusi&#243;n masiva al reemplazo de volemia del paciente en menos de 24 h por hemoderivados &#40;que nosotros consideramos en 5&#46;000 ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos relaparotom&#237;a en blanco probable cuando en el acto quir&#250;rgico no se identific&#243; un proceso infeccioso intraabdominal o cuando se encontr&#243; un escaso exudado peritoneal&#44; pero no se realiz&#243; cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos relaparotom&#237;a en blanco definitiva&#44; si el cultivo del exudado resultaba est&#233;ril y&#47;o el paciente mejoraba y era dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; la mortalidad en forma porcentual de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;N&#250;mero de fallecidos&#47;N&#250;mero total de pacientes&#41; &#42; 100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; mortalidad cruda al total de pacientes fallecidos con sepsis peritoneal independientemente de la causa de su fallecimiento&#46; Se llam&#243; mortalidad relacionada a los pacientes fallecidos por la sepsis peritoneal y a los fallecidos sin una causa clara&#44; excluyendo a los que fallecieron por una causa extraabdominal claramente identificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; relaparotom&#237;a programada cuando en cada intervenci&#243;n se defini&#243; la oportunidad de la siguiente&#44; en un lapso variable entre 36 y 60 h&#46; En este plan se utiliz&#243; la t&#233;cnica de abdomen abierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas variables continuas se expresaron como media y su desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las discretas a trav&#233;s de la mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Para la comparaci&#243;n de medias con variables intervalares se utiliz&#243; el test de la t de Student&#46; Para comparar proporciones con variables nominales el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con correcci&#243;n de Yates&#44; y para frecuencias esperadas peque&#241;as&#44; el test exacto de Fisher&#46; La relaci&#243;n entre variables nominales se realiz&#243; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de vinculaci&#243;n entre las variables se analiz&#243; por correlaci&#243;n de tipo lineal con prueba de hip&#243;tesis posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05 para un valor alfa del 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio ingresaron en el CTI del Hospital Pasteur 6&#46;120 pacientes&#44; de los cuales 587 tuvieron sepsis grave&#46; De este grupo&#44; 92 pacientes &#40;15&#44;7&#37;&#41; presentaron sepsis abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de los pacientes con sepsis abdominal&#44; 55 &#40;60&#37;&#41; requirieron al menos una relaparotom&#237;a&#46; La edad media fue de 59 &#40;18&#41; a&#241;os&#44; la distribuci&#243;n por sexo fue de 41 varones &#40;74&#37;&#41; y 14 mujeres &#40;26&#37;&#41;&#46; La mediana y el rango intercuart&#237;lico del APACHE II fue de 16 &#40;P25&#58; 13&#44; P75&#58; 21&#41;&#46; La estancia media de los pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 14&#44;7 &#40;9&#44;7&#41; d&#237;as&#44; m&#225;s prolongado que el de la poblaci&#243;n general de la UCI&#44; que fue de 6&#44;1 &#40;4&#44;8&#41; d&#237;as &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los focos de origen de la peritonitis m&#225;s frecuentemente identificados fueron&#58; col&#243;nica &#40;n &#61; 17&#41;&#44; ileal &#40;n &#61; 14&#41;&#44; g&#225;strica &#40;n &#61; 9&#41;&#44; duodenal &#40;n &#61; 7&#41;&#44; apendicular &#40;n &#61; 4&#41; y otros &#40;n &#61; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando el n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#44; 23 pacientes &#40;42&#37;&#41; tuvieron una relaparotom&#237;a&#44; 14 pacientes &#40;25&#37;&#41; tuvieron 2 intervenciones&#44; 8 pacientes &#40;15&#37;&#41; tuvieron tres&#44; 5 pacientes &#40;9&#37;&#41; tuvieron cuatro reintervenciones y 5 pacientes &#40;9&#37;&#41; tuvieron cinco o m&#225;s relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 55 pacientes analizados se les realiz&#243; un total de 121 relaparotom&#237;as&#44; de las cuales 104 &#40;86&#37;&#41; fueron positivas y 17 &#40;14&#37;&#41; fueron en blanco&#46; Estas &#250;ltimas correspondieron a 13 pacientes&#46; Se identificaron 15 relaparotom&#237;as en blanco probable y 2 en blanco definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de relaparotom&#237;as en blanco no se modific&#243; considerando el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas&#58; para la primera 9&#37; &#40;5 en 55 reintervenciones&#41;&#44; en la segunda 35&#37; &#40;8 en 32&#41;&#44; en la tercera 13&#37; &#40;2 en 17&#41;&#44; en la cuarta 28&#37; &#40;2 en 9&#41;&#44; en la quinta ninguna &#40;0 en 5&#41;&#46; No hubo diferencias significativas &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;42&#59; p &#61; 0&#44;33&#41;&#44; por lo que el hallazgo de una relaparotom&#237;a en blanco fue independiente del n&#250;mero de reintervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; el plan de relaparotom&#237;a a demanda y programada considerando 2 &#237;tems&#58; el n&#250;mero de relaparotom&#237;as promedio y la estancia media en la unidad de los pacientes &#40;excluyendo a los que ha-<br></br> b&#237;an tenido plan de relaparotom&#237;a mixtos&#41;&#46; El n&#250;mero de reintervenciones &#40;media&#41; en el plan a demanda fue de 1&#44;9 &#40;1&#44;7&#41; frente a 3&#44;0 &#40;2&#44;7&#41; en la programada &#40;p &#61; NS&#41;&#46; El tiempo de estancia media fue de 14&#44;6 &#40;9&#41; d&#237;as en el plan a demanda y 17&#44;6 &#40;14&#41; en el plan programada &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de las manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos f&#237;sicos locales analizados resultaron ser poco frecuentes&#44; disminuyendo a&#250;n m&#225;s su presencia a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; En particular la distensi&#243;n&#44; el dolor y el silencio abdominal tuvieron una correlaci&#243;n lineal negativa significativa con el n&#250;mero de relaparotom&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab01.gif" width="150" height="99"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; S&#237;ntomas locales seg&#250;n n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; Se indica la frecuencia &#40;en porcentaje&#41; de s&#237;ntomas y signos cl&#225;sicos locales observados en el preoperatorio de cada una de las reintervenciones&#46; Resultaron ser poco frecuentes con tendencia a disminuir a mayor n&#250;mero de reintervenciones&#46; Se establece la curva de correlaci&#243;n lineal y el correspondiente coeficiente de correlaci&#243;n&#44; en los tres casos en que el n&#250;mero de reintervenciones se asoci&#243; en forma negativa &#40;y significativa&#41; con la frecuencia de los mismos&#46; No se consideran el drenaje positivo ni la retenci&#243;n por sonda nasog&#225;strica&#44; que no tuvieron correlaci&#243;n significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 58&#37; &#40;n &#61; 32&#41; de nuestros pacientes presentaban DMO al ingreso y el resto la desarrollaron en la evoluci&#243;n&#46; Cuando se consider&#243; el total de disfunciones durante la estancia en UCI&#44; 41 pacientes &#40;75&#37;&#41; tuvieron 3 o m&#225;s disfunciones&#44; 9 tuvieron dos disfunciones y 5 solamente una &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab02.gif" width="150" height="71"></img></p><p class="elsevierStylePara">La DMO fue m&#225;s frecuente que los s&#237;ntomas locales y se mantuvo en los pacientes multioperados &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; a diferencia de los s&#237;ntomas locales que se hicieron progresivamente menos frecuentes a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab03.gif" width="150" height="71"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Manifestaciones sist&#233;micas y locales seg&#250;n n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; Se establece en forma comparativa la frecuencia de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;DMO&#41; frente a las manifestaciones locales al momento de cada reintervenci&#243;n&#46; La DMO result&#243; ser m&#225;s frecuente que los s&#237;ntomas locales y se mantuvo en los pacientes con m&#250;ltiples intervenciones &#40;tres o m&#225;s&#41; a diferencia de aquellos que se hacen cada vez m&#225;s infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de valorar si existe alg&#250;n indicador que nos oriente a la oportunidad de reintervenir a un paciente estudiamos la presencia o ausencia de&#58; s&#237;ntomas prolongados &#40;mayor a 24 h&#41; previo a la consulta&#44; la existencia de shock en el preoperatorio o en el intraoperatorio&#44; transfusi&#243;n masiva&#44; peritonitis fecaloidea&#44; anastomosis y DMO&#46; Observamos con qu&#233; frecuencia se asociaba una relaparotom&#237;a en blanco con estos factores &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab04.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de una relaparotom&#237;a en blanco fue estad&#237;sticamente menos frecuente en presencia de s&#237;ntomas prolongados &#40;9&#44;4&#37;&#41;&#44; frente al 43&#44;5&#37; cuando los s&#237;ntomas ten&#237;an menos de 24 h &#40;p &#61; 0&#44;008&#59; OR &#61; 7&#44;4&#41;&#46; La necesidad de anastomosis se asoci&#243; a s&#243;lo un 5&#44;5&#37; de relaparotom&#237;a en blanco&#44; mientras su ausencia tuvo un 32&#44;4&#37; &#40;p &#61; 0&#44;04&#59; OR &#61; 8&#44;16&#41;&#46; Con DMO en el momento de la reintervenci&#243;n hubo un 11&#44;7&#37; de relaparotom&#237;as en blanco&#44; frente al 42&#44;9&#37; cuando no la ten&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;01&#59; OR &#61; 5&#44;6&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; al analizar los elementos sist&#233;micos &#40;fiebre&#44; SIRS&#44; DMO&#41;&#44; se puede comprobar que este &#250;ltimo tiene una incidencia mayor al 65&#37; en la primera y segunda relaparotom&#237;as positivas &#40;p &#61; 0&#44;04&#59; OR &#61; 8&#44;7&#41;&#44; diferenci&#225;ndose claramente como predictor&#46; Tambi&#233;n podemos constatar que hay enfermos que se reoperan por la presencia de DMO y sin embargo el resultado es en blanco&#44; lo cual constituye un grupo problema de dif&#237;cil soluci&#243;n &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No hubo diferencias en la frecuencia de signos f&#237;sicos locales en relaci&#243;n con los hallazgos intraoperatorios &#40;relaparotom&#237;a en blanco frente a positiva&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab05.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Frecuencia de manifestaciones sist&#233;micas seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio&#46; P&#58; relaparotom&#237;a positiva&#44; y B&#58; relaparotom&#237;a en blanco&#46; Se representa la frecuencia de las manifestaciones sist&#233;micas &#40;fiebre&#44; SIRS y DMO&#41; seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio &#40;positivo o en blanco&#41; considerando la primera y segunda relaparotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab06.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Frecuencia &#40;en porcentaje&#41; de manifestaciones cl&#237;nicas locales en el preoperatorio de la primera y segunda reintervenci&#243;n&#44; seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio&#46; La frecuencia de la semiolog&#237;a local fue similar independientemente del hallazgo&#44; por lo que no se encontraron predictores cl&#237;nicos locales del hallazgo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los estudios radiol&#243;gicos&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; se realiz&#243; en 12 pacientes&#46; Revel&#243; colecciones intraabdominales en 8 casos&#44; confirm&#225;ndose quir&#250;rgicamente en 7&#44; con una relaparotom&#237;a en blanco&#46; No hubo falsos negativos&#46; Cuatro relaparotom&#237;as en blanco fueron precedidas en dos casos por TC normal y en los dos restantes los hallazgos tomogr&#225;ficos fueron un escaso exudado en la gotera parietoc&#243;lica y en el otro una colecci&#243;n en el fondo de saco de Douglas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; ecograf&#237;a abdominal en 6 ocasiones&#46; En 3 casos el resultado fue concordante con los hallazgos intraoperatorios&#46; En los 3 casos restantes&#44; siendo la ecograf&#237;a informada como normal&#44; las relaparotom&#237;as fueron positivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; cultivo en 16 ocasiones de un total de 104 relaparotom&#237;as positivas &#40;15&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentes fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> sp&#46; &#40;n &#61; 5&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina &#40;n &#61; 4&#41;&#44; otros &#40;n &#61; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad&#44; variables determinantes y factores pron&#243;sticos</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad cruda fue del 76&#37; &#40;42&#47;55&#41;&#44; pero la mortalidad relacionada lleg&#243; al 55&#37; &#40;30&#47;55&#41;&#46; Esto se debe a que 12 pacientes fallecieron por causas extraabdominales&#58; neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n &#40;NAV&#41; &#40;n &#61; 7&#41;&#44; sepsis por cat&#233;ter &#40;n &#61; 2&#41;&#44; sepsis urinaria &#40;n &#61; 1&#41;&#44; hemorragia digestiva &#40;n &#61; 1&#41; e infarto agudo de miocardio con shock cardiog&#233;nico &#40;n &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clasificando a los pacientes seg&#250;n el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas a cada uno&#44; no encontramos diferencias en su mortalidad &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab07.gif" width="150" height="81"></img></p><p class="elsevierStylePara">La edad fue un determinante claro de mortalidad&#46; En el grupo menor de 70 a&#241;os&#44; fue del 55&#37; frente al 91&#37; en mayores de 69 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Discriminando por la edad&#44; los pacientes menores de 40 a&#241;os tuvieron una mortalidad de 33&#37;&#44; claramente diferente del resto &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n APACHE II realizado a las 24 h del ingreso fue significativamente mayor en el grupo de fallecidos que tuvieron una mediana de 17 &#40;P25&#58; 14&#59; P75&#58; 24&#41; frente a 13 &#40;P25&#58; 7&#59; P75&#58; 16&#41; de los sobrevivientes &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; De 24 pacientes con APACHE II mayor a 17&#44; fallecieron 22 &#40;mortalidad del 91&#37;&#41;&#44; mientras que de 16 pacientes con menos de 13 puntos fallecieron 8 &#40;mortalidad del 50&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; De este modo s&#243;lo el 19&#37; &#40;8&#47;42&#41; de los fallecidos presentaba una puntuaci&#243;n menor a 13&#44; mientras que s&#243;lo un 15&#37; &#40;2&#47;13&#41; de los sobrevivientes tuvo un APACHE II mayor a 17&#44; sin aparecer entre los pacientes vivos un APACHE II superior a 21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos diferencias en la mortalidad seg&#250;n el origen de la peritonitis &#40;tabla 4&#41;&#46; La mortalidad de los pacientes con peritonitis de origen gastroduodenal &#40;13 fallecidos en 16 pacientes &#91;77&#37;&#93;&#41; fue similar al origen col&#243;nico &#40;12 en 17 &#91;70&#37;&#93;&#41;&#46; En los pacientes que presentaron una relaparotom&#237;a en blanco&#44; la mortalidad relacionada fue del 38&#37; &#40;5&#47;13&#41; frente al 59&#37; &#40;25&#47;42&#41; de los pacientes con relaparotom&#237;a positiva &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab08.gif" width="150" height="81"></img></p><p class="elsevierStylePara">No encontramos que la sola presencia de DMO desde el ingreso determine una mayor mortalidad &#40;81&#37; frente al 69&#37; en los que no ten&#237;an&#59; p &#61; NS&#41;&#46; Sin embargo&#44; la discriminaci&#243;n por n&#250;mero de disfunciones al ingreso s&#237; ofrece diferencias&#46; La presencia de 3 o m&#225;s disfunciones tiene una mortalidad mayor que los que ten&#237;an dos o menos &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; De acuerdo con el an&#225;lisis con t&#233;cnica &#34;acumulativa&#34;&#44; sumando las disfunciones a medida que aparecen en la evoluci&#243;n&#44; la acumulaci&#243;n de 3 o m&#225;s disfunciones determina una mortalidad mayor al 80&#37; frente al 20&#37; cuando hay una sola disfunci&#243;n y un 44&#37; cuando hay dos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la modalidad quir&#250;rgica no se encontraron diferencias&#59; la mortalidad relacionada fue del 54&#37; &#40;6 fallecidos sobre un total de 11&#41; en el plan de reintervenci&#243;n programada&#44; frente al 55&#37; &#40;16&#47;29&#41; en el plan de reintervenci&#243;n a demanda&#46; Aqu&#237; s&#243;lo se incluyeron en la comparaci&#243;n pacientes tratados exclusivamente con uno de los planes&#46; La mortalidad cruda tuvo una tendencia &#40;no significativa&#41; superior en la relaparotom&#237;a a demanda del 73&#37; &#40;21 fallecidos de 29 pacientes&#41; frente al 63&#37; en la programada &#40;7 en 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores pron&#243;sticos</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la contribuci&#243;n relativa a la mortalidad de 17 variables cl&#237;nicas con escala nominal por medio de <span class="elsevierStyleItalic"> odds ratio</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Encontramos que la edad mayor a 70 a&#241;os&#44; una puntuaci&#243;n APACHE II mayor de 17 y la presencia de tres o m&#225;s disfunciones al ingreso o acumuladas se asocian significativamente a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferenciando la mortalidad seg&#250;n el sexo&#44; fallecieron 30 varones de un total de 41 &#40;73&#37;&#41; y 12 mujeres de un total de 14 &#40;85&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia en la primera cirug&#237;a de shock&#44; la transfusi&#243;n masiva&#44; el origen de la peritonitis&#44; la peritonitis fecaloidea y el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas no se asocian a mayor mortalidad&#46; Los planes de relaparotom&#237;a programada o a demanda tampoco se diferencian en la mortalidad &#40;tablas 1 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros criterios de inclusi&#243;n buscaron lograr un grupo de pacientes homog&#233;neo con alto riesgo de desenlace adverso y con tratamiento similar&#59; por ellos&#44; excluimos pacientes con cirug&#237;a abdominal sin sepsis severa&#44; sepsis nefrourol&#243;gica&#44; sepsis con punto de partida de pared abdominal y pacientes con pancreatitis aguda&#46; Siguiendo a Bohnen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; las infecciones localizadas&#44; generalmente&#44; tienen un desenlace favorable y la pancreatitis una etiolog&#237;a y anatom&#237;a diferentes de la peritonitis secundaria&#44; con tratamiento espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sepsis peritoneal constituy&#243; el 15&#44;7&#37; de la sepsis en nuestro servicio&#44; lo que est&#225; por debajo de la citada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; debido seguramente al tipo de enfermos ingresados en cada unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 59&#44;8&#37; de los pacientes con sepsis grave de origen peritoneal requirieron&#44; por lo menos&#44; una relaparotom&#237;a&#44; porcentaje mayor que el considerado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46; Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> incluyeron a pacientes con infecci&#243;n abdominal y APACHE II mayor de 10 con un 35&#37; de relaparotomizados&#44; y Pusaj&#243; et al con un porcentaje cercano al 17&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la peritonitis secundaria es por perforaci&#243;n apendicular y gastroduodenal&#44; mientras que en los relaparotomizados que desarrollaron una sepsis grave el origen col&#243;nico fue el m&#225;s frecuente &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos un 14&#37; de relaparotom&#237;as en blanco &#40;17&#47;121&#41;&#44; correspondientes al 23&#37; de los pacientes &#40;13&#47;55&#41;&#44; similar al encontrado por Ferraris &#40;20&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Pusaj&#243; et al &#40;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al plan quir&#250;rgico&#44; predomin&#243; la utilizaci&#243;n de un plan de relaparotom&#237;a a demanda &#40;72&#37;&#41; similar a la encontrada por el estudio multic&#233;ntrico de Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Esta tendencia disminuy&#243; a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos f&#237;sicos no fueron buenos indicadores de infecci&#243;n intraabdominal&#44; por lo que los signos locales no resultaron buenos predictores de cu&#225;ndo reoperar&#46; El an&#225;lisis discriminado de s&#237;ntomas y signos demostr&#243; que ten&#237;an una frecuencia menor al 40&#37; en todos los casos y &#233;stos disminu&#237;an a&#250;n m&#225;s a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ferraris<span class="elsevierStyleSup">1</span> report&#243; en su serie&#44; en concordancia con nuestros datos&#44; que s&#243;lo 15 de 29 pacientes con DMO &#40;51&#37;&#41; ten&#237;an abdomen agudo antes de la cirug&#237;a&#46; De los 14 pacientes restantes&#44; sin cl&#237;nica evidente&#44; 11 &#40;79&#37;&#41; ten&#237;an una infecci&#243;n persistente intraabdominal&#44; confirmando que los s&#237;ntomas locales no son buenos indicadores&#46; Esto se debe a que &#233;stos son dif&#237;ciles de interpretar en pacientes multioperados que ingresan a UCI&#44; que requieren frecuentemente plan de sedaci&#243;n y analgesia continua&#59; a diferencia de los pacientes valorados en el servicio de emergencia&#44; no cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo&#44; las disfunciones sist&#233;micas pasan a ocupar un lugar preponderante como indicador de infecci&#243;n intraabdominal persistente&#46; A diferencia de los s&#237;ntomas locales&#44; la DMO tiende a mantenerse a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as y est&#225; presente en m&#225;s del 60&#37; de los casos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; S&#243;lo un 11&#44;7&#37; de los pacientes con relaparotom&#237;a en blanco presentaban DMO&#46; La presencia de DMO es indicador de infecci&#243;n persistente y&#44; por ende&#44; de relaparotom&#237;a positiva &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las relaparotom&#237;as positivas fueron precedidas de hallazgos tomogr&#225;ficos concordantes y las tomograf&#237;as normales se correspondieron con relaparotom&#237;as en blanco&#44; tendiendo a demostrar que la TC es un procedimiento de elevada sensibilidad&#44; aunque esto debe validarse con un mayor n&#250;mero de casos&#46; Por otra parte&#44; la ecograf&#237;a revel&#243; falsos negativos en 3 de 6 veces&#46; McCrory y Crowley<span class="elsevierStyleSup">15</span> no encontraron que la TC y la ultrasonograf&#237;a fueran mejores predictores de una relaparotom&#237;a positiva que los hallazgos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad elevada de nuestro grupo &#40;76&#37;&#41; es comparable con otros trabajos que consideraron pacientes con DMO&#44; en un rango del 52<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; 74<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 57&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; y considerablemente mayor de los que incluyeron pacientes sin DMO<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46; La mortalidad relacionada de nuestro grupo fue del 55&#37; &#40;30&#47;55&#41;&#46; Doce pacientes que murieron por causas extraabdominales tuvieron complicaciones propias de una estancia prolongada&#44; como NAV y sepsis por cat&#233;ter&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de relaparotom&#237;as no estuvo relacionado con una mayor mortalidad&#44; incluso en los pacientes con una &#250;nica relaparotom&#237;a&#44; como constataron tambi&#233;n Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A diferencia de esto&#44; Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> reportaron que una &#250;nica relaparotom&#237;a se asociaba a menor mortalidad&#46; Esta diferencia es explicable por el perfil de gravedad de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n APACHE II en pacientes sobrevivientes de una unidad de cuidados intensivos polivalente est&#225; en un rango entre 9 y 15<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; La mediana del total de pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 16 con un P25 de 13 y un P75 de 21&#44; lo cual los define como de elevada morbimortalidad&#46; Esto es explicable porque el 75&#37; de los pacientes present&#243; 3 o m&#225;s disfunciones org&#225;nicas acumuladas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con Bohnen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; el APACHE II result&#243; un buen predictor de mortalidad&#58; 9 de cada 10 pacientes con APACHE II superior a 17 fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad fue un determinante de mortalidad&#44; como han se&#241;alado otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;11&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal como se&#241;ala Ferraris<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; los pacientes que presentaron una relaparotom&#237;a en blanco tuvieron una mortalidad menor&#46; Queda pendiente demostrar que la relaparotom&#237;a en blanco no agrega mortalidad a nuestros enfermos&#44; para lo que se debe realizar un estudio caso-control con grupos pareados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El origen de la peritonitis pierde valor como indicador de mortalidad en nuestros pacientes&#44; lo cual est&#225; de acuerdo con otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;20</span>&#46; Si bien la peritonitis de origen col&#243;nico tiene una aceptada mayor mortalidad en el total de pacientes con peritonitis aguda &#40;incluyendo enfermos no cr&#237;ticos&#41;&#44; en un grupo seleccionado de enfermos con DMO como el nuestro&#44; la mortalidad fue similar para cada origen considerado&#44; indicando que la DMO pasa a ser determinante en el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la mortalidad seg&#250;n la DMO&#44; ya sea al valorar el n&#250;mero de disfunciones al ingreso o acumuladas&#44; la presencia de 3 o m&#225;s disfunciones parece iniciar un camino sin retorno con una mortalidad mayor del 80&#37;&#46; El hecho de tener una o dos disfunciones acumuladas tuvo una mortalidad similar a la reportada por otros autores &#40;20&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por tanto&#44; hay que aumentar los esfuerzos para reoperar a los pacientes cuando tienen una o dos disfunciones&#44; ya que siempre ser&#225; dificultoso encontrar un beneficio en pacientes &#34;demasiado&#34; graves&#44; como tambi&#233;n encontraron Koperna y Schulz para pacientes graves con APACHE II mayor o igual a 26&#44; en un reciente trabajo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaparotom&#237;a programada ha sido una estrategia alternativa de tratamiento en el intento de disminuir la morbimortalidad de los pacientes&#46; Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; al igual que nosotros&#44; no encontraron diferencia en la mortalidad entre ambos grupos e incluso reportaron una mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias&#44; incluyendo DMO&#46; Esto nos lleva a plantear que ser&#237;a importante identificar el subgrupo de enfermos que se beneficiar&#225; de un plan de relaparotom&#237;a programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad&#44; la puntuaci&#243;n APACHE II y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos fueron las variables que encontramos determinantes de una mayor mortalidad&#46; De acuerdo con Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; incluso se cumple cuando s&#243;lo considera la puntuaci&#243;n de fase aguda del APACHE II&#44; omitiendo edad y enfermedad cr&#243;nica&#46; Esto se corresponde con el concepto de que la mortalidad puede resultar de una respuesta exagerada del paciente a la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaparotom&#237;a en blanco fue poco frecuente&#44; una cada 8 realizadas y no empeor&#243; el pron&#243;stico del paciente&#46; Ser&#237;a importante poder identificar un predictor m&#225;s temprano que la DMO&#46; Godin et al han realizado una propuesta alternativa de su patogenia&#44; basada en que el desacople de osciladores biol&#243;gicos &#40;&#243;rganos&#41; puede ser causa de DMO&#46; Esto generar&#237;a un aumento de regularidad que podr&#237;a medirse por variabilidad de frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que la relaparotom&#237;a es un hecho frecuente en la sepsis grave abdominal&#44; con elevada mortalidad&#44; con s&#237;ntomas locales poco orientadores&#44; donde identificamos como elementos predictores de relaparotom&#237;a positiva a los s&#237;ntomas prolongados&#44; la anastomosis y la DMO al ingreso&#46; Por tanto&#44; dada la alta mortalidad de los pacientes con 3 o m&#225;s disfunciones&#44; una estrategia para mejorar la mortalidad es reoperar en forma precoz a los pacientes con una o dos disfunciones&#44; en particular los que presentan s&#237;ntomas prolongados y&#47;o anastomosis gastrointestinal&#46; Quedan pendientes estudios caso-control con reintervenci&#243;n programada en pacientes con menos de 3 disfunciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A los residentes del CTI del Hospital Pasteur&#44; que colaboraron en la recolecci&#243;n de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al Prof&#46; Dr&#46; Humberto Correa&#44; Director de la C&#225;tedra de Medicina Intensiva&#44; de la Facultad de Medicina&#44; Montevideo&#44; por sugerencias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al Prof&#46; Dr&#46; Ra&#250;l Morelli&#44; de la Cl&#237;nica Quir&#250;rgica&#44; Facultad de Medicina de Montevideo&#44; por las sugerencias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingeniero Alejandro Perchman&#44; por el desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para la base de datos&#46;</p>"
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Relaparotomía en la sepsis peritoneal. Incidencia, oportunidad y factores pronósticos
Repeated laparotomy in a case of sepsis peritoneal
J. Medinaa, J. Ponteta, A. Curbeloa, P. Ferraa, A. Freirea, R. Misaa, S. Betancourta
a Centro de Tratamiento Intensivo, Hospital Pasteur.
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relaparotom&#237;a programada&#44; relaparotom&#237;a a demanda&#44; t&#233;cnicas inmunomoduladoras<span class="elsevierStyleSup">3</span> y otras<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado como factores pron&#243;sticos&#58; edad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II</span>&#44; &#40;APACHE II&#41;&#44; hipoalbuminemia&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; DMO&#44; peritonitis de origen col&#243;nico y la presencia de s&#237;ntomas prolongados<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trabajos existentes son dif&#237;cilmente comparables dado que las poblaciones estudiadas son poco homog&#233;neas &#173;incluyendo simult&#225;neamente pacientes con peritonitis sin DMO<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span>&#44; peritonitis grave<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; pacientes con sepsis y septicemia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#173;&#44; por lo cual no se han obtenido conclusiones definitivas acerca del manejo terap&#233;utico de estos pacientes&#46; Esto se acent&#250;a a&#250;n m&#225;s en los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#44; que requieren un manejo medicoquir&#250;rgico precoz y agresivo en el intento de mejorar su morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nos fijamos los siguientes objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> realizar un an&#225;lisis descriptivo de las relaparotom&#237;as en la sepsis peritoneal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> identificar si existe un grupo de s&#237;ntomas y&#47;o signos que orienten a realizar o no una relaparotom&#237;a y los hallazgos radiol&#243;gicos concomitantes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> valorar la mortalidad&#44; factores pron&#243;sticos y predictores de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizaremos exclusivamente a la poblaci&#243;n de pacientes graves que ingresan en un &#225;rea de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realiz&#243; en el Centro de Terapia Intensiva &#40;CTI&#41; del Hospital Pasteur&#44; unidad polivalente que cuenta con 22 camas&#44; en 11 de las cuales existe la posibilidad de realizar asistencia respiratoria mec&#225;nica &#40;ARM&#41; invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; en el per&#237;odo comprendido entre el 1 de febrero de 1994 y el 15 de agosto de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tomaron como criterios de inclusi&#243;n a todos los pacientes con una edad mayor o igual a 15 a&#241;os&#44; con sepsis grave abdominal al ingreso o en la evoluci&#243;n y que requirieron&#44; por lo menos&#44; una relaparotom&#237;a&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes con cirug&#237;a abdominal sin DMO&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sepsis abdominal sin relaparotom&#237;as&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> sepsis pancre&#225;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> sepsis nefrourol&#243;gica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> sepsis a punto de partida de pared abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; con un sistema de programaci&#243;n Visual Basic 5 con base de datos Access&#46; Para cada paciente se confeccion&#243; una planilla en la que se consign&#243;&#58; ficha patron&#237;mica&#44; APACHE II a las 24 h del ingreso&#44; motivo de ingreso&#44; estancia en UCI&#44; origen de la peritonitis&#44; hallazgos intraoperatorios y descripci&#243;n de procedimientos ealizados&#44; n&#250;mero de disfunciones multiorg&#225;nicas al ingreso y agregadas en la evoluci&#243;n&#44; s&#237;ntomas y signos locales y sist&#233;micos &#40;SIRS&#44; DMO&#41; previos a cada intervenci&#243;n&#44; presencia de shock en el preoperatorio o intraoperatorio&#44; transfusi&#243;n masiva&#44; peritonitis fecaloidea&#44; necesidad de anastomosis digestiva&#44; s&#237;ntomas prolongados &#40;mayor a 24 h&#41;&#46; Se identific&#243; el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas y la estrategia quir&#250;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; se analizaron los estudios radiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos realizados&#44; estado en el momento de la alta y causa de fallecimiento&#46; El an&#225;lisis sistem&#225;tico de todas las historias fue realizado por los residentes de medicina intensiva de la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definiciones</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#44; sepsis y sepsis grave seg&#250;n la reuni&#243;n del Consenso publicado en el a&#241;o 1992<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos DMO como la alteraci&#243;n de la funcionalidad de los &#243;rganos y&#47;o sistemas en un paciente que no puede mantener la homeostasis sin tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se definieron las siguientes disfunciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Respiratoria&#44; con una relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 300&#44; con imagen radiol&#243;gica reticulonodular blanda en ausencia de insuficiencia ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Renal por insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;&#44; con una creatinina s&#233;rica mayor de 2 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Circulatoria&#44; al descenso de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; de 30 mmHg a partir del valor basal previo y que requiere infusi&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hep&#225;tica&#44; si la bilirrubina total resultaba igual o superior a 2 mg&#47;dl a predominio de bilirrubina directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hematol&#243;gica&#44; con hemat&#243;crito menor del 30&#37; y&#47;o plaquetopenia menor de 100&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Neurol&#243;gica&#44; a la presencia de s&#237;ndrome confusional y&#47;o descenso en la escala de Glasgow&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se denomin&#243; transfusi&#243;n masiva al reemplazo de volemia del paciente en menos de 24 h por hemoderivados &#40;que nosotros consideramos en 5&#46;000 ml&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Definimos relaparotom&#237;a en blanco probable cuando en el acto quir&#250;rgico no se identific&#243; un proceso infeccioso intraabdominal o cuando se encontr&#243; un escaso exudado peritoneal&#44; pero no se realiz&#243; cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos relaparotom&#237;a en blanco definitiva&#44; si el cultivo del exudado resultaba est&#233;ril y&#47;o el paciente mejoraba y era dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; la mortalidad en forma porcentual de la siguiente manera&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#40;N&#250;mero de fallecidos&#47;N&#250;mero total de pacientes&#41; &#42; 100&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; mortalidad cruda al total de pacientes fallecidos con sepsis peritoneal independientemente de la causa de su fallecimiento&#46; Se llam&#243; mortalidad relacionada a los pacientes fallecidos por la sepsis peritoneal y a los fallecidos sin una causa clara&#44; excluyendo a los que fallecieron por una causa extraabdominal claramente identificable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; relaparotom&#237;a programada cuando en cada intervenci&#243;n se defini&#243; la oportunidad de la siguiente&#44; en un lapso variable entre 36 y 60 h&#46; En este plan se utiliz&#243; la t&#233;cnica de abdomen abierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas variables continuas se expresaron como media y su desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las discretas a trav&#233;s de la mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Para la comparaci&#243;n de medias con variables intervalares se utiliz&#243; el test de la t de Student&#46; Para comparar proporciones con variables nominales el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con correcci&#243;n de Yates&#44; y para frecuencias esperadas peque&#241;as&#44; el test exacto de Fisher&#46; La relaci&#243;n entre variables nominales se realiz&#243; mediante la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de vinculaci&#243;n entre las variables se analiz&#243; por correlaci&#243;n de tipo lineal con prueba de hip&#243;tesis posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p &#60; 0&#44;05 para un valor alfa del 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio ingresaron en el CTI del Hospital Pasteur 6&#46;120 pacientes&#44; de los cuales 587 tuvieron sepsis grave&#46; De este grupo&#44; 92 pacientes &#40;15&#44;7&#37;&#41; presentaron sepsis abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del total de los pacientes con sepsis abdominal&#44; 55 &#40;60&#37;&#41; requirieron al menos una relaparotom&#237;a&#46; La edad media fue de 59 &#40;18&#41; a&#241;os&#44; la distribuci&#243;n por sexo fue de 41 varones &#40;74&#37;&#41; y 14 mujeres &#40;26&#37;&#41;&#46; La mediana y el rango intercuart&#237;lico del APACHE II fue de 16 &#40;P25&#58; 13&#44; P75&#58; 21&#41;&#46; La estancia media de los pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 14&#44;7 &#40;9&#44;7&#41; d&#237;as&#44; m&#225;s prolongado que el de la poblaci&#243;n general de la UCI&#44; que fue de 6&#44;1 &#40;4&#44;8&#41; d&#237;as &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los focos de origen de la peritonitis m&#225;s frecuentemente identificados fueron&#58; col&#243;nica &#40;n &#61; 17&#41;&#44; ileal &#40;n &#61; 14&#41;&#44; g&#225;strica &#40;n &#61; 9&#41;&#44; duodenal &#40;n &#61; 7&#41;&#44; apendicular &#40;n &#61; 4&#41; y otros &#40;n &#61; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Considerando el n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#44; 23 pacientes &#40;42&#37;&#41; tuvieron una relaparotom&#237;a&#44; 14 pacientes &#40;25&#37;&#41; tuvieron 2 intervenciones&#44; 8 pacientes &#40;15&#37;&#41; tuvieron tres&#44; 5 pacientes &#40;9&#37;&#41; tuvieron cuatro reintervenciones y 5 pacientes &#40;9&#37;&#41; tuvieron cinco o m&#225;s relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 55 pacientes analizados se les realiz&#243; un total de 121 relaparotom&#237;as&#44; de las cuales 104 &#40;86&#37;&#41; fueron positivas y 17 &#40;14&#37;&#41; fueron en blanco&#46; Estas &#250;ltimas correspondieron a 13 pacientes&#46; Se identificaron 15 relaparotom&#237;as en blanco probable y 2 en blanco definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de relaparotom&#237;as en blanco no se modific&#243; considerando el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas&#58; para la primera 9&#37; &#40;5 en 55 reintervenciones&#41;&#44; en la segunda 35&#37; &#40;8 en 32&#41;&#44; en la tercera 13&#37; &#40;2 en 17&#41;&#44; en la cuarta 28&#37; &#40;2 en 9&#41;&#44; en la quinta ninguna &#40;0 en 5&#41;&#46; No hubo diferencias significativas &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 3&#44;42&#59; p &#61; 0&#44;33&#41;&#44; por lo que el hallazgo de una relaparotom&#237;a en blanco fue independiente del n&#250;mero de reintervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; el plan de relaparotom&#237;a a demanda y programada considerando 2 &#237;tems&#58; el n&#250;mero de relaparotom&#237;as promedio y la estancia media en la unidad de los pacientes &#40;excluyendo a los que ha-<br></br> b&#237;an tenido plan de relaparotom&#237;a mixtos&#41;&#46; El n&#250;mero de reintervenciones &#40;media&#41; en el plan a demanda fue de 1&#44;9 &#40;1&#44;7&#41; frente a 3&#44;0 &#40;2&#44;7&#41; en la programada &#40;p &#61; NS&#41;&#46; El tiempo de estancia media fue de 14&#44;6 &#40;9&#41; d&#237;as en el plan a demanda y 17&#44;6 &#40;14&#41; en el plan programada &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de las manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos f&#237;sicos locales analizados resultaron ser poco frecuentes&#44; disminuyendo a&#250;n m&#225;s su presencia a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; En particular la distensi&#243;n&#44; el dolor y el silencio abdominal tuvieron una correlaci&#243;n lineal negativa significativa con el n&#250;mero de relaparotom&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab01.gif" width="150" height="99"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; S&#237;ntomas locales seg&#250;n n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; Se indica la frecuencia &#40;en porcentaje&#41; de s&#237;ntomas y signos cl&#225;sicos locales observados en el preoperatorio de cada una de las reintervenciones&#46; Resultaron ser poco frecuentes con tendencia a disminuir a mayor n&#250;mero de reintervenciones&#46; Se establece la curva de correlaci&#243;n lineal y el correspondiente coeficiente de correlaci&#243;n&#44; en los tres casos en que el n&#250;mero de reintervenciones se asoci&#243; en forma negativa &#40;y significativa&#41; con la frecuencia de los mismos&#46; No se consideran el drenaje positivo ni la retenci&#243;n por sonda nasog&#225;strica&#44; que no tuvieron correlaci&#243;n significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un 58&#37; &#40;n &#61; 32&#41; de nuestros pacientes presentaban DMO al ingreso y el resto la desarrollaron en la evoluci&#243;n&#46; Cuando se consider&#243; el total de disfunciones durante la estancia en UCI&#44; 41 pacientes &#40;75&#37;&#41; tuvieron 3 o m&#225;s disfunciones&#44; 9 tuvieron dos disfunciones y 5 solamente una &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab02.gif" width="150" height="71"></img></p><p class="elsevierStylePara">La DMO fue m&#225;s frecuente que los s&#237;ntomas locales y se mantuvo en los pacientes multioperados &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; a diferencia de los s&#237;ntomas locales que se hicieron progresivamente menos frecuentes a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab03.gif" width="150" height="71"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Manifestaciones sist&#233;micas y locales seg&#250;n n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46; Se establece en forma comparativa la frecuencia de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;DMO&#41; frente a las manifestaciones locales al momento de cada reintervenci&#243;n&#46; La DMO result&#243; ser m&#225;s frecuente que los s&#237;ntomas locales y se mantuvo en los pacientes con m&#250;ltiples intervenciones &#40;tres o m&#225;s&#41; a diferencia de aquellos que se hacen cada vez m&#225;s infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de valorar si existe alg&#250;n indicador que nos oriente a la oportunidad de reintervenir a un paciente estudiamos la presencia o ausencia de&#58; s&#237;ntomas prolongados &#40;mayor a 24 h&#41; previo a la consulta&#44; la existencia de shock en el preoperatorio o en el intraoperatorio&#44; transfusi&#243;n masiva&#44; peritonitis fecaloidea&#44; anastomosis y DMO&#46; Observamos con qu&#233; frecuencia se asociaba una relaparotom&#237;a en blanco con estos factores &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab04.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de una relaparotom&#237;a en blanco fue estad&#237;sticamente menos frecuente en presencia de s&#237;ntomas prolongados &#40;9&#44;4&#37;&#41;&#44; frente al 43&#44;5&#37; cuando los s&#237;ntomas ten&#237;an menos de 24 h &#40;p &#61; 0&#44;008&#59; OR &#61; 7&#44;4&#41;&#46; La necesidad de anastomosis se asoci&#243; a s&#243;lo un 5&#44;5&#37; de relaparotom&#237;a en blanco&#44; mientras su ausencia tuvo un 32&#44;4&#37; &#40;p &#61; 0&#44;04&#59; OR &#61; 8&#44;16&#41;&#46; Con DMO en el momento de la reintervenci&#243;n hubo un 11&#44;7&#37; de relaparotom&#237;as en blanco&#44; frente al 42&#44;9&#37; cuando no la ten&#237;a &#40;p &#61; 0&#44;01&#59; OR &#61; 5&#44;6&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; al analizar los elementos sist&#233;micos &#40;fiebre&#44; SIRS&#44; DMO&#41;&#44; se puede comprobar que este &#250;ltimo tiene una incidencia mayor al 65&#37; en la primera y segunda relaparotom&#237;as positivas &#40;p &#61; 0&#44;04&#59; OR &#61; 8&#44;7&#41;&#44; diferenci&#225;ndose claramente como predictor&#46; Tambi&#233;n podemos constatar que hay enfermos que se reoperan por la presencia de DMO y sin embargo el resultado es en blanco&#44; lo cual constituye un grupo problema de dif&#237;cil soluci&#243;n &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No hubo diferencias en la frecuencia de signos f&#237;sicos locales en relaci&#243;n con los hallazgos intraoperatorios &#40;relaparotom&#237;a en blanco frente a positiva&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab05.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Frecuencia de manifestaciones sist&#233;micas seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio&#46; P&#58; relaparotom&#237;a positiva&#44; y B&#58; relaparotom&#237;a en blanco&#46; Se representa la frecuencia de las manifestaciones sist&#233;micas &#40;fiebre&#44; SIRS y DMO&#41; seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio &#40;positivo o en blanco&#41; considerando la primera y segunda relaparotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab06.gif" width="150" height="139"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Frecuencia &#40;en porcentaje&#41; de manifestaciones cl&#237;nicas locales en el preoperatorio de la primera y segunda reintervenci&#243;n&#44; seg&#250;n el hallazgo intraoperatorio&#46; La frecuencia de la semiolog&#237;a local fue similar independientemente del hallazgo&#44; por lo que no se encontraron predictores cl&#237;nicos locales del hallazgo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los estudios radiol&#243;gicos&#44; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; se realiz&#243; en 12 pacientes&#46; Revel&#243; colecciones intraabdominales en 8 casos&#44; confirm&#225;ndose quir&#250;rgicamente en 7&#44; con una relaparotom&#237;a en blanco&#46; No hubo falsos negativos&#46; Cuatro relaparotom&#237;as en blanco fueron precedidas en dos casos por TC normal y en los dos restantes los hallazgos tomogr&#225;ficos fueron un escaso exudado en la gotera parietoc&#243;lica y en el otro una colecci&#243;n en el fondo de saco de Douglas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; ecograf&#237;a abdominal en 6 ocasiones&#46; En 3 casos el resultado fue concordante con los hallazgos intraoperatorios&#46; En los 3 casos restantes&#44; siendo la ecograf&#237;a informada como normal&#44; las relaparotom&#237;as fueron positivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; cultivo en 16 ocasiones de un total de 104 relaparotom&#237;as positivas &#40;15&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentes fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> sp&#46; &#40;n &#61; 5&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina &#40;n &#61; 4&#41;&#44; otros &#40;n &#61; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mortalidad&#44; variables determinantes y factores pron&#243;sticos</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad cruda fue del 76&#37; &#40;42&#47;55&#41;&#44; pero la mortalidad relacionada lleg&#243; al 55&#37; &#40;30&#47;55&#41;&#46; Esto se debe a que 12 pacientes fallecieron por causas extraabdominales&#58; neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n &#40;NAV&#41; &#40;n &#61; 7&#41;&#44; sepsis por cat&#233;ter &#40;n &#61; 2&#41;&#44; sepsis urinaria &#40;n &#61; 1&#41;&#44; hemorragia digestiva &#40;n &#61; 1&#41; e infarto agudo de miocardio con shock cardiog&#233;nico &#40;n &#61; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clasificando a los pacientes seg&#250;n el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas a cada uno&#44; no encontramos diferencias en su mortalidad &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab07.gif" width="150" height="81"></img></p><p class="elsevierStylePara">La edad fue un determinante claro de mortalidad&#46; En el grupo menor de 70 a&#241;os&#44; fue del 55&#37; frente al 91&#37; en mayores de 69 a&#241;os &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Discriminando por la edad&#44; los pacientes menores de 40 a&#241;os tuvieron una mortalidad de 33&#37;&#44; claramente diferente del resto &#40;p &#61; 0&#44;007&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n APACHE II realizado a las 24 h del ingreso fue significativamente mayor en el grupo de fallecidos que tuvieron una mediana de 17 &#40;P25&#58; 14&#59; P75&#58; 24&#41; frente a 13 &#40;P25&#58; 7&#59; P75&#58; 16&#41; de los sobrevivientes &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; De 24 pacientes con APACHE II mayor a 17&#44; fallecieron 22 &#40;mortalidad del 91&#37;&#41;&#44; mientras que de 16 pacientes con menos de 13 puntos fallecieron 8 &#40;mortalidad del 50&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; De este modo s&#243;lo el 19&#37; &#40;8&#47;42&#41; de los fallecidos presentaba una puntuaci&#243;n menor a 13&#44; mientras que s&#243;lo un 15&#37; &#40;2&#47;13&#41; de los sobrevivientes tuvo un APACHE II mayor a 17&#44; sin aparecer entre los pacientes vivos un APACHE II superior a 21&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No encontramos diferencias en la mortalidad seg&#250;n el origen de la peritonitis &#40;tabla 4&#41;&#46; La mortalidad de los pacientes con peritonitis de origen gastroduodenal &#40;13 fallecidos en 16 pacientes &#91;77&#37;&#93;&#41; fue similar al origen col&#243;nico &#40;12 en 17 &#91;70&#37;&#93;&#41;&#46; En los pacientes que presentaron una relaparotom&#237;a en blanco&#44; la mortalidad relacionada fue del 38&#37; &#40;5&#47;13&#41; frente al 59&#37; &#40;25&#47;42&#41; de los pacientes con relaparotom&#237;a positiva &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n02-12003085tab08.gif" width="150" height="81"></img></p><p class="elsevierStylePara">No encontramos que la sola presencia de DMO desde el ingreso determine una mayor mortalidad &#40;81&#37; frente al 69&#37; en los que no ten&#237;an&#59; p &#61; NS&#41;&#46; Sin embargo&#44; la discriminaci&#243;n por n&#250;mero de disfunciones al ingreso s&#237; ofrece diferencias&#46; La presencia de 3 o m&#225;s disfunciones tiene una mortalidad mayor que los que ten&#237;an dos o menos &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; De acuerdo con el an&#225;lisis con t&#233;cnica &#34;acumulativa&#34;&#44; sumando las disfunciones a medida que aparecen en la evoluci&#243;n&#44; la acumulaci&#243;n de 3 o m&#225;s disfunciones determina una mortalidad mayor al 80&#37; frente al 20&#37; cuando hay una sola disfunci&#243;n y un 44&#37; cuando hay dos &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la modalidad quir&#250;rgica no se encontraron diferencias&#59; la mortalidad relacionada fue del 54&#37; &#40;6 fallecidos sobre un total de 11&#41; en el plan de reintervenci&#243;n programada&#44; frente al 55&#37; &#40;16&#47;29&#41; en el plan de reintervenci&#243;n a demanda&#46; Aqu&#237; s&#243;lo se incluyeron en la comparaci&#243;n pacientes tratados exclusivamente con uno de los planes&#46; La mortalidad cruda tuvo una tendencia &#40;no significativa&#41; superior en la relaparotom&#237;a a demanda del 73&#37; &#40;21 fallecidos de 29 pacientes&#41; frente al 63&#37; en la programada &#40;7 en 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores pron&#243;sticos</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la contribuci&#243;n relativa a la mortalidad de 17 variables cl&#237;nicas con escala nominal por medio de <span class="elsevierStyleItalic"> odds ratio</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Encontramos que la edad mayor a 70 a&#241;os&#44; una puntuaci&#243;n APACHE II mayor de 17 y la presencia de tres o m&#225;s disfunciones al ingreso o acumuladas se asocian significativamente a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferenciando la mortalidad seg&#250;n el sexo&#44; fallecieron 30 varones de un total de 41 &#40;73&#37;&#41; y 12 mujeres de un total de 14 &#40;85&#44;7&#37;&#41; &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia en la primera cirug&#237;a de shock&#44; la transfusi&#243;n masiva&#44; el origen de la peritonitis&#44; la peritonitis fecaloidea y el n&#250;mero de relaparotom&#237;as realizadas no se asocian a mayor mortalidad&#46; Los planes de relaparotom&#237;a programada o a demanda tampoco se diferencian en la mortalidad &#40;tablas 1 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros criterios de inclusi&#243;n buscaron lograr un grupo de pacientes homog&#233;neo con alto riesgo de desenlace adverso y con tratamiento similar&#59; por ellos&#44; excluimos pacientes con cirug&#237;a abdominal sin sepsis severa&#44; sepsis nefrourol&#243;gica&#44; sepsis con punto de partida de pared abdominal y pacientes con pancreatitis aguda&#46; Siguiendo a Bohnen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; las infecciones localizadas&#44; generalmente&#44; tienen un desenlace favorable y la pancreatitis una etiolog&#237;a y anatom&#237;a diferentes de la peritonitis secundaria&#44; con tratamiento espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sepsis peritoneal constituy&#243; el 15&#44;7&#37; de la sepsis en nuestro servicio&#44; lo que est&#225; por debajo de la citada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; debido seguramente al tipo de enfermos ingresados en cada unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 59&#44;8&#37; de los pacientes con sepsis grave de origen peritoneal requirieron&#44; por lo menos&#44; una relaparotom&#237;a&#44; porcentaje mayor que el considerado por otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46; Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> incluyeron a pacientes con infecci&#243;n abdominal y APACHE II mayor de 10 con un 35&#37; de relaparotomizados&#44; y Pusaj&#243; et al con un porcentaje cercano al 17&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a m&#225;s frecuente de la peritonitis secundaria es por perforaci&#243;n apendicular y gastroduodenal&#44; mientras que en los relaparotomizados que desarrollaron una sepsis grave el origen col&#243;nico fue el m&#225;s frecuente &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Encontramos un 14&#37; de relaparotom&#237;as en blanco &#40;17&#47;121&#41;&#44; correspondientes al 23&#37; de los pacientes &#40;13&#47;55&#41;&#44; similar al encontrado por Ferraris &#40;20&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y Pusaj&#243; et al &#40;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al plan quir&#250;rgico&#44; predomin&#243; la utilizaci&#243;n de un plan de relaparotom&#237;a a demanda &#40;72&#37;&#41; similar a la encontrada por el estudio multic&#233;ntrico de Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Esta tendencia disminuy&#243; a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos f&#237;sicos no fueron buenos indicadores de infecci&#243;n intraabdominal&#44; por lo que los signos locales no resultaron buenos predictores de cu&#225;ndo reoperar&#46; El an&#225;lisis discriminado de s&#237;ntomas y signos demostr&#243; que ten&#237;an una frecuencia menor al 40&#37; en todos los casos y &#233;stos disminu&#237;an a&#250;n m&#225;s a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ferraris<span class="elsevierStyleSup">1</span> report&#243; en su serie&#44; en concordancia con nuestros datos&#44; que s&#243;lo 15 de 29 pacientes con DMO &#40;51&#37;&#41; ten&#237;an abdomen agudo antes de la cirug&#237;a&#46; De los 14 pacientes restantes&#44; sin cl&#237;nica evidente&#44; 11 &#40;79&#37;&#41; ten&#237;an una infecci&#243;n persistente intraabdominal&#44; confirmando que los s&#237;ntomas locales no son buenos indicadores&#46; Esto se debe a que &#233;stos son dif&#237;ciles de interpretar en pacientes multioperados que ingresan a UCI&#44; que requieren frecuentemente plan de sedaci&#243;n y analgesia continua&#59; a diferencia de los pacientes valorados en el servicio de emergencia&#44; no cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo&#44; las disfunciones sist&#233;micas pasan a ocupar un lugar preponderante como indicador de infecci&#243;n intraabdominal persistente&#46; A diferencia de los s&#237;ntomas locales&#44; la DMO tiende a mantenerse a mayor n&#250;mero de relaparotom&#237;as y est&#225; presente en m&#225;s del 60&#37; de los casos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; S&#243;lo un 11&#44;7&#37; de los pacientes con relaparotom&#237;a en blanco presentaban DMO&#46; La presencia de DMO es indicador de infecci&#243;n persistente y&#44; por ende&#44; de relaparotom&#237;a positiva &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las relaparotom&#237;as positivas fueron precedidas de hallazgos tomogr&#225;ficos concordantes y las tomograf&#237;as normales se correspondieron con relaparotom&#237;as en blanco&#44; tendiendo a demostrar que la TC es un procedimiento de elevada sensibilidad&#44; aunque esto debe validarse con un mayor n&#250;mero de casos&#46; Por otra parte&#44; la ecograf&#237;a revel&#243; falsos negativos en 3 de 6 veces&#46; McCrory y Crowley<span class="elsevierStyleSup">15</span> no encontraron que la TC y la ultrasonograf&#237;a fueran mejores predictores de una relaparotom&#237;a positiva que los hallazgos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad elevada de nuestro grupo &#40;76&#37;&#41; es comparable con otros trabajos que consideraron pacientes con DMO&#44; en un rango del 52<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; 74<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 57&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; y considerablemente mayor de los que incluyeron pacientes sin DMO<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span>&#46; La mortalidad relacionada de nuestro grupo fue del 55&#37; &#40;30&#47;55&#41;&#46; Doce pacientes que murieron por causas extraabdominales tuvieron complicaciones propias de una estancia prolongada&#44; como NAV y sepsis por cat&#233;ter&#44; entre otras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de relaparotom&#237;as no estuvo relacionado con una mayor mortalidad&#44; incluso en los pacientes con una &#250;nica relaparotom&#237;a&#44; como constataron tambi&#233;n Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; A diferencia de esto&#44; Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> reportaron que una &#250;nica relaparotom&#237;a se asociaba a menor mortalidad&#46; Esta diferencia es explicable por el perfil de gravedad de nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La puntuaci&#243;n APACHE II en pacientes sobrevivientes de una unidad de cuidados intensivos polivalente est&#225; en un rango entre 9 y 15<span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; La mediana del total de pacientes incluidos en nuestro estudio fue de 16 con un P25 de 13 y un P75 de 21&#44; lo cual los define como de elevada morbimortalidad&#46; Esto es explicable porque el 75&#37; de los pacientes present&#243; 3 o m&#225;s disfunciones org&#225;nicas acumuladas &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con Bohnen et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; el APACHE II result&#243; un buen predictor de mortalidad&#58; 9 de cada 10 pacientes con APACHE II superior a 17 fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad fue un determinante de mortalidad&#44; como han se&#241;alado otros autores<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;11&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tal como se&#241;ala Ferraris<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; los pacientes que presentaron una relaparotom&#237;a en blanco tuvieron una mortalidad menor&#46; Queda pendiente demostrar que la relaparotom&#237;a en blanco no agrega mortalidad a nuestros enfermos&#44; para lo que se debe realizar un estudio caso-control con grupos pareados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El origen de la peritonitis pierde valor como indicador de mortalidad en nuestros pacientes&#44; lo cual est&#225; de acuerdo con otros autores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;20</span>&#46; Si bien la peritonitis de origen col&#243;nico tiene una aceptada mayor mortalidad en el total de pacientes con peritonitis aguda &#40;incluyendo enfermos no cr&#237;ticos&#41;&#44; en un grupo seleccionado de enfermos con DMO como el nuestro&#44; la mortalidad fue similar para cada origen considerado&#44; indicando que la DMO pasa a ser determinante en el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la mortalidad seg&#250;n la DMO&#44; ya sea al valorar el n&#250;mero de disfunciones al ingreso o acumuladas&#44; la presencia de 3 o m&#225;s disfunciones parece iniciar un camino sin retorno con una mortalidad mayor del 80&#37;&#46; El hecho de tener una o dos disfunciones acumuladas tuvo una mortalidad similar a la reportada por otros autores &#40;20&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por tanto&#44; hay que aumentar los esfuerzos para reoperar a los pacientes cuando tienen una o dos disfunciones&#44; ya que siempre ser&#225; dificultoso encontrar un beneficio en pacientes &#34;demasiado&#34; graves&#44; como tambi&#233;n encontraron Koperna y Schulz para pacientes graves con APACHE II mayor o igual a 26&#44; en un reciente trabajo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaparotom&#237;a programada ha sido una estrategia alternativa de tratamiento en el intento de disminuir la morbimortalidad de los pacientes&#46; Hau et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; al igual que nosotros&#44; no encontraron diferencia en la mortalidad entre ambos grupos e incluso reportaron una mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias&#44; incluyendo DMO&#46; Esto nos lleva a plantear que ser&#237;a importante identificar el subgrupo de enfermos que se beneficiar&#225; de un plan de relaparotom&#237;a programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad&#44; la puntuaci&#243;n APACHE II y el n&#250;mero de disfunciones de &#243;rganos fueron las variables que encontramos determinantes de una mayor mortalidad&#46; De acuerdo con Christou et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; incluso se cumple cuando s&#243;lo considera la puntuaci&#243;n de fase aguda del APACHE II&#44; omitiendo edad y enfermedad cr&#243;nica&#46; Esto se corresponde con el concepto de que la mortalidad puede resultar de una respuesta exagerada del paciente a la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaparotom&#237;a en blanco fue poco frecuente&#44; una cada 8 realizadas y no empeor&#243; el pron&#243;stico del paciente&#46; Ser&#237;a importante poder identificar un predictor m&#225;s temprano que la DMO&#46; Godin et al han realizado una propuesta alternativa de su patogenia&#44; basada en que el desacople de osciladores biol&#243;gicos &#40;&#243;rganos&#41; puede ser causa de DMO&#46; Esto generar&#237;a un aumento de regularidad que podr&#237;a medirse por variabilidad de frecuencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que la relaparotom&#237;a es un hecho frecuente en la sepsis grave abdominal&#44; con elevada mortalidad&#44; con s&#237;ntomas locales poco orientadores&#44; donde identificamos como elementos predictores de relaparotom&#237;a positiva a los s&#237;ntomas prolongados&#44; la anastomosis y la DMO al ingreso&#46; Por tanto&#44; dada la alta mortalidad de los pacientes con 3 o m&#225;s disfunciones&#44; una estrategia para mejorar la mortalidad es reoperar en forma precoz a los pacientes con una o dos disfunciones&#44; en particular los que presentan s&#237;ntomas prolongados y&#47;o anastomosis gastrointestinal&#46; Quedan pendientes estudios caso-control con reintervenci&#243;n programada en pacientes con menos de 3 disfunciones sist&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">A los residentes del CTI del Hospital Pasteur&#44; que colaboraron en la recolecci&#243;n de datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al Prof&#46; Dr&#46; Humberto Correa&#44; Director de la C&#225;tedra de Medicina Intensiva&#44; de la Facultad de Medicina&#44; Montevideo&#44; por sugerencias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al Prof&#46; Dr&#46; Ra&#250;l Morelli&#44; de la Cl&#237;nica Quir&#250;rgica&#44; Facultad de Medicina de Montevideo&#44; por las sugerencias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al ingeniero Alejandro Perchman&#44; por el desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> para la base de datos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 234 57 291
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2024 Agosto 159 73 232
2024 Julio 180 93 273
2024 Junio 121 46 167
2024 Mayo 152 44 196
2024 Abril 144 47 191
2024 Marzo 143 53 196
2024 Febrero 184 47 231
2024 Enero 149 59 208
2023 Diciembre 120 60 180
2023 Noviembre 130 32 162
2023 Octubre 204 34 238
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2023 Agosto 125 13 138
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2023 Junio 61 26 87
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