Aportaciones de la SjO2 en la detección precoz de la muerte encefálica

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Todos los métodos diagnósticos van dirigidos a asegurar que han cesado las funciones encefálicas e idealmente a constatar que también lo ha hecho y de forma irreversible el flujo sanguíneo a este nivel. Dado que la saturación de la sangre del bulbo de la yugular (SjO2) es un método que estima un balance entre flujo y consumo cerebral de oxígeno podría, a priori, tener un papel en el diagnóstico precoz de la muerte encefálica.Fundamentos de la monitorización con SjO2Basándose en el principio de Fick1 y las posteriores adaptaciones por Myerson2, Gibbs3 y Kety y Schmidt4, podemos calcular el flujo sanguíneo cerebral (FSC) mediante la relación entre el consumo metabólico de O2 (CMRO2) y las diferencias arteriovenosas (AVDO2), en este caso las diferencias arterioyugulares de oxígeno (AJDO2), ya que:FSC = CMRO2/AVDO2.En donde FSC global (ml/100 g min) = CMRO2 global (ml O2/100 g tejido min) *100/ AJDO2 (ml O2/100 ml sangre). En condiciones normales, el flujo es paralelo a los requerimientos metabólicos, es decir, ambos están acoplados, permaneciendo constantes las AVDO25. Tras una lesión cerebral aguda, el consumo metabólico de O2 disminuye de forma proporcional a la gravedad de la lesión6,7. Sin embargo, la alteración de los mecanismos de autorregulación puede alterar también este acoplamiento y la relación entre CMRO2 y FSC puede variar8. En estas condiciones, el valor de las AVDO2 puede constituir una estimación indirecta del FSC.Las AVDO2 pueden calcularse: AVDO2 = Hb * 1,34 *(SaO2 SjO2)/100 + [(PaO2 mmHg PjO2 mmHg) * 0,3/100].En la práctica diaria, asumiendo que el contenido arterial de O2, la Hb y el CMRO2 permanecen constantes, puede utilizarse la SjO2 para estimar de forma indirecta el FSC7. Así, los cambios en la SjO2 serán directamente proporcionales al balance entre el aporte y la demanda metabólica de O2. Un descenso de la SjO2 será indicativo de hipoperfusión, mientras que su incremento indica un flujo excesivo a los requerimientos metabólicos (cosa que puede ocurrir tanto en situación de hiperemia absoluta como en caso de infarto establecido)9. Para profundizar en esta distinción e investigar la hemodinámica cerebral a partir de determinaciones en la sangre obtenida del bulbo de la yugular, se han propuesto otros numerosos índices que no siempre han mostrado un alto nivel de concordancia en las mismas situaciones10.Al bulbo de la vena yugular interna se accede con la finalidad de obtener de forma mínimamente invasiva sangre representativa del drenaje venoso cerebral. Con mayor frecuencia, predomina el drenaje por el lado derecho y, aunque habitualmente se obtienen valores similares de ambas yugulares, pueden existir diferencias en caso de patología focal3 o por distinta contaminación extracraneal (por ejemplo, en general, el drenaje venoso extracraneal se incorpora más cranealmente en el lado derecho)11. Por todo ello, aunque no de forma unánime, se recomienda determinar cuál es el lado con drenaje predominante12 para maximizar la posibilidad de que el lado elegido sea más representativo, pudiéndose, sin embargo, encontrar diferencias relevantes e imprevisibles entre un lado y otro13. En cualquier caso, la colocación de un catéter en el bulbo de la yugular exige la comprobación radiológica de su posición. Asimismo, la extracción de la muestra debe hacerse muy lentamente para evitar fenómenos de succión corriente abajo que también incrementarían la contaminación extracraneal.Actualmente, podemos conocer la saturación venosa de oxígeno de forma continua gracias a los catéteres de fibra óptica. Ofrecen a priori la posibilidad de mejorar la detección y monitorización frente a las mediciones puntuales discontinuas que no permiten objetivar el momento ni la magnitud de situaciones patológicas transitorias. Sin embargo, en los sistemas actualmente comercializados, persisten problemas derivados de su colocación contracorriente y en una peculiar situación anatómica inestable, ocasionando numerosos artefactos de medición.En resumen, las diferencias arterioyugulares de O2, SjO2 y otros parámetros derivados de su cálculo se utilizan normalmente como un método relativamente sencillo a la cabecera del paciente para conocer la adecuación entre flujo sanguíneo cerebral global y consumo. En los sujetos en muerte encefálica es de esperar que detectemos parámetros indicativos de nulo consumo cerebral de oxígeno. Con estas premisas analizaremos la literatura disponible que ha investigado específicamente este aspecto.METODOLOGÍASe ha analizado la literatura obtenida a través de la búsqueda sistematizada en la base de datos MEDLINE, utilizando las siguientes palabras clave: brain death y cerebral anoxia, oxygen consumption, jugular veins, cerebral ischemia, oxymetry, lactates, cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, blood gas analysis, head injuries, desde 1966 hasta 1998. Asimismo se ha incluido otra bibliografía no indexada conocida por el autor.EXPOSICIÓN DE LA BIBLIOGRAFIAEl estudio de los parámetros obtenidos a través de la extracción de muestras de sangre del bulbo de la yugular ha mostrado que pueden definir el pronóstico de pacientes con lesión encefálica de distinta etiología14,15, así como su utilidad para optimizar diversos procedimientos terapéuticos16-19.En el tema que nos ocupa, se ha seleccionado para elaborar este trabajo, únicamente la bibliografía que hacía referencia específicamente al estudio de la monitorización de la SjO2 y parámetros derivados de ella, en pacientes con muerte encefálica. A continuación se describen los trabajos analizados, agrupados en apartados según los parámetros que analizaban. Se ha confeccionado una "Tabla de evidencia" a modo de resumen (tabla 1). <table><tr><td colspan="4">TABLA 1. Tabla de evidencia</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Referencia</td><td>Descripción del estudio </td><td>Clase de datos</td><td>Conclusiones</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td rowspan="2">Géraud et al 196920</td><td rowspan="2">En 68 pacientes en coma de distinta etiología, trece en situación de coma dépassé. Estudiaron: FSC regional mediante Xe133 y diferencias arteriovenosas de O2, CO2, glucosa, ácido láctico y pirúvico. Los pacientes en coma dépassé mostraron: AVDO2 muy disminuidas (1-2 vol%), excepto en dos casos. En siete pacientes intoxicados por barbitúricos, también clínicamente manifiesta como coma dépassé, las AVDO2 fueron iguales o superiores a la normalidad y su evolución favorable. Todos los pacientes en situación de coma dépassé no farmacológico evolucionaron hacia la muerte rápidamente</td><td rowspan="2">na</td><td>Valores de AVDO2 inferiores a 2 vol% no se encuentran más que en pacientes en situación de coma dépassé no farmacológico Sin embargo, no es un criterio exigible para determinar la muerte cerebral, ya que en dos casos fueron de alrededor de 4 vol%</td></tr><tr><td>Los pacientes de este trabajo no cumplen los criterios actualmente vigentes para la definición de muerte encefálica. Sin embargo, sus resultados orientan a considerar que un valor de AVDO2 cerebral muy disminuído, cuando se presenta, determina un subgrupo de pacientes de muy mal pronóstico</td></tr><tr><td rowspan="2">Minami et al 197321</td><td>Estudio experimental en 40 pacientes en coma por TCE (21 en situación de muerte cerebral) en los que se determina PO2, PCO2, pH, CO2 arterial, yugular y venosa mixta, y la diferencia en el contenido arterioyugular de oxígeno</td><td>II</td><td>En los pacientes en situación de muerte cerebral, comprobada por arteriografía, la PO2 yugular fue superior a la venosa mixta. Las AVDO2 aunque en promedio fueron inferiores mostraron solapamiento en algunos casos de los valores inferiores, haciendo que este parámetro no sea utilizable como indicador de muerte cerebral</td></tr><tr><td>En un paciente en situación de muerte encefálica se realiza una ligadura transitoria de la arteria carótida externa y se determina la PO2 yugular y venosa mixta</td><td>III</td><td>Se observa un descenso en la PO2 yugular mientras no se altera la PO2 venosa mixta, indicando que la sangre en el bulbo de la yugular proviene en gran medida de la sangre de la carótida externa ipsilateral</td></tr><tr><td rowspan="2">Nolla et al 199722</td><td>Estudio retrospectivo en 64 pacientes con TCE grave. Se les monitorizó la SjO2, APACHE III, edad GCS, lesiones en TC, valores del Doppler transcraneal y PIC</td><td rowspan="2">III</td><td>Se observaron diferencias significativas entre la SjO2-máxima de los supervivientes y los que fallecieron y entre la SjO2-mínima entre los vegetativos o muertos y los supervivientes. Se detectó desaturación < 40% en el 50% de los vegetativos, el 18% de los muertos y en el 8% de los supervivientes. La SjO2 fue > 75% en el 27% de los muertos, en un caso en un superviviente, pero en ningún vegetativo</td></tr><tr><td>Los pacientes se clasificaron según su resultado entre muertos, vegetativos y supervivientes</td><td>La regresión logística del conjunto elabora una ecuación de riesgo de malos resultados con un poder predictivo del 96%. 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La quinta categoría fue la denominada coma dépassé, definida como ausencia de reactividad a los estímulos y necesidad de asistencia respiratoria pero con persistencia del funcionalismo cardíaco. Estudiaron en ellos el flujo sanguíneo cerebral regional mediante Xe133 y las diferencias arteriovenosas cerebrales de O2, CO2, glucosa, ácido láctico y pirúvico. Los pacientes en coma dépassé (trece casos) mostraron: AVDO2 muy disminuidas (1-2 vol%), AVD de glucosa dispares, aumento en la producción de lactatos cerebrales y ninguna modificación de los niveles de ácido pirúvico, respecto de los otros grupos de pacientes. Únicamente se estudió el flujo en dos casos de coma dépassé mostrando valores de 11 y 6,9 ml/100 g/min. Los autores concluyen que valores de AVDO2 inferiores a 2 vol% no se encuentran más que en pacientes en situación de coma dépassé. Sin embargo, no es un criterio exigible para su diagnóstico ya que en dos casos fueron de alrededor de 4 vol%. Todos los pacientes en situación de coma dépassé no farmacológico evolucionaron hacia la muerte rápidamente. En siete pacientes intoxicados por barbitúricos, cuya situación clínica era también de coma dépassé, las AVDO2 fueron iguales o superiores a la normalidad y su evolución favorable, pudiendo este parámetro permitir el diagnóstico diferencial.Los pacientes de este trabajo no cumplen los criterios actualmente vigentes para la definición de muerte encefálica. Se estudian pacientes agrupados en la categoría hoy obsoleta de coma dépassé, cuyos resultados orientan a considerar que cuando existe un valor muy disminuido de AVDO2 cerebral se determina un subgrupo de pacientes en situación de irreversibilidad. Ya que los pacientes no cumplen los criterios diagnósticos se ha considerado no evaluable su nivel de evidencia.Minami et al21 ofrece un completo trabajo experimental en una serie de 40 pacientes en coma por traumatismo craneoencefálico, estudiando la PO2, PCO2, pH y el contenido de O2 en sangre arterial, yugular y venosa mixta, y la diferencia arteriovenosa de oxígeno, comparando sus valores entre los pacientes divididos en dos categorías según su situación clínica en el momento de la extracción de la muestra: "muerte cerebral", comprobada por arteriografía y "coma". En ambos grupos se detectó hiperoxia yugular. El valor medio de las AVDO2 en el grupo muerte encefálica fue de 1,86 vol% frente a 4,41 vol% en el grupo coma, aunque el solapamiento de algunos valores hace que este parámetro no pueda ser utilizable como criterio definitivo de muerte cerebral. En el grupo de muerte cerebral, la PO2 yugular fue superior a la venosa mixta.Ilustra también, con una elegante experiencia, cómo la hiperoxia yugular en los casos de muerte cerebral no es consecuencia del descenso del consumo de O2, ya que, como demuestra la arteriografía, en situación de paro circulatorio cerebral, únicamente se detecta flujo arterial en el territorio de la arteria carótida externa. Se infirie, así, que la sangre obtenida en el bulbo de la yugular interna, en esta situación, no es representativa de la sangre venosa mixta cerebral, sino que proviene de sangre que retorna de la dura, cráneo y tejidos extracraneales a través del seno cavernoso y otros sistemas anastomóticos, sangre principalmente proveniente de la carótida externa. Como experiencia clarificadora de esta hipótesis, realizan un clampaje de la arteria carótida externa en un sujeto en situación de muerte encefálica, observando un descenso en la PO2 yugular, no modificándose la venosa mixta.Estudio de la SjO2Nolla et al22 realizan un estudio retrospectivo en el que analizan 64 pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (Glasgow Coma Scale, GCS ¾ 8), a los que se les monitorizó la SjO2, entre otros parámetros. Los pacientes se clasificaron según su resultado entre fallecidos, pacientes en coma vegetativo y supervivientes (resto de resultados independientemente de sus secuelas). Se observaron diferencias significativas entre la SjO2-máxima de los supervivientes y los que fallecieron. También entre la SjO2-mínima entre los vegetativos o muertos y los supervivientes. El 50% de los pacientes vegetativos presentaron una desaturación por debajo del 40%, cosa que únicamente ocurrió en el 18% de los muertos y en el 8% de los supervivientes. Además, en el 27% de los muertos la SjO2 fue en todo momento superior al 75%, cosa que únicamente se detectó en un superviviente, pero en ningún paciente en situación vegetativa. La realización de un análisis de regresión logística del conjunto de las variables recogidas (APACHE III, edad GCS, lesiones en tomografía computarizada (TC), valores del Doppler transcraneal, presión intracraneal [PIC], SjO2) les permite a los autores elaborar una ecuación de riesgo de malos resultados con un poder predictivo del 96%. Sin la información aportada por la SjO2 y el Doppler transcraneal su poder predictivo era únicamente del 71%. Aunque el trabajo es retrospectivo y no diseñado específicamente para el estudio de los pacientes en situación de muerte encefálica, se obtienen datos relevantes que apuntan a que la SjO2 puede servir para detectar precozmente cambios en el flujo que pueden influir en el resultado. Proponen la realización de un estudio de evaluación prospectiva de los parámetros obtenidos.Pappagallo et al23 realiza un estudio en cinco pacientes con GCS < 5 de distinta etiología, monitorizando de forma continua la SjO2 mediante un catéter de fibra óptica, y obtiene valores superiores a los normales. Los autores interpretan este hecho como debido a una reducción del CMRO2, hecho que ya ha sido descrito en relación con la disminución del GCS5. Aunque la opinión de los autores es que la monitorización continua de la SjO2 puede ser útil en el seguimiento de la evolución hacia la muerte cerebral, por el planteamiento del estudio no llegan a demostrar sus postulados.El estudio de Hantson y Mahieu24 describe y muestra iconográficamente la evolución de los valores de la SjO2 en un paciente que desarrolló muerte encefálica. Se trata de la descripción de un caso de un paciente con un traumatismo craneoencefálico grave (GCS 4) e hipertensión intracraneal, que presenta desaturaciones en la SjO2 y requiere de la administración de barbitúricos desde el segundo día de evolución. En el cuarto día desarrolla midriasis bilateral arreactiva no mostrando el electroencefalograma (EEG) presencia de actividad cortical, pero sí los potenciales evocados auditivos (PE). En este momento, la SjO2 era inferior al 60%. En el quinto día de evolución sin cambios en la situación clínica, se produce un descenso más acentuado de la SjO2 (inferior al 25% durante 1 hora), seguido de un ascenso paulatino hasta alcanzar valores cercanos a la saturación arterial. En ese momento, tanto el EEG como los PE diagnosticaron muerte encefálica. Los autores proponen que en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, TC patológica e hipertensión intracraneal, una desaturación de la SjO2 inferior al 30% seguida de un incremento cercano a la saturación arterial puede indicar cese del metabolismo cerebral.De Deyne et al25 estudian 20 pacientes con TCE grave que desarrollan midriasis bilateral arreactiva, describiendo la monitorización de la SjO2 los siguientes patrones: desaturación < 23% (doce casos, en cuatro rápido y breve antes de la midriasis y en ocho lenta y tras ella), seguido de un incremento superior al 90%, lento incremento (en seis casos) hasta ser superior al 90% y dos casos sin modificación de la SjO2. En los dos primeros patrones se confirmó la muerte cerebral por angiografía, mientras que los pacientes en los que no se modificó la SjO2 tuvieron buen resultado final. Los autores consideran que la SjO2 puede ayudar a interpretar la midriasis bilateral en pacientes con patología neurológica grave, que en ocasiones es reversible y de causa farmacológica.Díaz-Regañón et al26 describen un caso en que los valores de la SjO2 son muy altos y similares a los de la SaO2 (>= 95%) en una paciente con una fístula arteriovenosa cerebral y que no estaba en situación de muerte encefálica, ilustrando cómo la comunicación arteriovenosa puede ser causa de aumento en los valores de la SjO2.Estudio del cociente de extracción cerebral de oxígenoDomínguez-Roldán et al27 estudian el cociente de extracción cerebral de oxígeno (CERO2), calculado: CaO2 CjO2/CaO2, donde CaO2 es el contenido arterial de O2 y CjO2 es el contenido yugular de O2, en 28 pacientes con TCE grave (GCS < 9) divididos en dos grupos según cumplían criterios o no de muerte encefálica (11 y 17 respectivamente). Según los autores, sus resultados muestran que aunque el CERO2 fue significativamente menor en el grupo de pacientes en situación de muerte cerebral, existe solapamiento de los valores entre ambos grupos, cosa que hace de este parámetro un método no diagnóstico.Estudio del cociente venoyugular de oxígenoDíaz-Regañón et al28 proponen utilizar el cociente entre la saturación venosa central y la SjO2 que denominan cociente veno-yugular de oxígeno (CvyO2) como parámetro que, en su trabajo prospectivo en 55 pacientes con lesión cerebral (27 de ellos en situación de muerte encefálica según los criterios legales españoles), mostró en el subgrupo de muerte encefálica siempre un valor < 1. En su estudio, el CvyO2 mostró para el diagnóstico de muerte encefálica una sensibilidad del 100%, una especificidad del 92%, un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 100%.CONCLUSIONESLos parámetros obtenidos a partir del estudio de la sangre del bulbo de la yugular interna y de su comparación con la sangre venosa mixta y arterial han sido utilizados para estimar de forma indirecta la adecuación entre flujo y metabolismo cerebral.De este modo, estudios de cohortes y series de casos han demostrado cómo estos valores pueden ser indicadores pronósticos en los pacientes con lesión encefálica.En este trabajo se ha recogido la bibliografía acerca de pacientes en muerte encefálica, en la que series de casos y estudios de cohortes describen valores indicativos de un bajo consumo cerebral de oxígeno y patrones de desaturación seguidos de hiperoxia en el bulbo de la yugular. Además, se ha postulado que en ausencia de flujo sanguíneo encefálico, los valores observados representan metabolismo extracerebral.Sin embargo, la evidencia encontrada es de tipo III de forma mayoritaria y el número de pacientes incluido pequeño, por lo que los cálculos de sensibilidad y especificidad son de un valor muy limitado.Por todo ello, las conclusiones son:1. Se ha demostrado en otros trabajos que la monitorización de la saturación venosa en el bulbo de la yugular, así como otros parámetros derivados del estudio de la sangre yugular y su comparación con la sangre venosa mixta o arterial pueden ser de ayuda para el estudio del balance entre flujo y consumo cerebrales a la cabecera del paciente.2. En los pacientes que desarrollan muerte cerebral se han descrito varios patrones característicos que pueden identificar situaciones de riesgo.3. Aun así, de forma aislada este método es insuficiente para establecer el diagnóstico de muerte encefálica." 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SjO2 CONTRIBUTION IN EARLY DETECTION OF BRAIN DEATH

RM. GRÀCIA GOZALO

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Gibbs<span class="elsevierStyleSup">3</span> y Kety y Schmidt<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; podemos calcular el flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41; mediante la relaci&#243;n entre el consumo metab&#243;lico de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y las diferencias arteriovenosas &#40;AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; en este caso las diferencias arterioyugulares de ox&#237;geno &#40;AJDO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; ya que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">FSC &#61; CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En donde FSC global &#40;ml&#47;100 g min&#41; &#61; CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span> global &#40;ml O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;100 g tejido min&#41; &#42;100&#47; AJDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;ml O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;100 ml sangre&#41;&#46; En condiciones normales&#44; el flujo es paralelo a los requerimientos metab&#243;licos&#44; es decir&#44; ambos est&#225;n acoplados&#44; permaneciendo constantes las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tras una lesi&#243;n cerebral aguda&#44; el consumo metab&#243;lico de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuye de forma proporcional a la gravedad de la lesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Sin embargo&#44; la alteraci&#243;n de los mecanismos de autorregulaci&#243;n puede alterar tambi&#233;n este acoplamiento y la relaci&#243;n entre CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y FSC puede variar<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En estas condiciones&#44; el valor de las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede constituir una estimaci&#243;n indirecta del FSC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden calcularse&#58; AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; Hb &#42; 1&#44;34 &#42;&#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#173; SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#47;100 &#43; &#91;&#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mmHg &#173; PjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mmHg&#41; &#42; 0&#44;3&#47;100&#93;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica diaria&#44; asumiendo que el contenido arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la Hb y el CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span> permanecen constantes&#44; puede utilizarse la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para estimar de forma indirecta el FSC<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; As&#237;&#44; los cambios en la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ser&#225;n directamente proporcionales al balance entre el aporte y la demanda metab&#243;lica de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Un descenso de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ser&#225; indicativo de hipoperfusi&#243;n&#44; mientras que su incremento indica un flujo excesivo a los requerimientos metab&#243;licos &#40;cosa que puede ocurrir tanto en situaci&#243;n de hiperemia absoluta como en caso de infarto establecido&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Para profundizar en esta distinci&#243;n e investigar la hemodin&#225;mica cerebral a partir de determinaciones en la sangre obtenida del bulbo de la yugular&#44; se han propuesto otros numerosos &#237;ndices que no siempre han mostrado un alto nivel de concordancia en las mismas situaciones<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al bulbo de la vena yugular interna se accede con la finalidad de obtener de forma m&#237;nimamente invasiva sangre representativa del drenaje venoso cerebral&#46; Con mayor frecuencia&#44; predomina el drenaje por el lado derecho y&#44; aunque habitualmente se obtienen valores similares de ambas yugulares&#44; pueden existir diferencias en caso de patolog&#237;a focal<span class="elsevierStyleSup">3</span> o por distinta contaminaci&#243;n extracraneal &#40;por ejemplo&#44; en general&#44; el drenaje venoso extracraneal se incorpora m&#225;s cranealmente en el lado derecho&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por todo ello&#44; aunque no de forma un&#225;nime&#44; se recomienda determinar cu&#225;l es el lado con drenaje predominante<span class="elsevierStyleSup">12</span> para maximizar la posibilidad de que el lado elegido sea m&#225;s representativo&#44; pudi&#233;ndose&#44; sin embargo&#44; encontrar diferencias relevantes e imprevisibles entre un lado y otro<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En cualquier caso&#44; la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter en el bulbo de la yugular exige la comprobaci&#243;n radiol&#243;gica de su posici&#243;n&#46; Asimismo&#44; la extracci&#243;n de la muestra debe hacerse muy lentamente para evitar fen&#243;menos de succi&#243;n corriente abajo que tambi&#233;n incrementar&#237;an la contaminaci&#243;n extracraneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; podemos conocer la saturaci&#243;n venosa de ox&#237;geno de forma continua gracias a los cat&#233;teres de fibra &#243;ptica&#46; Ofrecen <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> la posibilidad de mejorar la detecci&#243;n y monitorizaci&#243;n frente a las mediciones puntuales discontinuas que no permiten objetivar el momento ni la magnitud de situaciones patol&#243;gicas transitorias&#46; Sin embargo&#44; en los sistemas actualmente comercializados&#44; persisten problemas derivados de su colocaci&#243;n contracorriente y en una peculiar situaci&#243;n anat&#243;mica inestable&#44; ocasionando numerosos artefactos de medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; las diferencias arterioyugulares de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y otros par&#225;metros derivados de su c&#225;lculo se utilizan normalmente como un m&#233;todo relativamente sencillo a la cabecera del paciente para conocer la adecuaci&#243;n entre flujo sangu&#237;neo cerebral global y consumo&#46; En los sujetos en muerte encef&#225;lica es de esperar que detectemos par&#225;metros indicativos de nulo consumo cerebral de ox&#237;geno&#46; Con estas premisas analizaremos la literatura disponible que ha investigado espec&#237;ficamente este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">METODOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha analizado la literatura obtenida a trav&#233;s de la b&#250;squeda sistematizada en la base de datos MEDLINE&#44; utilizando las siguientes palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">brain death</span> y <span class="elsevierStyleItalic">cerebral anoxia&#44; oxygen consumption&#44; jugular veins&#44; cerebral ischemia&#44; oxymetry&#44; lactates&#44; cerebral blood flow&#44; arteriovenous oxygen difference&#44; blood gas analysis&#44; head injuries</span>&#44; desde 1966 hasta 1998&#46; Asimismo se ha incluido otra bibliograf&#237;a no indexada conocida por el autor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXPOSICI&#211;N DE LA BIBLIOGRAFIA</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los par&#225;metros obtenidos a trav&#233;s de la extracci&#243;n de muestras de sangre del bulbo de la yugular ha mostrado que pueden definir el pron&#243;stico de pacientes con lesi&#243;n encef&#225;lica de distinta etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; as&#237; como su utilidad para optimizar diversos procedimientos terap&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tema que nos ocupa&#44; se ha seleccionado para elaborar este trabajo&#44; &#250;nicamente la bibliograf&#237;a que hac&#237;a referencia espec&#237;ficamente al estudio de la monitorizaci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y par&#225;metros derivados de ella&#44; en pacientes con muerte encef&#225;lica&#46; A continuaci&#243;n se describen los trabajos analizados&#44; agrupados en apartados seg&#250;n los par&#225;metros que analizaban&#46; Se ha confeccionado una &#34;Tabla de evidencia&#34; a modo de resumen &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4">TABLA 1&#46; <span class="elsevierStyleBold">Tabla de evidencia</span></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td>Referencia</td><td>Descripci&#243;n del estudio </td><td>Clase de datos</td><td>Conclusiones</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td rowspan="2">G&#233;raud et al 1969<span class="elsevierStyleSup">20</span></td><td rowspan="2">En 68 pacientes en coma de distinta etiolog&#237;a&#44; trece en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span>&#46; Estudiaron&#58; FSC regional mediante Xe<span class="elsevierStyleSup">133</span> y diferencias arteriovenosas de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; glucosa&#44; &#225;cido l&#225;ctico y pir&#250;vico&#46; Los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> mostraron&#58; AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muy disminuidas &#40;1-2 vol&#37;&#41;&#44; excepto en dos casos&#46; En siete pacientes intoxicados por barbit&#250;ricos&#44; tambi&#233;n cl&#237;nicamente manifiesta como <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span>&#44; las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fueron iguales o superiores a la normalidad y su evoluci&#243;n favorable&#46; Todos los pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> no farmacol&#243;gico evolucionaron hacia la muerte r&#225;pidamente</td><td rowspan="2">na</td><td>Valores de AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 2 vol&#37; no se encuentran m&#225;s que en pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> no farmacol&#243;gico Sin embargo&#44; no es un criterio exigible para determinar la muerte cerebral&#44; ya que en dos casos fueron de alrededor de 4 vol&#37;</td></tr><tr><td>Los pacientes de este trabajo no cumplen los criterios actualmente vigentes para la definici&#243;n de muerte encef&#225;lica&#46; Sin embargo&#44; sus resultados orientan a considerar que un valor de AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cerebral muy disminu&#237;do&#44; cuando se presenta&#44; determina un subgrupo de pacientes de muy mal pron&#243;stico</td></tr><tr><td rowspan="2">Minami et al 1973<span class="elsevierStyleSup">21</span></td><td>Estudio experimental en 40 pacientes en coma por TCE &#40;21 en situaci&#243;n de muerte cerebral&#41; en los que se determina PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pH&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial&#44; yugular y venosa mixta&#44; y la diferencia en el contenido arterioyugular de ox&#237;geno</td><td>II</td><td>En los pacientes en situaci&#243;n de muerte cerebral&#44; comprobada por arteriograf&#237;a&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> yugular fue superior a la venosa mixta&#46; Las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aunque en promedio fueron inferiores mostraron solapamiento en algunos casos de los valores inferiores&#44; haciendo que este par&#225;metro no sea utilizable como indicador de muerte cerebral</td></tr><tr><td>En un paciente en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica se realiza una ligadura transitoria de la arteria car&#243;tida externa y se determina la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> yugular y venosa mixta</td><td>III</td><td>Se observa un descenso en la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> yugular mientras no se altera la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> venosa mixta&#44; indicando que la sangre en el bulbo de la yugular proviene en gran medida de la sangre de la car&#243;tida externa ipsilateral</td></tr><tr><td rowspan="2">Nolla et al 1997<span class="elsevierStyleSup">22</span></td><td>Estudio retrospectivo en 64 pacientes con TCE grave&#46; Se les monitoriz&#243; la SjO<span class="elsevierStyleInf">2&#44;</span> APACHE III&#44; edad GCS&#44; lesiones en TC&#44; valores del Doppler transcraneal y PIC</td><td rowspan="2">III</td><td>Se observaron diferencias significativas entre la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-m&#225;xima de los supervivientes y los que fallecieron y entre la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-m&#237;nima entre los vegetativos o muertos y los supervivientes&#46; Se detect&#243; desaturaci&#243;n &#60; 40&#37; en el 50&#37; de los vegetativos&#44; el 18&#37; de los muertos y en el 8&#37; de los supervivientes&#46; La SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue &#62; 75&#37; en el 27&#37; de los muertos&#44; en un caso en un superviviente&#44; pero en ning&#250;n vegetativo</td></tr><tr><td>Los pacientes se clasificaron seg&#250;n su resultado entre muertos&#44; vegetativos y supervivientes</td><td>La regresi&#243;n log&#237;stica del conjunto elabora una ecuaci&#243;n de riesgo de malos resultados con un poder predictivo del 96&#37;&#46; Sin los valores de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el Doppler transcraneal lo era &#250;nicamente del 71&#37;</td></tr><tr><td>Papagallo et al 1991<span class="elsevierStyleSup">23</span></td><td>Serie de cinco pacientes con GCS &#60; 5 a los que se monitoriz&#243; de forma cont&#237;nua la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span></td><td>na</td><td>El valor de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue superior a los valores normales&#46; Los pacientes no cumplen criterios de muerte cerebral</td></tr><tr><td>Hantson et Mahieu&#44; 1992<span class="elsevierStyleSup">24</span></td><td>Descripci&#243;n de un caso&#44; TCE grave y evoluci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en que &#233;sta mostr&#243; un patr&#243;n de desaturaci&#243;n seguido de incremento ante el desarrollo cl&#237;nico de muerte encef&#225;lica</td><td>III </td><td>Una desaturaci&#243;n muy importante &#40;menor al 30&#37;&#41; en la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> seguido de un incremento cercano a la saturaci&#243;n arterial puede ser sugestivo del establecimiento de ausencia de metabolismo cerebral</td></tr><tr><td rowspan="3">De Deyne et al&#44; 1994<span class="elsevierStyleSup">25</span></td><td>Estudio de 20 pacientes con TCE grave que desarrollaron midriasis bilateral arreactiva estando bajo monitorizaci&#243;n de SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; describiendo los siguientes patrones</td><td rowspan="3">III</td><td rowspan="3">La SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser de utilidad en la interpretaci&#243;n de los casos de midriasis bilateral arreactiva&#44; al mostrar un patr&#243;n caracter&#237;stico en los pacientes en situaci&#243;n de muerte cerebral</td></tr><tr><td>Desaturaci&#243;n &#60; 23&#37; &#40;en cuatro r&#225;pido y breve antes de la midriasis&#44; y en ocho lenta y tras ella&#41;&#44; seguido de un incremento superior al 90&#37; &#40;doce pacientes&#41; Lento incremento hasta ser superior al 90&#37; &#40;seis pacientes&#41;</td></tr><tr><td>No modificaci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;dos pacientes&#41; En los dos primeros casos se confirm&#243; la muerte cerebral por angiograf&#237;a&#44; mientras que en el &#250;ltimo hubo buen resultado</td></tr><tr><td>D&#237;az-Rega&#241;&#243;n et al&#44;&#160; 1996<span class="elsevierStyleSup">26</span></td><td>Descripci&#243;n de un caso de valores de SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;&#61; 95&#37; en un paciente con una f&#237;stula arteriovenosa cerebral sin estar en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica</td><td>III</td><td>La malformaci&#243;n arteriovenosa cerebral puede ser causa de valores muy elevados en la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span></td></tr><tr><td>Dom&#237;nguez Roldan et al&#44; 1995<span class="elsevierStyleSup">27</span></td><td>Estudian el CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 28 pacientes con TCE grave &#40;GCS &#60; 9&#41; 11 pacientes con y 17 sin criterios legales de muerte cerebral&#46; El CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue significativamente menor en el grupo de pacientes en situaci&#243;n de muerte cerebral auque existiendo solapamiento entre algunos valores en ambos grupos</td><td>II</td><td>El CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no es un par&#225;metro que pueda ser utilizado como m&#233;todo diagn&#243;stico de muerte cerebral por el solapamiento entre valores en ambos grupos</td></tr><tr><td>D&#237;az-Rega&#241;&#243;n et al&#44; 1998<span class="elsevierStyleSup">28</span></td><td>Estudio prospectivo en 55 pacientes con lesi&#243;n cerebral&#46; El cociente venoyugular de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los diagnosticados de muerte encef&#225;lica fue siempre &#60; 1</td><td>II</td><td>El cociente venoyugular de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> mostr&#243; en este estudio una sensibilidad del 100&#37;&#44; especificidad del 92&#37;&#44; valor predictivo positivo del 93&#37; y valor predictivo negativo del 100&#37;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">FSC&#58; flujo sangu&#237;neo cerebral&#59; SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n yugular de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; diferencia arteriovenosa de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; TCE&#58; traumatismo craneoencef&#225;lico&#59; GCS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow coma score</span>&#59; PIC&#58; presi&#243;n intracraneal&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; na&#58; clasificaci&#243;n no aplicable al no cumplir los pacientes los criterios actuales de muerte encef&#225;lica&#59; CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; &#237;ndice de extracci&#243;n cerebral de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de la PjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Geraud et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudian 68 pacientes en coma de distinta etiolog&#237;a &#40;accidente cerebrovascular o traumatismo&#41; en los cinco primeros d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; clasific&#225;ndolos en cinco categor&#237;as cl&#237;nicas&#44; seg&#250;n el grado de coma&#46; La quinta categor&#237;a fue la denominada <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span>&#44; definida como ausencia de reactividad a los est&#237;mulos y necesidad de asistencia respiratoria pero con persistencia del funcionalismo card&#237;aco&#46; Estudiaron en ellos el flujo sangu&#237;neo cerebral regional mediante Xe<span class="elsevierStyleSup">133</span> y las diferencias arteriovenosas cerebrales de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; glucosa&#44; &#225;cido l&#225;ctico y pir&#250;vico&#46; Los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> &#40;trece casos&#41; mostraron&#58; AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muy disminuidas &#40;1-2 vol&#37;&#41;&#44; AVD de glucosa dispares&#44; aumento en la producci&#243;n de lactatos cerebrales y ninguna modificaci&#243;n de los niveles de &#225;cido pir&#250;vico&#44; respecto de los otros grupos de pacientes&#46; &#218;nicamente se estudi&#243; el flujo en dos casos de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> mostrando valores de 11 y 6&#44;9 ml&#47;100 g&#47;min&#46; Los autores concluyen que valores de AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 2 vol&#37; no se encuentran m&#225;s que en pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;&#46;</span> Sin embargo&#44; no es un criterio exigible para su diagn&#243;stico ya que en dos casos fueron de alrededor de 4 vol&#37;&#46; Todos los pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span> no farmacol&#243;gico evolucionaron hacia la muerte r&#225;pidamente&#46; En siete pacientes intoxicados por barbit&#250;ricos&#44; cuya situaci&#243;n cl&#237;nica era tambi&#233;n de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span>&#44; las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fueron iguales o superiores a la normalidad y su evoluci&#243;n favorable&#44; pudiendo este par&#225;metro permitir el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de este trabajo no cumplen los criterios actualmente vigentes para la definici&#243;n de muerte encef&#225;lica&#46; Se estudian pacientes agrupados en la categor&#237;a hoy obsoleta de <span class="elsevierStyleItalic">coma d&#233;pass&#233;</span>&#44; cuyos resultados orientan a considerar que cuando existe un valor muy disminuido de AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cerebral se determina un subgrupo de pacientes en situaci&#243;n de irreversibilidad&#46; Ya que los pacientes no cumplen los criterios diagn&#243;sticos se ha considerado no evaluable su nivel de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Minami et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> ofrece un completo trabajo experimental en una serie de 40 pacientes en coma por traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; estudiando la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pH y el contenido de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre arterial&#44; yugular y venosa mixta&#44; y la diferencia arteriovenosa de ox&#237;geno&#44; comparando sus valores entre los pacientes divididos en dos categor&#237;as seg&#250;n su situaci&#243;n cl&#237;nica en el momento de la extracci&#243;n de la muestra&#58; &#34;muerte cerebral&#34;&#44; comprobada por arteriograf&#237;a y &#34;coma&#34;&#46; En ambos grupos se detect&#243; hiperoxia yugular&#46; El valor medio de las AVDO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el grupo muerte encef&#225;lica fue de 1&#44;86 vol&#37; frente a 4&#44;41 vol&#37; en el grupo coma&#44; aunque el solapamiento de algunos valores hace que este par&#225;metro no pueda ser utilizable como criterio definitivo de muerte cerebral&#46; En el grupo de muerte cerebral&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> yugular fue superior a la venosa mixta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ilustra tambi&#233;n&#44; con una elegante experiencia&#44; c&#243;mo la hiperoxia yugular en los casos de muerte cerebral no es consecuencia del descenso del consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; ya que&#44; como demuestra la arteriograf&#237;a&#44; en situaci&#243;n de paro circulatorio cerebral&#44; &#250;nicamente se detecta flujo arterial en el territorio de la arteria car&#243;tida externa&#46; Se infirie&#44; as&#237;&#44; que la sangre obtenida en el bulbo de la yugular interna&#44; en esta situaci&#243;n&#44; no es representativa de la sangre venosa mixta cerebral&#44; sino que proviene de sangre que retorna de la dura&#44; cr&#225;neo y tejidos extracraneales a trav&#233;s del seno cavernoso y otros sistemas anastom&#243;ticos&#44; sangre principalmente proveniente de la car&#243;tida externa&#46; Como experiencia clarificadora de esta hip&#243;tesis&#44; realizan un clampaje de la arteria car&#243;tida externa en un sujeto en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica&#44; observando un descenso en la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> yugular&#44; no modific&#225;ndose la venosa mixta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Nolla et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> realizan un estudio retrospectivo en el que analizan 64 pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale&#44;</span> GCS &#190; 8&#41;&#44; a los que se les monitoriz&#243; la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; entre otros par&#225;metros&#46; Los pacientes se clasificaron seg&#250;n su resultado entre fallecidos&#44; pacientes en coma vegetativo y supervivientes &#40;resto de resultados independientemente de sus secuelas&#41;&#46; Se observaron diferencias significativas entre la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-m&#225;xima de los supervivientes y los que fallecieron&#46; Tambi&#233;n entre la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-m&#237;nima entre los vegetativos o muertos y los supervivientes&#46; El 50&#37; de los pacientes vegetativos presentaron una desaturaci&#243;n por debajo del 40&#37;&#44; cosa que &#250;nicamente ocurri&#243; en el 18&#37; de los muertos y en el 8&#37; de los supervivientes&#46; Adem&#225;s&#44; en el 27&#37; de los muertos la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue en todo momento superior al 75&#37;&#44; cosa que &#250;nicamente se detect&#243; en un superviviente&#44; pero en ning&#250;n paciente en situaci&#243;n vegetativa&#46; La realizaci&#243;n de un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica del conjunto de las variables recogidas &#40;APACHE III&#44; edad GCS&#44; lesiones en tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; valores del Doppler transcraneal&#44; presi&#243;n intracraneal &#91;PIC&#93;&#44; SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; les permite a los autores elaborar una ecuaci&#243;n de riesgo de malos resultados con un poder predictivo del 96&#37;&#46; Sin la informaci&#243;n aportada por la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el Doppler transcraneal su poder predictivo era &#250;nicamente del 71&#37;&#46; Aunque el trabajo es retrospectivo y no dise&#241;ado espec&#237;ficamente para el estudio de los pacientes en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica&#44; se obtienen datos relevantes que apuntan a que la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede servir para detectar precozmente cambios en el flujo que pueden influir en el resultado&#46; Proponen la realizaci&#243;n de un estudio de evaluaci&#243;n prospectiva de los par&#225;metros obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pappagallo et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> realiza un estudio en cinco pacientes con GCS &#60; 5 de distinta etiolog&#237;a&#44; monitorizando de forma continua la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante un cat&#233;ter de fibra &#243;ptica&#44; y obtiene valores superiores a los normales&#46; Los autores interpretan este hecho como debido a una reducci&#243;n del CMRO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; hecho que ya ha sido descrito en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n del GCS<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque la opini&#243;n de los autores es que la monitorizaci&#243;n continua de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser &#250;til en el seguimiento de la evoluci&#243;n hacia la muerte cerebral&#44; por el planteamiento del estudio no llegan a demostrar sus postulados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Hantson y Mahieu<span class="elsevierStyleSup">24</span> describe y muestra iconogr&#225;ficamente la evoluci&#243;n de los valores de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en un paciente que desarroll&#243; muerte encef&#225;lica&#46; Se trata de la descripci&#243;n de un caso de un paciente con un traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;GCS 4&#41; e hipertensi&#243;n intracraneal&#44; que presenta desaturaciones en la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y requiere de la administraci&#243;n de barbit&#250;ricos desde el segundo d&#237;a de evoluci&#243;n&#46; En el cuarto d&#237;a desarrolla midriasis bilateral arreactiva no mostrando el electroencefalograma &#40;EEG&#41; presencia de actividad cortical&#44; pero s&#237; los potenciales evocados auditivos &#40;PE&#41;&#46; En este momento&#44; la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era inferior al 60&#37;&#46; En el quinto d&#237;a de evoluci&#243;n sin cambios en la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se produce un descenso m&#225;s acentuado de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;inferior al 25&#37; durante 1 hora&#41;&#44; seguido de un ascenso paulatino hasta alcanzar valores cercanos a la saturaci&#243;n arterial&#46; En ese momento&#44; tanto el EEG como los PE diagnosticaron muerte encef&#225;lica&#46; Los autores proponen que en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; grave&#44; TC patol&#243;gica e hipertensi&#243;n intracraneal&#44; una desaturaci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior al 30&#37; seguida de un incremento cercano a la saturaci&#243;n arterial puede indicar cese del metabolismo cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De Deyne et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> estudian 20 pacientes con TCE grave que desarrollan midriasis bilateral arreactiva&#44; describiendo la monitorizaci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> los siguientes patrones&#58; desaturaci&#243;n &#60; 23&#37; &#40;doce casos&#44; en cuatro r&#225;pido y breve antes de la midriasis y en ocho lenta y tras ella&#41;&#44; seguido de un incremento superior al 90&#37;&#44; lento incremento &#40;en seis casos&#41; hasta ser superior al 90&#37; y dos casos sin modificaci&#243;n de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En los dos primeros patrones se confirm&#243; la muerte cerebral por angiograf&#237;a&#44; mientras que los pacientes en los que no se modific&#243; la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tuvieron buen resultado final&#46; Los autores consideran que la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ayudar a interpretar la midriasis bilateral en pacientes con patolog&#237;a neurol&#243;gica grave&#44; que en ocasiones es reversible y de causa farmacol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">D&#237;az-Rega&#241;&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> describen un caso en que los valores de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son muy altos y similares a los de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#62;&#61; 95&#37;&#41; en una paciente con una f&#237;stula arteriovenosa cerebral y que no estaba en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica&#44; ilustrando c&#243;mo la comunicaci&#243;n arteriovenosa puede ser causa de aumento en los valores de la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio del cociente de extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara">Dom&#237;nguez-Rold&#225;n et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> estudian el cociente de extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno &#40;CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; calculado&#58; CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#173; CjO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; donde CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el contenido arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el contenido yugular de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; en 28 pacientes con TCE grave &#40;GCS &#60; 9&#41; divididos en dos grupos seg&#250;n cumpl&#237;an criterios o no de muerte encef&#225;lica &#40;11 y 17 respectivamente&#41;&#46; Seg&#250;n los autores&#44; sus resultados muestran que aunque el CERO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue significativamente menor en el grupo de pacientes en situaci&#243;n de muerte cerebral&#44; existe solapamiento de los valores entre ambos grupos&#44; cosa que hace de este par&#225;metro un m&#233;todo no diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio del cociente venoyugular de ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara">D&#237;az-Rega&#241;&#243;n et al<span class="elsevierStyleSup">28</span> proponen utilizar el cociente entre la saturaci&#243;n venosa central y la SjO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que denominan cociente veno-yugular de ox&#237;geno &#40;CvyO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; como par&#225;metro que&#44; en su trabajo prospectivo en 55 pacientes con lesi&#243;n cerebral &#40;27 de ellos en situaci&#243;n de muerte encef&#225;lica seg&#250;n los criterios legales espa&#241;oles&#41;&#44; mostr&#243; en el subgrupo de muerte encef&#225;lica siempre un valor &#60; 1&#46; En su estudio&#44; el CvyO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mostr&#243; para el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica una sensibilidad del 100&#37;&#44; una especificidad del 92&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 93&#37; y un valor predictivo negativo del 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los par&#225;metros obtenidos a partir del estudio de la sangre del bulbo de la yugular interna y de su comparaci&#243;n con la sangre venosa mixta y arterial han sido utilizados para estimar de forma indirecta la adecuaci&#243;n entre flujo y metabolismo cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este modo&#44; estudios de cohortes y series de casos han demostrado c&#243;mo estos valores pueden ser indicadores pron&#243;sticos en los pacientes con lesi&#243;n encef&#225;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se ha recogido la bibliograf&#237;a acerca de pacientes en muerte encef&#225;lica&#44; en la que series de casos y estudios de cohortes describen valores indicativos de un bajo consumo cerebral de ox&#237;geno y patrones de desaturaci&#243;n seguidos de hiperoxia en el bulbo de la yugular&#46; Adem&#225;s&#44; se ha postulado que en ausencia de flujo sangu&#237;neo encef&#225;lico&#44; los valores observados representan metabolismo extracerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la evidencia encontrada es de tipo III de forma mayoritaria y el n&#250;mero de pacientes incluido peque&#241;o&#44; por lo que los c&#225;lculos de sensibilidad y especificidad son de un valor muy limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; las conclusiones son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Se ha demostrado en otros trabajos que la monitorizaci&#243;n de la saturaci&#243;n venosa en el bulbo de la yugular&#44; as&#237; como otros par&#225;metros derivados del estudio de la sangre yugular y su comparaci&#243;n con la sangre venosa mixta o arterial pueden ser de ayuda para el estudio del balance entre flujo y consumo cerebrales a la cabecera del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En los pacientes que desarrollan muerte cerebral se han descrito varios patrones caracter&#237;sticos que pueden identificar situaciones de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Aun as&#237;&#44; de forma aislada este m&#233;todo es insuficiente para establecer el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	33	20	53
2024 Octubre	250	82	332
2024 Septiembre	175	53	228
2024 Agosto	156	69	225
2024 Julio	194	62	256
2024 Junio	171	83	254
2024 Mayo	184	68	252
2024 Abril	197	53	250
2024 Marzo	175	53	228
2024 Febrero	159	66	225
2024 Enero	231	78	309
2023 Diciembre	155	59	214
2023 Noviembre	176	55	231
2023 Octubre	235	68	303
2023 Septiembre	198	57	255
2023 Agosto	165	52	217
2023 Julio	125	43	168
2023 Junio	120	19	139
2023 Mayo	62	15	77

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