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est&#225;n todav&#237;a sobredimensionadas debido a la cobertura de las guardias&#44; todo lo que se hace &#34;en el horario de ma&#241;ana&#34; va mucho m&#225;s all&#225; de atender a dos pacientes cr&#237;ticos &#40;PC&#41; por cada uno de los m&#233;dicos adjuntos &#40;MA&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>&#46; Y&#44; tambi&#233;n&#44; a cualquier hora&#44; el ejercicio de los MA va mucho m&#225;s all&#225; de la atenci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> del PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con esta doble observaci&#243;n&#44; el presente trabajo parte de dos objetivos&#46; El primero trata de describir&#44; analizar y evaluar qu&#233; hace un MA entre las 8&#58;00 y las 17&#58;00 horas &#40;horario de <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>&#41; y cu&#225;l es valor a&#241;adido que genera&#46; Fuera del espacio espec&#237;fico de una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; &#34;cl&#225;sica&#34;&#44; el segundo objetivo trata de describir&#44; analizar y evaluar qu&#233; es lo que hacen &#40;qu&#233; l&#237;neas de producto desarrollan&#41; los MA y los m&#233;dicos de guardia &#40;MG&#41; adscritos a un SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">La productividad <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> del <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> se ha analizado en el SMI del Hospital General de Catalunya en Sant Cugat del Vall&#232;s &#40;Barcelona&#41;&#44; de 240 camas para pacientes agudos&#46; El SMI cuenta con 6 m&#233;dicos a <span class="elsevierStyleItalic">full-time</span> para una UCI de 16 camas&#46; En la tabla 1&#44; se especifican las caracter&#237;sticas del SMI relacionadas con la demograf&#237;a&#44; los indicadores de actividad&#44; los indicadores de calidad&#44; la gravedad &#40;APACHE-III&#41;&#44; el consumo de recursos &#40;TISS&#41; y la procedencia&#59; todo referido al per&#237;odo comprendido entre junio de 1998 y mayo de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La actividad diaria est&#225;ndar de un MA durante su horario laboral se describe en funci&#243;n de las siguientes actividades cronol&#243;gicas tal como se describe m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 de noviembre de 1998 hasta el 30 de abril de 1999&#44; se ha registrado la productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> &#40;o la ejercida fuera del espacio estricto de UCI&#41; realizada por el SMI del Hospital Sagrat Cor de Barcelona&#44; de 360 camas para pacientes agudos&#46; El SMI cuenta con 5 m&#233;dicos a <span class="elsevierStyleItalic">full-time</span> y su UCI dispone de 12 camas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> se ha estructurado como se recoge en la tabla 2&#44; habi&#233;ndose llevado a cabo un an&#225;lisis descriptivo porcentual&#46; En la identificaci&#243;n del tipo de consulta se introduce el t&#233;rmino &#34;direcci&#243;n del caso&#34;&#44; que hace referencia a cuando el m&#233;dico intensivista&#44; a petici&#243;n de otros especialistas&#44; orienta sobre el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento de un caso cl&#237;nico fuera de la UCI&#44; sea el paciente cr&#237;tico o no&#44; o bien reversible o irreversible&#46; A su vez&#44; el t&#233;rmino &#34;falsa RCP&#34; hace referencia a cuando un m&#233;dico intensivista es consultado por una falsa alarma de parada cardiorrespiratoria&#46; La &#34;opini&#243;n sobre un caso&#34; hace referencia tanto a la simple evaluaci&#243;n para el ingreso del paciente en la UCI o a que el m&#233;dico intensivista no puede aportar nada sobre la atenci&#243;n del paciente consultado&#46; La &#34;atenci&#243;n del paciente poscr&#237;tico&#34; indica la asistencia de un paciente en las primeras 12 h despu&#233;s del alta del SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la productividad del <span class="elsevierStyleItalic">staff</span></p><p class="elsevierStylePara">La actividad asistencial del MA <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> incluye la atenci&#243;n integral de los PC asignados &#40;3 pacientes&#41; y la atenci&#243;n del resto de pacientes ingresados en el SMI&#44; en el caso de que la situaci&#243;n as&#237; lo exija &#40;emergencias&#44; traslado de PC&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se detalla el horario de cada una de las actividades diarias est&#225;ndares realizadas por los MA&#46; Siempre se tiene en consideraci&#243;n que&#44; en funci&#243;n de las circunstancias espec&#237;ficas diarias&#44; el MA del SMI puede adecuar su actividad a dichas necesidades&#46; La misma informaci&#243;n&#44; pero en relaci&#243;n con el tiempo invertido&#44; aparece en la fig&#46; 1&#46; A continuaci&#243;n se detalla lo que comprende cada actividad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab04.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Tiempo que ocupa cada actividad en funci&#243;n del tiempo de dedicaci&#243;n de un m&#233;dico adjunto de staff sobre 3 pacientes cr&#237;ticos &#40;en minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 1&#46;</span> &#34;Planificaci&#243;n del d&#237;a&#34; &#40;8&#58;15-9&#58;00&#41;&#46; A partir de la informaci&#243;n proporcionada por los MG&#44; en esta sesi&#243;n se planifican todas las tareas &#40;asistenciales o no&#41; de las siguientes 24 h&#46; En la misma se incluyen&#44; como es obvio&#44; los cuidados de enfermer&#237;a&#44; por lo que se requiere la participaci&#243;n de los diplomados en enfermer&#237;a&#46; En la sesi&#243;n se especifica la informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica de los PC&#44; la informaci&#243;n sobre los episodios de cualquier &#237;ndole ocurridos durante la guardia&#44; y la planificaci&#243;n y toma de decisiones de los apartados referidos en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 2&#46;</span> &#34;Contacto con servicios externos&#34; &#40;9&#58;30-9&#58;45&#41;&#46; Los contactos con servicios externos facilitan la comunicaci&#243;n con el servicio de microbiolog&#237;a&#44; la confirmaci&#243;n o no de la disponibilidad de determinadas t&#233;cnicas y la modificaci&#243;n de la programaci&#243;n en funci&#243;n de posibles urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 3&#46;</span> &#34;<span class="elsevierStyleItalic">Pase de visita</span>&#34; &#40;9&#58;45-11&#58;00&#41;&#46; Lejos de entender el &#34;pase de visita&#34; en el sentido tradicional&#44; en la tabla 5 se exponen las caracter&#237;sticas del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 4&#46;</span> &#34;T&#233;cnicas especiales e interconsultas&#34; &#40;11&#58;00-12&#58;00&#41;&#46; Esta actividad se relaciona fundamentalmente con la realizaci&#243;n de las t&#233;cnicas intervencionistas relativamente programables &#40;p&#46; ej&#46;&#44; monitorizaci&#243;n invasiva&#41; y que&#44; de no hacerse en horario de <span class="elsevierStyleItalic">staff&#44;</span> sobrecargar&#237;an el trabajo de los MG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta franja horaria&#44; se realizan la mayor&#237;a de los contactos con otros especialistas del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 5&#46;</span> &#34;Informaci&#243;n a familiares&#34; &#40;12&#58;00-13&#58;00&#41;&#46; Dos veces al d&#237;a&#44; los 365 d&#237;as del a&#241;o y en una franja horaria definida&#44; los MA informan a los familiares&#46; En la tabla 6 quedan reflejados los contenidos indispensables para una correcta informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab07.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 6&#46;</span> &#34;Traslados fuera del SMI&#34; &#40;13&#58;00-14&#58;00&#41;&#46; Los traslados fuera del SMI&#44; para la realizaci&#243;n de exploraciones complementarias o acciones terap&#233;uticas&#44; obligan al personal de enfermer&#237;a y al MA a atender al PC m&#225;s all&#225; del espacio f&#237;sico del SMI&#46; Con ello se pretende asegurar el nivel de calidad asistencial de la propia UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 7&#46;</span> &#34;Documentaci&#243;n cl&#237;nica y sesiones cl&#237;nicas&#34; &#40;15&#58;00-16&#58;00&#41;&#46; Escribir el curso cl&#237;nico&#44; dejar constancia de las decisiones adoptadas y de la informaci&#243;n facilitada a la familia&#44; valorar las exploraciones complementarias realizadas y efectuar los informes cl&#237;nicos solicitados por la familia y compa&#241;&#237;as aseguradoras son actividades que se posponen hasta disponer de toda la informaci&#243;n del d&#237;a del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ordenaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y de las exploraciones complementarias representa una importante carga de trabajo dado el gran volumen de documentaci&#243;n cl&#237;nica que genera un PC&#46; Tal ordenaci&#243;n facilita&#44; adem&#225;s&#44; las tareas a los MG y a otros especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actividad asistencial rutinaria incluye las sesiones cl&#237;nicas propias del SMI &#40;pacientes con problemas&#44; discusi&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas y de protocolos&#44; temas de organizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y las relacionadas con otros servicios asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra actividad asistencial rutinaria es la participaci&#243;n en las comisiones hospitalarias&#46; En beneficio del hospital&#44; es obligada la participaci&#243;n de los MA del SMI en una o varias de estas comisiones &#40;historias cl&#237;nicas&#44; mortalidad&#44; docencia&#44; farmacia&#44; transfusiones&#44; infecciones&#44; control de calidad&#44; bio&#233;tica y ensayos cl&#237;nicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 8&#46;</span> &#34;Pase de guardia&#34; &#40;16&#58;00-17&#58;00&#41;&#46; La jornada finaliza con el pase de guardia&#44; que constituye una actividad fundamental para facilitar la labor del MG y asegurar la continuidad asistencial&#46; El MA responsable informa de la situaci&#243;n cl&#237;nica del PC&#44; las exploraciones realizadas&#44; el plan a seguir&#44; la informaci&#243;n que dispone la familia y la que considera que debe recibir&#46; Se&#241;ala las directrices del paciente e intenta que las decisiones m&#225;s problem&#225;ticas no se asuman por el MG de forma individual&#44; sino que ya queden establecidas durante la sesi&#243;n de forma conjunta por todo el equipo &#40;paciente en condiciones de ser dado de alta en caso necesario&#44; indicaci&#243;n de intubaci&#243;n o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; indicaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; necesidad de cultivos&#44; cambio de estrategia antibi&#243;tica&#44; control en sala de hospitalizaci&#243;n del PC con alta precoz del SMI&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras actividades realizadas en horario de staff&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Ingresos urgentes y programados&#46; Durante el horario de <span class="elsevierStyleItalic"> staff&#44;</span> se realizan tambi&#233;n admisiones &#40;un 38&#37; en el caso particular del SMI que se analiza&#41;&#46; Asumir estos ingresos por parte del MA facilita el trabajo posterior del MG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Establecimiento de criterios de muerte encef&#225;lica e identificaci&#243;n de donantes potenciales y colaboraci&#243;n con coordinadores de trasplantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Solicitud de autopsias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Actividades asistenciales extra-UCI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;out-door&#41;</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Participaci&#243;n en la RCP en la planta de hospitalizaci&#243;n las 24 h del d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Interconsultas&#58; valoraci&#243;n de la indicaci&#243;n de admisi&#243;n del paciente en la UCI y&#44; en caso de no considerarse indicada&#44; orientaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica fuera de la unidad&#46; Asimismo&#44; si existe indicaci&#243;n de admisi&#243;n pero no existe disponibilidad de recursos en aquel momento&#44; se asume la responsabilidad integral del paciente&#44; que puede incluir su traslado a una unidad m&#225;s apropiada hasta disponer de los recursos necesarios en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Docencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Investigaci&#243;n aplicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados out-door se muestran en las tablas 7 &#40;n&#250;mero de consultas por &#225;rea de procedencia y ajustadas por calendario &#91;d&#237;as laborables o festivos&#93; y horario &#91;turnos de enfemer&#237;a de ma&#241;ana&#44; tarde y noche&#93;&#41;&#44; 8 &#40;tipo de pacientes motivo de consulta&#41;&#44; 9 &#40;tipos de consultas&#41; y 10 &#40;traslados de PC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Desde una perspectiva asistencial&#44; G&#243;mez Rub&#237;<span class="elsevierStyleSup">1</span> describi&#243; los beneficios proporcionados por la MI&#46; Desde otra perspectiva&#44; la empresarial&#44; estos beneficios se resumen en dos palabras&#58; valor a&#241;adido&#46; En efecto&#44; la MI genera m&#225;s valor a&#241;adido a la comunidad&#44; y mucho m&#225;s del que convencionalmente se asume&#44; desde que la productividad relacionada con su ejercicio es mayor de lo que se supone&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> como <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas dudas sobre la efectividad de la MI&#44; pero se est&#225; muy lejos de afirmar que el ejercicio de la MI&#44; en Espa&#241;a o en cualquier otro pa&#237;s&#44; cumple con los criterios m&#225;s puros de eficiencia &#40;enti&#233;ndase eficiencia en el sentido de Pareto<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Una asignaci&#243;n es eficiente si no es posible asignar de otra forma los bienes y mejorar la situaci&#243;n de alguna persona sin empeorar la de ninguna otra<span class="elsevierStyleSup">2</span> o&#44; expresado de otro modo&#44; un &#243;ptimo de Pareto es un m&#225;ximo de bienestar definido como una posici&#243;n desde la que es imposible mejorar el bienestar de cualquiera&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se puede entender la eficiencia tal como la conceptualiz&#243; hace casi medio siglo Debrau<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a afirmarse que&#44; adem&#225;s de su poco discutida efectividad y sin ser algo parad&#243;jico&#44; la MI es una de las fuentes de ventaja competitiva en la mayor&#237;a de los hospitales&#44; definida &#233;sta seg&#250;n los ya cl&#225;sicos criterios establecidos por Porter<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> &#40;ventaja competitiva en costes y ventaja competitiva en diferenciaci&#243;n&#41;&#46; En el &#225;mbito de la SEMICYUC&#44; la importancia de la ventaja competitiva como concepto estrat&#233;gico b&#225;sico ya fue introducida en 1995 &#40;Ruiz J&#58; &#34;Desde la eficiencia hasta la ventaja competitiva&#34;&#46; XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva Unidades Coronarias&#46; Murcia&#44; 4-6 de octubre de 1995&#41; y despu&#233;s ampliamente expuesta&#44; considerada y aceptada<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Precisamente&#44; de manera consciente o no&#44; la persistencia y el crecimiento de la MI en el mundo occidental se debe a su capacidad de generar ventaja competitiva para los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesariamente expuestos los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> de manera diferente al provenir de dos SMI&#44; su evaluaci&#243;n puede hacerse de manera global al ser extrapolable su cuantificaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; tales resultados <span class="elsevierStyleItalic"> in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> ratifican la idea de que la MI es una fuente de ventaja&#44; tanto en costes como en diferenciaci&#243;n&#44; de cualquier hospital&#46; Cabe decir aqu&#237; que la ventaja relacionada con la MI tiene que ver con muchos factores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Uno de esos factores es el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> caracter&#237;stico del m&#233;dico intensivista&#44; constituy&#233;ndose &#233;ste en un activo intangible&#46; Esta realidad encaja en el concepto de competencia esencial &#40;CE&#41;&#58; aun sin garantizar la eficiencia&#44; m&#225;s all&#225; del logro seguro de la efectividad y de ser una fuente de ventaja competitiva&#44; el correcto desarrollo de la MI puede ser un ejemplo de CE&#46; Pese a todo&#44; es necesario notar que la baja mortalidad del SMI del Hospital General de Catalunya se debe&#44; en parte&#44; a que el 46&#37; de sus pacientes proceden del servicio de radiolog&#237;a intervencionista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basados en el concepto de &#34;intento estrat&#233;gico&#34;&#44; referente a la &#34;obsesi&#243;n&#34; por mejorar todos los niveles de la organizaci&#243;n y&#44; tambi&#233;n&#44; a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de pol&#237;tica de empresa sobre la estrategia&#44; Hamel<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">12</span> definen nuevos conceptos estrat&#233;gicos de extraordinaria importancia&#58; &#34;arquitectura estrat&#233;gica&#34;&#44; &#34;previsi&#243;n&#34; y&#44; sobre todo&#44; CE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> la competitividad de una empresa se deriva de sus CE&#44; o aquellas que derivan del aprendizaje colectivo de la organizaci&#243;n&#46; La empresa&#44; m&#225;s que un conjunto de negocios&#44; ha de ser un conjunto de aptitudes y de CE &#40;cartera de competencias&#41;&#44; siendo las competencias profesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas oportunidades generadas por el cambio y&#44; tambi&#233;n&#44; la base para lograr la ventaja competitiva&#46; La adhesi&#243;n a los esquemas cl&#225;sicos de organizaci&#243;n empresarial &#40;l&#237;mites organizativos expresados por los autores como &#34;camisa de fuerza de perspectivas limitadas y limitadoras&#34;&#41; frena el desarrollo potencial de las CE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> destacan c&#243;mo las CE profesionales&#44; a diferencia de los activos tangibles que se deterioran con el tiempo y se amortizan&#44; no disminuyen con el uso&#44; sino que mejoran cuando se fomentan y se comparten&#44; estableci&#233;ndose sinergias&#46; Aunque&#44; en confrontaci&#243;n con un principio cl&#225;sico en <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> &#40;&#34;es el atractivo del mercado quien regula la diversificaci&#243;n&#34;&#41;&#44; las CE profesionales&#44; en funci&#243;n de sus capacidades&#44; pueden tambi&#233;n orientar la oferta de productos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; en el sector sanitario no se considera demasiado las CE&#44; ni siquiera las profesionales&#46; En este sector&#44; un enfoque estrat&#233;gico basado en la CE ser&#237;a de gran utilidad ya que las CE profesionales son obvias&#46; El buen ejercicio de la MI cumplir&#237;a con los criterios para ser &#233;sta considerada como una CE dentro del hospital como empresa&#44; al ser los SMI ciertamente dep&#243;sitos de CE&#46; As&#237;&#44; en los SMI y tal como se observa al evaluar los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> out-door</span>&#44; se desarrolla una cartera de CE que tiene que ver con la caracter&#237;stica asistencial polifac&#233;tica del m&#233;dico intensivista&#46; &#201;sta se traduce en la generaci&#243;n de econom&#237;as de escala y econom&#237;as de alcance&#58; alto nivel t&#233;cnico&#44; extraordinaria capacidad para tomar con criterio y en muy poco tiempo decisiones trascendentales y vitales&#44; facilidad &#173;aunque a veces con exceso de frialdad&#173; para asignar o no recursos a un determinado paciente &#40;coste de oportunidad&#41;&#44; realidad de ser el &#250;ltimo eslab&#243;n de la cadena asistencial en PC reversibles&#44; inevitabilidad de ser siempre docente&#44; facilidad para innovar&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los SMI&#44; m&#225;s que definirse por su cartera de productos&#44; podr&#237;an definirse mejor por su cartera de CE&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; y desde una perspectiva de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span>&#44; podr&#237;an incluso los propios m&#233;dicos intensivistas ser quienes mejor orientaran el mercado en cuanto a la utilizaci&#243;n de aparatos de electromedicina&#58; &#191;qui&#233;n si no&#44; por ejemplo&#44; puede establecer si la ventilaci&#243;n no invasiva va a ser un producto sustitutivo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la realidad actual de la MI est&#225; muy alejada del concepto de CE&#46; As&#237;&#44; cuando un SMI reduce su tama&#241;o&#44; por mera cuesti&#243;n presupuestaria&#44; renuncia a la posibilidad de orientarse a la atenci&#243;n de nuevos pacientes cr&#237;ticos&#44; y cuando un SMI mejora simplemente por mantener su estructura pero sin diferenciarse&#44; pierde clientes futuros&#46; Pi&#233;nsese&#44; por ejemplo&#44; en la captaci&#243;n de PC por las &#225;reas de urgencias&#46; Los gestores de los hospitales siguen pensando m&#225;s en los activos tangibles de los SMI y en c&#243;mo limitarlos&#44; que en los activos intangibles y los valores que encierran las personas adscritas a los SMI y las CE que generan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; Argyris<span class="elsevierStyleSup">14</span> sentaba de manera impl&#237;cita las bases del concepto de &#34;activo intangible&#34;&#44; o aquel activo que no se puede comprar&#44; que no se puede imitar o que no puede ser f&#225;cilmente sustituido&#46; Las aportaciones de Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> se relacionan con la inversi&#243;n en &#34;talento&#34;&#44; lo cual es un ejemplo de activo intangible&#44; remarcando que CE no significa invertir m&#225;s dinero y ni siquiera compartir costes&#44; sino que se relaciona con la competencia profesional y las aptitudes de los profesionales &#40;activos intangibles&#41;&#46; En el &#225;mbito de la MI&#44; es evidente que los m&#233;dicos intensivistas&#44; bas&#225;ndose en su <span class="elsevierStyleItalic"> know-how</span>&#44; sirven m&#225;s &#40;o al menos pueden potencialmente hacerlo&#41; a los intereses del hospital como empresa que no s&#243;lo a los del SMI&#44; al atender PC <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> out-door</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sus tres modelos de organizaciones dominantes&#44; Handy<span class="elsevierStyleSup">15</span> define el tercer modelo como la &#34;triple I&#34; &#40;informaci&#243;n&#44; inteligencia e ideas&#41;&#46; Handy recomienda que los profesionales con &#34;inteligencia&#34; e &#34;ideas&#34; no pueden ser simplemente tratados como meros empleados o como meros gestores&#46; Nosotros a&#241;adir&#237;amos que dichos profesionales deben ser tratados como activos intangibles claves para el futuro de la empresa&#46; En los SMI&#44; sus profesionales adscritos se ajustan al tercer modelo de Handy<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Grundy<span class="elsevierStyleSup">16</span> incluye a los activos intangibles entre los factores de decisi&#243;n a considerar&#46; Los activos intangibles son&#44; de hecho&#44; como &#34;cajas negras&#34;&#44; importantes en las decisiones iniciales y en la implantaci&#243;n de la decisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; este autor advierte que los activos intangibles pueden generar tanto valor como destrucci&#243;n&#46; En otras palabras&#44; un gestor no tiene por qu&#233; tener siempre a su lado a los activos intangibles que identifique&#44; o la &#34;inteligencia&#34; y las &#34;ideas&#34; de los profesionales siempre a su favor&#46; Resulta fundamental que la estrategia del SMI est&#233; siempre en l&#237;nea con la estrategia corporativa del hospital como organizaci&#243;n superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para Nomen<span class="elsevierStyleSup">17</span> el n&#250;cleo estrat&#233;gico de la empresa est&#225; en su capacidad intelectual&#44; en los activos intangibles que posea o controle y en los activos de propiedad intelectual &#40;entre los que se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span>&#41;&#46; Todo ello comporta el factor de diferenciaci&#243;n de la empresa&#46; Las personas con una conjunci&#243;n de formaci&#243;n&#44; experiencia y creatividad son las que dan nacimiento a activos intangibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analiza lo que se refleja en la tablas 3 y 4&#44; se pone de manifiesto que los MA de un SMI generan valor a&#241;adido&#44; contribuyendo&#44; por tanto&#44; a la ventaja competitiva del hospital&#46; Obviamente&#44; valor a&#241;adido para los PC&#44; pero tambi&#233;n para sus familiares&#44; al recibir &#233;stos una informaci&#243;n normalmente comprensible sobre el estado de los PC&#44; &#34;allanar el camino&#34; a diferentes m&#233;dicos&#44; identificar las necesidades individuales de cada familia&#44; solicitar el consentimiento informado&#44; facilitar el contacto de la familia con otros especialistas y exponer peri&#243;dicamente tanto los resultados como la posibilidad de establecer limitaciones terap&#233;uticas&#46; As&#237; pues&#44; es crucial invertir todo el tiempo necesario en dicha informaci&#243;n&#44; no &#250;nicamente por el deber de informar&#44; sino tambi&#233;n para aumentar el grado de confianza&#44; favoreciendo la colaboraci&#243;n de la familia en algo tan importante como la aceptaci&#243;n de la gravedad&#44; la adopci&#243;n de limitaciones terap&#233;uticas&#44; la realizaci&#243;n de una autopsia&#44; la donaci&#243;n de un &#243;rgano&#46; Desde una perspectiva bio&#233;tica&#44; la informaci&#243;n facilita la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente basada en el principio de autonom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor a&#241;adido para el PC se genera a partir de las actividades descritas&#58; en la &#34;sesi&#243;n de planificaci&#243;n del d&#237;a&#34;&#44; al intercambiar la informaci&#243;n con los MG salientes y al incorporar el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de la enfermer&#237;a en esa sesi&#243;n&#59; en el &#34;pase de visita&#34;&#44; al aportar todo el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de la especialidad y al preparar la asistencia del paciente poscr&#237;tico en planta&#59; en la &#34;interconsulta con otros especialistas&#34;&#44; el MA del SMI act&#250;a como nexo entre los diferentes especialistas del hospital&#46; Un ejemplo diario de esta realidad la tenemos en el manejo de pacientes politraum&#225;ticos&#46; En la actividad &#34;traslados&#34; se intenta garantizar el mismo nivel asistencial ofrecido en la UCI&#46; En la actividad &#34;documentaci&#243;n cl&#237;nica y sesiones cl&#237;nicas&#34;&#44; la ordenaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y de las exploraciones facilita las tareas a los MG y a otros especialistas&#46; En las sesiones cl&#237;nicas se discuten tendencias &#40;f&#225;rmacos&#44; material fungible&#44; monitorizaci&#243;n y uso de otros recursos&#41;&#46; Por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n de la CPAP que ha sido asumida fuera del &#225;mbito propio de UCI&#46; En esta misma actividad&#44; la participaci&#243;n de los MA del SMI en las comisiones del hospital beneficia en mucho al hospital como organizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actividad &#34;pase de guardia&#34;&#44; se asegura la continuidad asistencial del PC durante la tarde&#44; la noche y los fines de semana&#59; al encauzar la asistencia del PC y al evitar que el MG deba asumir &#34;en soledad&#34; las decisiones m&#225;s dif&#237;ciles &#40;&#233;ticas&#44; m&#233;dicas&#44; econ&#243;micas&#44; financieras y legales&#41; sin una directriz establecida&#46; De este modo&#44; el MG puede dedicar m&#225;s tiempo a la atenci&#243;n de ingresos y a las eventualidades que puedan ocurrir en los PC ya ingresados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; dentro del campo asistencial&#44; se establecen criterios de muerte encef&#225;lica y se identifican donantes potenciales&#44; favoreciendo tanto la pol&#237;tica de donaci&#243;n como la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica una vez establecido el estado de muerte encef&#225;lica y descartada la posibilidad de donaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Tambi&#233;n se genera valor a&#241;adido al solicitar autopsias y al realizar actividades asistenciales <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> &#40;soporte vital avanzado&#44; orientaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica de pacientes&#44; estabilizaci&#243;n del mismo hasta que pueda ingresar en la UCI&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; Abizanda<span class="elsevierStyleSup">18</span> puso ya de manifiesto que los SMI pose&#237;an una enorme potencialidad educacional y capacidad de investigaci&#243;n&#46; Verdaderamente&#44; sin olvidar el valor que la MI aporta en el campo de la investigaci&#243;n aplicada&#44; en al campo de la docencia se genera valor m&#225;s all&#225; de la docencia formal&#44; al ser los SMI algo as&#237; como centros de formaci&#243;n continuada pre y posgrado para un sinf&#237;n de estudiantes y profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizarse los datos de las tablas 7-10 &#40;resultados <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span>&#41;&#44; se genera tambi&#233;n valor en la misma l&#237;nea de lo anteriormente planteado&#59; pero no s&#243;lo en relaci&#243;n con la l&#237;nea de producto &#34;PC&#34; &#40;287 pacientes&#41;&#44; o quiz&#225; mejor en el futuro &#40;CE&#41;&#44; sino con otras l&#237;neas de producto&#58; &#34;paciente no cr&#237;tico&#34; &#40;61 pacientes&#41;&#44; &#34;PC irreversible&#34; &#40;32 pacientes&#41;&#44; &#34;traslado&#34; &#40;18 pacientes&#41;&#44; &#34;paciente poscr&#237;tico&#34; &#40;78 pacientes&#41; y con la &#34;direcci&#243;n del caso&#34; &#40;196&#41;&#46; Esta &#250;ltima puede aplicarse a cualquier producto y est&#225; en relaci&#243;n con la esencia del <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> del m&#233;dico intensivista&#58; debe asumir&#44; con criterio&#44; decisiones trascendentales en muy poco tiempo&#44; en cualquier lugar&#44; a cualquier hora de cualquier d&#237;a y con poca informaci&#243;n &#40;a veces confusa o contradictoria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; las l&#237;neas de producto <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> analizadas en este estudio no son todas&#46; Existen otras ya en marcha en otros SMI como&#44; por ejemplo&#44; la l&#237;nea de producto &#34;paciente semicr&#237;tico&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> llevado a cabo en este estudio no puede ser absolutamente extrapolable al resto de SMI&#46; Sin embargo&#44; es cierto que todo lo que hacen los MA del SMI del Hospital General de Catalunya tambi&#233;n lo hace el <span class="elsevierStyleItalic"> staff</span> de todos los SMI espa&#241;oles y que todo lo que se hace <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> en el SMI del Hospital Sagrat Cor tambi&#233;n se lleva a cabo en el resto de los SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la MI&#44; m&#225;s all&#225; de ser formalmente una especialidad&#44; una supraespecialidad o un &#225;rea de conocimiento espec&#237;fica&#44; se constituye en cuerpo de doctrina por s&#237; misma&#46; A pesar de todo&#44; es m&#225;s que probable que los SMI no cumplan con los criterios de eficiencia en el sentido de Pareto&#44; necesiten mejorar el coste de oportunidad en relaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> y tambi&#233;n han de aceptar culturalmente que la interdisciplinaridad entre los intensivistas y otros especialistas ha de ser algo positivo&#46; Un cuerpo de doctrina&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> tan exclusivo y de tan dif&#237;cil logro&#44; es fuente de ventaja en cualquier hospital y podr&#237;a potencialmente constituirse en una CE&#46; Si ello fuera as&#237;&#44; tal CE se basar&#237;a en dos grandes pilares&#58; el referido <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de los intensivistas &#40;socialmente &#250;til&#41; y su car&#225;cter polifac&#233;tico &#40;econ&#243;micamente &#250;til&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atendiendo a la triple realidad anterior &#40;no eficiencia paretiana&#44; alto coste de oportunidad y ausencia de sinergia con otras especialidades&#41;&#44; se estar&#237;a en una situaci&#243;n en la cual la MI no contribuir&#237;a en la ventaja competitiva del hospital&#46; Pero si se contempla la MI como CE&#44; se est&#225; realmente contribuyendo en la ventaja competitiva del hospital&#44; facilitando de este modo un mayor afianzamiento de la especialidad&#46; De todas maneras&#44; la falta de eficiencia paretiana y el alto coste de oportunidad de la MI quedan neutralizados por la absoluta necesidad social y econ&#243;mica &#40;&#233;sta en el sentido de elecci&#243;n&#41; que tiene la comunidad de atender a sus PC&#44; all&#225; donde &#233;stos se encuentren&#44; a cualquier hora y en cualquier momento y circunstancia&#46; Las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la MI&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la SEMICYUC&#44; y los profesionales adscritos a los SMI ser&#237;an los legados m&#225;s id&#243;neos para satisfacer esa doble necesidad social y econ&#243;mica&#46;</p>"
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La medicina intensiva como competencia esencial in-door y out-door
Intensive care medicine as essential in-door and out-door competition
J. Ruiza, MC. Martínb, A. Garcíaa, M. Nollab
a Servei de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona.
b Servei de Medicina Intensiva. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès. Barcelona.
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est&#225;n todav&#237;a sobredimensionadas debido a la cobertura de las guardias&#44; todo lo que se hace &#34;en el horario de ma&#241;ana&#34; va mucho m&#225;s all&#225; de atender a dos pacientes cr&#237;ticos &#40;PC&#41; por cada uno de los m&#233;dicos adjuntos &#40;MA&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>&#46; Y&#44; tambi&#233;n&#44; a cualquier hora&#44; el ejercicio de los MA va mucho m&#225;s all&#225; de la atenci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> del PC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con esta doble observaci&#243;n&#44; el presente trabajo parte de dos objetivos&#46; El primero trata de describir&#44; analizar y evaluar qu&#233; hace un MA entre las 8&#58;00 y las 17&#58;00 horas &#40;horario de <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>&#41; y cu&#225;l es valor a&#241;adido que genera&#46; Fuera del espacio espec&#237;fico de una unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; &#34;cl&#225;sica&#34;&#44; el segundo objetivo trata de describir&#44; analizar y evaluar qu&#233; es lo que hacen &#40;qu&#233; l&#237;neas de producto desarrollan&#41; los MA y los m&#233;dicos de guardia &#40;MG&#41; adscritos a un SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">La productividad <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> del <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> se ha analizado en el SMI del Hospital General de Catalunya en Sant Cugat del Vall&#232;s &#40;Barcelona&#41;&#44; de 240 camas para pacientes agudos&#46; El SMI cuenta con 6 m&#233;dicos a <span class="elsevierStyleItalic">full-time</span> para una UCI de 16 camas&#46; En la tabla 1&#44; se especifican las caracter&#237;sticas del SMI relacionadas con la demograf&#237;a&#44; los indicadores de actividad&#44; los indicadores de calidad&#44; la gravedad &#40;APACHE-III&#41;&#44; el consumo de recursos &#40;TISS&#41; y la procedencia&#59; todo referido al per&#237;odo comprendido entre junio de 1998 y mayo de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La actividad diaria est&#225;ndar de un MA durante su horario laboral se describe en funci&#243;n de las siguientes actividades cronol&#243;gicas tal como se describe m&#225;s adelante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el 1 de noviembre de 1998 hasta el 30 de abril de 1999&#44; se ha registrado la productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> &#40;o la ejercida fuera del espacio estricto de UCI&#41; realizada por el SMI del Hospital Sagrat Cor de Barcelona&#44; de 360 camas para pacientes agudos&#46; El SMI cuenta con 5 m&#233;dicos a <span class="elsevierStyleItalic">full-time</span> y su UCI dispone de 12 camas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> se ha estructurado como se recoge en la tabla 2&#44; habi&#233;ndose llevado a cabo un an&#225;lisis descriptivo porcentual&#46; En la identificaci&#243;n del tipo de consulta se introduce el t&#233;rmino &#34;direcci&#243;n del caso&#34;&#44; que hace referencia a cuando el m&#233;dico intensivista&#44; a petici&#243;n de otros especialistas&#44; orienta sobre el diagn&#243;stico y&#47;o tratamiento de un caso cl&#237;nico fuera de la UCI&#44; sea el paciente cr&#237;tico o no&#44; o bien reversible o irreversible&#46; A su vez&#44; el t&#233;rmino &#34;falsa RCP&#34; hace referencia a cuando un m&#233;dico intensivista es consultado por una falsa alarma de parada cardiorrespiratoria&#46; La &#34;opini&#243;n sobre un caso&#34; hace referencia tanto a la simple evaluaci&#243;n para el ingreso del paciente en la UCI o a que el m&#233;dico intensivista no puede aportar nada sobre la atenci&#243;n del paciente consultado&#46; La &#34;atenci&#243;n del paciente poscr&#237;tico&#34; indica la asistencia de un paciente en las primeras 12 h despu&#233;s del alta del SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la productividad del <span class="elsevierStyleItalic">staff</span></p><p class="elsevierStylePara">La actividad asistencial del MA <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> incluye la atenci&#243;n integral de los PC asignados &#40;3 pacientes&#41; y la atenci&#243;n del resto de pacientes ingresados en el SMI&#44; en el caso de que la situaci&#243;n as&#237; lo exija &#40;emergencias&#44; traslado de PC&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se detalla el horario de cada una de las actividades diarias est&#225;ndares realizadas por los MA&#46; Siempre se tiene en consideraci&#243;n que&#44; en funci&#243;n de las circunstancias espec&#237;ficas diarias&#44; el MA del SMI puede adecuar su actividad a dichas necesidades&#46; La misma informaci&#243;n&#44; pero en relaci&#243;n con el tiempo invertido&#44; aparece en la fig&#46; 1&#46; A continuaci&#243;n se detalla lo que comprende cada actividad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab04.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Tiempo que ocupa cada actividad en funci&#243;n del tiempo de dedicaci&#243;n de un m&#233;dico adjunto de staff sobre 3 pacientes cr&#237;ticos &#40;en minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 1&#46;</span> &#34;Planificaci&#243;n del d&#237;a&#34; &#40;8&#58;15-9&#58;00&#41;&#46; A partir de la informaci&#243;n proporcionada por los MG&#44; en esta sesi&#243;n se planifican todas las tareas &#40;asistenciales o no&#41; de las siguientes 24 h&#46; En la misma se incluyen&#44; como es obvio&#44; los cuidados de enfermer&#237;a&#44; por lo que se requiere la participaci&#243;n de los diplomados en enfermer&#237;a&#46; En la sesi&#243;n se especifica la informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n cl&#237;nica de los PC&#44; la informaci&#243;n sobre los episodios de cualquier &#237;ndole ocurridos durante la guardia&#44; y la planificaci&#243;n y toma de decisiones de los apartados referidos en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 2&#46;</span> &#34;Contacto con servicios externos&#34; &#40;9&#58;30-9&#58;45&#41;&#46; Los contactos con servicios externos facilitan la comunicaci&#243;n con el servicio de microbiolog&#237;a&#44; la confirmaci&#243;n o no de la disponibilidad de determinadas t&#233;cnicas y la modificaci&#243;n de la programaci&#243;n en funci&#243;n de posibles urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 3&#46;</span> &#34;<span class="elsevierStyleItalic">Pase de visita</span>&#34; &#40;9&#58;45-11&#58;00&#41;&#46; Lejos de entender el &#34;pase de visita&#34; en el sentido tradicional&#44; en la tabla 5 se exponen las caracter&#237;sticas del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 4&#46;</span> &#34;T&#233;cnicas especiales e interconsultas&#34; &#40;11&#58;00-12&#58;00&#41;&#46; Esta actividad se relaciona fundamentalmente con la realizaci&#243;n de las t&#233;cnicas intervencionistas relativamente programables &#40;p&#46; ej&#46;&#44; monitorizaci&#243;n invasiva&#41; y que&#44; de no hacerse en horario de <span class="elsevierStyleItalic">staff&#44;</span> sobrecargar&#237;an el trabajo de los MG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta franja horaria&#44; se realizan la mayor&#237;a de los contactos con otros especialistas del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 5&#46;</span> &#34;Informaci&#243;n a familiares&#34; &#40;12&#58;00-13&#58;00&#41;&#46; Dos veces al d&#237;a&#44; los 365 d&#237;as del a&#241;o y en una franja horaria definida&#44; los MA informan a los familiares&#46; En la tabla 6 quedan reflejados los contenidos indispensables para una correcta informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="64v25n04-13013583tab07.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 6&#46;</span> &#34;Traslados fuera del SMI&#34; &#40;13&#58;00-14&#58;00&#41;&#46; Los traslados fuera del SMI&#44; para la realizaci&#243;n de exploraciones complementarias o acciones terap&#233;uticas&#44; obligan al personal de enfermer&#237;a y al MA a atender al PC m&#225;s all&#225; del espacio f&#237;sico del SMI&#46; Con ello se pretende asegurar el nivel de calidad asistencial de la propia UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 7&#46;</span> &#34;Documentaci&#243;n cl&#237;nica y sesiones cl&#237;nicas&#34; &#40;15&#58;00-16&#58;00&#41;&#46; Escribir el curso cl&#237;nico&#44; dejar constancia de las decisiones adoptadas y de la informaci&#243;n facilitada a la familia&#44; valorar las exploraciones complementarias realizadas y efectuar los informes cl&#237;nicos solicitados por la familia y compa&#241;&#237;as aseguradoras son actividades que se posponen hasta disponer de toda la informaci&#243;n del d&#237;a del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ordenaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y de las exploraciones complementarias representa una importante carga de trabajo dado el gran volumen de documentaci&#243;n cl&#237;nica que genera un PC&#46; Tal ordenaci&#243;n facilita&#44; adem&#225;s&#44; las tareas a los MG y a otros especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actividad asistencial rutinaria incluye las sesiones cl&#237;nicas propias del SMI &#40;pacientes con problemas&#44; discusi&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas y de protocolos&#44; temas de organizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y las relacionadas con otros servicios asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra actividad asistencial rutinaria es la participaci&#243;n en las comisiones hospitalarias&#46; En beneficio del hospital&#44; es obligada la participaci&#243;n de los MA del SMI en una o varias de estas comisiones &#40;historias cl&#237;nicas&#44; mortalidad&#44; docencia&#44; farmacia&#44; transfusiones&#44; infecciones&#44; control de calidad&#44; bio&#233;tica y ensayos cl&#237;nicos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad 8&#46;</span> &#34;Pase de guardia&#34; &#40;16&#58;00-17&#58;00&#41;&#46; La jornada finaliza con el pase de guardia&#44; que constituye una actividad fundamental para facilitar la labor del MG y asegurar la continuidad asistencial&#46; El MA responsable informa de la situaci&#243;n cl&#237;nica del PC&#44; las exploraciones realizadas&#44; el plan a seguir&#44; la informaci&#243;n que dispone la familia y la que considera que debe recibir&#46; Se&#241;ala las directrices del paciente e intenta que las decisiones m&#225;s problem&#225;ticas no se asuman por el MG de forma individual&#44; sino que ya queden establecidas durante la sesi&#243;n de forma conjunta por todo el equipo &#40;paciente en condiciones de ser dado de alta en caso necesario&#44; indicaci&#243;n de intubaci&#243;n o ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; indicaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; necesidad de cultivos&#44; cambio de estrategia antibi&#243;tica&#44; control en sala de hospitalizaci&#243;n del PC con alta precoz del SMI&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras actividades realizadas en horario de staff&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Ingresos urgentes y programados&#46; Durante el horario de <span class="elsevierStyleItalic"> staff&#44;</span> se realizan tambi&#233;n admisiones &#40;un 38&#37; en el caso particular del SMI que se analiza&#41;&#46; Asumir estos ingresos por parte del MA facilita el trabajo posterior del MG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Establecimiento de criterios de muerte encef&#225;lica e identificaci&#243;n de donantes potenciales y colaboraci&#243;n con coordinadores de trasplantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Solicitud de autopsias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Actividades asistenciales extra-UCI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;out-door&#41;</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Participaci&#243;n en la RCP en la planta de hospitalizaci&#243;n las 24 h del d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Interconsultas&#58; valoraci&#243;n de la indicaci&#243;n de admisi&#243;n del paciente en la UCI y&#44; en caso de no considerarse indicada&#44; orientaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica fuera de la unidad&#46; Asimismo&#44; si existe indicaci&#243;n de admisi&#243;n pero no existe disponibilidad de recursos en aquel momento&#44; se asume la responsabilidad integral del paciente&#44; que puede incluir su traslado a una unidad m&#225;s apropiada hasta disponer de los recursos necesarios en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Docencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Investigaci&#243;n aplicada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis de la productividad <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados out-door se muestran en las tablas 7 &#40;n&#250;mero de consultas por &#225;rea de procedencia y ajustadas por calendario &#91;d&#237;as laborables o festivos&#93; y horario &#91;turnos de enfemer&#237;a de ma&#241;ana&#44; tarde y noche&#93;&#41;&#44; 8 &#40;tipo de pacientes motivo de consulta&#41;&#44; 9 &#40;tipos de consultas&#41; y 10 &#40;traslados de PC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Desde una perspectiva asistencial&#44; G&#243;mez Rub&#237;<span class="elsevierStyleSup">1</span> describi&#243; los beneficios proporcionados por la MI&#46; Desde otra perspectiva&#44; la empresarial&#44; estos beneficios se resumen en dos palabras&#58; valor a&#241;adido&#46; En efecto&#44; la MI genera m&#225;s valor a&#241;adido a la comunidad&#44; y mucho m&#225;s del que convencionalmente se asume&#44; desde que la productividad relacionada con su ejercicio es mayor de lo que se supone&#44; tanto <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> como <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas dudas sobre la efectividad de la MI&#44; pero se est&#225; muy lejos de afirmar que el ejercicio de la MI&#44; en Espa&#241;a o en cualquier otro pa&#237;s&#44; cumple con los criterios m&#225;s puros de eficiencia &#40;enti&#233;ndase eficiencia en el sentido de Pareto<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Una asignaci&#243;n es eficiente si no es posible asignar de otra forma los bienes y mejorar la situaci&#243;n de alguna persona sin empeorar la de ninguna otra<span class="elsevierStyleSup">2</span> o&#44; expresado de otro modo&#44; un &#243;ptimo de Pareto es un m&#225;ximo de bienestar definido como una posici&#243;n desde la que es imposible mejorar el bienestar de cualquiera&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n se puede entender la eficiencia tal como la conceptualiz&#243; hace casi medio siglo Debrau<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podr&#237;a afirmarse que&#44; adem&#225;s de su poco discutida efectividad y sin ser algo parad&#243;jico&#44; la MI es una de las fuentes de ventaja competitiva en la mayor&#237;a de los hospitales&#44; definida &#233;sta seg&#250;n los ya cl&#225;sicos criterios establecidos por Porter<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> &#40;ventaja competitiva en costes y ventaja competitiva en diferenciaci&#243;n&#41;&#46; En el &#225;mbito de la SEMICYUC&#44; la importancia de la ventaja competitiva como concepto estrat&#233;gico b&#225;sico ya fue introducida en 1995 &#40;Ruiz J&#58; &#34;Desde la eficiencia hasta la ventaja competitiva&#34;&#46; XXX Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva Unidades Coronarias&#46; Murcia&#44; 4-6 de octubre de 1995&#41; y despu&#233;s ampliamente expuesta&#44; considerada y aceptada<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Precisamente&#44; de manera consciente o no&#44; la persistencia y el crecimiento de la MI en el mundo occidental se debe a su capacidad de generar ventaja competitiva para los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Necesariamente expuestos los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> de manera diferente al provenir de dos SMI&#44; su evaluaci&#243;n puede hacerse de manera global al ser extrapolable su cuantificaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; tales resultados <span class="elsevierStyleItalic"> in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> ratifican la idea de que la MI es una fuente de ventaja&#44; tanto en costes como en diferenciaci&#243;n&#44; de cualquier hospital&#46; Cabe decir aqu&#237; que la ventaja relacionada con la MI tiene que ver con muchos factores<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Uno de esos factores es el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> caracter&#237;stico del m&#233;dico intensivista&#44; constituy&#233;ndose &#233;ste en un activo intangible&#46; Esta realidad encaja en el concepto de competencia esencial &#40;CE&#41;&#58; aun sin garantizar la eficiencia&#44; m&#225;s all&#225; del logro seguro de la efectividad y de ser una fuente de ventaja competitiva&#44; el correcto desarrollo de la MI puede ser un ejemplo de CE&#46; Pese a todo&#44; es necesario notar que la baja mortalidad del SMI del Hospital General de Catalunya se debe&#44; en parte&#44; a que el 46&#37; de sus pacientes proceden del servicio de radiolog&#237;a intervencionista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Basados en el concepto de &#34;intento estrat&#233;gico&#34;&#44; referente a la &#34;obsesi&#243;n&#34; por mejorar todos los niveles de la organizaci&#243;n y&#44; tambi&#233;n&#44; a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de pol&#237;tica de empresa sobre la estrategia&#44; Hamel<span class="elsevierStyleSup">11</span> y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">12</span> definen nuevos conceptos estrat&#233;gicos de extraordinaria importancia&#58; &#34;arquitectura estrat&#233;gica&#34;&#44; &#34;previsi&#243;n&#34; y&#44; sobre todo&#44; CE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> la competitividad de una empresa se deriva de sus CE&#44; o aquellas que derivan del aprendizaje colectivo de la organizaci&#243;n&#46; La empresa&#44; m&#225;s que un conjunto de negocios&#44; ha de ser un conjunto de aptitudes y de CE &#40;cartera de competencias&#41;&#44; siendo las competencias profesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas oportunidades generadas por el cambio y&#44; tambi&#233;n&#44; la base para lograr la ventaja competitiva&#46; La adhesi&#243;n a los esquemas cl&#225;sicos de organizaci&#243;n empresarial &#40;l&#237;mites organizativos expresados por los autores como &#34;camisa de fuerza de perspectivas limitadas y limitadoras&#34;&#41; frena el desarrollo potencial de las CE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> destacan c&#243;mo las CE profesionales&#44; a diferencia de los activos tangibles que se deterioran con el tiempo y se amortizan&#44; no disminuyen con el uso&#44; sino que mejoran cuando se fomentan y se comparten&#44; estableci&#233;ndose sinergias&#46; Aunque&#44; en confrontaci&#243;n con un principio cl&#225;sico en <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> &#40;&#34;es el atractivo del mercado quien regula la diversificaci&#243;n&#34;&#41;&#44; las CE profesionales&#44; en funci&#243;n de sus capacidades&#44; pueden tambi&#233;n orientar la oferta de productos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lamentablemente&#44; en el sector sanitario no se considera demasiado las CE&#44; ni siquiera las profesionales&#46; En este sector&#44; un enfoque estrat&#233;gico basado en la CE ser&#237;a de gran utilidad ya que las CE profesionales son obvias&#46; El buen ejercicio de la MI cumplir&#237;a con los criterios para ser &#233;sta considerada como una CE dentro del hospital como empresa&#44; al ser los SMI ciertamente dep&#243;sitos de CE&#46; As&#237;&#44; en los SMI y tal como se observa al evaluar los resultados <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> out-door</span>&#44; se desarrolla una cartera de CE que tiene que ver con la caracter&#237;stica asistencial polifac&#233;tica del m&#233;dico intensivista&#46; &#201;sta se traduce en la generaci&#243;n de econom&#237;as de escala y econom&#237;as de alcance&#58; alto nivel t&#233;cnico&#44; extraordinaria capacidad para tomar con criterio y en muy poco tiempo decisiones trascendentales y vitales&#44; facilidad &#173;aunque a veces con exceso de frialdad&#173; para asignar o no recursos a un determinado paciente &#40;coste de oportunidad&#41;&#44; realidad de ser el &#250;ltimo eslab&#243;n de la cadena asistencial en PC reversibles&#44; inevitabilidad de ser siempre docente&#44; facilidad para innovar&#44; etc&#233;tera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los SMI&#44; m&#225;s que definirse por su cartera de productos&#44; podr&#237;an definirse mejor por su cartera de CE&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; y desde una perspectiva de <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span>&#44; podr&#237;an incluso los propios m&#233;dicos intensivistas ser quienes mejor orientaran el mercado en cuanto a la utilizaci&#243;n de aparatos de electromedicina&#58; &#191;qui&#233;n si no&#44; por ejemplo&#44; puede establecer si la ventilaci&#243;n no invasiva va a ser un producto sustitutivo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la realidad actual de la MI est&#225; muy alejada del concepto de CE&#46; As&#237;&#44; cuando un SMI reduce su tama&#241;o&#44; por mera cuesti&#243;n presupuestaria&#44; renuncia a la posibilidad de orientarse a la atenci&#243;n de nuevos pacientes cr&#237;ticos&#44; y cuando un SMI mejora simplemente por mantener su estructura pero sin diferenciarse&#44; pierde clientes futuros&#46; Pi&#233;nsese&#44; por ejemplo&#44; en la captaci&#243;n de PC por las &#225;reas de urgencias&#46; Los gestores de los hospitales siguen pensando m&#225;s en los activos tangibles de los SMI y en c&#243;mo limitarlos&#44; que en los activos intangibles y los valores que encierran las personas adscritas a los SMI y las CE que generan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace m&#225;s de 40 a&#241;os&#44; Argyris<span class="elsevierStyleSup">14</span> sentaba de manera impl&#237;cita las bases del concepto de &#34;activo intangible&#34;&#44; o aquel activo que no se puede comprar&#44; que no se puede imitar o que no puede ser f&#225;cilmente sustituido&#46; Las aportaciones de Hamel y Prahalad<span class="elsevierStyleSup">13</span> se relacionan con la inversi&#243;n en &#34;talento&#34;&#44; lo cual es un ejemplo de activo intangible&#44; remarcando que CE no significa invertir m&#225;s dinero y ni siquiera compartir costes&#44; sino que se relaciona con la competencia profesional y las aptitudes de los profesionales &#40;activos intangibles&#41;&#46; En el &#225;mbito de la MI&#44; es evidente que los m&#233;dicos intensivistas&#44; bas&#225;ndose en su <span class="elsevierStyleItalic"> know-how</span>&#44; sirven m&#225;s &#40;o al menos pueden potencialmente hacerlo&#41; a los intereses del hospital como empresa que no s&#243;lo a los del SMI&#44; al atender PC <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> out-door</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sus tres modelos de organizaciones dominantes&#44; Handy<span class="elsevierStyleSup">15</span> define el tercer modelo como la &#34;triple I&#34; &#40;informaci&#243;n&#44; inteligencia e ideas&#41;&#46; Handy recomienda que los profesionales con &#34;inteligencia&#34; e &#34;ideas&#34; no pueden ser simplemente tratados como meros empleados o como meros gestores&#46; Nosotros a&#241;adir&#237;amos que dichos profesionales deben ser tratados como activos intangibles claves para el futuro de la empresa&#46; En los SMI&#44; sus profesionales adscritos se ajustan al tercer modelo de Handy<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Grundy<span class="elsevierStyleSup">16</span> incluye a los activos intangibles entre los factores de decisi&#243;n a considerar&#46; Los activos intangibles son&#44; de hecho&#44; como &#34;cajas negras&#34;&#44; importantes en las decisiones iniciales y en la implantaci&#243;n de la decisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; este autor advierte que los activos intangibles pueden generar tanto valor como destrucci&#243;n&#46; En otras palabras&#44; un gestor no tiene por qu&#233; tener siempre a su lado a los activos intangibles que identifique&#44; o la &#34;inteligencia&#34; y las &#34;ideas&#34; de los profesionales siempre a su favor&#46; Resulta fundamental que la estrategia del SMI est&#233; siempre en l&#237;nea con la estrategia corporativa del hospital como organizaci&#243;n superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para Nomen<span class="elsevierStyleSup">17</span> el n&#250;cleo estrat&#233;gico de la empresa est&#225; en su capacidad intelectual&#44; en los activos intangibles que posea o controle y en los activos de propiedad intelectual &#40;entre los que se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span>&#41;&#46; Todo ello comporta el factor de diferenciaci&#243;n de la empresa&#46; Las personas con una conjunci&#243;n de formaci&#243;n&#44; experiencia y creatividad son las que dan nacimiento a activos intangibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se analiza lo que se refleja en la tablas 3 y 4&#44; se pone de manifiesto que los MA de un SMI generan valor a&#241;adido&#44; contribuyendo&#44; por tanto&#44; a la ventaja competitiva del hospital&#46; Obviamente&#44; valor a&#241;adido para los PC&#44; pero tambi&#233;n para sus familiares&#44; al recibir &#233;stos una informaci&#243;n normalmente comprensible sobre el estado de los PC&#44; &#34;allanar el camino&#34; a diferentes m&#233;dicos&#44; identificar las necesidades individuales de cada familia&#44; solicitar el consentimiento informado&#44; facilitar el contacto de la familia con otros especialistas y exponer peri&#243;dicamente tanto los resultados como la posibilidad de establecer limitaciones terap&#233;uticas&#46; As&#237; pues&#44; es crucial invertir todo el tiempo necesario en dicha informaci&#243;n&#44; no &#250;nicamente por el deber de informar&#44; sino tambi&#233;n para aumentar el grado de confianza&#44; favoreciendo la colaboraci&#243;n de la familia en algo tan importante como la aceptaci&#243;n de la gravedad&#44; la adopci&#243;n de limitaciones terap&#233;uticas&#44; la realizaci&#243;n de una autopsia&#44; la donaci&#243;n de un &#243;rgano&#46; Desde una perspectiva bio&#233;tica&#44; la informaci&#243;n facilita la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente basada en el principio de autonom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor a&#241;adido para el PC se genera a partir de las actividades descritas&#58; en la &#34;sesi&#243;n de planificaci&#243;n del d&#237;a&#34;&#44; al intercambiar la informaci&#243;n con los MG salientes y al incorporar el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de la enfermer&#237;a en esa sesi&#243;n&#59; en el &#34;pase de visita&#34;&#44; al aportar todo el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de la especialidad y al preparar la asistencia del paciente poscr&#237;tico en planta&#59; en la &#34;interconsulta con otros especialistas&#34;&#44; el MA del SMI act&#250;a como nexo entre los diferentes especialistas del hospital&#46; Un ejemplo diario de esta realidad la tenemos en el manejo de pacientes politraum&#225;ticos&#46; En la actividad &#34;traslados&#34; se intenta garantizar el mismo nivel asistencial ofrecido en la UCI&#46; En la actividad &#34;documentaci&#243;n cl&#237;nica y sesiones cl&#237;nicas&#34;&#44; la ordenaci&#243;n de la historia cl&#237;nica y de las exploraciones facilita las tareas a los MG y a otros especialistas&#46; En las sesiones cl&#237;nicas se discuten tendencias &#40;f&#225;rmacos&#44; material fungible&#44; monitorizaci&#243;n y uso de otros recursos&#41;&#46; Por ejemplo&#44; la utilizaci&#243;n de la CPAP que ha sido asumida fuera del &#225;mbito propio de UCI&#46; En esta misma actividad&#44; la participaci&#243;n de los MA del SMI en las comisiones del hospital beneficia en mucho al hospital como organizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actividad &#34;pase de guardia&#34;&#44; se asegura la continuidad asistencial del PC durante la tarde&#44; la noche y los fines de semana&#59; al encauzar la asistencia del PC y al evitar que el MG deba asumir &#34;en soledad&#34; las decisiones m&#225;s dif&#237;ciles &#40;&#233;ticas&#44; m&#233;dicas&#44; econ&#243;micas&#44; financieras y legales&#41; sin una directriz establecida&#46; De este modo&#44; el MG puede dedicar m&#225;s tiempo a la atenci&#243;n de ingresos y a las eventualidades que puedan ocurrir en los PC ya ingresados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; dentro del campo asistencial&#44; se establecen criterios de muerte encef&#225;lica y se identifican donantes potenciales&#44; favoreciendo tanto la pol&#237;tica de donaci&#243;n como la desconexi&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica una vez establecido el estado de muerte encef&#225;lica y descartada la posibilidad de donaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Tambi&#233;n se genera valor a&#241;adido al solicitar autopsias y al realizar actividades asistenciales <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> &#40;soporte vital avanzado&#44; orientaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica de pacientes&#44; estabilizaci&#243;n del mismo hasta que pueda ingresar en la UCI&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace m&#225;s de 15 a&#241;os&#44; Abizanda<span class="elsevierStyleSup">18</span> puso ya de manifiesto que los SMI pose&#237;an una enorme potencialidad educacional y capacidad de investigaci&#243;n&#46; Verdaderamente&#44; sin olvidar el valor que la MI aporta en el campo de la investigaci&#243;n aplicada&#44; en al campo de la docencia se genera valor m&#225;s all&#225; de la docencia formal&#44; al ser los SMI algo as&#237; como centros de formaci&#243;n continuada pre y posgrado para un sinf&#237;n de estudiantes y profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizarse los datos de las tablas 7-10 &#40;resultados <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span>&#41;&#44; se genera tambi&#233;n valor en la misma l&#237;nea de lo anteriormente planteado&#59; pero no s&#243;lo en relaci&#243;n con la l&#237;nea de producto &#34;PC&#34; &#40;287 pacientes&#41;&#44; o quiz&#225; mejor en el futuro &#40;CE&#41;&#44; sino con otras l&#237;neas de producto&#58; &#34;paciente no cr&#237;tico&#34; &#40;61 pacientes&#41;&#44; &#34;PC irreversible&#34; &#40;32 pacientes&#41;&#44; &#34;traslado&#34; &#40;18 pacientes&#41;&#44; &#34;paciente poscr&#237;tico&#34; &#40;78 pacientes&#41; y con la &#34;direcci&#243;n del caso&#34; &#40;196&#41;&#46; Esta &#250;ltima puede aplicarse a cualquier producto y est&#225; en relaci&#243;n con la esencia del <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> del m&#233;dico intensivista&#58; debe asumir&#44; con criterio&#44; decisiones trascendentales en muy poco tiempo&#44; en cualquier lugar&#44; a cualquier hora de cualquier d&#237;a y con poca informaci&#243;n &#40;a veces confusa o contradictoria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n04-13013583tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Evidentemente&#44; las l&#237;neas de producto <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> analizadas en este estudio no son todas&#46; Existen otras ya en marcha en otros SMI como&#44; por ejemplo&#44; la l&#237;nea de producto &#34;paciente semicr&#237;tico&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obviamente&#44; el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">in-door</span> y <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> llevado a cabo en este estudio no puede ser absolutamente extrapolable al resto de SMI&#46; Sin embargo&#44; es cierto que todo lo que hacen los MA del SMI del Hospital General de Catalunya tambi&#233;n lo hace el <span class="elsevierStyleItalic"> staff</span> de todos los SMI espa&#241;oles y que todo lo que se hace <span class="elsevierStyleItalic">out-door</span> en el SMI del Hospital Sagrat Cor tambi&#233;n se lleva a cabo en el resto de los SMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la MI&#44; m&#225;s all&#225; de ser formalmente una especialidad&#44; una supraespecialidad o un &#225;rea de conocimiento espec&#237;fica&#44; se constituye en cuerpo de doctrina por s&#237; misma&#46; A pesar de todo&#44; es m&#225;s que probable que los SMI no cumplan con los criterios de eficiencia en el sentido de Pareto&#44; necesiten mejorar el coste de oportunidad en relaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> y tambi&#233;n han de aceptar culturalmente que la interdisciplinaridad entre los intensivistas y otros especialistas ha de ser algo positivo&#46; Un cuerpo de doctrina&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> tan exclusivo y de tan dif&#237;cil logro&#44; es fuente de ventaja en cualquier hospital y podr&#237;a potencialmente constituirse en una CE&#46; Si ello fuera as&#237;&#44; tal CE se basar&#237;a en dos grandes pilares&#58; el referido <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> de los intensivistas &#40;socialmente &#250;til&#41; y su car&#225;cter polifac&#233;tico &#40;econ&#243;micamente &#250;til&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Atendiendo a la triple realidad anterior &#40;no eficiencia paretiana&#44; alto coste de oportunidad y ausencia de sinergia con otras especialidades&#41;&#44; se estar&#237;a en una situaci&#243;n en la cual la MI no contribuir&#237;a en la ventaja competitiva del hospital&#46; Pero si se contempla la MI como CE&#44; se est&#225; realmente contribuyendo en la ventaja competitiva del hospital&#44; facilitando de este modo un mayor afianzamiento de la especialidad&#46; De todas maneras&#44; la falta de eficiencia paretiana y el alto coste de oportunidad de la MI quedan neutralizados por la absoluta necesidad social y econ&#243;mica &#40;&#233;sta en el sentido de elecci&#243;n&#41; que tiene la comunidad de atender a sus PC&#44; all&#225; donde &#233;stos se encuentren&#44; a cualquier hora y en cualquier momento y circunstancia&#46; Las sociedades cient&#237;ficas implicadas en la MI&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la SEMICYUC&#44; y los profesionales adscritos a los SMI ser&#237;an los legados m&#225;s id&#243;neos para satisfacer esa doble necesidad social y econ&#243;mica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Mayo 56 34 90
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2023 Noviembre 51 22 73
2023 Octubre 53 20 73
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