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Asimismo&#44; estos sistemas son imperfectos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y muchas veces sobrestiman la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#59; por tanto&#44; no deben ser el &#250;nico instrumento que se debe considerar en la toma de decisiones&#44; aunque constituyen elementos de ayuda importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los recursos son limitados&#44; y muchas veces los bienes que proporcionamos a unos pacientes se los negamos a otros&#44; la predicci&#243;n de los resultados es de vital importancia&#46; Los pron&#243;sticos sustentados en datos cuya base es la experiencia acumulada en casos previos&#44; seg&#250;n la recuperabilidad funcional&#44; tiempo de curaci&#243;n o grado de mortalidad no son suficientes para una pr&#225;ctica cl&#237;nica correcta y para decidir qui&#233;n debe ser admitido en la unidad y c&#243;mo hay que tratarlo&#46; Los resultados finales muchas veces son desconocidos&#44; y sobre todo&#44; ignoramos los factores espec&#237;ficos que los determinan&#46; La falta de predicci&#243;n es causa de confusi&#243;n respecto a la eficacia y valor de los cuidados intensivos&#46; Por tanto&#44; los sistemas predictivos constituyen una herramienta adecuada para controlar y valorar grupos de pacientes en las distintas unidades&#44; para ayudarnos en la toma de decisiones y para realizar controles de calidad y ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue conocer&#44; por un lado&#44; la mortalidad tard&#237;a de nuestros pacientes y&#44; por otro&#44; dise&#241;ar un sistema pron&#243;stico de la misma que nos permita calcular el riesgo de fallecimiento de un paciente en un a&#241;o tras el alta y poder racionalizar mejor nuestros recursos en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo de 1&#46;000 pacientes ingresados sucesivamente en la UMI polivalente del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Pino&#44; de Las Palmas de Gran Canaria&#44; durante un per&#237;odo de 18 meses&#46; Se excluy&#243; del estudio a los pacientes menores de 15 a&#241;os y a los pacientes extranjeros trasladados a su pa&#237;s de origen&#46; De los pacientes que reingresaron en la UMI s&#243;lo se consider&#243; su primer ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los datos de filiaci&#243;n&#44; edad&#44; sexo&#44; estancia hospitalaria y en UMI&#44; enfermedad cr&#243;nica previa&#44; diagn&#243;stico principal que motiv&#243; el ingreso en la UMI&#44; insuficiencia org&#225;nica durante su estancia en la misma&#44; mortalidad en la UMI&#44; hospitalaria y al a&#241;o del alta de la UMI&#44; y la causa de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedades cr&#243;nicas consideradas fueron las cardiovasculares&#44; las endocrinometab&#243;licas&#44; las gastrointestinales&#44; las respiratorias&#44; las neurol&#243;gicas&#44; las renales&#44; las psiqui&#225;tricas &#40;depresi&#243;n grave con intento de aut&#243;lisis&#44; drogodependencias y esquizofrenia no controlada&#41;&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca y miscel&#225;nea&#46; Para simplificar el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; en cada paciente la suma de todos ellos &#40;NPC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grupos diagn&#243;sticos considerados se exponen en la tabla 1&#46; La gravedad de la enfermedad que motiv&#243; el ingreso se evalu&#243; por el n&#250;mero de &#243;rganos afectados &#40;NOF&#41; y los criterios de fracaso org&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#59; &#233;stos se exponen en la tabla 2&#46; Los pacientes se clasificaron en 4 grupos de gravedad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> sin fracaso org&#225;nico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> fracaso de un &#243;rgano&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fracaso de dos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> fracaso de m&#225;s de dos &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los pacientes dados de alta de la UMI lo realiz&#243; uno de los autores a trav&#233;s de la historia cl&#237;nica&#44; obteniendo de ella la estancia&#44; los reingresos tras el alta&#44; la fecha de fallecimiento y su causa&#46; Cuando &#233;sta era la misma o directamente derivada del diagn&#243;stico de ingreso en la UMI&#44; se consider&#243; la muerte resultado de la misma enfermedad&#46; Si el paciente hab&#237;a recibido el alta hospitalaria definitiva&#44; mediante una encuesta telef&#243;nica con los familiares m&#225;s pr&#243;ximos&#44; se obtuvo la informaci&#243;n necesaria en caso de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se resumen en medianas &#40;l&#237;mite y percentil 25 y 50&#41; o medias &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; y las categ&#243;ricas en tablas de frecuencias&#46; El an&#225;lisis bivariado entre supervivientes y fallecidos se realiz&#243; utilizando el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> si las variables eran cualitativas y el test de Kruskal-Wallis para las variables num&#233;ricas&#44; considerando significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Con objeto de conocer las variables predictivas independientes de mortalidad tras el alta de la UMI &#40;post-UMI&#41;&#44; se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple basado en un proceso prospectivo de selecci&#243;n de variables predictivas&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Stadistical Analysis Statistics</span>&#41;&#46; En el modelo se incluyeron las variables asociadas de forma significativa a la mortalidad en el an&#225;lisis bivariado con una p &#60; 0&#44;05&#46; La forma general del modelo log&#237;stico multidimensional para una variable categ&#243;rica Y con dos niveles de respuesta y p variables predictivas X1&#44;&#46;&#46;&#46;&#44; Xp es&#58;</p><p class="elsevierStylePara">logit &#123; P &#40;Y &#61; 1&#47;X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;&#46;&#46;Xp&#41; &#125; &#61; &#946;<span class="elsevierStyleInf">0</span> &#43; &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span>X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#43;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46; &#43; &#946;pXp</p><p class="elsevierStylePara">siendo logit &#40;x&#41; &#61; ln &#123;x&#47;&#40;1-x&#41;&#125;&#46; X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;&#46;&#46;&#46;Xp cada variable predictiva ordinal &#40;NAP&#44; NOF&#41;&#44; dicot&#243;mica &#40;tipo de diagn&#243;stico de ingreso&#41; o variables ficticias correspondientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dumm</span>y&#41; creadas para las variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#41;&#46; La edad se consider&#243; como variable num&#233;rica continua&#46; Los valores se expresan en forma de media &#40;DE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">De 1&#46;000 ingresos sucesivos&#44; se excluyeron 157 casos &#40;68 pacientes &#91;7&#44;3&#37;&#93; reingresaron&#44; 4 pacientes eran menores de 15 a&#241;os&#44; 16 eran extranjeros trasladados a su pa&#237;s y 62 no pudieron ser localizados ni por tel&#233;fono ni por carta&#41;&#46; Por tanto&#44; la muestra qued&#243; reducida definitivamente a 843 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 70&#44;5&#37; &#40;594&#41; eran varones y el 29&#44;5&#37; &#40;249&#41; mujeres&#46; Ten&#237;an una edad media de 57 &#40;16&#41; a&#241;os&#44; una estancia media en UMI de 10 &#40;18&#41; d&#237;as y en el hospital 30 &#40;36&#41; d&#237;as&#46; El 28&#37; de los pacientes no present&#243; fracaso de ning&#250;n &#243;rgano&#44; el 18&#44;5&#37; de uno&#44; el 25&#37; de dos &#243;rganos y el 28&#37; present&#243; m&#225;s de dos&#46; Las enfermedades correspondientes a los 843 pacientes estudiados se distribuyeron de la siguiente forma&#58; un 20&#44;3&#37; &#40;171&#41; eran postoperados card&#237;acos&#44; un 28&#44;2&#37; &#40;238&#41; ten&#237;an enfermedad cardiovascular&#44; un 10&#37; presentaban enfermedad respiratoria&#44; el 8&#44;3&#37; ten&#237;a enfermedades neuroquir&#250;rgicas&#44; el 6&#44;4&#37; presentaba enfermedad digestiva y el 6&#44;2&#37; traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#46; El resto de las enfermedades se distribuyeron seg&#250;n se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 631 pacientes dados de alta de la UMI&#44; 128 pacientes &#40;20&#44;2&#37;&#41; hab&#237;an fallecido al a&#241;o de ser dados de alta de la unidad&#46; De ellos el 50&#37; &#40;64&#41; falleci&#243; en el hospital y el otro 50&#37; &#40;64&#41;&#44; despu&#233;s de haber sido dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 84&#37; de los pacientes que fallecieron despu&#233;s del alta hospitalaria lo hicieron a consecuencia de la misma afecci&#243;n que motiv&#243; el ingreso en la UMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fallecidos ten&#237;an una edad media de 63 &#40;13&#41; a&#241;os&#44; una estancia media en UMI de 12 &#40;23&#41; d&#237;as y una estancia media hospitalaria de 39 &#40;42&#41; d&#237;as&#46; El 36&#37; eran mujeres y el 64&#37;&#44; varones &#40;tabla 3 y fig&#46; 1&#41;&#46; S&#243;lo el 25&#37; de los pacientes no tuvo ning&#250;n &#243;rgano disfuncionante y el 23&#37;&#44; m&#225;s de dos &#40;tabla 3 y fig&#46; 2&#41;&#46; El 30&#44;5&#37; eran pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; el 15&#44;6&#37; padec&#237;an una enfermedad respiratoria y el 12&#44;5&#37; padec&#237;an una enfermedad digestiva&#46; &#40;tabla 3 y fig&#46; 3&#41;&#46; La evoluci&#243;n de los pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica se expone en la tabla 3 y la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por fracaso org&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por grupos diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por n&#250;mero de procesos cr&#243;nicos &#40;NPC&#41; de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis bivariado entre mortalidad post-UMI y cada una de las variables consideradas se demostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el NOF&#44; la edad&#44; la NPC&#44; el sexo y algunos diagn&#243;sticos&#44; como se expone en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis bivariado demostr&#243; que la mortalidad post-UMI durante un a&#241;o se asociaba de forma estad&#237;sticamente significativa con NOF &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la existencia de uno o dos &#243;rganos afectados y m&#225;s de dos &#243;rganos &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; y el riesgo relativo de fallecer con m&#225;s de dos fue del 1&#44;66 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;18-2&#44;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple se demostr&#243; que eran factores predictores independientes de mortalidad post-UMI&#44; en orden de importancia&#44; la edad&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca como factor predictor positivo&#44; NOF&#44; NPC&#44; enfermedad digestiva&#44; PCR y enfermedad respiratoria &#40;tabla 4&#41;&#46; El sistema ten&#237;a una sensibilidad del 17&#44;8&#37; y una especificidad del 96&#44;4 para un punto de corte de p &#61; 0&#44;5&#46; En la tabla 5 se exponen las distintas tablas de contingencia para alta probabilidad de fallecimiento &#40;p &#61; 0&#44;8&#41; y para baja probabilidad &#40;p &#61; 0&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las UMI proporcionan el m&#225;ximo soporte a los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Su utilidad es incuestionable para la mayor&#237;a de ellos&#44; pero hay otros que posiblemente no se benefician de los cuidados intensivos en virtud de su grado de recuperaci&#243;n&#46; El reconocimiento por parte del m&#233;dico de estos pacientes es bastante dif&#237;cil&#44; y esta dificultad en la selecci&#243;n de los pacientes se debe en parte a que no existen suficientes datos con valor predictivo y tambi&#233;n al deseo il&#243;gico de prolongar la vida cuando la esperanza de supervivencia es pr&#225;cticamente nula&#44; y a&#250;n m&#225;s&#44; cuando las posibilidades de recuperar una vida digna posterior son escasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas dificultades sugieren la necesidad del desarrollo de alg&#250;n sistema pron&#243;stico que nos ayude en la selecci&#243;n adecuada de los enfermos&#46; La mayor&#237;a de los estudios a este respecto est&#225;n basados en las posibilidades de supervivencia hospitalaria pero muy pocos lo hacen bas&#225;ndose espec&#237;ficamente la supervivencia posterior&#46; El uso de los &#237;ndices pron&#243;sticos es imprescindible para ayudarnos en la toma de decisiones y para realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad entre distintas unidades&#44; y se sabe que los pacientes m&#225;s costosos son los que fallecen<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46; As&#237;&#44; una UMI con pacientes m&#225;s graves gastar&#225; m&#225;s y tendr&#225; menos supervivientes y&#44; por tanto&#44; la relaci&#243;n coste efectividad ser&#225; peor que en otra con pacientes menos graves<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la mortalidad es&#44; sin duda&#44; un marcador important&#237;simo de la gravedad del paciente y de nuestra actuaci&#243;n&#46; Algunos estudios de calidad asistencial excluyen las muertes precoces&#44; es decir&#44; las que se producen en las primeras horas del ingreso&#46; La explicaci&#243;n es que si se pretende valorar c&#243;mo influye una forma de actuar sobre la mortalidad&#44; aquellos casos en los que la muerte sucede antes de haberse logrado la estabilizaci&#243;n y finalizaci&#243;n de una terapia completa pueden descartarse&#44; ya que podr&#237;an no ser imputables al sistema de asistencia&#46; La exclusi&#243;n de la mortalidad precoz puede evitar la desviaci&#243;n de la tendencia de la mortalidad global asociada a un aumento no predecible de la gravedad al ingreso&#44; que en definitiva es el principal condicionante del desenlace&#46; Pero descontarla tambi&#233;n puede conducir a error&#44; ya que distorsiona de forma ocasional los resultados&#44; infravalorando errores en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico y tratamiento precoz y&#44; por ello&#44; hemos incluido a estos pacientes&#44; si bien nuestro estudio se basa fundamentalmente en la mortalidad tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del estado cr&#237;tico que motiv&#243; el ingreso en la UMI comienza la recuperaci&#243;n o en los casos peores de reca&#237;da que incluso pueda motivar reingresos en la UMI y&#47;o muerte&#46; Estas muertes tambi&#233;n hay que incluirlas en los resultados de nuestras unidades&#44; tanto las que acontecen en el hospital como las que lo hagan en el seguimiento y&#44; seg&#250;n algunos autores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; todos los estudios de eficacia deber&#237;an incluir la mortalidad en la UMI&#44; la hospitalaria y la que ocurre 14 o 28 d&#237;as posteriores&#46; En cambio&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">19</span> opinan que un estudio de mortalidad ser&#225; tanto m&#225;s fiable cuanto m&#225;s tiempo se prolongue&#46; Un dato objetivo que confirma estas afirmaciones es el hecho de que el 84&#37; de nuestros pacientes que fallecieron tras el alta de la unidad lo hicieron a consecuencia de la misma enfermedad que motiv&#243; su ingreso en la UMI&#46; Parece ser que las posibilidades de fallecimiento posterior a la hospitalizaci&#243;n aumentan en las poblaciones atendidas en la UMI&#44; sobre todo en los pacientes de mayor gravedad&#59; sin embargo&#44; las tendencias de supervivencia&#44; superado el per&#237;odo inicial&#44; tienden a igualarse con relaci&#243;n al resto de los pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">19</span> e incluso con la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de los pacientes est&#225; definida por la existencia de fracaso de &#243;rganos aislados o m&#250;ltiples durante su estancia en la UMI&#44; y existe una clara correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de sistemas afectados y el resultado final de la poblaci&#243;n estudiada&#46; La valoraci&#243;n del fracaso multiorg&#225;nico parece ser el m&#233;todo m&#225;s correcto de evaluaci&#243;n de la gravedad durante la estancia en la UMI&#44; ya que como se ha comentado anteriormente&#44; el APACHE II o el SAPS&#44; realizados en las primeras 24 h&#44; s&#243;lo podr&#237;an informarnos del pron&#243;stico durante ese periodo&#59; posteriormente se a&#241;ade el tratamiento realizado y &#233;ste deber&#237;a influir sobre la enfermedad&#46; La presencia de fracaso multiorg&#225;nico se ha analizado ampliamente en m&#250;ltiples estudios y su influencia sobre la mortalidad est&#225; demostrada y es directamente proporcional al NOF<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22</span>&#46; El sistema de valoraci&#243;n de la gravedad de la enfermedad que hemos utilizado en este trabajo es el aplicado por Knaus et al<span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span>&#44; basado en el NOF durante el proceso de la enfermedad&#44; y nuestros resultados coincidieron con los suyos y los de otros autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22</span>&#44; que demuestran que la mortalidad se relaciona con el NOF&#46; El NOF se asoci&#243; con la mortalidad post-UMI&#59; sin embargo&#44; su valor predictivo es menor que el resto de los factores&#44; como puede comprobarse en el valor de la p y la OR de la tabla 3&#46; Sin embargo el riesgo de muerte fue mayor cuando el NOF era superior a 2 &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 1&#44;66&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio hemos analizado la evoluci&#243;n de 843 pacientes&#46; De la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 25&#37; falleci&#243; en la UMI y de los 631 supervivientes 64 &#40;10&#37;&#41; fallecieron en el hospital y otros 64 &#40;10&#37;&#41; lo hicieron tras su alta&#46; Estas cifras son semejantes a las encontradas en la bibliograf&#237;a actual en unidades polivalentes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;24</span>&#46; Los factores predictores independientes de mortalidad post-UMI fueron la edad&#44; la enfermedad respiratoria&#44; la enfermedad digestiva&#44; la parada cardiorrespiratoria&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; el NOF y la enfermedad cr&#243;nica previa &#40;tabla 3&#41;&#44; comparables con los de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la ecuaci&#243;n de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple podemos calcular la probabilidad de muerte con alta especificidad &#40;96&#44;4&#41;&#44; pero posee una baja sensibilidad &#40;17&#44;8&#41;&#44; y por tanto no nos permite tomar decisiones de suspensi&#243;n de tratamiento en pacientes individuales&#44; ya que la probabilidad muy dif&#237;cilmente podr&#237;a llegar al 100&#37;&#46; Incluso si esta probabilidad fuera del 100&#37; podr&#237;a dejar de serlo si cambiara cualquiera de las circunstancias implicadas en la asistencia al paciente tanto de personal&#44; medios&#44; medicamentos o tecnolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; todos los estudios de este tipo<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> son de gran utilidad para ayudarnos en la toma de decisiones cuando el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> de pacientes es necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; si analizamos brevemente estos factores estudiados&#44; comprobaremos que los resultados son coherentes con los de otros estudios&#46; La edad&#44; por ejemplo&#44; es un predictor de mortalidad ampliamente estudiado&#44; aunque por s&#237; misma no puede contradecir el ingreso en la UMI<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;27</span>&#46; Los pacientes con enfermedad digestiva tienen mayor probabilidad de fallecer&#44; ya que en este grupo se incluyen procesos graves como sepsis de origen abdominal&#44; peritonitis&#44; pancreatitis graves&#44; cirr&#243;ticos&#44; etc&#46; de conocido mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">20&#44;25</span>&#46; Los pacientes con enfermedades respiratorias padec&#237;an en su mayor&#237;a enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; o eran pacientes inmunodeprimidos con neumon&#237;as graves&#44; cuya mala evoluci&#243;n a largo plazo es predecible&#46; Del mismo modo&#44; los pacientes supervivientes de una PCR tienen un mal pron&#243;stico con una supervivencia final del 5 al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la mortalidad tras el alta de UMI fue del 20&#37; de sus supervivientes&#46; La ecuaci&#243;n del modelo log&#237;stico estimado nos permite calcular el riesgo de fallecer tras el alta y&#44; a pesar de no poder utilizarse en pacientes individuales&#44; es de un gran valor en la toma de decisiones importantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">triage</span> entre pacientes&#44; limitaci&#243;n del tratamiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a D&#46; Pedro Saavedra Santana&#44; catedr&#225;tico de Matem&#225;ticas de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria&#44; su inestimable colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p>"
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        "resumen" => "Fundamento&#46; La mortalidad tras el alta de la unidad de medicina intensiva &#40;UMI&#41; es tambi&#233;n el resultado de su actividad y calidad asistencial&#46; El objetivo de este estudio fue analizar la mortalidad durante un a&#241;o tras el alta de la unidad y estimar un sistema predictivo que nos permita calcular el riesgo de morir en ese per&#237;odo&#46; M&#233;todo&#46; Estudio retrospectivo de 1&#46;000 pacientes ingresados sucesivamente en una UMI polivalente&#46; Se recogieron datos demogr&#225;ficos&#44; antecedentes personales&#44; diagn&#243;stico&#44; fracaso org&#225;nico&#44; supervivencia en la UMI&#44; hospitalaria y al a&#241;o&#46; Se utiliz&#243; el test de Kruskal-Wallis para variables num&#233;ricas y el test de la &#967;2 para las cualitativas&#46; Con objeto de conocer las variables predictivas independientes de mortalidad post-UCI se estim&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46;Resultados&#46; De los 843 pacientes incluidos en el estudio&#44; 212 &#40;25&#37;&#41; fallecieron en la unidad&#44; 64 &#40;7&#44;5&#37;&#41; en el hospital y 64 &#40;7&#44;5&#37;&#41; durante el a&#241;o de seguimiento&#46; Los factores predictores independientes de mortalidad al a&#241;o del alta de la UMI fueron&#58; la edad &#40;p &#60; 0&#44;01&#59; OR&#58; 1&#44;02&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;01-1&#44;04&#41;&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca &#40;p &#60; 0&#44;01&#59; OR&#58; 0&#44;26&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;13-0&#44;53&#41;&#44; el fracaso org&#225;nico &#40;p &#60; 0&#44;01&#59; OR&#58; 1&#44;34&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;09-1&#44;63&#41;&#44; la patolog&#237;a cr&#243;nica previa &#40;p &#60; 0&#44;01&#59; OR&#58; 1&#44;48&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;15-1&#44;88&#41;&#44; la enfermedad digestiva &#40;p &#60; 0&#44;01&#59; OR&#58; 3&#44;14&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;44-6&#44;83&#41;&#44; la parada cardiorrespiratoria &#40;p &#60; 0&#44;05&#59; OR&#58; 3&#44;86&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;21-12&#44;31&#41; y la enfermedad respiratoria &#40;p &#60; 0&#44;05&#59; OR&#58; 2&#44;14&#59; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;11-4&#44;13&#41;&#46; Conclusi&#243;n&#46; La mortalidad de los pacientes supervivientes tras el alta de la UMI fue del 20&#37;&#46; El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica nos permite estimar la supervivencia al a&#241;o a partir de los factores predictores&#46; Aunque estos sistemas no puedan aplicarse en pacientes individuales&#44; nos ayudan a elaborar un juicio cl&#237;nico y tomar decisiones importantes&#46;"
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Factores predictores de mortalidad tras el alta de la unidad de medicina intensiva
Predictive factors for mortality after discharge from the intensive care unit
F. García Lizanaa, JL. Manzano Alonsob
a Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Insular de Las Palmas de Gran Canaria.
b Unidad de Medicina Intensiva. Hospital de Nuestra Señora del Pino
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad es el primer marcador utilizado para la valoraci&#243;n de la asistencia practicada&#46; La mortalidad tras el alta &#40;denominada por algunos autores mortalidad oculta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#41; est&#225; menos estudiada y no cabe duda de que su valoraci&#243;n forma parte del estudio de los resultados de la actividad de las unidades de medicina intensiva &#40;UMI&#41;&#44; y es expresi&#243;n de la calidad y eficacia del tratamiento intensivo practicado&#46; Del mismo modo&#44; el estudio de &#237;ndices predictivos capaces de determinar la mortalidad ha sido un campo ampliamente investigado<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; puesto que sus implicaciones cl&#237;nicas y econ&#243;micas son trascendentales&#46; Estas escalas valoran el riesgo de fallecimiento durante la estancia hospitalaria&#46; La valoraci&#243;n del riesgo de morir tras un mayor per&#237;odo no se conoce&#46; Asimismo&#44; estos sistemas son imperfectos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y muchas veces sobrestiman la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#59; por tanto&#44; no deben ser el &#250;nico instrumento que se debe considerar en la toma de decisiones&#44; aunque constituyen elementos de ayuda importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los recursos son limitados&#44; y muchas veces los bienes que proporcionamos a unos pacientes se los negamos a otros&#44; la predicci&#243;n de los resultados es de vital importancia&#46; Los pron&#243;sticos sustentados en datos cuya base es la experiencia acumulada en casos previos&#44; seg&#250;n la recuperabilidad funcional&#44; tiempo de curaci&#243;n o grado de mortalidad no son suficientes para una pr&#225;ctica cl&#237;nica correcta y para decidir qui&#233;n debe ser admitido en la unidad y c&#243;mo hay que tratarlo&#46; Los resultados finales muchas veces son desconocidos&#44; y sobre todo&#44; ignoramos los factores espec&#237;ficos que los determinan&#46; La falta de predicci&#243;n es causa de confusi&#243;n respecto a la eficacia y valor de los cuidados intensivos&#46; Por tanto&#44; los sistemas predictivos constituyen una herramienta adecuada para controlar y valorar grupos de pacientes en las distintas unidades&#44; para ayudarnos en la toma de decisiones y para realizar controles de calidad y ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue conocer&#44; por un lado&#44; la mortalidad tard&#237;a de nuestros pacientes y&#44; por otro&#44; dise&#241;ar un sistema pron&#243;stico de la misma que nos permita calcular el riesgo de fallecimiento de un paciente en un a&#241;o tras el alta y poder racionalizar mejor nuestros recursos en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Estudio retrospectivo de 1&#46;000 pacientes ingresados sucesivamente en la UMI polivalente del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Pino&#44; de Las Palmas de Gran Canaria&#44; durante un per&#237;odo de 18 meses&#46; Se excluy&#243; del estudio a los pacientes menores de 15 a&#241;os y a los pacientes extranjeros trasladados a su pa&#237;s de origen&#46; De los pacientes que reingresaron en la UMI s&#243;lo se consider&#243; su primer ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron los datos de filiaci&#243;n&#44; edad&#44; sexo&#44; estancia hospitalaria y en UMI&#44; enfermedad cr&#243;nica previa&#44; diagn&#243;stico principal que motiv&#243; el ingreso en la UMI&#44; insuficiencia org&#225;nica durante su estancia en la misma&#44; mortalidad en la UMI&#44; hospitalaria y al a&#241;o del alta de la UMI&#44; y la causa de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedades cr&#243;nicas consideradas fueron las cardiovasculares&#44; las endocrinometab&#243;licas&#44; las gastrointestinales&#44; las respiratorias&#44; las neurol&#243;gicas&#44; las renales&#44; las psiqui&#225;tricas &#40;depresi&#243;n grave con intento de aut&#243;lisis&#44; drogodependencias y esquizofrenia no controlada&#41;&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca y miscel&#225;nea&#46; Para simplificar el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; en cada paciente la suma de todos ellos &#40;NPC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grupos diagn&#243;sticos considerados se exponen en la tabla 1&#46; La gravedad de la enfermedad que motiv&#243; el ingreso se evalu&#243; por el n&#250;mero de &#243;rganos afectados &#40;NOF&#41; y los criterios de fracaso org&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#59; &#233;stos se exponen en la tabla 2&#46; Los pacientes se clasificaron en 4 grupos de gravedad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> sin fracaso org&#225;nico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> fracaso de un &#243;rgano&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> fracaso de dos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> fracaso de m&#225;s de dos &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento de los pacientes dados de alta de la UMI lo realiz&#243; uno de los autores a trav&#233;s de la historia cl&#237;nica&#44; obteniendo de ella la estancia&#44; los reingresos tras el alta&#44; la fecha de fallecimiento y su causa&#46; Cuando &#233;sta era la misma o directamente derivada del diagn&#243;stico de ingreso en la UMI&#44; se consider&#243; la muerte resultado de la misma enfermedad&#46; Si el paciente hab&#237;a recibido el alta hospitalaria definitiva&#44; mediante una encuesta telef&#243;nica con los familiares m&#225;s pr&#243;ximos&#44; se obtuvo la informaci&#243;n necesaria en caso de fallecimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se resumen en medianas &#40;l&#237;mite y percentil 25 y 50&#41; o medias &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; y las categ&#243;ricas en tablas de frecuencias&#46; El an&#225;lisis bivariado entre supervivientes y fallecidos se realiz&#243; utilizando el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> si las variables eran cualitativas y el test de Kruskal-Wallis para las variables num&#233;ricas&#44; considerando significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; Con objeto de conocer las variables predictivas independientes de mortalidad tras el alta de la UMI &#40;post-UMI&#41;&#44; se construy&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple basado en un proceso prospectivo de selecci&#243;n de variables predictivas&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Stadistical Analysis Statistics</span>&#41;&#46; En el modelo se incluyeron las variables asociadas de forma significativa a la mortalidad en el an&#225;lisis bivariado con una p &#60; 0&#44;05&#46; La forma general del modelo log&#237;stico multidimensional para una variable categ&#243;rica Y con dos niveles de respuesta y p variables predictivas X1&#44;&#46;&#46;&#46;&#44; Xp es&#58;</p><p class="elsevierStylePara">logit &#123; P &#40;Y &#61; 1&#47;X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;&#46;&#46;Xp&#41; &#125; &#61; &#946;<span class="elsevierStyleInf">0</span> &#43; &#946;<span class="elsevierStyleInf">1</span>X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#43;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46;&#46; &#43; &#946;pXp</p><p class="elsevierStylePara">siendo logit &#40;x&#41; &#61; ln &#123;x&#47;&#40;1-x&#41;&#125;&#46; X<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;&#46;&#46;&#46;Xp cada variable predictiva ordinal &#40;NAP&#44; NOF&#41;&#44; dicot&#243;mica &#40;tipo de diagn&#243;stico de ingreso&#41; o variables ficticias correspondientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dumm</span>y&#41; creadas para las variables categ&#243;ricas &#40;sexo&#41;&#46; La edad se consider&#243; como variable num&#233;rica continua&#46; Los valores se expresan en forma de media &#40;DE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">De 1&#46;000 ingresos sucesivos&#44; se excluyeron 157 casos &#40;68 pacientes &#91;7&#44;3&#37;&#93; reingresaron&#44; 4 pacientes eran menores de 15 a&#241;os&#44; 16 eran extranjeros trasladados a su pa&#237;s y 62 no pudieron ser localizados ni por tel&#233;fono ni por carta&#41;&#46; Por tanto&#44; la muestra qued&#243; reducida definitivamente a 843 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 70&#44;5&#37; &#40;594&#41; eran varones y el 29&#44;5&#37; &#40;249&#41; mujeres&#46; Ten&#237;an una edad media de 57 &#40;16&#41; a&#241;os&#44; una estancia media en UMI de 10 &#40;18&#41; d&#237;as y en el hospital 30 &#40;36&#41; d&#237;as&#46; El 28&#37; de los pacientes no present&#243; fracaso de ning&#250;n &#243;rgano&#44; el 18&#44;5&#37; de uno&#44; el 25&#37; de dos &#243;rganos y el 28&#37; present&#243; m&#225;s de dos&#46; Las enfermedades correspondientes a los 843 pacientes estudiados se distribuyeron de la siguiente forma&#58; un 20&#44;3&#37; &#40;171&#41; eran postoperados card&#237;acos&#44; un 28&#44;2&#37; &#40;238&#41; ten&#237;an enfermedad cardiovascular&#44; un 10&#37; presentaban enfermedad respiratoria&#44; el 8&#44;3&#37; ten&#237;a enfermedades neuroquir&#250;rgicas&#44; el 6&#44;4&#37; presentaba enfermedad digestiva y el 6&#44;2&#37; traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#46; El resto de las enfermedades se distribuyeron seg&#250;n se muestra en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 631 pacientes dados de alta de la UMI&#44; 128 pacientes &#40;20&#44;2&#37;&#41; hab&#237;an fallecido al a&#241;o de ser dados de alta de la unidad&#46; De ellos el 50&#37; &#40;64&#41; falleci&#243; en el hospital y el otro 50&#37; &#40;64&#41;&#44; despu&#233;s de haber sido dado de alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 84&#37; de los pacientes que fallecieron despu&#233;s del alta hospitalaria lo hicieron a consecuencia de la misma afecci&#243;n que motiv&#243; el ingreso en la UMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fallecidos ten&#237;an una edad media de 63 &#40;13&#41; a&#241;os&#44; una estancia media en UMI de 12 &#40;23&#41; d&#237;as y una estancia media hospitalaria de 39 &#40;42&#41; d&#237;as&#46; El 36&#37; eran mujeres y el 64&#37;&#44; varones &#40;tabla 3 y fig&#46; 1&#41;&#46; S&#243;lo el 25&#37; de los pacientes no tuvo ning&#250;n &#243;rgano disfuncionante y el 23&#37;&#44; m&#225;s de dos &#40;tabla 3 y fig&#46; 2&#41;&#46; El 30&#44;5&#37; eran pacientes con enfermedad cardiovascular&#44; el 15&#44;6&#37; padec&#237;an una enfermedad respiratoria y el 12&#44;5&#37; padec&#237;an una enfermedad digestiva&#46; &#40;tabla 3 y fig&#46; 3&#41;&#46; La evoluci&#243;n de los pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica se expone en la tabla 3 y la figura 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por fracaso org&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por grupos diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Relaci&#243;n de la mortalidad tras el alta de la UMI y por n&#250;mero de procesos cr&#243;nicos &#40;NPC&#41; de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis bivariado entre mortalidad post-UMI y cada una de las variables consideradas se demostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el NOF&#44; la edad&#44; la NPC&#44; el sexo y algunos diagn&#243;sticos&#44; como se expone en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis bivariado demostr&#243; que la mortalidad post-UMI durante un a&#241;o se asociaba de forma estad&#237;sticamente significativa con NOF &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n hab&#237;a una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la existencia de uno o dos &#243;rganos afectados y m&#225;s de dos &#243;rganos &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; y el riesgo relativo de fallecer con m&#225;s de dos fue del 1&#44;66 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;18-2&#44;34&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple se demostr&#243; que eran factores predictores independientes de mortalidad post-UMI&#44; en orden de importancia&#44; la edad&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca como factor predictor positivo&#44; NOF&#44; NPC&#44; enfermedad digestiva&#44; PCR y enfermedad respiratoria &#40;tabla 4&#41;&#46; El sistema ten&#237;a una sensibilidad del 17&#44;8&#37; y una especificidad del 96&#44;4 para un punto de corte de p &#61; 0&#44;5&#46; En la tabla 5 se exponen las distintas tablas de contingencia para alta probabilidad de fallecimiento &#40;p &#61; 0&#44;8&#41; y para baja probabilidad &#40;p &#61; 0&#44;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016546tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las UMI proporcionan el m&#225;ximo soporte a los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Su utilidad es incuestionable para la mayor&#237;a de ellos&#44; pero hay otros que posiblemente no se benefician de los cuidados intensivos en virtud de su grado de recuperaci&#243;n&#46; El reconocimiento por parte del m&#233;dico de estos pacientes es bastante dif&#237;cil&#44; y esta dificultad en la selecci&#243;n de los pacientes se debe en parte a que no existen suficientes datos con valor predictivo y tambi&#233;n al deseo il&#243;gico de prolongar la vida cuando la esperanza de supervivencia es pr&#225;cticamente nula&#44; y a&#250;n m&#225;s&#44; cuando las posibilidades de recuperar una vida digna posterior son escasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas dificultades sugieren la necesidad del desarrollo de alg&#250;n sistema pron&#243;stico que nos ayude en la selecci&#243;n adecuada de los enfermos&#46; La mayor&#237;a de los estudios a este respecto est&#225;n basados en las posibilidades de supervivencia hospitalaria pero muy pocos lo hacen bas&#225;ndose espec&#237;ficamente la supervivencia posterior&#46; El uso de los &#237;ndices pron&#243;sticos es imprescindible para ayudarnos en la toma de decisiones y para realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad entre distintas unidades&#44; y se sabe que los pacientes m&#225;s costosos son los que fallecen<span class="elsevierStyleSup">13-16</span>&#46; As&#237;&#44; una UMI con pacientes m&#225;s graves gastar&#225; m&#225;s y tendr&#225; menos supervivientes y&#44; por tanto&#44; la relaci&#243;n coste efectividad ser&#225; peor que en otra con pacientes menos graves<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de la mortalidad es&#44; sin duda&#44; un marcador important&#237;simo de la gravedad del paciente y de nuestra actuaci&#243;n&#46; Algunos estudios de calidad asistencial excluyen las muertes precoces&#44; es decir&#44; las que se producen en las primeras horas del ingreso&#46; La explicaci&#243;n es que si se pretende valorar c&#243;mo influye una forma de actuar sobre la mortalidad&#44; aquellos casos en los que la muerte sucede antes de haberse logrado la estabilizaci&#243;n y finalizaci&#243;n de una terapia completa pueden descartarse&#44; ya que podr&#237;an no ser imputables al sistema de asistencia&#46; La exclusi&#243;n de la mortalidad precoz puede evitar la desviaci&#243;n de la tendencia de la mortalidad global asociada a un aumento no predecible de la gravedad al ingreso&#44; que en definitiva es el principal condicionante del desenlace&#46; Pero descontarla tambi&#233;n puede conducir a error&#44; ya que distorsiona de forma ocasional los resultados&#44; infravalorando errores en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico y tratamiento precoz y&#44; por ello&#44; hemos incluido a estos pacientes&#44; si bien nuestro estudio se basa fundamentalmente en la mortalidad tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del estado cr&#237;tico que motiv&#243; el ingreso en la UMI comienza la recuperaci&#243;n o en los casos peores de reca&#237;da que incluso pueda motivar reingresos en la UMI y&#47;o muerte&#46; Estas muertes tambi&#233;n hay que incluirlas en los resultados de nuestras unidades&#44; tanto las que acontecen en el hospital como las que lo hagan en el seguimiento y&#44; seg&#250;n algunos autores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; todos los estudios de eficacia deber&#237;an incluir la mortalidad en la UMI&#44; la hospitalaria y la que ocurre 14 o 28 d&#237;as posteriores&#46; En cambio&#44; otros autores<span class="elsevierStyleSup">19</span> opinan que un estudio de mortalidad ser&#225; tanto m&#225;s fiable cuanto m&#225;s tiempo se prolongue&#46; Un dato objetivo que confirma estas afirmaciones es el hecho de que el 84&#37; de nuestros pacientes que fallecieron tras el alta de la unidad lo hicieron a consecuencia de la misma enfermedad que motiv&#243; su ingreso en la UMI&#46; Parece ser que las posibilidades de fallecimiento posterior a la hospitalizaci&#243;n aumentan en las poblaciones atendidas en la UMI&#44; sobre todo en los pacientes de mayor gravedad&#59; sin embargo&#44; las tendencias de supervivencia&#44; superado el per&#237;odo inicial&#44; tienden a igualarse con relaci&#243;n al resto de los pacientes hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">19</span> e incluso con la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de los pacientes est&#225; definida por la existencia de fracaso de &#243;rganos aislados o m&#250;ltiples durante su estancia en la UMI&#44; y existe una clara correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de sistemas afectados y el resultado final de la poblaci&#243;n estudiada&#46; La valoraci&#243;n del fracaso multiorg&#225;nico parece ser el m&#233;todo m&#225;s correcto de evaluaci&#243;n de la gravedad durante la estancia en la UMI&#44; ya que como se ha comentado anteriormente&#44; el APACHE II o el SAPS&#44; realizados en las primeras 24 h&#44; s&#243;lo podr&#237;an informarnos del pron&#243;stico durante ese periodo&#59; posteriormente se a&#241;ade el tratamiento realizado y &#233;ste deber&#237;a influir sobre la enfermedad&#46; La presencia de fracaso multiorg&#225;nico se ha analizado ampliamente en m&#250;ltiples estudios y su influencia sobre la mortalidad est&#225; demostrada y es directamente proporcional al NOF<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22</span>&#46; El sistema de valoraci&#243;n de la gravedad de la enfermedad que hemos utilizado en este trabajo es el aplicado por Knaus et al<span class="elsevierStyleSup">9&#44;23</span>&#44; basado en el NOF durante el proceso de la enfermedad&#44; y nuestros resultados coincidieron con los suyos y los de otros autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;22</span>&#44; que demuestran que la mortalidad se relaciona con el NOF&#46; El NOF se asoci&#243; con la mortalidad post-UMI&#59; sin embargo&#44; su valor predictivo es menor que el resto de los factores&#44; como puede comprobarse en el valor de la p y la OR de la tabla 3&#46; Sin embargo el riesgo de muerte fue mayor cuando el NOF era superior a 2 &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 1&#44;66&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio hemos analizado la evoluci&#243;n de 843 pacientes&#46; De la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 25&#37; falleci&#243; en la UMI y de los 631 supervivientes 64 &#40;10&#37;&#41; fallecieron en el hospital y otros 64 &#40;10&#37;&#41; lo hicieron tras su alta&#46; Estas cifras son semejantes a las encontradas en la bibliograf&#237;a actual en unidades polivalentes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;24</span>&#46; Los factores predictores independientes de mortalidad post-UMI fueron la edad&#44; la enfermedad respiratoria&#44; la enfermedad digestiva&#44; la parada cardiorrespiratoria&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; el NOF y la enfermedad cr&#243;nica previa &#40;tabla 3&#41;&#44; comparables con los de otros estudios<span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la ecuaci&#243;n de la regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple podemos calcular la probabilidad de muerte con alta especificidad &#40;96&#44;4&#41;&#44; pero posee una baja sensibilidad &#40;17&#44;8&#41;&#44; y por tanto no nos permite tomar decisiones de suspensi&#243;n de tratamiento en pacientes individuales&#44; ya que la probabilidad muy dif&#237;cilmente podr&#237;a llegar al 100&#37;&#46; Incluso si esta probabilidad fuera del 100&#37; podr&#237;a dejar de serlo si cambiara cualquiera de las circunstancias implicadas en la asistencia al paciente tanto de personal&#44; medios&#44; medicamentos o tecnolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; todos los estudios de este tipo<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> son de gran utilidad para ayudarnos en la toma de decisiones cuando el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> de pacientes es necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; si analizamos brevemente estos factores estudiados&#44; comprobaremos que los resultados son coherentes con los de otros estudios&#46; La edad&#44; por ejemplo&#44; es un predictor de mortalidad ampliamente estudiado&#44; aunque por s&#237; misma no puede contradecir el ingreso en la UMI<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;27</span>&#46; Los pacientes con enfermedad digestiva tienen mayor probabilidad de fallecer&#44; ya que en este grupo se incluyen procesos graves como sepsis de origen abdominal&#44; peritonitis&#44; pancreatitis graves&#44; cirr&#243;ticos&#44; etc&#46; de conocido mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">20&#44;25</span>&#46; Los pacientes con enfermedades respiratorias padec&#237;an en su mayor&#237;a enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; o eran pacientes inmunodeprimidos con neumon&#237;as graves&#44; cuya mala evoluci&#243;n a largo plazo es predecible&#46; Del mismo modo&#44; los pacientes supervivientes de una PCR tienen un mal pron&#243;stico con una supervivencia final del 5 al 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la mortalidad tras el alta de UMI fue del 20&#37; de sus supervivientes&#46; La ecuaci&#243;n del modelo log&#237;stico estimado nos permite calcular el riesgo de fallecer tras el alta y&#44; a pesar de no poder utilizarse en pacientes individuales&#44; es de un gran valor en la toma de decisiones importantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">triage</span> entre pacientes&#44; limitaci&#243;n del tratamiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a D&#46; Pedro Saavedra Santana&#44; catedr&#225;tico de Matem&#225;ticas de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria&#44; su inestimable colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 10 35
2024 Octubre 178 39 217
2024 Septiembre 110 25 135
2024 Agosto 102 40 142
2024 Julio 82 31 113
2024 Junio 87 22 109
2024 Mayo 87 28 115
2024 Abril 89 30 119
2024 Marzo 91 34 125
2024 Febrero 113 45 158
2024 Enero 99 30 129
2023 Diciembre 75 42 117
2023 Noviembre 115 31 146
2023 Octubre 105 24 129
2023 Septiembre 99 28 127
2023 Agosto 61 15 76
2023 Julio 71 24 95
2023 Junio 49 10 59
2023 Mayo 19 12 31
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