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Desde la descripci&#243;n del SDRA en 1967&#44; el da&#241;o de la superficie alveolar&#44; asociado con inundaci&#243;n alveolar&#44; se ha reconocido como la principal caracter&#237;stica patol&#243;gica de esta condici&#243;n&#46; Estas anormalidades son responsables&#44; en parte&#44; de la hipoxemia y de la disminuci&#243;n de la distensibilidad&#46; En la actualidad&#44; las definiciones de SDRA y de da&#241;o pulmonar agudo &#40;ALI&#41;&#44; publicadas por el Consenso Europeo Americano de SDRA&#44; aportan terminolog&#237;a est&#225;ndar que facilita su reconocimiento temprano y la evaluaci&#243;n de nuevas terapias<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; es la principal terapia para apoyar a los pacientes con SDRA mientras mejora su da&#241;o pulmonar&#44; pero este tratamiento puede ser potencialmente peligroso&#46; La descripci&#243;n original de SDRA lo define como una lesi&#243;n pulmonar difusa&#44; pero estudios posteriores han demostrado que el compromiso del par&#233;nquima pulmonar es irregular&#44; con algunas &#225;reas m&#225;s comprometidas que otras<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Estos investigadores definieron tres zonas en los pulmones afectados&#58; &#225;reas enfermas&#44; reclutables y sanas&#46; En consecuencia&#44; el volumen corriente &#40;Vt&#41; del ventilador se distribuye irregularmente en el pulm&#243;n&#44; causando una sobredistensi&#243;n del par&#233;nquima sano y un aumento potencial de las complicaciones&#46; La idea de limitar la insuflaci&#243;n pulmonar durante la VM no fue ampliamente aceptada hasta que se demostro que el Vt elevado pod&#237;a causar edema pulmonar no cardiog&#233;nico&#44; informaci&#243;n sugerente de que la VM puede inducir mayor da&#241;o pulmonar en algunos pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la actualidad&#44; muchos autores creen que el da&#241;o pulmonar condicionado por VM es multifactorial&#44; causado por las altas presiones de insuflaci&#243;n&#44; altos Vt y&#44; sobre todo&#44; la continua expansi&#243;n y colapso de los alveolos durante el ciclo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que ha mejorado el conocimiento de la epidemiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a del SDRA&#44; la terapia permanece limitada al tratamiento de la condici&#243;n intercurrente y la VM&#46; Otros tratamientos experimentales que han incluido el uso de f&#225;rmacos antinflamatorios &#40;corticoides&#44; ibuprofeno&#41;&#44; pentoxifilina&#44; ketoconazol y surfactante ex&#243;geno&#44; han fallado en disminuir la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; es necesario explorar otras terapias que puedan disminuir la morbilidad y mejorar la supervivencia&#46; Se ha demostrado que la ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial &#40;VLP&#41; con perfluorocarbono mejora la funci&#243;n pulmonar en SDRA&#47;ALI y DRS&#46; En esta revisi&#243;n se detallar&#225;n los avances recientes en esta &#225;rea y se analizar&#225; cr&#237;ticamente el uso de VLP en el tratamiento de adultos y neonatos con SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FUNDAMENTOS</p><p class="elsevierStylePara">El primer trabajo que indica la capacidad de la respiraci&#243;n l&#237;quida con perfluorocarbono para mantener la vida fue realizado por Clark y Golan en 1996<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos investigadores observaron que ratas sobreviv&#237;an durante per&#237;odos prolongados en inmersi&#243;n completa en medios oleosos de silicona saturada con ox&#237;geno&#46; El tiempo durante el cual los animales pudieron respirar en este ambiente estuvo relacionado con la viscosidad y temperatura&#46; La supervivencia promedio fue de 15 min en el medio saturado con ox&#237;geno a 24 &#176;C y de m&#225;s de 6 h a 18 &#176;C&#46; Otros estudios en gatos y peces comunicaron que eran capaces de sobrevivir varias semanas&#46; En estos experimentos&#44; los animales fueron instrumentalizados con &#34;cat&#233;teres de ox&#237;geno&#34; intracerebrales&#44; comprobando que la saturaci&#243;n de ox&#237;geno durante la ventilaci&#243;n l&#237;quida fue equivalente a la observada respirando aire&#46; Una observaci&#243;n importante en algunos fue la presencia de edema pulmonar franco y da&#241;o de la superficie alveolar&#44; alteraciones que fueron atribuidas a la actividad del solvente y la presencia de &#34;impurezas t&#243;xicas que ten&#237;a la interacci&#243;n qu&#237;mica con el pulm&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde ese momento&#44; numerosos estudios en modelos animales de da&#241;o pulmonar agudo han aportado datos que sugieren que la ventilaci&#243;n l&#237;quida con perfluorocarbono mejora el intercambio gaseoso y la funci&#243;n pulmonar&#46; La mayor&#237;a de las investigaciones se han efectuado usando dos t&#233;cnicas&#59; la primera es la ventilaci&#243;n l&#237;quida total&#44; en la que los pulmones llenos con perfluorocarbono se ventilan con un ventilador l&#237;quido&#59; la segunda es la VLP&#44; en la que se aporta gas a los pulmones llenos con el l&#237;quido&#44; usando un ventilador convencional&#46; La ventaja de esta &#250;ltima es que no se necesitan aparatos especiales para el soporte ventilatorio<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios compuestos est&#225;n en desarrollo&#44; y se tienen datos experimentales de los siguientes&#58; perfluorocarbono &#40;Liqui Vent<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Alliance Pharmaceutical Corp&#46; San Diego&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#59; perfluorodecalina &#40;Fluka&#44; Buchs&#44; Suiza&#41; y perfluorocarbono &#40;RM 101&#44; Mercantile Development&#44; Inc&#46;&#44; Toronto&#44; Canad&#225;&#41;&#46; Las diferencias qu&#237;micas entre estos compuestos dependen de su viscocidad&#46; Las caracter&#237;sticas f&#237;sicoqu&#237;micas del perfluorocarbono lo hacen superior a la perfluorodecalina&#44; en cuanto a su mejor eliminaci&#243;n&#44; intercambio gaseoso y distensibilidad&#46; Perfluorocarbono &#40;Liqui Vent<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es el &#250;nico que cuenta con informaci&#243;n humana y animal&#44; es bioqu&#237;micamente inerte&#44; tiene dos veces la densidad del agua&#44; baja tensi&#243;n superficial&#44; alto coeficiente de propagaci&#243;n&#44; baja presi&#243;n del vapor&#44; 20 veces la solubilidad para el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que la soluci&#243;n salina&#44; y dos veces la de la sangre &#40;tabla 1&#41;&#46; Debido a la interacci&#243;n potencial con productos pl&#225;sticos&#44; tubos endotraqueales&#44; circuitos del ventilador y otros implementos&#44; este compuesto debe evaluarse antes del contacto con ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Experimentos animales</p><p class="elsevierStylePara">La VLP se ha estudiado en animales normales y modelos de SDRA y DRS&#46; Se han realizado en diferentes especies &#40;incluyendo roedores&#44; conejos&#44; ovejas&#44; cerdos y mandriles&#41;<span class="elsevierStyleSup">10-17</span>&#44; y modelos de da&#241;o pulmonar &#40;aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico y meconio&#44; lavado salino&#44; hiperoxia y neumonitis qu&#237;mica&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los mecanismos del efecto de la VLP en la funci&#243;n pulmonar han sido motivo de intensa investigaci&#243;n&#46; Saumon et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han demostrado que la VLP puede acelerar la reabsorci&#243;n del edema alveolar&#44; probablemente aumentando la superficie de intercambio&#46; La instilaci&#243;n de perfluorocarbono en los pulmones produce un reclutamiento de volumen en relaci&#243;n con la dosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y una redistribuci&#243;n preferencial a las regiones dorsales&#44; que son dependientes en posici&#243;n supina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Te&#243;ricamente&#44; la VLP puede mejorar la distribuci&#243;n de aire&#44; desde las regiones no dependientes hacia las dependientes&#46; La distribuci&#243;n desigual es la responsable del aumento de la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;Paw&#41;&#44; como lo demostraron Uchida et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; usando resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;&#46; Otros investigadores han revelado que animales con los pulmones llenos de perfluorocarbono hasta la capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; tienen una distribuci&#243;n significativa del flujo sangu&#237;neo fuera de las zonas dependientes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; al final de la inspiraci&#243;n&#44; el perfluorocarbono y el gas se distribuyen de forma m&#225;s homog&#233;nea&#44; disminuyendo el efecto de la densidad l&#237;quida en el flujo sangu&#237;neo pulmonar<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Estos efectos no se deben&#44; exclusivamente&#44; al alto peso espec&#237;fico del perfluorocarbono&#44; sino tambien a la vasoconstricci&#243;n hip&#243;xica&#44; secundaria a hipoventilaci&#243;n local&#46; Estos estudios sugieren&#44; entonces&#44; que el efecto de la VLP en la oxigenaci&#243;n se debe a una mejor&#237;a relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en animales han ayudado a definir los m&#233;todos para aportar el l&#237;quido y definir los par&#225;metros del ventilador&#44; con el fin de optimizar la oxigenaci&#243;n y disminuir la Paw<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;26</span>&#46; Estas investigaciones han analizado el efecto del Vt&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; y frecuencia respiratoria&#44; en los gases arteriales&#44; Paw<span class="elsevierStyleSup">27</span> y presiones de arteria pulmonar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Un hallazgo que parece ser significativo en la VLP es la mejor&#237;a de la mec&#225;nica pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16&#44;29</span>&#46; El efecto de perfluorocarbono en la oxigenaci&#243;n y la distensibilidad pulmonar&#44; en un modelo animal de da&#241;o pulmonar agudo con d&#233;ficit de surfactante&#44; demostr&#243; que la mejor&#237;a de la distensibilidad no fue dependiente de la dosis&#59; por contra&#44; del cambio de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue dependiente de la dosis e independiente del tama&#241;o del animal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la tabla 2 se muestran los cambios de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la distensibilidad&#44; que se obtuvieron antes y despu&#233;s de la ventilaci&#243;n l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El efecto del PEEP en la VLP se ha referido en un modelo de perro con da&#241;o pulmonar agudo&#44; en el que el gradiente de presi&#243;n pleural entre las &#225;reas dependientes y no dependientes del pulm&#243;n disminuye con altas cifras de PEEP&#44; particularmente en el grupo con VLP&#44; especulando que estos efectos se debieron a una distribuci&#243;n m&#225;s uniforme del gas alveolar<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; De forma similar&#44; otros investigadores han demostrado que durante la VLP es m&#225;s importante ventilar con un nivel elevado de PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; que llenar el pulm&#243;n hasta CRF para optimizar la distribuci&#243;n del l&#237;quido y la oxigenaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as actuales de VM en pacientes con SDRA recomiendan uilizar niveles de PEEP y Vt que permitan que los ciclos ventilatorios est&#233;n entre los puntos de inflexi&#243;n inferior y superior de la curva presi&#243;n volumen &#40;P&#47;V&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El efecto de la VLP en los puntos de inflexi&#243;n de la curva P&#47;V fueron reportados en un modelo animal en que llenando los pulmones hasta CRF con perfluorocarbono&#59; la capacidad pulmonar para el gas disminu&#237;a<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por tanto&#44; es necesario saber si la VLP puede proteger al pulm&#243;n del da&#241;o por apertura y cierre alveolar continuo inducido por VM&#46; El mismo grupo estudi&#243; animales con los pulmones llenos de perfluorocarbono de forma comparativa&#44; asign&#225;ndolos a dos estrategias ventilatorias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> con PEEP disminuida&#44; 5 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y Vt elevado&#44; 51 &#40;2&#41; ml&#47;kg&#44; con una presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#62; 50 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> con PEEP elevada&#44; sobre el punto de inflexi&#243;n inferior&#44; 12&#44;1 &#40;0&#44;5&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y Vt bajo&#44; 12 &#40;1&#41; ml&#47;kg&#44; y presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> bajo el punto de inflexi&#243;n superior<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En esta investigaci&#243;n&#44; la VLP no protegi&#243; a los animales con Vt elevado&#44; los que empeoraron en oxigenaci&#243;n sufrieron da&#241;o pulmonar grave y mayor mortalidad&#46; Chiche et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> demostraron que la mec&#225;nica y los componentes inflamatorios del da&#241;o pulmonar inducido por el ventilador se manifestaban con estas estrategias ventilatorias&#44; y que el perfluorocarbono&#44; en este caso&#44; no proteg&#237;a los pulmones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Experimentos recientes han presentado una combinaci&#243;n de VLP con inhalaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico en un modelo animal de SDRA&#44; demostrando que los animales que mejoraron la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con perfluorocarbono ten&#237;an mejores resultados adicionando &#243;xido n&#237;trico&#44; lo que sustenta la posibilidad del uso de terapias combinadas en el SDRA<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado extensos estudios toxicol&#243;gicos de este compuesto&#44; con el fin de buscar los potenciales efectos t&#243;xicos a corto o largo plazo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Varios an&#225;lisis mutag&#233;nicos y de citotoxicidad han demostrado que el perfluorocarbono no parece tener efecto en los cromosomas&#44; en aberraciones de los linfocitos humanos ni en evaluaciones <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en el micron&#250;cleo del rat&#243;n&#46; La VLP fue tolerada durante 96-216 h en mandriles&#44; y no se asoci&#243; con hallazgos patol&#243;gicos ni en animales prematuros ni en adultos&#46; Las observaciones histopatol&#243;gicas en los animales expuestos a perfluorocarbono demostraron menor formaci&#243;n de membrana hialina&#44; menor da&#241;o del epitelio de la v&#237;a a&#233;rea y de los espacios a&#233;reos distales&#44; y mejor limpieza de los detritus alveolares&#44; comparados con los que recibieron VM convencional&#46; Tambi&#233;n se observ&#243;&#44; en los pulmones&#44; disminuci&#243;n de los cuerpos lamelares de los neumocitos tipo II&#44; edema focal de los neumocitos tipo I y de las c&#233;lulas endoteliales&#46; No tuvieron edema pulmonar significativo o inflamaci&#243;n o hubo poca evidencia de ello&#44; despu&#233;s de 96 h de VLP&#44; comparado con los controles&#46; La acumulaci&#243;n de c&#233;lulas vacuoladas &#40;macr&#243;fagos alveolares y monocitos insterticiales&#41;&#44; presumiblemente conteniendo perfluorocarbono fagocitado entre el insterticio y los espacios alveolares&#44; se observ&#243; en mandriles adultos&#59; sin embargo&#44; estas lesiones no estuvieron presentes en el d&#237;a 20&#44; sugiriendo que las alteraciones eran reversibles&#46; No se detectaron mayores anormalidades toxicol&#243;gicas en los estudios en animales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los estudios en animales han demostrado que&#44; usando VLP&#44; se puede mejorar la oxigenaci&#243;n y la mec&#225;nica pulmonar&#44; y disminuir la Paw pico y media&#44; comparado con VM est&#225;ndar&#46; Estos experimentos aportaron tambi&#233;n importante informaci&#243;n t&#233;cnica en el uso de la VLP&#46; Las conclusiones extra&#237;das de estas investigaciones indican que&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Durante la VLP&#44; el perfluorocarbono se evapora directamente de los pulmones&#59; por tanto&#44; se requieren dosis suplementarias para mantener un &#243;ptimo volumen intratraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La eficacia de la VLP depende del volumen total aplicado&#44; y de la distribuci&#243;n del perfluorocarbono en el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Debido a la densidad del perfluorocarbono&#44; el l&#237;quido del edema pulmonar&#44; moco y debris asociados&#44; flotan en la superficie de la fase l&#237;quida del pulm&#243;n&#46; El l&#237;quido instilado permite que el moco y los debris se coleccionen en el tubo endotraqueal&#44; y pueden obstruirlo&#46; Cuando disminuy&#243; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; fue indicativo de material mucoso&#44; bloqueando la v&#237;a a&#233;rea&#59; por tanto&#44; fue necesario efectuar aspiraciones frecuentes para remover las impactaciones de moco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios antiinflamatorios con perfluorocarbono</p><p class="elsevierStylePara">Se han efectuado varios estudios celulares <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para evaluar el mecanismo potencial comprometido en los efectos cl&#237;nicos de la VLP&#46; El efecto del perfluorocarbono en la producci&#243;n de per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; estimulando macr&#243;fagos alveolares aislados por lavado bronquioalveolar&#44; demostr&#243; una respuesta atenuada a est&#237;mulos externos despu&#233;s de un m&#237;nimo de 2 h de exposici&#243;n al medicamento<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Otro estudio en macr&#243;fagos humanos y neutr&#243;filos despu&#233;s de la exposici&#243;n a perfluorocarbono sugiri&#243; que la liberaci&#243;n de citocinas de los macr&#243;fagos se atenu&#243;&#44; y que hubo un m&#237;nimo efecto en la quimiotaxis de los neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Tambi&#233;n se ha reportado en perros&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; una disminuci&#243;n del recuento total de c&#233;lulas y de neutr&#243;filos con VLP&#44; sugiriendo un efecto antiinflamatorio&#46; En un modelo de aspiraci&#243;n de &#225;cido en da&#241;o pulmonar agudo en roedores&#44; se demostr&#243; que la instilaci&#243;n transtraqueal de perfluorocarbono mejor&#243; significativamente la oxigenaci&#243;n y disminuy&#243; los valores sist&#233;micos del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#42;&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Estos investigadores especularon que sus resultados pod&#237;an tener relevancia en el desarrollo del fallo org&#225;nico m&#250;ltiple&#44; asociado con da&#241;o pulmonar agudo&#46; Otros investigadores documentaron que animales tratados con VLP ten&#237;an menos hemorragia alveolar&#44; menos edema y menos formaci&#243;n de membranas hialinas&#46; Por tanto&#44; los datos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> son indicativos de que el perfluorocarbono reduce la respuesta inflamatoria aguda<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Instilaci&#243;n de perfluorocarbono en ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en animales en VLP ha demostrado que con el fin de mantener la oxigenaci&#243;n&#44; prevenir la retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y prevenir el desarrollo de auto-PEEP&#44; es necesario ajustar continuamente los par&#225;metros del ventilador durante la dosificaci&#243;n del l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">14&#44;43</span>&#46; Los estudios cl&#237;nicos en neonatos&#44; ni&#241;os y adultos con VLP&#44; se han efectuado con perfluorocarbono&#59; los pacientes se mantienen en posici&#243;n supina con la cabeza inclinada alrededor de 10&#176;&#44; el l&#237;quido se instila a una velocidad de 1 ml&#47; kg&#47;min&#44; a trav&#233;s de una conexi&#243;n lateral al tubo endotraqueal&#44; sin interrumpir la VM&#44; hasta una dosis predeterminada o hasta que se observe un menisco en el tubo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En ni&#241;os&#44; se cree que el volumen de perfluorocarbono requerido para producir un menisco representa a la CRF<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; Durante el procedimiento&#44; se requiere una monitorizaci&#243;n continua de la oximetr&#237;a de pulso&#44; los gases arteriales&#44; la hemodin&#225;mica y los par&#225;metros del ventilador&#46; Estos &#250;ltimos y la velocidad de instilaci&#243;n necesitan ajustarse de forma frecuente&#44; con el fin de compensar los cambios en la mec&#225;nica pulmonar&#46; El menisco de perfluorocarbono en el tubo se debe controlar regularmente&#44; por si se necesita a&#241;adir m&#225;s l&#237;quido para reemplazar el perdido por evaporaci&#243;n y para mantener la CRF l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos se requieren grandes dosis de perfluorocarbono para alcanzar un menisco&#59; por otro lado&#44; debido a las frecuentes aspiraciones&#44; se puede llegar a este grado s&#243;lo despu&#233;s de m&#250;ltiples administraciones<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Durante la instilaci&#243;n&#44; el ventilador debe ajustarse frecuentemente&#44; como se ha se&#241;alado&#44; con el fin de mantener un adecuado intercambio de gases y prevenir el auto-PEEP&#46; Despu&#233;s de la dosis inicial&#44; el volumen de las dosis posteriores se determina seg&#250;n los cambios de la mec&#225;nica pulmonar&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y cantidad aspirada de perfluorocarbono&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax se ha utilizado para evaluar cualitativamente la cantidad de l&#237;quido y su distribuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; El perfluorocarbono opacifica sim&#233;tricamente los pulmones&#44; con una distribuci&#243;n gravedad dependiente durante la VLP&#46; En un intento por simplificar el proceso de instilaci&#243;n l&#237;quida&#44; se ha descrito el uso de un circuito de soporte extracorp&#243;reo en animales&#44; y de un ventilador l&#237;quido ciclado por tiempo y limitado por volumen<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; La ventilaci&#243;n l&#237;quida fue administrada con &#233;xito usando este circuito&#44; sin haberse comunicado complicaciones aparentes&#46; Actualmente&#44; hay otros aparatos en desarrollo que reciclar&#225;n el medicamento que se vaporiza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPERIENCIA CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Neonatos y ni&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">Greenspan present&#243; la primera experiencia de ventilaci&#243;n l&#237;quida en humanos&#44; en una investigaci&#243;n realizada en neonatos&#46; Posteriormente Gauger et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> informaron de su experiencia en 6 pacientes pedi&#225;tricos con SDRA&#46; Hasta la fecha&#44; se han desarrollado estudios cl&#237;nicos usando VLP con perfluorocarbono&#44; en neonatos con DRS&#44; adultos y ni&#241;os con SDRA&#59; en la tabla 3 se resume la experiencia cl&#237;nica total con este componente&#46; El razonamiento para usar VLP en esta poblaci&#243;n consiste en aumentar el reclutamiento alveolar&#44; incrementando la insuflaci&#243;n pulmonar&#44; mejorar el intercambio de gases&#44; mejorar la distensibilidad pulmonar y minimizar el da&#241;o inducido por el ventilador &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente&#44; Leach et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> han publicado resultados acerca de la eficacia de la VLP en 13 ni&#241;os prematuros con DRS&#44; despu&#233;s de haber fallado el tratamiento convencional&#44; incluyendo surfactante&#46; La VLP se aport&#243; instilando de la forma antes descrita hasta un volumen cerca de la CRF&#46; Diez ni&#241;os recibieron VLP durante 24 a 76 h&#44; en otros tres el tratamiento fue discontinuado a las 4 h&#44; favoreciendo otras modalidades de VM&#46; Despu&#233;s de una hora de instilado el perfluorocarbono&#44; la oxigenaci&#243;n de los pacientes aument&#243; en un 138&#37; y la distensibilidad din&#225;mica&#44; en un 61&#37;&#46; La fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se redujo a menos del 60&#37; en un per&#237;odo de 24 h&#44; y el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se normaliz&#243; a las 4 h&#46; La Paw media disminuy&#243; en un 29&#37; en las primeras 24 h&#44; a pesar del aumento del Vt de 5 &#40;3&#44;9&#41; ml&#47;kg a 7&#44;8 &#40;3&#44;4&#41; ml&#47;kg&#46; Ocho de los 13 ni&#241;os&#44; incluyendo dos que se retiraron del estudio&#44; sobrevivieron a una edad gestacional corregida de 36 semanas&#46; Tres ni&#241;os pod&#237;an respirar aire ambiental y cuatro requirieron ox&#237;geno suplementario en un flujo bajo&#44; pudiendo suspenderse la oxigenoterapia a los 60 d&#237;as&#46; El desarrollo neuro y psicomotor a los 4 meses fue normal en 7 ni&#241;os&#44; y ninguno tuvo par&#225;lisis cerebral&#46; La VLP tuvo buena tolerancia en estos ni&#241;os graves&#46; Algunos efectos adversos notados durante la VLP fueron&#58; obstrucci&#243;n del tubo endotraqueal por tapones de moco&#44; hipoxemia transitoria relacionada con la dosis del l&#237;quido&#44; hemorragia intracraneal&#44; neumot&#243;rax y hemorragia digestiva alta&#46; Muchos de estos acontecimientos no tuvieron relaci&#243;n con la terapia experimental&#46; Todos los ni&#241;os tuvieron valores significativos de perfluorocarbono en sangre despu&#233;s de 4 h de VLP y a las 24 h&#46; De 20 a 28 d&#237;as despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#44; los neonatos a&#250;n ten&#237;an valores sangu&#237;neos de perfluorocarbono de 2 &#181;g&#47;ml&#44; y las radiograf&#237;as de t&#243;rax a&#250;n evidenciaban alg&#250;n componente residual&#46; Estos datos indican que&#44; en esta poblaci&#243;n de pacientes&#44; la VLP es inocua y produce una significativa mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay muchas preguntas que no se han respondido&#44; incluyendo el hecho de que la VLP se ha usado en ni&#241;os que ya hab&#237;an recibido previamente surfactante&#44; tolazolina&#44; &#243;xido n&#237;trico&#44; dexametasona e indometacina&#46; &#191;Cu&#225;l es el efecto del perfluorocarbono sin tratamiento previo con surfactante&#63;&#44; &#191;puede mejorar la distensibilidad sin ese compuesto&#63; Otro problema es el retorno a la VM convencional y la retirada de la VLP&#44; situaci&#243;n particularmente desafiante en neonatos&#44; donde hay d&#233;ficit de surfactante&#46; En esta condici&#243;n el uso de VLP como terapia inicial en SDRA es un campo que requiere de mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adultos</p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones en adultos han demostrado que la VLP es bien tolerada&#44; mejora la oxigenaci&#243;n y disminuye la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Difiere en relaci&#243;n con los neonatos&#44; en que se requieren dosis mucho mayores de perfluorocarbono&#44; y en que no es posible obtener una distribuci&#243;n homog&#233;nea del compuesto en los pulmones&#46; La experiencia inicial en SDRA inclu&#237;a a 10 pacientes que recib&#237;an soporte extracorp&#243;reo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El perfluorocarbono se administr&#243; en la tr&#225;quea hasta que las zonas gravedad dependiente de los pulmones estuvieron llenas&#44; siendo reemplazado diariamente entre el primer y el s&#233;ptimo d&#237;a&#44; con una dosis total promedio de 38 ml&#47;kg&#46; Estos pacientes tuvieron una disminuci&#243;n significativa del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> fisiol&#243;gico&#44; una mejor&#237;a de la distensibilidad est&#225;tica y&#44; sobre todo&#44; una supervivencia del 50&#37;&#46; Las complicaciones incluyeron un paciente que padeci&#243; un neumot&#243;rax y otro con impactaci&#243;n mucosa significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente se ha completado un estudio comparativo controlado&#44; que analiza la inocuidad y la eficacia de la VLP en pacientes con SDRA &#40;comunicaci&#243;n personal de Alliance Pharmaceutical&#41;&#46; Los enfermos se compararon asignados a VM sin terapia adicional o a VLP con perfluorocarbono&#46; Fueron estratificados de acuerdo con el coeficiente de da&#241;o pulmonar de Murray y a la puntuaci&#243;n de Apache II&#46; El n&#250;mero de d&#237;as sin ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; desde el inicio del tratamiento&#44; los d&#237;as de UCI y la mortalidad&#44; fueron los parametros principales de estudio&#46; Tambi&#233;n se evaluaron indicadores de la eficacia&#44; incluyendo intercambio gaseoso&#44; par&#225;metros del ventilador y hemodinamia&#46; Se estudi&#243; a 90 individuos&#44; 65 se trataron con perfluorocarbono y 25 con VM est&#225;ndar&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas fueron semejantes para ambos grupos&#44; la dosis inicial de VLP fue de 1&#46;734 ml o 22 ml&#47;kg&#46; Los d&#237;as sin VM fueron similares &#40;6&#44;3 &#91;1&#93; y 6&#44;7 &#91;8&#93;&#41; en VLP y VM&#44; respectivamente &#40;promedio &#91;DS&#93; NS&#41;&#46; La mortalidad entre ambos grupos fue semejante&#44; de un 38 y un 32&#37; entre VLP y VM&#44; respectivamente &#40;NS&#41;&#46; En pacientes menores de 55 a&#241;os&#44; con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 300 tuvieron una diferencia significativa en d&#237;as sin VM&#44; 8&#44;1 &#40;1&#41; y 3&#44;2 &#40;1&#41;&#44; al comparar VLP con VM&#44; respectivamente &#40;p &#190; 0&#44;05&#41;&#46; La mortalidad para este subgrupo de pacientes fue del 24&#37; en VLP y del 42&#37; en VM &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en oxigenaci&#243;n&#44; hemodin&#225;mica y otros par&#225;metros ventilatorios&#46; Los efectos adversos ocurrieron en el 26&#37; de los pacientes con VM y en el 28&#37; de los con VLP&#46; Un leve incremento en hipoxemia&#44; acidosis respiratoria y neumot&#243;rax fue referido en el grupo con VLP&#46; Se detect&#243; hipoglucemia en el 11&#37; de los pacientes con VLP y en ninguno con VM&#59; se desconoce la raz&#243;n de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n radiogr&#225;fica del perfluorocarbono durante VLP se ha descrito posteriormente en radiograf&#237;a de t&#243;rax<span class="elsevierStyleSup">47</span> y tomograf&#237;a computarizada&#44; apreci&#225;ndose que su distribuci&#243;n en los pulmones es dependiente de la gravedad<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El perfluorocarbono pudo detectarse en la radiograf&#237;a de t&#243;rax hasta 138 d&#237;as despu&#233;s de ser administrado&#44; y tiene la ventaja de aumentar la visibilidad del neumot&#243;rax&#44; pero dificulta la evaluaci&#243;n de la enfermedad pulmonar y la localizaci&#243;n de los cat&#233;teres intrator&#225;cicos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aplicaciones no terap&#233;uticas del perfluorocarbono</p><p class="elsevierStylePara">El perfluorocarbono se ha evaluado en varios estudios fase 1 en radiolog&#237;a&#44; en los EE&#46;UU&#46; y Jap&#243;n&#44; por su capacidad de acentuar las im&#225;genes del par&#233;nquima pulmonar&#44; &#225;rbol bronquial y cavidades perinasales<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; Las investigaciones fueron abiertas&#44; siendo cada individuo su propio control&#59; el perfluorocarbono se instil&#243; por v&#237;a intratraqueal&#44; efectu&#225;ndose evaluaciones radiol&#243;gicas&#46; Hubo una leve disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y atelectasias locales transitorias&#46; Este compuesto tambi&#233;n hab&#237;a sido usado en un estudio de 127 sujetos&#44; en los que el componente fue suministrado para realizar im&#225;genes de abdomen y pelvis<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#44; demostr&#225;ndose su efectividad en la evaluaci&#243;n del tracto gastrointestinal y de la pelvis&#46; Muchos de los pacientes evaluados relataron un gusto oleoso desagradable&#44; con n&#225;useas leves y diarrea&#46; En la actualidad&#44; hay investigaciones cl&#237;nicas en evoluci&#243;n que analizan su eficacia como adyuvante diagn&#243;stico en RMN<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Se ha estudiado tambi&#233;n como veh&#237;culo para mejorar la administracion de medicamentos por la v&#237;a a&#233;rea&#44; como la administraci&#243;n de sustancias vasoactivas por ventilaci&#243;n con perfluorocarbono&#46;</p>"
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Ventilación líquida
Liquid ventilation
A. Anzuetoa, J. Melob, I. Caviedesb
a Departamento de Medicina. División de Enfermedades Pulmonares/Cuidado Crítico. The University of Texas Health Science Center at San Antonio and the South Texas Veterans Health Care System. Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital Division. San Antonio, Texas
b Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Alemana de Santiago. Santiago, Chile.
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Desde la descripci&#243;n del SDRA en 1967&#44; el da&#241;o de la superficie alveolar&#44; asociado con inundaci&#243;n alveolar&#44; se ha reconocido como la principal caracter&#237;stica patol&#243;gica de esta condici&#243;n&#46; Estas anormalidades son responsables&#44; en parte&#44; de la hipoxemia y de la disminuci&#243;n de la distensibilidad&#46; En la actualidad&#44; las definiciones de SDRA y de da&#241;o pulmonar agudo &#40;ALI&#41;&#44; publicadas por el Consenso Europeo Americano de SDRA&#44; aportan terminolog&#237;a est&#225;ndar que facilita su reconocimiento temprano y la evaluaci&#243;n de nuevas terapias<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; es la principal terapia para apoyar a los pacientes con SDRA mientras mejora su da&#241;o pulmonar&#44; pero este tratamiento puede ser potencialmente peligroso&#46; La descripci&#243;n original de SDRA lo define como una lesi&#243;n pulmonar difusa&#44; pero estudios posteriores han demostrado que el compromiso del par&#233;nquima pulmonar es irregular&#44; con algunas &#225;reas m&#225;s comprometidas que otras<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Estos investigadores definieron tres zonas en los pulmones afectados&#58; &#225;reas enfermas&#44; reclutables y sanas&#46; En consecuencia&#44; el volumen corriente &#40;Vt&#41; del ventilador se distribuye irregularmente en el pulm&#243;n&#44; causando una sobredistensi&#243;n del par&#233;nquima sano y un aumento potencial de las complicaciones&#46; La idea de limitar la insuflaci&#243;n pulmonar durante la VM no fue ampliamente aceptada hasta que se demostro que el Vt elevado pod&#237;a causar edema pulmonar no cardiog&#233;nico&#44; informaci&#243;n sugerente de que la VM puede inducir mayor da&#241;o pulmonar en algunos pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la actualidad&#44; muchos autores creen que el da&#241;o pulmonar condicionado por VM es multifactorial&#44; causado por las altas presiones de insuflaci&#243;n&#44; altos Vt y&#44; sobre todo&#44; la continua expansi&#243;n y colapso de los alveolos durante el ciclo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que ha mejorado el conocimiento de la epidemiolog&#237;a y la fisiopatolog&#237;a del SDRA&#44; la terapia permanece limitada al tratamiento de la condici&#243;n intercurrente y la VM&#46; Otros tratamientos experimentales que han incluido el uso de f&#225;rmacos antinflamatorios &#40;corticoides&#44; ibuprofeno&#41;&#44; pentoxifilina&#44; ketoconazol y surfactante ex&#243;geno&#44; han fallado en disminuir la morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por tanto&#44; es necesario explorar otras terapias que puedan disminuir la morbilidad y mejorar la supervivencia&#46; Se ha demostrado que la ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial &#40;VLP&#41; con perfluorocarbono mejora la funci&#243;n pulmonar en SDRA&#47;ALI y DRS&#46; En esta revisi&#243;n se detallar&#225;n los avances recientes en esta &#225;rea y se analizar&#225; cr&#237;ticamente el uso de VLP en el tratamiento de adultos y neonatos con SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FUNDAMENTOS</p><p class="elsevierStylePara">El primer trabajo que indica la capacidad de la respiraci&#243;n l&#237;quida con perfluorocarbono para mantener la vida fue realizado por Clark y Golan en 1996<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos investigadores observaron que ratas sobreviv&#237;an durante per&#237;odos prolongados en inmersi&#243;n completa en medios oleosos de silicona saturada con ox&#237;geno&#46; El tiempo durante el cual los animales pudieron respirar en este ambiente estuvo relacionado con la viscosidad y temperatura&#46; La supervivencia promedio fue de 15 min en el medio saturado con ox&#237;geno a 24 &#176;C y de m&#225;s de 6 h a 18 &#176;C&#46; Otros estudios en gatos y peces comunicaron que eran capaces de sobrevivir varias semanas&#46; En estos experimentos&#44; los animales fueron instrumentalizados con &#34;cat&#233;teres de ox&#237;geno&#34; intracerebrales&#44; comprobando que la saturaci&#243;n de ox&#237;geno durante la ventilaci&#243;n l&#237;quida fue equivalente a la observada respirando aire&#46; Una observaci&#243;n importante en algunos fue la presencia de edema pulmonar franco y da&#241;o de la superficie alveolar&#44; alteraciones que fueron atribuidas a la actividad del solvente y la presencia de &#34;impurezas t&#243;xicas que ten&#237;a la interacci&#243;n qu&#237;mica con el pulm&#243;n&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde ese momento&#44; numerosos estudios en modelos animales de da&#241;o pulmonar agudo han aportado datos que sugieren que la ventilaci&#243;n l&#237;quida con perfluorocarbono mejora el intercambio gaseoso y la funci&#243;n pulmonar&#46; La mayor&#237;a de las investigaciones se han efectuado usando dos t&#233;cnicas&#59; la primera es la ventilaci&#243;n l&#237;quida total&#44; en la que los pulmones llenos con perfluorocarbono se ventilan con un ventilador l&#237;quido&#59; la segunda es la VLP&#44; en la que se aporta gas a los pulmones llenos con el l&#237;quido&#44; usando un ventilador convencional&#46; La ventaja de esta &#250;ltima es que no se necesitan aparatos especiales para el soporte ventilatorio<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios compuestos est&#225;n en desarrollo&#44; y se tienen datos experimentales de los siguientes&#58; perfluorocarbono &#40;Liqui Vent<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Alliance Pharmaceutical Corp&#46; San Diego&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#59; perfluorodecalina &#40;Fluka&#44; Buchs&#44; Suiza&#41; y perfluorocarbono &#40;RM 101&#44; Mercantile Development&#44; Inc&#46;&#44; Toronto&#44; Canad&#225;&#41;&#46; Las diferencias qu&#237;micas entre estos compuestos dependen de su viscocidad&#46; Las caracter&#237;sticas f&#237;sicoqu&#237;micas del perfluorocarbono lo hacen superior a la perfluorodecalina&#44; en cuanto a su mejor eliminaci&#243;n&#44; intercambio gaseoso y distensibilidad&#46; Perfluorocarbono &#40;Liqui Vent<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; es el &#250;nico que cuenta con informaci&#243;n humana y animal&#44; es bioqu&#237;micamente inerte&#44; tiene dos veces la densidad del agua&#44; baja tensi&#243;n superficial&#44; alto coeficiente de propagaci&#243;n&#44; baja presi&#243;n del vapor&#44; 20 veces la solubilidad para el O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que la soluci&#243;n salina&#44; y dos veces la de la sangre &#40;tabla 1&#41;&#46; Debido a la interacci&#243;n potencial con productos pl&#225;sticos&#44; tubos endotraqueales&#44; circuitos del ventilador y otros implementos&#44; este compuesto debe evaluarse antes del contacto con ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Experimentos animales</p><p class="elsevierStylePara">La VLP se ha estudiado en animales normales y modelos de SDRA y DRS&#46; Se han realizado en diferentes especies &#40;incluyendo roedores&#44; conejos&#44; ovejas&#44; cerdos y mandriles&#41;<span class="elsevierStyleSup">10-17</span>&#44; y modelos de da&#241;o pulmonar &#40;aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico y meconio&#44; lavado salino&#44; hiperoxia y neumonitis qu&#237;mica&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los mecanismos del efecto de la VLP en la funci&#243;n pulmonar han sido motivo de intensa investigaci&#243;n&#46; Saumon et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> han demostrado que la VLP puede acelerar la reabsorci&#243;n del edema alveolar&#44; probablemente aumentando la superficie de intercambio&#46; La instilaci&#243;n de perfluorocarbono en los pulmones produce un reclutamiento de volumen en relaci&#243;n con la dosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y una redistribuci&#243;n preferencial a las regiones dorsales&#44; que son dependientes en posici&#243;n supina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Te&#243;ricamente&#44; la VLP puede mejorar la distribuci&#243;n de aire&#44; desde las regiones no dependientes hacia las dependientes&#46; La distribuci&#243;n desigual es la responsable del aumento de la presi&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;Paw&#41;&#44; como lo demostraron Uchida et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; usando resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;&#46; Otros investigadores han revelado que animales con los pulmones llenos de perfluorocarbono hasta la capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; tienen una distribuci&#243;n significativa del flujo sangu&#237;neo fuera de las zonas dependientes<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Sin embargo&#44; al final de la inspiraci&#243;n&#44; el perfluorocarbono y el gas se distribuyen de forma m&#225;s homog&#233;nea&#44; disminuyendo el efecto de la densidad l&#237;quida en el flujo sangu&#237;neo pulmonar<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Estos efectos no se deben&#44; exclusivamente&#44; al alto peso espec&#237;fico del perfluorocarbono&#44; sino tambien a la vasoconstricci&#243;n hip&#243;xica&#44; secundaria a hipoventilaci&#243;n local&#46; Estos estudios sugieren&#44; entonces&#44; que el efecto de la VLP en la oxigenaci&#243;n se debe a una mejor&#237;a relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios en animales han ayudado a definir los m&#233;todos para aportar el l&#237;quido y definir los par&#225;metros del ventilador&#44; con el fin de optimizar la oxigenaci&#243;n y disminuir la Paw<span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;26</span>&#46; Estas investigaciones han analizado el efecto del Vt&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; y frecuencia respiratoria&#44; en los gases arteriales&#44; Paw<span class="elsevierStyleSup">27</span> y presiones de arteria pulmonar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Un hallazgo que parece ser significativo en la VLP es la mejor&#237;a de la mec&#225;nica pulmonar<span class="elsevierStyleSup">16&#44;29</span>&#46; El efecto de perfluorocarbono en la oxigenaci&#243;n y la distensibilidad pulmonar&#44; en un modelo animal de da&#241;o pulmonar agudo con d&#233;ficit de surfactante&#44; demostr&#243; que la mejor&#237;a de la distensibilidad no fue dependiente de la dosis&#59; por contra&#44; del cambio de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue dependiente de la dosis e independiente del tama&#241;o del animal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la tabla 2 se muestran los cambios de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la distensibilidad&#44; que se obtuvieron antes y despu&#233;s de la ventilaci&#243;n l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El efecto del PEEP en la VLP se ha referido en un modelo de perro con da&#241;o pulmonar agudo&#44; en el que el gradiente de presi&#243;n pleural entre las &#225;reas dependientes y no dependientes del pulm&#243;n disminuye con altas cifras de PEEP&#44; particularmente en el grupo con VLP&#44; especulando que estos efectos se debieron a una distribuci&#243;n m&#225;s uniforme del gas alveolar<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; De forma similar&#44; otros investigadores han demostrado que durante la VLP es m&#225;s importante ventilar con un nivel elevado de PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; que llenar el pulm&#243;n hasta CRF para optimizar la distribuci&#243;n del l&#237;quido y la oxigenaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as actuales de VM en pacientes con SDRA recomiendan uilizar niveles de PEEP y Vt que permitan que los ciclos ventilatorios est&#233;n entre los puntos de inflexi&#243;n inferior y superior de la curva presi&#243;n volumen &#40;P&#47;V&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; El efecto de la VLP en los puntos de inflexi&#243;n de la curva P&#47;V fueron reportados en un modelo animal en que llenando los pulmones hasta CRF con perfluorocarbono&#59; la capacidad pulmonar para el gas disminu&#237;a<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por tanto&#44; es necesario saber si la VLP puede proteger al pulm&#243;n del da&#241;o por apertura y cierre alveolar continuo inducido por VM&#46; El mismo grupo estudi&#243; animales con los pulmones llenos de perfluorocarbono de forma comparativa&#44; asign&#225;ndolos a dos estrategias ventilatorias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> con PEEP disminuida&#44; 5 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y Vt elevado&#44; 51 &#40;2&#41; ml&#47;kg&#44; con una presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#62; 50 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> con PEEP elevada&#44; sobre el punto de inflexi&#243;n inferior&#44; 12&#44;1 &#40;0&#44;5&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y Vt bajo&#44; 12 &#40;1&#41; ml&#47;kg&#44; y presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> bajo el punto de inflexi&#243;n superior<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En esta investigaci&#243;n&#44; la VLP no protegi&#243; a los animales con Vt elevado&#44; los que empeoraron en oxigenaci&#243;n sufrieron da&#241;o pulmonar grave y mayor mortalidad&#46; Chiche et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> demostraron que la mec&#225;nica y los componentes inflamatorios del da&#241;o pulmonar inducido por el ventilador se manifestaban con estas estrategias ventilatorias&#44; y que el perfluorocarbono&#44; en este caso&#44; no proteg&#237;a los pulmones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Experimentos recientes han presentado una combinaci&#243;n de VLP con inhalaci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico en un modelo animal de SDRA&#44; demostrando que los animales que mejoraron la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con perfluorocarbono ten&#237;an mejores resultados adicionando &#243;xido n&#237;trico&#44; lo que sustenta la posibilidad del uso de terapias combinadas en el SDRA<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado extensos estudios toxicol&#243;gicos de este compuesto&#44; con el fin de buscar los potenciales efectos t&#243;xicos a corto o largo plazo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Varios an&#225;lisis mutag&#233;nicos y de citotoxicidad han demostrado que el perfluorocarbono no parece tener efecto en los cromosomas&#44; en aberraciones de los linfocitos humanos ni en evaluaciones <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> en el micron&#250;cleo del rat&#243;n&#46; La VLP fue tolerada durante 96-216 h en mandriles&#44; y no se asoci&#243; con hallazgos patol&#243;gicos ni en animales prematuros ni en adultos&#46; Las observaciones histopatol&#243;gicas en los animales expuestos a perfluorocarbono demostraron menor formaci&#243;n de membrana hialina&#44; menor da&#241;o del epitelio de la v&#237;a a&#233;rea y de los espacios a&#233;reos distales&#44; y mejor limpieza de los detritus alveolares&#44; comparados con los que recibieron VM convencional&#46; Tambi&#233;n se observ&#243;&#44; en los pulmones&#44; disminuci&#243;n de los cuerpos lamelares de los neumocitos tipo II&#44; edema focal de los neumocitos tipo I y de las c&#233;lulas endoteliales&#46; No tuvieron edema pulmonar significativo o inflamaci&#243;n o hubo poca evidencia de ello&#44; despu&#233;s de 96 h de VLP&#44; comparado con los controles&#46; La acumulaci&#243;n de c&#233;lulas vacuoladas &#40;macr&#243;fagos alveolares y monocitos insterticiales&#41;&#44; presumiblemente conteniendo perfluorocarbono fagocitado entre el insterticio y los espacios alveolares&#44; se observ&#243; en mandriles adultos&#59; sin embargo&#44; estas lesiones no estuvieron presentes en el d&#237;a 20&#44; sugiriendo que las alteraciones eran reversibles&#46; No se detectaron mayores anormalidades toxicol&#243;gicas en los estudios en animales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los estudios en animales han demostrado que&#44; usando VLP&#44; se puede mejorar la oxigenaci&#243;n y la mec&#225;nica pulmonar&#44; y disminuir la Paw pico y media&#44; comparado con VM est&#225;ndar&#46; Estos experimentos aportaron tambi&#233;n importante informaci&#243;n t&#233;cnica en el uso de la VLP&#46; Las conclusiones extra&#237;das de estas investigaciones indican que&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Durante la VLP&#44; el perfluorocarbono se evapora directamente de los pulmones&#59; por tanto&#44; se requieren dosis suplementarias para mantener un &#243;ptimo volumen intratraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La eficacia de la VLP depende del volumen total aplicado&#44; y de la distribuci&#243;n del perfluorocarbono en el pulm&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Debido a la densidad del perfluorocarbono&#44; el l&#237;quido del edema pulmonar&#44; moco y debris asociados&#44; flotan en la superficie de la fase l&#237;quida del pulm&#243;n&#46; El l&#237;quido instilado permite que el moco y los debris se coleccionen en el tubo endotraqueal&#44; y pueden obstruirlo&#46; Cuando disminuy&#243; la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; fue indicativo de material mucoso&#44; bloqueando la v&#237;a a&#233;rea&#59; por tanto&#44; fue necesario efectuar aspiraciones frecuentes para remover las impactaciones de moco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios antiinflamatorios con perfluorocarbono</p><p class="elsevierStylePara">Se han efectuado varios estudios celulares <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para evaluar el mecanismo potencial comprometido en los efectos cl&#237;nicos de la VLP&#46; El efecto del perfluorocarbono en la producci&#243;n de per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; estimulando macr&#243;fagos alveolares aislados por lavado bronquioalveolar&#44; demostr&#243; una respuesta atenuada a est&#237;mulos externos despu&#233;s de un m&#237;nimo de 2 h de exposici&#243;n al medicamento<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Otro estudio en macr&#243;fagos humanos y neutr&#243;filos despu&#233;s de la exposici&#243;n a perfluorocarbono sugiri&#243; que la liberaci&#243;n de citocinas de los macr&#243;fagos se atenu&#243;&#44; y que hubo un m&#237;nimo efecto en la quimiotaxis de los neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Tambi&#233;n se ha reportado en perros&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; una disminuci&#243;n del recuento total de c&#233;lulas y de neutr&#243;filos con VLP&#44; sugiriendo un efecto antiinflamatorio&#46; En un modelo de aspiraci&#243;n de &#225;cido en da&#241;o pulmonar agudo en roedores&#44; se demostr&#243; que la instilaci&#243;n transtraqueal de perfluorocarbono mejor&#243; significativamente la oxigenaci&#243;n y disminuy&#243; los valores sist&#233;micos del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#42;&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Estos investigadores especularon que sus resultados pod&#237;an tener relevancia en el desarrollo del fallo org&#225;nico m&#250;ltiple&#44; asociado con da&#241;o pulmonar agudo&#46; Otros investigadores documentaron que animales tratados con VLP ten&#237;an menos hemorragia alveolar&#44; menos edema y menos formaci&#243;n de membranas hialinas&#46; Por tanto&#44; los datos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> son indicativos de que el perfluorocarbono reduce la respuesta inflamatoria aguda<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Instilaci&#243;n de perfluorocarbono en ventilaci&#243;n l&#237;quida parcial</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n en animales en VLP ha demostrado que con el fin de mantener la oxigenaci&#243;n&#44; prevenir la retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y prevenir el desarrollo de auto-PEEP&#44; es necesario ajustar continuamente los par&#225;metros del ventilador durante la dosificaci&#243;n del l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">14&#44;43</span>&#46; Los estudios cl&#237;nicos en neonatos&#44; ni&#241;os y adultos con VLP&#44; se han efectuado con perfluorocarbono&#59; los pacientes se mantienen en posici&#243;n supina con la cabeza inclinada alrededor de 10&#176;&#44; el l&#237;quido se instila a una velocidad de 1 ml&#47; kg&#47;min&#44; a trav&#233;s de una conexi&#243;n lateral al tubo endotraqueal&#44; sin interrumpir la VM&#44; hasta una dosis predeterminada o hasta que se observe un menisco en el tubo<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En ni&#241;os&#44; se cree que el volumen de perfluorocarbono requerido para producir un menisco representa a la CRF<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; Durante el procedimiento&#44; se requiere una monitorizaci&#243;n continua de la oximetr&#237;a de pulso&#44; los gases arteriales&#44; la hemodin&#225;mica y los par&#225;metros del ventilador&#46; Estos &#250;ltimos y la velocidad de instilaci&#243;n necesitan ajustarse de forma frecuente&#44; con el fin de compensar los cambios en la mec&#225;nica pulmonar&#46; El menisco de perfluorocarbono en el tubo se debe controlar regularmente&#44; por si se necesita a&#241;adir m&#225;s l&#237;quido para reemplazar el perdido por evaporaci&#243;n y para mantener la CRF l&#237;quida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos se requieren grandes dosis de perfluorocarbono para alcanzar un menisco&#59; por otro lado&#44; debido a las frecuentes aspiraciones&#44; se puede llegar a este grado s&#243;lo despu&#233;s de m&#250;ltiples administraciones<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Durante la instilaci&#243;n&#44; el ventilador debe ajustarse frecuentemente&#44; como se ha se&#241;alado&#44; con el fin de mantener un adecuado intercambio de gases y prevenir el auto-PEEP&#46; Despu&#233;s de la dosis inicial&#44; el volumen de las dosis posteriores se determina seg&#250;n los cambios de la mec&#225;nica pulmonar&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax y cantidad aspirada de perfluorocarbono&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax se ha utilizado para evaluar cualitativamente la cantidad de l&#237;quido y su distribuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; El perfluorocarbono opacifica sim&#233;tricamente los pulmones&#44; con una distribuci&#243;n gravedad dependiente durante la VLP&#46; En un intento por simplificar el proceso de instilaci&#243;n l&#237;quida&#44; se ha descrito el uso de un circuito de soporte extracorp&#243;reo en animales&#44; y de un ventilador l&#237;quido ciclado por tiempo y limitado por volumen<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; La ventilaci&#243;n l&#237;quida fue administrada con &#233;xito usando este circuito&#44; sin haberse comunicado complicaciones aparentes&#46; Actualmente&#44; hay otros aparatos en desarrollo que reciclar&#225;n el medicamento que se vaporiza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EXPERIENCIA CL&#205;NICA</p><p class="elsevierStylePara">Neonatos y ni&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">Greenspan present&#243; la primera experiencia de ventilaci&#243;n l&#237;quida en humanos&#44; en una investigaci&#243;n realizada en neonatos&#46; Posteriormente Gauger et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> informaron de su experiencia en 6 pacientes pedi&#225;tricos con SDRA&#46; Hasta la fecha&#44; se han desarrollado estudios cl&#237;nicos usando VLP con perfluorocarbono&#44; en neonatos con DRS&#44; adultos y ni&#241;os con SDRA&#59; en la tabla 3 se resume la experiencia cl&#237;nica total con este componente&#46; El razonamiento para usar VLP en esta poblaci&#243;n consiste en aumentar el reclutamiento alveolar&#44; incrementando la insuflaci&#243;n pulmonar&#44; mejorar el intercambio de gases&#44; mejorar la distensibilidad pulmonar y minimizar el da&#241;o inducido por el ventilador &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n05-13016550tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente&#44; Leach et al<span class="elsevierStyleSup">50</span> han publicado resultados acerca de la eficacia de la VLP en 13 ni&#241;os prematuros con DRS&#44; despu&#233;s de haber fallado el tratamiento convencional&#44; incluyendo surfactante&#46; La VLP se aport&#243; instilando de la forma antes descrita hasta un volumen cerca de la CRF&#46; Diez ni&#241;os recibieron VLP durante 24 a 76 h&#44; en otros tres el tratamiento fue discontinuado a las 4 h&#44; favoreciendo otras modalidades de VM&#46; Despu&#233;s de una hora de instilado el perfluorocarbono&#44; la oxigenaci&#243;n de los pacientes aument&#243; en un 138&#37; y la distensibilidad din&#225;mica&#44; en un 61&#37;&#46; La fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se redujo a menos del 60&#37; en un per&#237;odo de 24 h&#44; y el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se normaliz&#243; a las 4 h&#46; La Paw media disminuy&#243; en un 29&#37; en las primeras 24 h&#44; a pesar del aumento del Vt de 5 &#40;3&#44;9&#41; ml&#47;kg a 7&#44;8 &#40;3&#44;4&#41; ml&#47;kg&#46; Ocho de los 13 ni&#241;os&#44; incluyendo dos que se retiraron del estudio&#44; sobrevivieron a una edad gestacional corregida de 36 semanas&#46; Tres ni&#241;os pod&#237;an respirar aire ambiental y cuatro requirieron ox&#237;geno suplementario en un flujo bajo&#44; pudiendo suspenderse la oxigenoterapia a los 60 d&#237;as&#46; El desarrollo neuro y psicomotor a los 4 meses fue normal en 7 ni&#241;os&#44; y ninguno tuvo par&#225;lisis cerebral&#46; La VLP tuvo buena tolerancia en estos ni&#241;os graves&#46; Algunos efectos adversos notados durante la VLP fueron&#58; obstrucci&#243;n del tubo endotraqueal por tapones de moco&#44; hipoxemia transitoria relacionada con la dosis del l&#237;quido&#44; hemorragia intracraneal&#44; neumot&#243;rax y hemorragia digestiva alta&#46; Muchos de estos acontecimientos no tuvieron relaci&#243;n con la terapia experimental&#46; Todos los ni&#241;os tuvieron valores significativos de perfluorocarbono en sangre despu&#233;s de 4 h de VLP y a las 24 h&#46; De 20 a 28 d&#237;as despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#44; los neonatos a&#250;n ten&#237;an valores sangu&#237;neos de perfluorocarbono de 2 &#181;g&#47;ml&#44; y las radiograf&#237;as de t&#243;rax a&#250;n evidenciaban alg&#250;n componente residual&#46; Estos datos indican que&#44; en esta poblaci&#243;n de pacientes&#44; la VLP es inocua y produce una significativa mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay muchas preguntas que no se han respondido&#44; incluyendo el hecho de que la VLP se ha usado en ni&#241;os que ya hab&#237;an recibido previamente surfactante&#44; tolazolina&#44; &#243;xido n&#237;trico&#44; dexametasona e indometacina&#46; &#191;Cu&#225;l es el efecto del perfluorocarbono sin tratamiento previo con surfactante&#63;&#44; &#191;puede mejorar la distensibilidad sin ese compuesto&#63; Otro problema es el retorno a la VM convencional y la retirada de la VLP&#44; situaci&#243;n particularmente desafiante en neonatos&#44; donde hay d&#233;ficit de surfactante&#46; En esta condici&#243;n el uso de VLP como terapia inicial en SDRA es un campo que requiere de mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adultos</p><p class="elsevierStylePara">Las publicaciones en adultos han demostrado que la VLP es bien tolerada&#44; mejora la oxigenaci&#243;n y disminuye la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Difiere en relaci&#243;n con los neonatos&#44; en que se requieren dosis mucho mayores de perfluorocarbono&#44; y en que no es posible obtener una distribuci&#243;n homog&#233;nea del compuesto en los pulmones&#46; La experiencia inicial en SDRA inclu&#237;a a 10 pacientes que recib&#237;an soporte extracorp&#243;reo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El perfluorocarbono se administr&#243; en la tr&#225;quea hasta que las zonas gravedad dependiente de los pulmones estuvieron llenas&#44; siendo reemplazado diariamente entre el primer y el s&#233;ptimo d&#237;a&#44; con una dosis total promedio de 38 ml&#47;kg&#46; Estos pacientes tuvieron una disminuci&#243;n significativa del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> fisiol&#243;gico&#44; una mejor&#237;a de la distensibilidad est&#225;tica y&#44; sobre todo&#44; una supervivencia del 50&#37;&#46; Las complicaciones incluyeron un paciente que padeci&#243; un neumot&#243;rax y otro con impactaci&#243;n mucosa significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma reciente se ha completado un estudio comparativo controlado&#44; que analiza la inocuidad y la eficacia de la VLP en pacientes con SDRA &#40;comunicaci&#243;n personal de Alliance Pharmaceutical&#41;&#46; Los enfermos se compararon asignados a VM sin terapia adicional o a VLP con perfluorocarbono&#46; Fueron estratificados de acuerdo con el coeficiente de da&#241;o pulmonar de Murray y a la puntuaci&#243;n de Apache II&#46; El n&#250;mero de d&#237;as sin ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; desde el inicio del tratamiento&#44; los d&#237;as de UCI y la mortalidad&#44; fueron los parametros principales de estudio&#46; Tambi&#233;n se evaluaron indicadores de la eficacia&#44; incluyendo intercambio gaseoso&#44; par&#225;metros del ventilador y hemodinamia&#46; Se estudi&#243; a 90 individuos&#44; 65 se trataron con perfluorocarbono y 25 con VM est&#225;ndar&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas fueron semejantes para ambos grupos&#44; la dosis inicial de VLP fue de 1&#46;734 ml o 22 ml&#47;kg&#46; Los d&#237;as sin VM fueron similares &#40;6&#44;3 &#91;1&#93; y 6&#44;7 &#91;8&#93;&#41; en VLP y VM&#44; respectivamente &#40;promedio &#91;DS&#93; NS&#41;&#46; La mortalidad entre ambos grupos fue semejante&#44; de un 38 y un 32&#37; entre VLP y VM&#44; respectivamente &#40;NS&#41;&#46; En pacientes menores de 55 a&#241;os&#44; con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 300 tuvieron una diferencia significativa en d&#237;as sin VM&#44; 8&#44;1 &#40;1&#41; y 3&#44;2 &#40;1&#41;&#44; al comparar VLP con VM&#44; respectivamente &#40;p &#190; 0&#44;05&#41;&#46; La mortalidad para este subgrupo de pacientes fue del 24&#37; en VLP y del 42&#37; en VM &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en oxigenaci&#243;n&#44; hemodin&#225;mica y otros par&#225;metros ventilatorios&#46; Los efectos adversos ocurrieron en el 26&#37; de los pacientes con VM y en el 28&#37; de los con VLP&#46; Un leve incremento en hipoxemia&#44; acidosis respiratoria y neumot&#243;rax fue referido en el grupo con VLP&#46; Se detect&#243; hipoglucemia en el 11&#37; de los pacientes con VLP y en ninguno con VM&#59; se desconoce la raz&#243;n de esta alteraci&#243;n metab&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n radiogr&#225;fica del perfluorocarbono durante VLP se ha descrito posteriormente en radiograf&#237;a de t&#243;rax<span class="elsevierStyleSup">47</span> y tomograf&#237;a computarizada&#44; apreci&#225;ndose que su distribuci&#243;n en los pulmones es dependiente de la gravedad<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El perfluorocarbono pudo detectarse en la radiograf&#237;a de t&#243;rax hasta 138 d&#237;as despu&#233;s de ser administrado&#44; y tiene la ventaja de aumentar la visibilidad del neumot&#243;rax&#44; pero dificulta la evaluaci&#243;n de la enfermedad pulmonar y la localizaci&#243;n de los cat&#233;teres intrator&#225;cicos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aplicaciones no terap&#233;uticas del perfluorocarbono</p><p class="elsevierStylePara">El perfluorocarbono se ha evaluado en varios estudios fase 1 en radiolog&#237;a&#44; en los EE&#46;UU&#46; y Jap&#243;n&#44; por su capacidad de acentuar las im&#225;genes del par&#233;nquima pulmonar&#44; &#225;rbol bronquial y cavidades perinasales<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; Las investigaciones fueron abiertas&#44; siendo cada individuo su propio control&#59; el perfluorocarbono se instil&#243; por v&#237;a intratraqueal&#44; efectu&#225;ndose evaluaciones radiol&#243;gicas&#46; Hubo una leve disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y atelectasias locales transitorias&#46; Este compuesto tambi&#233;n hab&#237;a sido usado en un estudio de 127 sujetos&#44; en los que el componente fue suministrado para realizar im&#225;genes de abdomen y pelvis<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#44; demostr&#225;ndose su efectividad en la evaluaci&#243;n del tracto gastrointestinal y de la pelvis&#46; Muchos de los pacientes evaluados relataron un gusto oleoso desagradable&#44; con n&#225;useas leves y diarrea&#46; En la actualidad&#44; hay investigaciones cl&#237;nicas en evoluci&#243;n que analizan su eficacia como adyuvante diagn&#243;stico en RMN<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Se ha estudiado tambi&#233;n como veh&#237;culo para mejorar la administracion de medicamentos por la v&#237;a a&#233;rea&#44; como la administraci&#243;n de sustancias vasoactivas por ventilaci&#243;n con perfluorocarbono&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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