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pero no elimina la causa subyacente de la dependencia&#44; de forma que no constituye por s&#237; misma un tratamiento definitivo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Este hecho&#44; junto a la elevada frecuencia de reca&#237;das&#44; ha generado un estado de opini&#243;n negativo hacia los m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; contin&#250;a siendo un paso imprescindible para iniciar la abstinencia&#44; la deshabituaci&#243;n y la reinserci&#243;n social en el paciente dependiente de opi&#225;ceos&#46; Entendiendo el problema desde este punto de vista&#44; es necesario considerar que el proceso terap&#233;utico puede resultar muy complejo&#44; y debe partir de la motivaci&#243;n del paciente&#44; as&#237; como estar sustentado en el perfecto conocimiento&#44; por parte del personal sanitario&#44; de la compleja etiopatogenia de los procesos adictivos&#44; as&#237; como de la problem&#225;tica personal&#44; familiar y social que rodea al toxic&#243;mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos cl&#225;sicos de desintoxicaci&#243;n&#44; basados en la reducci&#243;n progresiva de las dosis de metadona&#44; han tenido como resultados una elevada estancia hospitalaria con el consiguiente aumento de la patolog&#237;a nosocomial&#44; los elevados costes&#44; el aumento de las listas de espera y un elevado porcentaje de abandonos del tratamiento &#40;altas voluntarias&#41;&#46; En funci&#243;n de estos hechos&#44; aparecieron las denominadas desintoxicaciones cortas&#44; basadas en los trabajos de Gold et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en los que el proceso de desintoxicaci&#243;n quedaba reducido a 7-12 d&#237;as mediante la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos &#40;&#945;-2-adren&#233;rgicos&#41; y la combinaci&#243;n de &#233;stos con antagonistas de los opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#46; Posteriormente&#44; algunos autores apreciaron que los m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n cortos resolv&#237;an s&#243;lo de forma parcial los problemas que presentaban los cl&#225;sicos&#44; apareciendo los denominados m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n ultracortos&#44; en los que se pretend&#237;a reducir el tiempo de desintoxicaci&#243;n a 24-48 h<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#44; utilizando los sedantes junto a los f&#225;rmacos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trascendencia social del problema y las nuevas tendencias terap&#233;uticas han generado la realizaci&#243;n de numerosos estudios cuyo denominador com&#250;n es la extraordinaria heterogeneidad tanto metodol&#243;gica como a la hora de valorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo es valorar la eficacia de un protocolo de tratamiento de desintoxicaci&#243;n en pacientes adictos a opi&#225;ceos en UCI mediante una sedaci&#243;n controlada&#44; de corta duraci&#243;n en monoterapia con midazolam&#44; aplicando&#44; como criterio de &#233;xito o fracaso&#44; la intensidad del s&#237;ndrome de abstinencia a opi&#225;ceos &#40;SAO&#41;&#46; Por otra parte&#44; pretendemos evaluar la calidad de la sedaci&#243;n y la seguridad del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Manual de Diagn&#243;stico y Estad&#237;stica de los Trastornos Mentales DSM-IV &#40;1995&#41; se define el s&#237;ndrome de abstinencia como el conjunto de s&#237;ntomas que se presentan cuando se produce la abstinencia a una determinada sustancia&#44; tras un consumo reiterado&#44; generalmente prolongado o a dosis elevadas&#46; Los s&#237;ntomas y signos var&#237;an seg&#250;n la sustancia consumida&#44; desapareciendo cuando vuelven a consumir dicha sustancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAO aparece cuando se suprime bruscamente el consumo de opi&#225;ceos y comienza a manifestarse entre las 4 y 8 horas desde la &#250;ltima dosis&#44; alcanzando el m&#225;ximo grado de expresi&#243;n cl&#237;nica hacia las 48-72 h y desaparece del s&#233;ptimo al d&#233;cimo d&#237;a&#46; Inicialmente&#44; suele aparecer sudaci&#243;n&#44; lagrimeo&#44; rinorrea y bostezos&#44; que aumentan de forma progresiva y se acompa&#241;an posteriormente de midriasis&#44; piloerecci&#243;n&#44; escalofr&#237;os&#44; temblores&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; dolores osteomusculares&#44; artralgias y anorexia&#44; increment&#225;ndose de manera importante la ansiedad&#44; la inquietud y la irritabilidad&#46; Entre las 18 y 24 h aparecen alteraciones de la temperatura y la frecuencia card&#237;aca&#44; p&#233;rdida de peso&#44; insomnio&#44; n&#225;useas y agitaci&#243;n psicomotriz&#46; A las 24-36 h aparecer&#225;n&#44; finalmente&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas y espasmos intestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y abierto&#44; realizado en pacientes con dependencia de opi&#225;ceos que&#44; remitidos desde los centros de atenci&#243;n a drogodependientes &#40;CAD&#41;&#44; fueron ingresados en la unidad de desintoxicaci&#243;n hospitalaria &#40;UDH&#41; y que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A su llegada a la UDH se obten&#237;a la firma del consentimiento informado&#44; la historia cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; el electrocardiograma&#44; la radiolog&#237;a de t&#243;rax y la determinaci&#243;n de t&#243;xicos en orina&#44; para garantizar y comprobar la abstinencia durante al menos 24 h&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de omeprazol oral &#40;20 mg&#41; y la realizaci&#243;n de un enema de limpieza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 24 h &#40;d&#237;a 1&#41; los pacientes ingresaban en la UCI donde&#44; tras ser monitorizados y hacer una primera valoraci&#243;n del SAO &#40;SAO al ingreso en la UCI&#41;&#44; en las primera 3 horas se administr&#243; atropina intravenosa &#40;0&#44;01 mg&#47;kg&#41; y clonidina en dosis de 0&#44;30 mg&#47;h &#40;si la presi&#243;n arterial era &#179; 90&#47;60 mmHg y la frecuencia card&#237;aca &#179; 55 lat&#47;min&#41;&#46; Posteriormente&#44; se administraban 50 mg de naltrexona oral y antiem&#233;ticos&#44; iniciando a continuaci&#243;n la pauta de sedaci&#243;n con midazolam en perfusi&#243;n intravenosa continua en dosis iniciales de 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;hora durante 6 h&#46; La dosis de midazolam se modific&#243; en funci&#243;n del grado de sedaci&#243;n obtenido seg&#250;n la escala de Ramsay et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; intentando mantener una sedaci&#243;n entre los niveles 2 y 4&#44; utilizando&#44; en caso de sedaci&#243;n excesiva&#44; flumacenilo&#46; &#40;Ramsay 2 a 4&#58; sedaci&#243;n adecuada&#59; 3&#58; sedaci&#243;n &#243;ptima&#59; 1&#58; sedaci&#243;n insuficiente&#59; 5 y 6&#58; sedaci&#243;n excesiva&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tras suspender la sedaci&#243;n&#44; y cuando los pacientes recuperaban completamente la conciencia&#44; se procedi&#243; a una nueva valoraci&#243;n del SAO &#40;SAO tras la primera pauta de sedaci&#243;n&#41; seg&#250;n la escala de Wang et al modificada<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;tabla 4&#41;&#46; Si el resultado del SAO era grave &#40;&#179; 25 puntos&#41;&#44; se instauraba sedaci&#243;n adicional durante 2-6 h&#44; valorando de nuevo el SAO&#46; Si era leve-moderado &#40;&#8804; 24 puntos&#41;&#44; se administraban 0&#44;30 mg de clonidina por v&#237;a oral&#44; 50 mg de naltrexona por v&#237;a oral y antiem&#233;ticos&#44; realizando una nueva valoraci&#243;n&#44; y si era grave&#44; se aplic&#243; una nueva pauta de sedaci&#243;n con midazolam&#46; Si por el contrario&#44; el SAO era leve o moderado &#40;&#8804;24 puntos&#41;&#44; se suspend&#237;a definitivamente la sedaci&#243;n&#44; permaneciendo el paciente en la UCI hasta completar las 24 h de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Antes del alta de la UCI se administraron de nuevo 50 mg de naltrexona oral y 0&#44;30 mg de clonidina oral y se revaluaba el SAO &#40;SAO a las 24 h de estancia en la UCI&#41; y&#44; siempre que no hubiese complicaciones&#44; se procedi&#243; al alta desde la UCI a la UDH donde los pacientes permanec&#237;an 24 h m&#225;s&#44; recibiendo clonidina y naltrexona en id&#233;nticas dosis y valorando el SAO cada 8 h&#46; Al tercer d&#237;a&#44; en ausencia de contraindicaciones&#44; se procedi&#243; al alta hospitalaria&#44; volviendo a valorar el SAO en este momento &#40;SAO al alta hospitalaria&#41; y remitiendo al paciente al CAD para ser atendido en un plazo inferior a 72 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAO se valor&#243; como de intensidad leve&#44; moderada o grave &#40;tabla 4&#41;&#44; siendo los valores a considerar los del ingreso &#40;valor de referencia&#41;&#44; el del alta de la UCI &#40;a las 24 h&#41; y el del alta hospitalaria&#46; Igualmente&#44; se valor&#243; la calidad de la sedaci&#243;n seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grado de sedaci&#243;n fue considerado como &#34;excelente&#34; cuando en el 95-100&#37; de las horas de sedaci&#243;n los pacientes hubiesen estado en el nivel adecuado&#47;&#243;ptimo&#59; &#34;bueno&#34;&#44; si se encontraban entre el 80-94&#37; de las horas&#59; y &#34;pobre&#34;&#44; si era menor del 80&#37;&#46; El resultado final se realiz&#243; de acuerdo con los indicadores y criterios que figuran en la tabla 5&#46; Todo el desarrollo del estudio en la UCI y en la UDH fue realizado por el mismo investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;descriptivo y por frecuencias&#41; se ha realizado mediante el paquete SPSS y los resultados se expresan como media m&#225;s desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; &#40;rango&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos estudiado a 20 pacientes varones&#44; adictos a opi&#225;ceos &#40;hero&#237;na o metadona&#41; con una edad media de 30&#44;5 a&#241;os &#40;DE 14&#44;9&#41; &#40;rango&#58; 22-40 a&#241;os&#41;&#46; El tiempo medio de consumo de hero&#237;na fue de 11&#44;5 a&#241;os &#40;DE 5&#41; &#40;rango&#58; 2-20 a&#241;os&#41;&#46; El 45&#37; de ellos consum&#237;an hero&#237;na y el resto metadona&#44; con un consumo medio de hero&#237;na diario de 476&#44;5 mg &#40;DE 83&#44;4&#41; &#40;rango&#58; 300-500 mg&#47;d&#237;a&#41; y de metadona de 67&#44;3 mg diarios &#40;DE 18&#44;2&#41; &#40;rango&#58; 15-80 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Todos los pacientes incluidos finalizaron el estudio&#46; El tiempo medio de sedaci&#243;n total fue de 375 min &#40;DE 67&#44;1&#41; &#40;rango&#58; 360-660 min&#41;&#44; de los que la mayor parte corresponden a grado de sedaci&#243;n adecuada de 340&#44;5 minutos &#40;DE 75&#44;7&#41; &#40;rango&#58; 180-600 min&#41;&#46; Siete pacientes presentaron en alg&#250;n momento del proceso un estado de sedaci&#243;n insuficiente &#40;grados 1 y 2 de la escala Ramsay et al&#41; &#40;47&#44;14 min&#41; &#40;DE 18&#44;2&#41; &#40;rango&#58; 15-60 min&#41; y 6 de ellos presentaron sedaci&#243;n excesiva &#40;grado 5&#41; &#40;60 min&#41; &#40;DE 32&#44;9&#41; &#40;rango&#58; 30-120 min&#41;&#46; La calidad de sedaci&#243;n obtenida revel&#243; que en 13 pacientes fue &#34;excelente&#34;&#44; en 6 fue &#34;buena&#34; y s&#243;lo un paciente present&#243; sedaci&#243;n &#34;pobre&#34;&#46; La dosis media de midazolam fue de 325&#44;9 mg &#40;DE 305&#44;1&#41; &#40;rango&#58; 76-1410 mg&#41;&#46; En 2 pacientes fue preciso utilizar flumacenilo&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Al alta de la UCI&#44; la valoraci&#243;n del SAO revel&#243; que 9 pacientes no presentaron este s&#237;ndrome &#40;cero puntos en la escala&#41; y entre los 11 restantes la media del este s&#237;ndrome fue de 4&#44;64 puntos &#40;DE 3&#44;41&#41; &#40;rango&#58; 2-14 puntos&#41;&#46; Al alta hospitalaria&#44; 8 pacientes no presentaron SAO y los 12 restantes presentaron un valor de SAO entre 1 y 12 puntos&#46; La frecuencia y caracter&#237;sticas de los s&#237;ntomas del SAO vienen reflejados en la tabla 6&#46; Dos pacientes presentaron complicaciones leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que existan diferentes m&#233;todos de tratamiento para la desintoxicaci&#243;n de los pacientes adictos a opi&#225;ceos parece reflejar que no hay un tratamiento ideal&#44; siendo &#233;ste un tema controvertido&#46; Esta variabilidad tiene su base en los numerosos factores aplicados&#44; como la duraci&#243;n de los tratamientos&#44; el m&#233;todo utilizado&#44; los f&#225;rmacos empleados y la valoraci&#243;n de los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo aplicado en este trabajo se sit&#250;a en el contexto de los denominados ultracortos&#44; aunque con algunas variaciones con respecto a trabajos previos&#46; As&#237;&#44; hemos modificado la escala de Wang et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;tabla 4&#41; para valorar el SAO&#44; en un intento de hacer m&#225;s estrictos los criterios que favorezcan el fracaso de la t&#233;cnica&#44; proporcionando un mayor valor a aquellos signos y s&#237;ntomas que con mayor frecuencia aparecen durante la desintoxicaci&#243;n a opi&#225;ceos&#44; incluyendo valores intermedios entre la ausencia o presencia de un determinado signo o s&#237;ntoma&#46; En segundo lugar&#44; hemos incluido la utilizaci&#243;n de atropina para intentar disminuir los s&#237;ntomas gastrointestinales derivados del SAO&#44; evitando as&#237; el uso de loperamida&#44; agonista opi&#225;ceo&#44; por otra parte&#44; que ha sido utilizado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los f&#225;rmacos que utilizamos fueron la naltrexona&#44; un antagonista opi&#225;ceo de larga vida media&#44; y un agonista &#42;-2-adren&#233;rgico para disminuir la respuesta adren&#233;rgica que se produce durante el SAO<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; ambos por v&#237;a oral&#44; y una benzodiacepina de r&#225;pida y potente acci&#243;n&#44; con una vida media corta y de efecto f&#225;cilmente reversible&#44; como el midazolam&#44; para la sedaci&#243;n en monoterapia mediante administraci&#243;n endovenosa continua&#44; as&#237; como tratamiento con antiem&#233;ticos y omeprazol&#46; Los pacientes fueron ingresados en una UCI&#44; igual que en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo que nos parece justificado en funci&#243;n de la administraci&#243;n de altas dosis de midazolam que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; requieren una vigilancia y monitorizaci&#243;n especializada en orden a evitar complicaciones&#44; a la vez que conseguir alcanzar un grado de sedaci&#243;n tal que el paciente se encuentre confortable &#40;grados 2-4 de Ramsay et al&#41; y as&#237; evitar niveles de sedaci&#243;n profunda&#44; en la que tal vez sea preciso la intubaci&#243;n orotraqueal y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la administraci&#243;n de flumacenilo&#44; actitudes que consideramos no deseables y que han sido las bases del tratamiento de algunos autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el n&#250;mero de casos estudiados es moderado&#44; con el fin de seleccionar de forma cuidadosa la muestra&#44; creemos que los resultados pueden ser suficientemente demostrativos como para proponer el tratamiento de desintoxicaci&#243;n con antagonistas opi&#225;ceos y &#945;-2-adren&#233;rgicos bajo sedaci&#243;n con midazolam en perfusi&#243;n intravenosa continua de forma segura&#44; puesto que ning&#250;n paciente precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal ni ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Otros autores han utilizado un m&#233;todo similar asociando otros f&#225;rmacos&#44; y presentaron una tasa de intubaciones orotraqueales que oscilaba entre el 4 y el 19&#37;<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Destacamos el gran porcentaje de sedaci&#243;n adecuada &#40;grado de Ramsay et al 2-4&#41; &#40;86&#44;4&#37;&#41; y el bajo valor del SAO&#44; no presentando s&#237;ntomas 9 de los 20 pacientes &#40;0 puntos&#41; y&#44; en el resto&#44; una media de 4&#44;6 puntos&#46; S&#243;lo un paciente precis&#243; una pauta de sedaci&#243;n adicional de 300 min de duraci&#243;n &#40;present&#243; un SAO de 25 puntos tras la primera pauta de sedaci&#243;n&#41;&#44; completando exitosamente el tratamiento&#46; En cuanto a los acontecimientos adversos aparecidos&#44; un paciente present&#243; atelectasia parcial resuelta con tratamiento conservador y otro present&#243; una neuroparesia transitoria&#46; No aparecieron complicaciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 95&#37; de los pacientes fueron considerados al final del protocolo como &#34;&#233;xito&#34;&#44; excepto uno de ellos que se consider&#243; fracaso en funci&#243;n del par&#225;metro calidad de sedaci&#243;n &#40;insuficiente&#41;&#44; si bien present&#243; un SAO leve&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en cuanto al valor del SAO&#44; dependiendo del tiempo de consumo de droga&#44; tal como se describe en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de los pacientes fue&#44; sin duda&#44; estricta&#44; puesto que adem&#225;s de estar incorporados a un programa de deshabituaci&#243;n previo&#44; fue requisito indispensable que s&#243;lo presentaran dependencia a opi&#225;ceos&#44; sin abuso o dependencia de otras drogas para evitar que la politoxicoman&#237;a pudiera interferir en los resultados<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otro aspecto importante en nuestra casu&#237;stica es que el tiempo de consumo de opi&#225;ceos es muy superior al de otras series<span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#44;24</span>&#44; aunque las dosis medias consumidas son similares&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el consumo previo de opi&#225;ceos debe ser bajo &#40;&#60; 1 g&#47;d&#237;a de hero&#237;na u 80 mg&#47;d&#237;a de metadona&#41;&#44; ya que consumos mayores pueden favorecer la persistencia de s&#237;ntomas de abstinencia y provocar el fracaso de esta t&#233;cnica&#44; probablemente debido a una excesiva saturaci&#243;n de los receptores opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo utilizado en este trabajo puede ser realizado en 24-36 h para cumplir con &#233;xito el tratamiento&#44; pero en un intento de evitar el mayor n&#250;mero de riesgos posibles en esta fase del estudio&#44; tal vez fuimos decididamente cautos a la hora de valorar el alta hospitalaria&#44; y los pacientes permanecieron m&#225;s de 48 h en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Atendiendo a nuestros resultados&#44; concluimos que el protocolo terap&#233;utico propuesto&#44; en funci&#243;n de los objetivos de calidad de sedaci&#243;n y disminuci&#243;n del SAO&#44; puede ser efectivo para el tratamiento de desintoxicaci&#243;n ultracorta de pacientes adictos a opi&#225;ceos&#46; Los escasos s&#237;ntomas de abstinencia&#44; junto con la buena tolerancia de la sedaci&#243;n y la ausencia de complicaciones mayores &#40;insuficiencia respiratoria grave o fallecimiento&#41;&#44; hacen que la sedaci&#243;n con midazolam en r&#233;gimen de monoterapia pueda ser una alternativa eficaz a las pautas tradicionales&#46; Por otra parte&#44; consideramos que es necesaria una adecuada selecci&#243;n de los pacientes&#44; as&#237; como cumplir unos requisitos basales m&#237;nimos&#44; como son el consumo de una sola droga y a bajas dosis y la incorporaci&#243;n a un programa previo de deshabituaci&#243;n&#46;</p>"
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Estudio de un protocolo de desintoxicación rápida en pacientes dependientes de opiáceos en una unidad de cuidados intensivos: resultados preliminares
Study of an altrashort opiate detoxification protocol in an intensive care unit: Preliminary results
JL. Espinosa Berenguela, C. Palazón Sáncheza, F. Felices Abada, J M. García Basterrecheab, B. Gil Ruedaa, T. Blanco Molinaa, J. Bascuñanab
a Servicio de Medicina Intensiva.Hospital General Universitario de Murcia.
b Unidad de Desintoxicación Hospitalaria.Hospital General Universitario de Murcia.
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pero no elimina la causa subyacente de la dependencia&#44; de forma que no constituye por s&#237; misma un tratamiento definitivo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Este hecho&#44; junto a la elevada frecuencia de reca&#237;das&#44; ha generado un estado de opini&#243;n negativo hacia los m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n&#46; A pesar de ello&#44; contin&#250;a siendo un paso imprescindible para iniciar la abstinencia&#44; la deshabituaci&#243;n y la reinserci&#243;n social en el paciente dependiente de opi&#225;ceos&#46; Entendiendo el problema desde este punto de vista&#44; es necesario considerar que el proceso terap&#233;utico puede resultar muy complejo&#44; y debe partir de la motivaci&#243;n del paciente&#44; as&#237; como estar sustentado en el perfecto conocimiento&#44; por parte del personal sanitario&#44; de la compleja etiopatogenia de los procesos adictivos&#44; as&#237; como de la problem&#225;tica personal&#44; familiar y social que rodea al toxic&#243;mano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos cl&#225;sicos de desintoxicaci&#243;n&#44; basados en la reducci&#243;n progresiva de las dosis de metadona&#44; han tenido como resultados una elevada estancia hospitalaria con el consiguiente aumento de la patolog&#237;a nosocomial&#44; los elevados costes&#44; el aumento de las listas de espera y un elevado porcentaje de abandonos del tratamiento &#40;altas voluntarias&#41;&#46; En funci&#243;n de estos hechos&#44; aparecieron las denominadas desintoxicaciones cortas&#44; basadas en los trabajos de Gold et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en los que el proceso de desintoxicaci&#243;n quedaba reducido a 7-12 d&#237;as mediante la introducci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos &#40;&#945;-2-adren&#233;rgicos&#41; y la combinaci&#243;n de &#233;stos con antagonistas de los opi&#225;ceos<span class="elsevierStyleSup">5-9</span>&#46; Posteriormente&#44; algunos autores apreciaron que los m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n cortos resolv&#237;an s&#243;lo de forma parcial los problemas que presentaban los cl&#225;sicos&#44; apareciendo los denominados m&#233;todos de desintoxicaci&#243;n ultracortos&#44; en los que se pretend&#237;a reducir el tiempo de desintoxicaci&#243;n a 24-48 h<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#44; utilizando los sedantes junto a los f&#225;rmacos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La trascendencia social del problema y las nuevas tendencias terap&#233;uticas han generado la realizaci&#243;n de numerosos estudios cuyo denominador com&#250;n es la extraordinaria heterogeneidad tanto metodol&#243;gica como a la hora de valorar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro objetivo es valorar la eficacia de un protocolo de tratamiento de desintoxicaci&#243;n en pacientes adictos a opi&#225;ceos en UCI mediante una sedaci&#243;n controlada&#44; de corta duraci&#243;n en monoterapia con midazolam&#44; aplicando&#44; como criterio de &#233;xito o fracaso&#44; la intensidad del s&#237;ndrome de abstinencia a opi&#225;ceos &#40;SAO&#41;&#46; Por otra parte&#44; pretendemos evaluar la calidad de la sedaci&#243;n y la seguridad del procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Manual de Diagn&#243;stico y Estad&#237;stica de los Trastornos Mentales DSM-IV &#40;1995&#41; se define el s&#237;ndrome de abstinencia como el conjunto de s&#237;ntomas que se presentan cuando se produce la abstinencia a una determinada sustancia&#44; tras un consumo reiterado&#44; generalmente prolongado o a dosis elevadas&#46; Los s&#237;ntomas y signos var&#237;an seg&#250;n la sustancia consumida&#44; desapareciendo cuando vuelven a consumir dicha sustancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAO aparece cuando se suprime bruscamente el consumo de opi&#225;ceos y comienza a manifestarse entre las 4 y 8 horas desde la &#250;ltima dosis&#44; alcanzando el m&#225;ximo grado de expresi&#243;n cl&#237;nica hacia las 48-72 h y desaparece del s&#233;ptimo al d&#233;cimo d&#237;a&#46; Inicialmente&#44; suele aparecer sudaci&#243;n&#44; lagrimeo&#44; rinorrea y bostezos&#44; que aumentan de forma progresiva y se acompa&#241;an posteriormente de midriasis&#44; piloerecci&#243;n&#44; escalofr&#237;os&#44; temblores&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; dolores osteomusculares&#44; artralgias y anorexia&#44; increment&#225;ndose de manera importante la ansiedad&#44; la inquietud y la irritabilidad&#46; Entre las 18 y 24 h aparecen alteraciones de la temperatura y la frecuencia card&#237;aca&#44; p&#233;rdida de peso&#44; insomnio&#44; n&#225;useas y agitaci&#243;n psicomotriz&#46; A las 24-36 h aparecer&#225;n&#44; finalmente&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas y espasmos intestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y abierto&#44; realizado en pacientes con dependencia de opi&#225;ceos que&#44; remitidos desde los centros de atenci&#243;n a drogodependientes &#40;CAD&#41;&#44; fueron ingresados en la unidad de desintoxicaci&#243;n hospitalaria &#40;UDH&#41; y que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A su llegada a la UDH se obten&#237;a la firma del consentimiento informado&#44; la historia cl&#237;nica&#44; la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; el electrocardiograma&#44; la radiolog&#237;a de t&#243;rax y la determinaci&#243;n de t&#243;xicos en orina&#44; para garantizar y comprobar la abstinencia durante al menos 24 h&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de omeprazol oral &#40;20 mg&#41; y la realizaci&#243;n de un enema de limpieza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 24 h &#40;d&#237;a 1&#41; los pacientes ingresaban en la UCI donde&#44; tras ser monitorizados y hacer una primera valoraci&#243;n del SAO &#40;SAO al ingreso en la UCI&#41;&#44; en las primera 3 horas se administr&#243; atropina intravenosa &#40;0&#44;01 mg&#47;kg&#41; y clonidina en dosis de 0&#44;30 mg&#47;h &#40;si la presi&#243;n arterial era &#179; 90&#47;60 mmHg y la frecuencia card&#237;aca &#179; 55 lat&#47;min&#41;&#46; Posteriormente&#44; se administraban 50 mg de naltrexona oral y antiem&#233;ticos&#44; iniciando a continuaci&#243;n la pauta de sedaci&#243;n con midazolam en perfusi&#243;n intravenosa continua en dosis iniciales de 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;hora durante 6 h&#46; La dosis de midazolam se modific&#243; en funci&#243;n del grado de sedaci&#243;n obtenido seg&#250;n la escala de Ramsay et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; intentando mantener una sedaci&#243;n entre los niveles 2 y 4&#44; utilizando&#44; en caso de sedaci&#243;n excesiva&#44; flumacenilo&#46; &#40;Ramsay 2 a 4&#58; sedaci&#243;n adecuada&#59; 3&#58; sedaci&#243;n &#243;ptima&#59; 1&#58; sedaci&#243;n insuficiente&#59; 5 y 6&#58; sedaci&#243;n excesiva&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tras suspender la sedaci&#243;n&#44; y cuando los pacientes recuperaban completamente la conciencia&#44; se procedi&#243; a una nueva valoraci&#243;n del SAO &#40;SAO tras la primera pauta de sedaci&#243;n&#41; seg&#250;n la escala de Wang et al modificada<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;tabla 4&#41;&#46; Si el resultado del SAO era grave &#40;&#179; 25 puntos&#41;&#44; se instauraba sedaci&#243;n adicional durante 2-6 h&#44; valorando de nuevo el SAO&#46; Si era leve-moderado &#40;&#8804; 24 puntos&#41;&#44; se administraban 0&#44;30 mg de clonidina por v&#237;a oral&#44; 50 mg de naltrexona por v&#237;a oral y antiem&#233;ticos&#44; realizando una nueva valoraci&#243;n&#44; y si era grave&#44; se aplic&#243; una nueva pauta de sedaci&#243;n con midazolam&#46; Si por el contrario&#44; el SAO era leve o moderado &#40;&#8804;24 puntos&#41;&#44; se suspend&#237;a definitivamente la sedaci&#243;n&#44; permaneciendo el paciente en la UCI hasta completar las 24 h de estancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Antes del alta de la UCI se administraron de nuevo 50 mg de naltrexona oral y 0&#44;30 mg de clonidina oral y se revaluaba el SAO &#40;SAO a las 24 h de estancia en la UCI&#41; y&#44; siempre que no hubiese complicaciones&#44; se procedi&#243; al alta desde la UCI a la UDH donde los pacientes permanec&#237;an 24 h m&#225;s&#44; recibiendo clonidina y naltrexona en id&#233;nticas dosis y valorando el SAO cada 8 h&#46; Al tercer d&#237;a&#44; en ausencia de contraindicaciones&#44; se procedi&#243; al alta hospitalaria&#44; volviendo a valorar el SAO en este momento &#40;SAO al alta hospitalaria&#41; y remitiendo al paciente al CAD para ser atendido en un plazo inferior a 72 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAO se valor&#243; como de intensidad leve&#44; moderada o grave &#40;tabla 4&#41;&#44; siendo los valores a considerar los del ingreso &#40;valor de referencia&#41;&#44; el del alta de la UCI &#40;a las 24 h&#41; y el del alta hospitalaria&#46; Igualmente&#44; se valor&#243; la calidad de la sedaci&#243;n seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El grado de sedaci&#243;n fue considerado como &#34;excelente&#34; cuando en el 95-100&#37; de las horas de sedaci&#243;n los pacientes hubiesen estado en el nivel adecuado&#47;&#243;ptimo&#59; &#34;bueno&#34;&#44; si se encontraban entre el 80-94&#37; de las horas&#59; y &#34;pobre&#34;&#44; si era menor del 80&#37;&#46; El resultado final se realiz&#243; de acuerdo con los indicadores y criterios que figuran en la tabla 5&#46; Todo el desarrollo del estudio en la UCI y en la UDH fue realizado por el mismo investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico &#40;descriptivo y por frecuencias&#41; se ha realizado mediante el paquete SPSS y los resultados se expresan como media m&#225;s desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; &#40;rango&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos estudiado a 20 pacientes varones&#44; adictos a opi&#225;ceos &#40;hero&#237;na o metadona&#41; con una edad media de 30&#44;5 a&#241;os &#40;DE 14&#44;9&#41; &#40;rango&#58; 22-40 a&#241;os&#41;&#46; El tiempo medio de consumo de hero&#237;na fue de 11&#44;5 a&#241;os &#40;DE 5&#41; &#40;rango&#58; 2-20 a&#241;os&#41;&#46; El 45&#37; de ellos consum&#237;an hero&#237;na y el resto metadona&#44; con un consumo medio de hero&#237;na diario de 476&#44;5 mg &#40;DE 83&#44;4&#41; &#40;rango&#58; 300-500 mg&#47;d&#237;a&#41; y de metadona de 67&#44;3 mg diarios &#40;DE 18&#44;2&#41; &#40;rango&#58; 15-80 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Todos los pacientes incluidos finalizaron el estudio&#46; El tiempo medio de sedaci&#243;n total fue de 375 min &#40;DE 67&#44;1&#41; &#40;rango&#58; 360-660 min&#41;&#44; de los que la mayor parte corresponden a grado de sedaci&#243;n adecuada de 340&#44;5 minutos &#40;DE 75&#44;7&#41; &#40;rango&#58; 180-600 min&#41;&#46; Siete pacientes presentaron en alg&#250;n momento del proceso un estado de sedaci&#243;n insuficiente &#40;grados 1 y 2 de la escala Ramsay et al&#41; &#40;47&#44;14 min&#41; &#40;DE 18&#44;2&#41; &#40;rango&#58; 15-60 min&#41; y 6 de ellos presentaron sedaci&#243;n excesiva &#40;grado 5&#41; &#40;60 min&#41; &#40;DE 32&#44;9&#41; &#40;rango&#58; 30-120 min&#41;&#46; La calidad de sedaci&#243;n obtenida revel&#243; que en 13 pacientes fue &#34;excelente&#34;&#44; en 6 fue &#34;buena&#34; y s&#243;lo un paciente present&#243; sedaci&#243;n &#34;pobre&#34;&#46; La dosis media de midazolam fue de 325&#44;9 mg &#40;DE 305&#44;1&#41; &#40;rango&#58; 76-1410 mg&#41;&#46; En 2 pacientes fue preciso utilizar flumacenilo&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Al alta de la UCI&#44; la valoraci&#243;n del SAO revel&#243; que 9 pacientes no presentaron este s&#237;ndrome &#40;cero puntos en la escala&#41; y entre los 11 restantes la media del este s&#237;ndrome fue de 4&#44;64 puntos &#40;DE 3&#44;41&#41; &#40;rango&#58; 2-14 puntos&#41;&#46; Al alta hospitalaria&#44; 8 pacientes no presentaron SAO y los 12 restantes presentaron un valor de SAO entre 1 y 12 puntos&#46; La frecuencia y caracter&#237;sticas de los s&#237;ntomas del SAO vienen reflejados en la tabla 6&#46; Dos pacientes presentaron complicaciones leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n06-13020574tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que existan diferentes m&#233;todos de tratamiento para la desintoxicaci&#243;n de los pacientes adictos a opi&#225;ceos parece reflejar que no hay un tratamiento ideal&#44; siendo &#233;ste un tema controvertido&#46; Esta variabilidad tiene su base en los numerosos factores aplicados&#44; como la duraci&#243;n de los tratamientos&#44; el m&#233;todo utilizado&#44; los f&#225;rmacos empleados y la valoraci&#243;n de los resultados obtenidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo aplicado en este trabajo se sit&#250;a en el contexto de los denominados ultracortos&#44; aunque con algunas variaciones con respecto a trabajos previos&#46; As&#237;&#44; hemos modificado la escala de Wang et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;tabla 4&#41; para valorar el SAO&#44; en un intento de hacer m&#225;s estrictos los criterios que favorezcan el fracaso de la t&#233;cnica&#44; proporcionando un mayor valor a aquellos signos y s&#237;ntomas que con mayor frecuencia aparecen durante la desintoxicaci&#243;n a opi&#225;ceos&#44; incluyendo valores intermedios entre la ausencia o presencia de un determinado signo o s&#237;ntoma&#46; En segundo lugar&#44; hemos incluido la utilizaci&#243;n de atropina para intentar disminuir los s&#237;ntomas gastrointestinales derivados del SAO&#44; evitando as&#237; el uso de loperamida&#44; agonista opi&#225;ceo&#44; por otra parte&#44; que ha sido utilizado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los f&#225;rmacos que utilizamos fueron la naltrexona&#44; un antagonista opi&#225;ceo de larga vida media&#44; y un agonista &#42;-2-adren&#233;rgico para disminuir la respuesta adren&#233;rgica que se produce durante el SAO<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; ambos por v&#237;a oral&#44; y una benzodiacepina de r&#225;pida y potente acci&#243;n&#44; con una vida media corta y de efecto f&#225;cilmente reversible&#44; como el midazolam&#44; para la sedaci&#243;n en monoterapia mediante administraci&#243;n endovenosa continua&#44; as&#237; como tratamiento con antiem&#233;ticos y omeprazol&#46; Los pacientes fueron ingresados en una UCI&#44; igual que en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; lo que nos parece justificado en funci&#243;n de la administraci&#243;n de altas dosis de midazolam que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; requieren una vigilancia y monitorizaci&#243;n especializada en orden a evitar complicaciones&#44; a la vez que conseguir alcanzar un grado de sedaci&#243;n tal que el paciente se encuentre confortable &#40;grados 2-4 de Ramsay et al&#41; y as&#237; evitar niveles de sedaci&#243;n profunda&#44; en la que tal vez sea preciso la intubaci&#243;n orotraqueal y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la administraci&#243;n de flumacenilo&#44; actitudes que consideramos no deseables y que han sido las bases del tratamiento de algunos autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el n&#250;mero de casos estudiados es moderado&#44; con el fin de seleccionar de forma cuidadosa la muestra&#44; creemos que los resultados pueden ser suficientemente demostrativos como para proponer el tratamiento de desintoxicaci&#243;n con antagonistas opi&#225;ceos y &#945;-2-adren&#233;rgicos bajo sedaci&#243;n con midazolam en perfusi&#243;n intravenosa continua de forma segura&#44; puesto que ning&#250;n paciente precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal ni ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Otros autores han utilizado un m&#233;todo similar asociando otros f&#225;rmacos&#44; y presentaron una tasa de intubaciones orotraqueales que oscilaba entre el 4 y el 19&#37;<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Destacamos el gran porcentaje de sedaci&#243;n adecuada &#40;grado de Ramsay et al 2-4&#41; &#40;86&#44;4&#37;&#41; y el bajo valor del SAO&#44; no presentando s&#237;ntomas 9 de los 20 pacientes &#40;0 puntos&#41; y&#44; en el resto&#44; una media de 4&#44;6 puntos&#46; S&#243;lo un paciente precis&#243; una pauta de sedaci&#243;n adicional de 300 min de duraci&#243;n &#40;present&#243; un SAO de 25 puntos tras la primera pauta de sedaci&#243;n&#41;&#44; completando exitosamente el tratamiento&#46; En cuanto a los acontecimientos adversos aparecidos&#44; un paciente present&#243; atelectasia parcial resuelta con tratamiento conservador y otro present&#243; una neuroparesia transitoria&#46; No aparecieron complicaciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 95&#37; de los pacientes fueron considerados al final del protocolo como &#34;&#233;xito&#34;&#44; excepto uno de ellos que se consider&#243; fracaso en funci&#243;n del par&#225;metro calidad de sedaci&#243;n &#40;insuficiente&#41;&#44; si bien present&#243; un SAO leve&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en cuanto al valor del SAO&#44; dependiendo del tiempo de consumo de droga&#44; tal como se describe en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n de los pacientes fue&#44; sin duda&#44; estricta&#44; puesto que adem&#225;s de estar incorporados a un programa de deshabituaci&#243;n previo&#44; fue requisito indispensable que s&#243;lo presentaran dependencia a opi&#225;ceos&#44; sin abuso o dependencia de otras drogas para evitar que la politoxicoman&#237;a pudiera interferir en los resultados<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Otro aspecto importante en nuestra casu&#237;stica es que el tiempo de consumo de opi&#225;ceos es muy superior al de otras series<span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#44;24</span>&#44; aunque las dosis medias consumidas son similares&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el consumo previo de opi&#225;ceos debe ser bajo &#40;&#60; 1 g&#47;d&#237;a de hero&#237;na u 80 mg&#47;d&#237;a de metadona&#41;&#44; ya que consumos mayores pueden favorecer la persistencia de s&#237;ntomas de abstinencia y provocar el fracaso de esta t&#233;cnica&#44; probablemente debido a una excesiva saturaci&#243;n de los receptores opioides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo utilizado en este trabajo puede ser realizado en 24-36 h para cumplir con &#233;xito el tratamiento&#44; pero en un intento de evitar el mayor n&#250;mero de riesgos posibles en esta fase del estudio&#44; tal vez fuimos decididamente cautos a la hora de valorar el alta hospitalaria&#44; y los pacientes permanecieron m&#225;s de 48 h en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Atendiendo a nuestros resultados&#44; concluimos que el protocolo terap&#233;utico propuesto&#44; en funci&#243;n de los objetivos de calidad de sedaci&#243;n y disminuci&#243;n del SAO&#44; puede ser efectivo para el tratamiento de desintoxicaci&#243;n ultracorta de pacientes adictos a opi&#225;ceos&#46; Los escasos s&#237;ntomas de abstinencia&#44; junto con la buena tolerancia de la sedaci&#243;n y la ausencia de complicaciones mayores &#40;insuficiencia respiratoria grave o fallecimiento&#41;&#44; hacen que la sedaci&#243;n con midazolam en r&#233;gimen de monoterapia pueda ser una alternativa eficaz a las pautas tradicionales&#46; Por otra parte&#44; consideramos que es necesaria una adecuada selecci&#243;n de los pacientes&#44; as&#237; como cumplir unos requisitos basales m&#237;nimos&#44; como son el consumo de una sola droga y a bajas dosis y la incorporaci&#243;n a un programa previo de deshabituaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 252 59 311
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2024 Agosto 261 54 315
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2024 Junio 233 36 269
2024 Mayo 232 40 272
2024 Abril 267 43 310
2024 Marzo 209 36 245
2024 Febrero 261 57 318
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